1. THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Ở BỆNH NHÂN TIM BẨM SINH
Nguyen Thi Tran Chau MD, Ms
Children’s Hospital 1
2. DÀN BÀI
Mở đầu
Tương tác tim-phổi
Các rối lọan chức năng hô hấp sau mổ tim có tuần hoàn
ngoài cơ thể
Chiến lược thông khí cơ học ở bệnh nhân sau mổ tim
Kết luận
3. MỞ ĐẦU
Mục tiêu của thông khí cơ học sau mổ tim:
Đảm bảo trao đổi khí tối ưu
Duy trì đủ cung lượng tim
→ Phân bố oxy mô hiệu quả
Điều kiện sinh lý của từng bệnh nhân → Chiến lược thông
khí cơ học phù hợp
4. Thở tự nhiên: P intrathoracic âm
Thông khí áp lực dƣơng (PPV) Pintrathoracic
MỘT SỐ KHÁI NiỆM
6. TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
Sơ sinh & trẻ em: Thay đổi Pintrathoracic thay đổi đáng kể
hoạt động của tim vì:
1. Cơ tim chƣa trƣởng thành, kém đàn hồi, dễ bị tổn
thƣơng do phẫu thuật can thiệp trong tim
2. Cơ tim của trẻ sơ sinh & trẻ nhỏ tạo Pintracardiac thấp
một thay đổi nhỏ Pintrathoracic có thể làm thay đổi đáng kể
Ptransmural
(Ptransmural = Pintracardiac – P intrathoracic )
7. TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
→ PPV ảnh hƣỡng đến chức năng tim ở trẻ em nhiều
hơn NL
3. Tuần hoàn phổi & tuần hoàn hệ thống ở sơ sinh & trẻ
em rất nhạy cảm với thay đổi Pintrathoracic → Một thay
đổi nhỏ Pintrathoracic & thể tích phổi có thể làm thay đổi
hậu tải thất phải & thất trái
8. TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
Ảnh hƣởng của Oxy
Oxygen → ↑ PAO2 & PaO2 → ↓ kháng lực mạch máu phổi
(PVR) → ↓ hậu tải thất phải
Cải thiện chức năng thất phải
Cải thiện phân bố oxy (khi lƣu lƣợng máu lên phổi ↓)
↑ Lƣu lƣợng máu lên phổi trong trƣờng hợp có shunt
chủ phổi → ↓ giảm phân bố oxy hệ thống → toan chuyển
hóa, có thể tử vong
9. TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
Ảnh hƣởng của PPV lên nhịp tim:
↑ Thể tích phổi → phản xạ chậm nhịp tim
Thể tích khí thƣờng lƣu bình thƣờng → nhịp tim chậm
không đáng kể
Thể tích khí thƣờng lƣu quá cao → nhịp tim chậm có ý
nghĩa lâm sàng
10. TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
Ảnh hƣởng của PPV lên chức
năng thất phải
Tiền tải
Venous return Pms – Pra
(mean systemic P) – (right atrial P)
Pthoracic Pra
Thở tự nhiên: Pthoracic Pra tiền
tải
Thở máy: Pthoracic Pra tiền tải
11. TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
Sức co bóp cơ tim
P tưới máu mạch vành thất (P) = PAor – PRV
PPV: Paor và PRV tưới máu
PEEP cao (>15 cmH2O): chèn ép cơ học mạch vành tưới máu
Sức co bóp cơ tim
12. TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
Hậu tải thất phải bị ảnh
hƣởng bởi
Thể tích phổi
Áp suất trong lồng ngực
PPV → Hậu tải TP
13. TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
Ảnh hƣởng của PPV lên chức năng thất trái
Tiền tải thất trái giảm khi thở máy do:
1. ↓ Tiền tải thất phải cung lƣợng tim thất phải
lƣợng máu về TMP
2. ↑ Hậu tải & áp lực tâm thu thất phải thất phải → Vách
liên thất bị đẩy lệch sang trái độ đàn hồi & tiền tải
thất trái
3. Đè ép trực tiếp thất trái do Pintrathoracic
14. TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
Co bóp thất trái không bị ảnh hƣởng bởi can thiệp hô
hấp.
