SGK cũ Viêm phế quản trẻ em rất hay nha các bác sĩ trẻ.pdf
Thong khi co hoc trong ali ards 2006
1. THÔNG KHÍ CƠ HỌC
TRONG ALI VÀ ARDS
TS.BS Đỗ Quốc Huy
Khoa Hồi Sức Tích Cực
Bệnh Viện Nhân Dân 115
2. Thở máy trong ALI & ARDS
ĐẠI CƯƠNG
Khái niệm và lịch sử
Yếu tố nguy cơ
Sinh lý bệnh
Chẩn đoán
Điều trị
3. Khái niệm
ALI – ARDS: một rối loạn thường thấy ở khoa HSCC:
➢ ALI: Acute Lung Injury – Tổn thương phổi cấp tính
➢ ARDS : Acute (Adult) Respiratory Distress Syndrome – H/C nguy
ngập hô hấp cấp hoặc suy hô hấp cấp tiến triển
Khái niệm:
➢ Tình trạng suy hô hấp cấp tiến triển
➢ Có tổn thương nghiêm trọng lan toả cả hai phổi;
➢ Do nhiều nguyên nhân gây ra;
➢ Thường phối hợp với suy đa cơ quan và có tỷ lệ tử vong cao.
Thở máy trong ALI & ARDS
4. Thở máy trong ALI & ARDS
Lịch sử
Trong đại chiến TG II có nhiều TB bị SHHC kháng trị oxy
nhanh chóng tử vong "hội chứng phổi sốc" .
Từ đó: suy PN cấp, b. màng trong ở ng/lớn, h/c phổi
cứng, phổi ướt, phù phổi không do tim, phổi Đà Nẵng...
1967 Ashbaugh lần đầu tiên gọi là ARDS (Adult).
1980S độ đàn hồi phổi giảm phổi cứng (stiff lung)
1990S thể tích phổi thu hẹp phổi nhỏ (baby lung)
1994: AECC- Bernard: Adult Acute với ĐN …
5. Yếu tố nguy cơ tại phổi
Viêm phổi do vi khuẩn, virus hoặc hít sặc
Dập phổi
Hít khí độc
Thuyên tắc ối, khí, mỡ
Ngộ độc thuốc
Thở máy trong ALI & ARDS
6. Yếu tố nguy cơ ngoài phổi
Sepsis
Shock tim
Viêm tụy
Tổn thương hệ thần kinh trung ương
Chấn thương
Bỏng nhiệt
Truyền máu
Tuần hoàn ngoài tim phổi
Thở máy trong ALI & ARDS
7. Diễn tiến 03 giai đoạn
GĐ xuất tiết (acute exudative) 3 ngày đầu:
➢ Tạo lớp màng hyalin gồm fibrin và proteins trong PN.
➢ Tổn thương TB biểu mô PN và nội mô MM
GĐ tăng sinh (proliferative): tuần đầu
➢ Phục hồi màng nền và tăng TB.
➢ Fibroblast đi vào màng hyaline để tạo collagen.
GĐ xơ hóa (fibrotic) sau 3 – 4 tuần:
➢ Hình ảnh túi hay tổ ong,
➢ Xơ phế nang, tái cấu trúc mạch máu
Thở máy trong ALI & ARDS
8.
9.
10. Thở máy trong ALI & ARDS
Sinh lý bệnh liên quan điều trị
Tổn thương màng PN – MM không đồng nhất
PN đông đặc – xẹp shunt (P)-(T) độ dãn nở
Hypoxemia kháng trịPhổi cứng – hẹp
FiO2 ?! PEEP ?! VT ?!
