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28.8.19 急性腹症患者の画像診断戦略
- 2. 背景 • 急性腹症は救急受診の5～10％を占める • 緊急疾患の迅速かつ正確な診断は、患者の管理や効率的な処 理に不可欠である • 臨床所見や臨床検査だけでは、不必要な治療をしたり治療が 遅れる可能性がある • 画像検査は急性腹症の診断の正確性を増す事が示されている
- 3. 背景 • 画像検査は病院のコストを増加させ、CTによる成人患者の被曝 も増えている • The American College of Radiology（米国放射線医学会）は、腹 痛患者の画像検査のガイドラインを作っている • 腹痛の診断に、このガイドラインだけでは十分でないかもしれな い • 腹痛患者に対し、臨床評価後の単純X線、US、CTの付加価値を 評価した
- 4. 方法 • 多施設、前向き研究 対象 • 2時間以上5日間未満の非外傷性腹痛を呈する成人（≧18歳） • 開業医の紹介または紹介なし • 最近退院した、腹痛以外で入院したが腹痛が増悪した患者 除外 • 消化管出血、大動脈瘤破裂、妊娠中の出血性ショック • 治療した医師の正当な理由で画像検査を行わなかった患者
- 5. 方法 • 2つの大学病院と4つの大規模教育病院の6病院が参加 プロトコル（Fig1） • 病歴、身体所見、臨床検査 →診断を記録 →胸部・臥位腹部単純X線、 US、CT →新たな診断を記録 →少なくとも6ヶ月は患者をフォロー →専門委員会が最終診断
- 6. 方法 • 単純X線は救急の医師が評価 • US・CTの読影時は、他の検査結果は見られなかった（臨床情報 は与えられた） • 読影者は救急医が利用した同じ診断リストから画像診断を記録 • CTは横隔膜～鼠径部まで撮影 • 時間外のCTは翌日に放射線科医が読影
- 7. 方法 • 開業医に患者の転帰について確認 • 専門委員会は熟練した消化器外科医と腹部放射線科医で構成 され、最終診断をした • 委員会メンバーは患者の評価や管理には関与せず • 全ての最終診断は緊急か非緊急に分類 • 緊急の定義：24時間以内に治療が必要
- 8. 方法 • 比較した戦略 単独 （1）臨床評価後の診断 （2）臨床診断＋単純X線 （3）全員にUS （4）全員にCT 条件付き （5）全員にUS →陰性または不確定ならCT （6）全員にUS →不確定ならCT
- 9. 方法 患者の特性 （7） 45歳未満ならUS →陰性か不確定ならCT 45歳以上ならCT （8）BMI30未満ならUS →陰性か不確定ならCT BMI30以上はCT （9）BMI30未満または45歳未満ならUS →陰性か不確定ならCT その他の患者はCT
- 10. 方法 腹痛の場所 （10）右上腹部の圧痛ならUS 右下腹部、左上腹部、左下腹部、びまん性の圧痛ならCT その他はCT （11）右上下腹部の圧痛ならUS 左上下腹部、びまん性の圧痛ならCT その他はCT
- 11. 方法 データ解析 • 最終診断と画像戦略の結果を比較し、11種類それぞれの感度 と特異度を計算 • 見逃しの割合（1ー感度）と偽陽性の割合（偽陽性/陽性）も計算 • 放射線科医間、指導下or非指導下の研修医間、参加施設間の 精度の結果を比較し、USの成績の安定性を調べた
- 12. 方法 • ROC空間内に全ての戦略の正確性をプロット • 診断精度の計算のため、不確定な結果は陰性として扱った • 画像検査をしなかった、画像で異常が除外出来なかった場合は 不確定とした
- 13. 方法 • 単独画像戦略の感度と特異性の比較にはマクネマー検定を用 いた • 臨床診断および最も正確な単独戦略と、複数の戦略を比較 • 正と負の尤度比を直接比較し、最も正確だった単独画像検査を 2つ組み合わせて精度上昇を評価 • 各戦略で、USをした患者の割合と、CTによる被曝をした患者の 割合を計算
- 14. 結果 • 2005年3月から21ヶ月間で、1101人が該当 • うち80人はデータ収集できず • 年齢、性別、時間などで、これら80人と参加者に有意差はな かった