Giảm co bóp thất trái khi thở máy là do áp lực đƣờng
thở quá cao
tiền tải & thay đổi hậu tải
Cung lƣợng tim, ↓ phân bố oxy cơ tim & ↓ co bóp
15. TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
Thay đổi hậu tải thất trái do thở máy
Áp suất xuyên thành thất trái (LVTM) = PLV – Pintrathoracic
Thở tự nhiên: Pthoracic LVTM
Thở máy :
Pthoracic PLV LVTM không thay đổi
Khi Pthoracic đáng kể & kéo dài Kích thích
baroreceptor tự điều hòa Parterial Parterial PLV
LVTM hậu tải thất trái
16. TƢƠNG TÁC TIM PHỔI
VD: LVTM = PLV (100 mm Hg) - Pintrathoracic (10 mm Hg) = 90 mm Hg,
Khi Pintrathoracic 30 mmHg & Parterial = PLV =100mmHg
LVTM = PLV (100 mm Hg) - Pintrathoracic (40 mm Hg) = 60 mm Hg
Trẻ sơ sinh có RLCN thất trái kèm RL hô hấp → HAĐM
dao động lớn trong thì hít vào → cân nhắc chiến lƣợc thở
máy tối ƣu hóa Pintrathoracic để hổ trợ hoạt động thất trái
17. Rối loạn chức năng phổi sau mổ tim có tuần hoàn
ngoài cơ thể (CPB)
Thiếu tưới máu phổi và họat hóa bạch cầu trong
CPB → kích động đáp ứng viêm ở mạch máu phổi
→ tăng tính thấm hàng rào phế nang mao mạch
→ phù phổi.
↓ hoạt tính của Surfactant → Xẹp phổi
TÁC ĐỘNG CỦA THNCT
18. Chấn thương trực tiếp, ứ đọng đàm nhớt → Giảm
chức năng hô hấp
Tổn thƣơng thần kinh hoành
Phù phổi khu trú, lan tỏa, xuất huyết phổi →
Tắt nghẽn phế quản → Rối loạn chức năng phổi
nghiêm trọng.
TÁC ĐỘNG CỦA THNCT
19. CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Các bƣớc cần làm:
Xác định mục tiêu SaO2 và PaO2 cần đạt
Cài đặt thông số máy thở ban đầu
Quan sát sự di động của lồng ngực và nghe phế âm
2 bên ( ngay khi gắn vào máy thở, BN kích thích,
nghi ngờ trao đổi khí không đủ)
20. CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Giải thích kết quả khí máu động mạch và
tĩnh mạch trộn theo giải phẫu, sinh lý của
tim sau phẫu thuật → Điều chỉnh thông số
máy thở.
Đọc phim x quang ngực sớm
Catheter, ống DL
Tràn dịch, tràn khí màng phổi, trung
thất
Thể tích phổi , bệnh lý nhu mô phổi
21. Cài đặt thông số ban đầu
Mode FiO2 Tidal
volume
RR I/E PEEP Trigger
SIMV/PS
A/C
V/C
( không/ít
RL hô
hấp)
0.6-1 6-
8ml/kg
• Sơ sinh: 30-40
• ≤ 6 tháng : 25-30
• 1-5 tuổi:20-25
• 5-12 tuổi:15-20
• > 12 tuổi: 12-15
•:Trẻ lớn
0.7-1s
• Sơ sinh,
trẻ nhỏ, tự
thở :
0.3-0.6 s
4-6
cmH2O
•1-2
cmH2O
• Flow:
2-3l/phút
(sơ sinh)
1-2l/phút
(trẻ em)
CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
22. Mục tiêu khí máu ĐM cần đạt (2 thất):
PaCO2 35-40 mmHg
PaO2 95-100 mmHg
Cố gắng giảm FiO2 < 0.5 và PIP< 20 cmH2O
CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
23. Chiến lƣợc thở máy trong một số trƣờng hợp đặc biệt
Phẫu thuật PEEP PaO2/SaO2 PaCO2 pH Ghi chú
Sơ sinh có
THNCT