11. Thở máy trong ALI & ARDS
Sinh lý bệnh liên quan điều trị
Phổi ARDS chia thành 3 vùng:
➢ Vùng còn thông khí
➢ Vùng bị xẹp
➢ Vùng đông đặc
12. Chẩn đoán xác định
1. Hoàn cảnh XH: có yếu tố nguy cơ
2. Suy HH khởi phát đột ngột
3. Thâm nhiễm lan toả không đồng nhất 2 phế trường
4. Giảm Oxy máu: PaO2/FiO2< 300 (ALI) hay <200 (ARDS)
5. Áp lực động mạch phổi bít < 18mmHg hoặc không có
bằng chứng của suy thất Trái
Thở máy trong ALI & ARDS
14. Thở máy trong ALI & ARDS
không đồng nhất 2 phế trường
15. Thở máy trong ALI & ARDS
Hình ảnh CT-Scan
Ware L.B, Mathay M.A, The ARDS, NEJM, 348 (18), pp 1334-49
16. Thở máy trong ALI & ARDS
Hình ảnh CT-Scan
Ware L.B, Mathay M.A, The ARDS, NEJM, 348 (18), pp 1334-49
17. Thở máy trong ALI & ARDS
Chẩn đoán phân biệt
Phù phổi cấp do tim
Viêm phổi lan tỏa hai bên
Xuất huyết phế nang lan tỏa
Viêm phổi Eosinophil cấp tính
18. Chẩn đoán phân biệt
ARDS OAP huyết động
Lâm sàng Nguyên nhân Suy tim T, hẹp 2 lá
Qúa tải thể tích/bn suy thận
XQ thâm nhiễm lan tỏa
2 phế trường
Bóng tim lớn, TH phổi thụ động,
thâm nhiễm cánh bướm
Proteindpn/máu 70-90% 50%
Siêu âm tim () (+)
ALĐMP bít <18mmHg >18mmHg
Thở máy trong ALI & ARDS
19. Thở máy trong ALI & ARDS
Theo dõi
Đo huyết áp và ECG liên tục
SpO2 với pulse oxymetry
Làm KMĐM cách quãng
Cơ học phổi và áp lực đường thở
Cân bằng dịch
Đặt catheter ĐMP cho những trường hợp đặc biệt
20. Nguyên tắc điều trị ARDS
Trước hết phải quan tâm đến bệnh nguyên
Thông khí cơ học là chủ yếu
➢ Cải thiện oxy hóa máu
➢ Tránh làm tổn thương phổi
Các biện pháp không dùng thuốc
Vấn đề sử dụng thuốc
Thở máy trong ALI & ARDS
21. Các biện pháp không dùng thuốc
Dịch truyền: cần đặt CVC để theo dõi thay đổi của CVP
➢ Nên giữ cân bằng dịch; tránh thể tích hoặc dịch nhập
➢ Vấn đề khó khăn nhất là HA thấp: do PEEP? do thiếu dịch?
➢ Có thể sử dụng vận mạch và lợi tiểu khi cần.
➢ Có thể dùng tới lọc máu liên tục (CRRT).
Dinh dưỡng:
➢ Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa ngay khi có thể
➢ Đảm bảo lượng đạm và calo thích hợp
Thở máy trong ALI & ARDS
22. Vấn đề sử dụng thuốc
Kháng sinh
➢ Không dùng KS theo kinh nghiệm một cách thường quy
➢ Sử dụng khi có bằng chứng của nhiễm trùng
Corticosteroids
➢ Pha xuất tiết: không có vai trò
➢ Pha tăng sinh: có thể có hiệu qủa
Thở máy trong ALI & ARDS
23. Vấn đề sử dụng thuốc
Thuốc an thần : Morphin+Hypnovel hay Seduxen
➢ Khi đặt NKQ, liều dần và ngưng sau giai đoạn xuất tiết
➢ Giúp TKCH dễ dàng và giảm nhu cầu tiêu thụ oxi
Thuốc dãn cơ: dùng với mục đích nhu cầu an thần
➢ Không cải thiện cơ học hô hấp hay oxi hóa máu khi so với
Bn dùng an thần đơn độc
➢ Biến chứng: liệt cơ kéo dài, loét tỳ đè, chậm cai máy khi
phải sử dụng cần cân nhắc kỹ.