- 15. 結果 • 1021人の平均年齢は47歳（19〜94歳） • 55％（N=565）が女性 • ほとんど（75％; N =766）は開業医の紹介 • 17％（N=169）は紹介なし • 7％（N=73）は他の医療専門家の紹介 • 1％（N=13）は救急搬送
- 16. 結果 • 外科研修医が74％（N=757）を評価 • 救急研修医が26％（N=264）を評価 • 研修医の平均臨床経験は25ヶ月（2ヶ月〜8.7年） • USは57％（N=582）は放射線科研修医、43％（N=439）は放射線 科医が施行 • 研修医のUSは、52％（300/582）が放射線科医の指導下で施行、 48％（282/582）は非指導下で時間外に施行
- 17. 結果 • CTの29％（N=299）は放射線科医の指導下で研修医が、71％ （N=722）は放射線科医が評価 • 腎不全患者14人、造影剤アレルギー患者2人は単純CT施行 • 1人は軽度の造影剤アレルギーを発症 • USとCTの読影は、1年目研修医〜30年目以上の放射線科医が 行った
- 18. 結果 • 671人（66％）が入院 • 帰宅した350人のうち19人は再評価後すぐ入院 • 計483人が手術を受けた • うち450人が組織の病理検査をした • 14人（1.4％）が追跡期間中に死亡 • 10人が開業医の紹介、3人が他の医療専門家の紹介、1人が救 急搬送
- 19. 結果 • 専門委員会は661人（65％）を緊急と最終診断 • 急性虫垂炎が最多、次点が急性憩室炎 緊急症例の割合 • 開業医（518/766人、68％）が最多（P=0.009） • 紹介なし（97/169人、57％） • 他の医療専門家の紹介（39/73人、53％） • 救急搬送（7/13人、54％）
- 20. 結果 • 臨床診断単独では、感度は高かった（88％）が特異度は低かっ た（41％） • USは偽陽性率を減少させたが、見逃しは30％だった • 感度はUS（70％）よりもCT（89％）が有意に高かった（ P<0.001 ） • USとCT単独の感度は臨床評価と有意差なし、特異度は大幅に 上昇
- 21. 結果 • USの成績は、参加施設間で変わらなかった • 研修医が非指導下で行ったUSの感度（65％、95％信頼区間： 58％〜72％）は、放射線科医によるUSの感度（74％、69％〜 74％）より有意に低かった（P=0.03） • 指導下で行ったUSの感度は69％（82％～91％）で、放射線科医 によるUSと有意差はなかった（P=0.20） • 特異度は、放射線科医と指導下・非指導下の研修医とで有意 差はなかった（P=0.70）
- 22. 結果 • USで陰性か不確定だった時にCTをする場合（戦略5）は、画像 検査なしより感度は高かった（94％対88％（P<0.001）） • 戦略5はCTのみと比較して、感度は高い（94％対89％、 P<0.001）が特異度は低く（68％対77％、P<0.001）、見逃しは有 意に減った（6％対11％） • USで不確定だった時のみCTをする場合（戦略6）は、戦略5より CTの使用を減らした(49％→27%)が、見逃しが増えた（6％ →15％）
- 23. 結果 • 512人（50％）が45歳以上、157人（15％）がBMI30以上 • 年齢に基づく場合（戦略7）、年齢とBMI両方に基づく場合（戦略 9）は10％見逃し、 BMIに基づく場合（戦略8）は9％見逃した • American College of Radiologyのガイドラインを反映した戦略（戦 略10）の診断精度は、CTのみと同等だった • 右上下腹部圧痛でのUSの使用（戦略11）では、16％見逃した
- 24. 結果 • 被曝した割合（CT使用率）は、患者の特性で決める戦略では 56％～81％、痛みの場所で決める戦略では65％～95％だった • 戦略5ではCTの使用が2番目に少なく（49％） 、感度も最も高 かった（94％）
