松波総合病院の初期研修医抄読会

2. BACKGROUND
肺塞栓症は、殆どの教科書で失神の鑑別診断に含ま
れる。
現行の国際的なガイドラインでは、失神で入院した患
者で、肺塞栓症の診断を確定するための精査について、
殆ど注意が払われていない。
初めての失神で入院した患者における肺塞栓症の有
病率を評価しようと試みた。

3. METHODS study design and oversight
失神で救急部を受診し、イタリアの総合病院11施設に
入院した18歳以上の患者は適格である可能性がある。
●失神の定義:失神は急性発症、持続時間1分未満。
自然寛解を伴う一過性の意識消失、てんかん発作、脳
卒中、頭部外傷のような明らかな原因は除外。
●除外基準:以前に失神した事がある、抗凝固療法を
施行、妊娠。

4. METHODS study design and oversight
●入院した理由:転倒に関連した外傷、重度の併存症、
原因不明、Evaluation of Guidelines in Syncope Study
scoreで心原性失神の可能性が高い。

5. METHODS study assessments
研究プロトコルは欧州心臓学会の2014ガイドラインに
基づく。
研究プロトコルで明記された通り、入院後48時間以内
にｓtudy assesmentsは完了された。
Pulmonary Embolism in Syncope Italian Trial(PESIT)の
調査員で訓練された研究医により、全患者は面接、評
価された。

6. METHODS study assessments
●病歴:自律神経の活性化(発汗、蒼白、吐き気)の前
駆症状、既知の心疾患の存在など。
●DVTのリスク因子:両脚の症状(疼痛、腫脹)、最近の
手術、外傷など。
●他:不整脈、弁膜症など。
胸部X線写真、心電図、動脈血液ガス分析、D-dimer
を含むルーチンの血液検査を全患者に施行。
該当する場合、頚動脈洞マッサージ、tilt試験、心臓
超音波検査、24時間心電図を試行。

7. ASCERTAINMENT OF PE
①肺塞栓症の有無をD-dimer,検査前確率で評価した。
●D-dimer:250~500μg/mlをカットオフ。
●検査前確率:Simplified Wells Scoreで定義。

8. ASCERTAINMENT OF PE
●低い検査前確率かつD-dimer陰性。
→肺塞栓症は除外。
●高い検査前確率またはD-dimer陽性。
→肺血管造影CT。
換気血流シンチ(重度の腎障害または造影剤アレル
ギーがある場合)。
CTで造影欠損または、換気血流シンチで正常な換気
に対応した区域で少なくとも75%の陰影欠損。
→肺塞栓症は存在。

9. ASCERTAINMENT OF PE
●検死:診断のアルゴリズムが完了する前に患者が死
亡した場合依頼。
②thrombotic burdenを評価した。
肺塞栓症の患者では、CTで塞栓した最も近位の位置
または換気血流シンチで陰影欠損の重症度により評価
された。

10. STATISTICAL ANALYSIS
●pilot data(失神で入院した50人の内6人は肺塞栓症)
に基づいて、肺塞栓症の有病率を初めての失神で
10~15%と推測。
●肺塞栓症の有病率・それに関連する95%信頼区間を、
患者の全ての群・関連するsubgroupで算出。
●肺塞栓症である群・肺塞栓症でない群でbaseline
characteristicsを比べるため、カテゴリー変数で2重検定、
連続変数でStudent's t-test。
●オッズ比はロジスティック回帰で算出。
●95%信頼区間、P値は二項分布の正規近似により算
出。

11. RESULTS patient
(Fig.1)失神で入院した患者の肺
塞栓症の精査。
560人が参加。

12. RESULTS patient

13. RESULTS prevalence of PE
高い検査前確率またはD-dimer陽性の230人のうち、
●CT:72/180(40.0%)
●換気血流シンチ:24/49(49.0%)
●検死:1/1
を肺塞栓症と診断した。
97/230(42.2%;95%CI,35.8 to 48.6)は肺塞栓症と診断。
①肺塞栓症の有病率は97/560=17.3%(95%CI,14.2 to 20.5)。