Thở máy trong ALI & ARDS
24. Vấn đề sử dụng thuốc
Các thuốc NO, surfactant, PGE 1, NSAIDS,
antiendotoxin, anticytokine : chưa có một vai trò rõ
ràng, cần nhiều nghiên cứu hơn nữa
Các thuốc antioxidant như vit C, vit E, N-acetylcysteine:
không cải thiện tỉ lệ tử vong
Thở máy trong ALI & ARDS
25. THÔNG KHÍ CƠ HỌC
Thở máy trong ALI & ARDS
Chỉ định thở máy
Nguyên tắc chung
Cài đặt máy thở bước đầu
26. Thở máy trong ALI & ARDS
Chỉ định thở máy
công HH: khó thở nhiều (nhanh-nông>30l/p), rút lõm.
oxy hoá: SpO2 hoặc SaO2< 88% với oxy mũi
Hypercapnia: pH<7,3 với PaCO2 > 45mmHg
27. Thở máy trong ALI & ARDS
Chiến lược TKCH trong VP do cúm A/H5
Oxy với Mask không thở lại
(phồng túi)
(sau 30’ không đạt MT)
(sau 30’ không đạt MT)
TKCH mode V A/C
Vt nhỏ; PEEP với PPlat<30
TKCH mode P A/C
PPlat<30
CPAP hoặc
BiPAP
Mục tiêu pH >7,3; PPlat<30
trẻ em nguời lớn
28. Nguyên tắc chung
Nên thử TKCH không XN, nếu thất bại Đặt NKQ-TM
Đặt thể tích lưu thông thấp (VT = 6 - 8 ml/kg) để giữ
Pplateau 30 cmH2O (bảo vệ phổi).
Cải thiện oxy hoá: SaO2=88-95% hoặc PaO2=55-80mmHg
➢ Chọn PEEP tối ưu.
➢ Chọn FiO2 thấp nhất có thể
Có hai trường phái chủ yếu nhằm cải thiện oxy hoá máu
Thở máy trong ALI & ARDS
29. Thở máy trong ALI & ARDS
Hai trường phái cải thiện oxy hoá máu
Theo ARDSnet
➢ Chọn mode thể tích với Vt thấp theo Pplat.
➢ Điều chỉnh tần số máy (f) theo pH & chấp nhận tăng PCO2
➢ Sử dụng kết hợp FiO2 – PEEP tối ưu để cải thiện oxy hoá máu
Theo chiến lược mở phổi (open lung)
➢ Chọn mode áp lực với VT đích: 4 – 8ml/kg (có thể chấp nhận PaCO2)
➢ Chọn PEEP tối ưu theo điểm uốn thấp (Lower inflection point)
➢ Dùng thủ thuật huy động phế nang để cải thiện oxy hoá máu
30. Thở máy trong ALI & ARDS
Cài đặt bước đầu theo ARDSnet
Mode: Volume Assist-Control (BN thở thụ động)
Thông số cơ bản:
➢ Tần số máy (F) = 10 nhịp/phút
➢ VT = 8 ml/kg PBW
Nam = 50 + 0.91 [Cao (cm) - 152.4]
Nữ = 45.5 + 0.91 [Cao (cm) - 152.4]
➢ Peak Flow = 20 l/p (I/E = ½); dạng dòng: giảm dần (decelerating)
➢ FiO2 = 50%
➢ PEEP = 8 cmH2O
31. Thở máy trong ALI & ARDS
Điều chỉnh máy thở theo đáp ứng của BN
Theo đáp ứng lâm sàng:
➢ Nguy kịch, khẩn cấp…
➢ Khi trang thiết bị không cho phép
Theo diến biến cơ học hô hấp: VT
➢ Căn cứ vào mục tiêu: Pplateau < 30cmH2O
Theo kết quả khí máu: F và PEEP/FiO2
➢ Mục tiêu oxy hóa máu: PaO2 ≈ 55 – 80 mmHg.
➢ Mục tiêu cân bằng nội môi: pH ≈ 7,30 – 7,45
Dựa vào sinh hiệu, da niêm,
lồng ngực không chính xác
32. Điều chỉnh VT theo áp lực bình nguyên
(sao cho Pplat ≤ 30 cmH2O)
Cần kiểm tra lại Pplat: mỗi 4h và khi VT hay PEEP
Pplat > 30 cmH2O:
➢ VT từng 1 ml/kg tới khi VT = 5 ml/kg hoặc
➢ nếu cần tới = 4 ml/kg.