5-10 35 7.4-
7.45
PEEP tùy tình trạng oxy
hóa máu & x quang phổi
Glenn shunt
& Fontan
5 40-45 Thở tự nhiên, rút NKQ sớm
Cao áp
ĐMP
120-150
≥99%
30-35 7.4-
7.45
SL tim 1 thất
(BT shunt)
35-40
75-85%
# 40 7.4 Theo dõi SvO2 cho đến khi
HĐH ổn
CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
24. Tiêu chuẩn rút NKQ
Tỉnh táo, tự thở tốt, có khả năng tự bảo vệ đường thở
HĐH ổn định với vận mạch liều thấp và dự đoán
không có khuynh hướng cần tăng thêm
Không chảy máu
CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
25. PaO2 > 70 mmHg hoặc SaO2 > 96% , PaCO2 <45 mmHg,
pH bình thường với tần số thở SIMV 5-10 nhịp/ phút và
FiO2 ≤ 0.4- 0.5, PEEP ≤ 5 cmH2O , PS 5-10 cmH2O
Nhịp thở tự nhiên < 25 lần /phút (trẻ lớn), < 40 lần /
phút (trẻ nhỏ), < 50 lần/ phút (sơ sinh)
Không có dấu hiệu tăng công thở
CHIẾN LƢỢC THÔNG KHÍ CƠ HỌC
26. CA LÂM SÀNG
BN nữ , 7 tháng tuổi, CN 6kg, CC 66cm
CĐ: VSD/ASD/ hẹp tại van & trên van ĐMP
PT: Đóng VSD, mở rộng thân ĐMP bằng màng ngoài tim
Bypass time: 70mins
X clamp time: 54 mins
Trong lúc mổ: Không vấn đề nghiêm trọng
Sau mổ: Cao huyết áp, truyền GTN
27. CA LÂM SÀNG
Vào CICU
HR: 127bpm; BP: 93/45 (63)mmHg
CVP 6 mmHg
SpO2 100%/ FiO2= 60%
ABG (OR): pH 7.58;PaO2 : 236 mmHg;
PaCO2: 29.5 mmHg; H CO3 : 28 mmol/L, BE 6.
Không vận mạch
28. Thông số máy thở ban đầu:
Mode SIMV/PS
RR 25l/ph; Ti 0.8s
PIP/PS/PEEP: 11/9/5 cmH2O
FiO2 60%; Trigger 0.5l/ph →Vte: 63 ml
ABG đầu: pH 7.52;PaO2 : 192mmHg;
PaCO2 23.7 mmHg; H CỎ- 19.6mmol/L, BE -1.7
AaDO2: 205; Lactat 3.27mmol/L
CA LÂM SÀNG
29. 7 giờ sau vào CICU:
Tím sau hút đàm; SpO2: 83%-77%
HR: 140mmHg; BP:90/40 (64)mmHg; CVP 5 mmHg, T
37.5 C
Chi ấm, mạch rõ
Tim nhịp xoang, thỉnh thoảng xen kẻ nhịp bộ nối
Phổi trong, phế âm đều 2 bên
Bụng mềm, gan 2 cm dƣới sƣờn phải
CA LÂM SÀNG
30. Kiểm tra (DOPPE)
Vị trí NKQ? (Displacement) ?
Tắc nghẽn đƣờng thở ? (Obstruction)
TKMP? (Pneumothorax)
PVR → shunt P-T? (PVR)
Nguồn Oxy, máy thở? (Equipment)
CA LÂM SÀNG
31. ABG: pH 7.47;PaO2 : 37.7mmHg;
PaCO2 23.7 mmHg;
H CO3 22.8mmol/L, BE 0.3.
AaDO2: 641.4
CA LÂM SÀNG
32. Siêu âm tim:
Thất phải thành dày, giãn nở tƣơng đối;Vách liên thất
dày
Thất trái giãn nở & co bóp tốt; VSD tồn lƣu nhỏ, d= 2mm,
shunt 2 chiều; Không MR, không TR
Dòng Ao 1m/s, không AR; Dòng PA 1.8m/s; PG: 13
mmHg;PR nhẹ
PFO d= 3 mm, shunt P-T
Không TDMT. TDMP 2 bên lƣợng ít
CA LÂM SÀNG
33. Vấn đề:
RLCN tâm trƣơng thất phải → shunt P-T
Xử trí
Cải thiện chức năng TP
Giảm PVR
Chấp nhận SpO2 > 80%; PaO2 > 40mmHg
Rút NKQ POD3
CA LÂM SÀNG
34. Hổ trợ hô hấp cho trẻ TBS cần hiểu rõ về tương tác tim
phổi
Chiến lược thở máy nên được thiết kế phù hợp sinh lý
của từng bệnh nhân
KẾT LUẬN