- 25. 考察 • 臨床診断単独では偽陽性率が高く、US単独では許容できない ほど見逃しが多かった • CT単独では精度が高かった • USで陰性または不確定な場合のCT（戦略5 ）は、最も感度が高 く、被曝も最低となった • 患者の特性や痛みの場所による戦略は、戦略5より精度が低 かった
- 26. 考察 潜在的な制限 • 無作為化試験ではなかった • 患者の管理や転帰への影響は直接評価出来なかった • 診断プロトコル完了後の管理は、全検査結果に基づいていた • 画像検査前の患者のselectionがあった • ほとんどが開業医からの紹介で • 画像検査せずに帰宅した患者は含めなかった • 国ごとに救急受診や画像検査の閾値が異なる
- 27. 考察 • 緊急症例の検出感度の高さは臨床的に重要だが、偽陽性は過 剰治療につながる可能性あり • USやCTの使用に制限がある場合は見逃し率は高くなり、それに よる特異度の低下は非緊急患者の過剰治療につながる • CT単独と比べた条件付きCT戦略の診断精度の上昇は、感度上 昇と特異度低下のトレードオフを示す • 緊急症例が正しく診断された利点が、誤診による過剰治療の有 害性より大きいか評価することは、本研究の範囲を超えている
- 28. 考察 • 臨床現場では、医師は意識的または無意識的に、急性腹症患 者の緊急性を区別する • 画像検査をしなかった臨床的疑いの低い患者以外は、研究に 参加するよう促された • 結果として、臨床評価後の診断がはっきりしていた患者も含ま れた • 他の患者は臨床評価後の診断が不確実で、臨床評価後の画 像検査の付加価値が最も大きい場合、この患者のカテゴリはお そらく参加者の大部分を占める
- 29. 考察 • 臨床診断は外科と救急の研修医が行った • 経験年数が診断精度に影響した可能性はあるが、それを評価 した研究はない • 今回の解析では、診断精度に経験年数は影響がないことがわ かった
- 30. 考察 • USは観察者の経験年数に依存することがわかった • 非指導下の研修医のUSの方が、緊急症例の見逃しが多かった • USで陰性か不確定の時にCTをする戦略では、放射線科医によ るUSより、非指導下の研修医によるUSの方がCTの使用が多く なるだろう
- 31. 考察 • CTの精度は経験年数にあまり依存しないことが知られている • 急性憩室炎の診断で、20年目の放射線科医、2年目の研修医、 消化器科医で有意差はなかった • CTは放射線科医か放射線科医の指導下で読影したため、研修 医と放射線科医との精度の比較は出来なかった
- 32. 考察 • 画像検査は、最もcommonな急性腹症の原因である、急性虫垂 炎と憩室炎のために広く検討されている • 憩室炎疑いでの画像検査は、治療するかどうか決めるため、憩 室炎の合併症を見つけるのに有用 • 虫垂炎疑いでのCTは、不必要な入院および手術を防ぎ、虫垂 切除率や病院のコストを減らすことが示されている • 画像が虫垂炎の確実な診断に必要かどうか、理想的な診断戦 略は論争中
- 33. 考察 • 急性腹症の正確な診断法として、診断的腹腔鏡検査もある • しかし、画像検査は偽陽性を減らし、侵襲的な検査を防止する こともできる • 腹腔鏡の侵襲性とコストを考慮すると、腹腔鏡は画像で異常が 見られなかったり治療指標を決める時までとっておくべき
- 34. 考察 • 放射線に関連した致死的癌の生涯リスクは、年齢に依存する • 25歳の腹部CTでの癌誘発リスクは約1/900、致死的癌の誘発リ スクは約1/1800 • 50歳の場合は1/1500と1/2500 • 一般に、CTで得られた情報は放射線関連リスクを上回り、癌の 誘発リスクは癌の生涯リスクを踏まえて見るべき、という総意が ある • 将来、急性腹症の診断にMRIが役立つかもしれない
- 35. 結論 • 画像検査は急性腹症の患者に広く行われているが、画像戦略 の精度が大規模前向き研究で比較されたことはなかった • 本研究では、CTは臨床評価後の精度を最も高めたが、USで陰 性か不確定の場合にCTをするという条件付き戦略では、わずか ６％しか見落とさず、総合的な被曝も最低となった • 従って、急性腹症の患者には初期検査としてUSをし、USで陰性 または不確定の場合にCTをすることを勧める