Pplat < 25 và VT< 6:
➢ VT từng 1 ml/kg tới khi VT = 8 ml/kg hoặc Pplat >25 cmH2O
➢ Nếu thở xấu VT tới 10 ml/kg với ĐK: Pplat ≤ 30 cmH2O.
Thở máy trong ALI & ARDS
33. Thở máy trong ALI & ARDS
Điều chỉnh tần số máy (f) theo pH
(sao cho pH ≈ 7,3 – 7,45)
Nếu pH ≈ 7,15 – 7.30:
➢ f cho đến khi pH > 7.30 hay PaCO2 < 25 (fmax= 35)
➢ Nếu f = 35 và pH < 7.30 có thể dùng NaHCO3
Nếu pH < 7.15:
➢ f tới = 35 nhịp/p.
➢ Nếu f = 35 và pH < 7.15 mà đã dùng NaHCO3 VT từng 1
ml/kg PBW cho đế khi pH > 7.15 (Pplat ≤ 30).
Nếu pH > 7.45:
➢ f cho đến khi fBN > f máy.
➢ fmin = 6 nhịp/phút.
34. Điều chỉnh PEEP và FiO2
(sao cho PaO2 = 55 – 80 mmHg hay SpO2 88-95%)
Biện pháp: điều chỉnh kết hợp FiO2 – PEEP tối ưu
Thở máy trong ALI & ARDS
FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0
PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24
35. Thở máy trong ALI & ARDS
Cài đặt bước đầu theo chiến lược mở phổi
Phương thức: P - A/C (gđ đầu); PSV (gđ tiếp theo)
Phối hợp giữa PIP và PEEP:
➢ PIP (above PEEP): 6 – 20 cmH2O
➢ PEEP: > điểm uốn thấp 1 – 2 cmH2O (max ≈ 24cmH2O)
➢ Sao cho Pplat ≈ 30cmH2O và VT đích: 4 – 8 ml/kg.
Tần số: 20 – 35 l/p tránh auto-PEEP
FiO2 theo nhu cầu duy trì PaO2=55-80 mmHg hay SpO2 88-95%
36. Thở máy trong ALI & ARDS
Khái niệm
ĐN: dùng áp lực đẩy vào (PIP) thật cao làm mở các
phế nang bị xẹp trong một thời gian ngắn và sau đó
duy trì tình trạng mở bằng một PEEP cao phù hợp
(Lachmann)
Mục đích: huy động các phế nang ở vùng phổi đã bị
tổn thương nhưng còn có khả năng tham gia vào quá
trình trao đổi khí (bị xẹp, vùng tranh chấp).
37. Thở máy trong ALI & ARDS
Thủ thuật mở phổi
(huy động phế nang)
Sau khi BN ổn định, HATB > 65 mmHg:
➢ An thần (Midazolam, Feltanyl) và giãn cơ (Suxamethonium, Tracrium, Pavulon).
➢ Khi BN nằm yên, thở theo máy (thụ động).
Đặt PIP = 20; PEEP = 40 cmH2O, f = 10 l/p,Ti = 2,5s.
➢ Trong khoảng 120 s,
➢ Theo dõi liên tục: mạch, SpO2 và điện tim.
Sau đó chuyển mode cũ với các th/ số trước thủ thuật.
38. Thở máy trong ALI & ARDS
Phase 2Phase 1
TIẾN HÀNH THỦ THUẬT
04 giai đoạn
• GĐ 1: Thở ra kéo dài tới khi đạt mức P đặt trước
Phase 4
• GĐ 2: Đường áp lực tăng từ P-start tới P-Top (đỉnh)
• GĐ 3: áp lực đạt P-top trong thời gian định trước
• GĐ 4: Đường áp lực giảm từ P-top tới mức PEEP sau cùng đặt
trước
Phase 3
Pressure
bắt đầu
PEEP
Keát thuùc
PEEP
môùi
thời điểm tự dộng
39. Thở máy trong ALI & ARDS
Điều kiện áp dụng thủ thuật
P-SIMV
3.78
30 15
492
Xxxxxxxxx
erttrert
Xxxxxxxxx
erttrert
Xxxxxxxxx
erttrert
Xxxxxxxxx
erttrert
Xxxxxx
erttrert
P-V maneuver 2
!