14. RESULTS thrombotic burden
②thrombotic burden
●CTで肺塞栓症を検出した72人のうち、塞栓子の位置は、
30人(41.7%)で肺動脈主幹部、18人(25.0%)で肺葉動脈、
19人(26.4%)で区域動脈、5人(6.9%)で亜区域動脈。
●換気血流シンチで検出した24人のうち、陰影欠損は、
4人(16.7%)で両肺の50%以上、8人(33.3%)で両肺の
26~50%、12人(50.0%)で両肺の1~25%。
●検死した1人で、両肺動脈主幹部に塞栓子があった。

15. RESULTS additional ovservation
(Table2)患者の人口統計学的,臨床的な特徴。

16. RESULTS additional ovservation
以下の項目では、肺塞栓症である患者の方が、肺塞
栓症でない患者より高い。
●呼吸(45.4% vs. 7.1% of the patients)
●頻脈(33.0% vs. 16.2%)
●高血圧(36.1% vs. 22.9%)
●DVTの臨床的徴候または症状(40.2% vs. 4.5%)
●静脈血栓塞栓症の既往(11.3% vs. 4.3%)
●活動性がある癌(19.6% vs. 9.9%)
肺塞栓症と診断された97人のうち、24人(24.7%)は、
頻呼吸、頻脈、高血圧、DVTの臨床的徴候または症状
がない。

17. RESULTS additional ovservation
560人のうち355人(63.4%)では、臨床的根拠より肺塞
栓症以外の失神であると説明されていた。
●臨床的根拠より肺塞栓症以外の失神であると説明さ
れた355人の内45人(12.7%;95%CI,9.2 to 16.1)は肺塞栓
症。
●原因不明の失神である560-355=205人の内52人
(25.4%;95%CI,19.4 to 31.3)は肺塞栓症。

18. DISCUSSION
●肺塞栓症は、初めての失神で入院した患者のほぼ6
人に1人(17.3%)で同定。意外に多い。
各施設で有病率は15~20%で変わりない。
●呼吸困難、頻脈、高血圧、DVTの臨床的徴候または
症状、活動性がある癌は、より肺塞栓症である可能性
がある。
●肺塞栓症以外の失神であると説明された患者の13%
は肺塞栓症。
●肺塞栓症の有病率は原因不明の失神で最多(25%)。

19. DISCUSSION
●血栓が静脈系に移動し肺循環系に止まると、心臓を
通過する際不整脈を起こすかもしれない。それゆえ小
さい血栓さえ失神の原因となり得る。

20. LIMITATION
●外来通院で治療した患者・入院を不必要と考えられ
た患者は、含まれていない。
●失神は、医学的に訓練されていない居合わせた人が
観察した病歴に基づく事が多いので、診断が難しい。
●研究プロトコルでは、両脚に疼痛,腫脹がある患者で
DVTを客観的に確認する方法を示されていないので、
症状のある患者でのDVTの合併率は分からない。

21. LIMITATION
●国際的なガイドラインに基づき失神を精査したが、具
体的な精査は研究プロトコルに示されていない。
失神の肺塞栓症以外の原因の検索は担当医の裁量
である。
それゆえ205人の患者が原因不明の失神となったの
かもしれない。
●複数回の失神の既往、抗凝固療法の患者では、肺
塞栓症の可能性が低いので、除外された。
●研究目的ではないので、治療の決定、肺塞栓症の診
断的アルゴリズムの完了後のfollow-upに関する情報を
収集していない。

22. CONCLUSION
●肺塞栓症は、初めての失神で入院した抗凝固療法を
施行されていない患者で、ほぼ6人に1人(17.3%)で同定。
●肺塞栓症の有病率は原因不明の失神で最多。