For passive patients only
Inactive in SPONT, NIV and apnea backup
Breathing circuit must be gas tight
Inactive for 5 breaths after a maneuver
Inactive during, and for 5 breaths after nebulization
Inactive while ‘Flow Sensor cal. Needed’ is displayed
Reconfirmation is required if the setting exceeds critical limits
The quality of information obtained depends on condition of
Flow Sensor
OK
Chỉ dùng cho BN ngưng thở hoàn toàn
Không hoạt động trong các mode SPONT, NIV và apnea backup
Hệ thống ống thở phải thật kín
Không hoạt động trong 5 nhịp thở tiếp sau thủ thuật
Không hoạt động trong 5 nhịp thở tiếp sau khí dung
Không hoạt độngkhi ‘Flow Sensor cal. Needed’ hiện trên dòng thông báo.
Đòi hỏi phải tái xác nhận nếu cài đặt vượt quá giới hạn nguy hiểm
Chất lượng thông tin thu được phụ thuộc vào tình trạng của Flow Sensor
40. Thở máy trong ALI & ARDS
Đánh giá hiệu quả
Cải thiện ?:
➢ Oxy hoá máu
➢ Độ giãn nở phổi và
➢ Hình ảnh CT lồng ngực
Gây biến chứng?:
➢ Huyết áp và mạch
➢ Chấn thương phổi do áp lực
41. Thở máy trong ALI & ARDS
Ưu - nhược điểm của thủ thuật
Ưu điểm:
➢ Cải thiện rất nhanh Oxy hoá máu và độ giãn nở của phổi.
Nhược:
➢ Tác dụng rất ngắn (chỉ khoảng 1 giờ) cần nhiều lần trong ngày
➢ Nguy cơ biến chứng: chấn thương áp lực, chậm nhịp tim
42. Thở máy trong ALI & ARDS
Trước và sau thủ thuật
Trước mở phổi Sau mở phổi
43. Tiêu chuẩn bắt đầu cai máy thở
FiO2 ≤ 0.40 với PEEP ≤ 8,
BN xuất hiện nhịp thở tự nhiên đủ hiệu quả
HA ≥ 90 mm Hg không có thuốc vận mạch.
Thở máy trong ALI & ARDS
44. Một số phương pháp khác
I/E đảo ngược
Thông khí tư thế nằm sấp
Tăng CO2 cho phép
Thổi khí vào khí quản (tracheal gas insufflation)
Thông khí có một phần dịch (perfluorocarbons)
Thông khí với trao đổi khí ngoài cơ thể
(để cải thiện O2 và loại bỏ CO2)
Thở máy trong ALI & ARDS
45. I/E đảo ngược
Tỷ lệ I/E từ 1/3,1/2 thành 1/1 hay hơn nữa
Thực hiện : tạo ra khoảng ngừng cuối thì thở ra, giảm
lưu lượng hít vào ở mode A/C, thay đổi Ti mode Pcontrol
Hiện chưa ghi nhận cải thiện tiên lượng
Bất lợi :
➢ P mean của đường thở và phế nang : nhiều
➢ Tạo ra air trapping và PEEP nội sinh
➢ đổ đầy tim
➢ Bn khó chịu, cần an thần và dãn cơ nhiều
Thở máy trong ALI & ARDS
46. Thở máy trong ALI & ARDS
Thở máy tư thế nằm sấp
1/1
2/2
0/3
2/3
2/2
2/1
Nằm ngửa Nằm sấp
47. Tăng CO2 cho phép
PaCO2 : 60-70mmHg
pH : 7,2
Tăng PaCO2 : 10mmHg/giờ
Chống chỉ định của tăng PaCO2
➢ TALNS
➢ Thiếu máu cơ tim
➢ Hội chứng suy thất P
➢ Suy thất T nặng
➢ Toan chuyển hóa nặng
Dùng NaHCO3 còn nhiều bàn cãi, chấp nhận dùng khi pH<7.2
Thở máy trong ALI & ARDS
48. Tiên lượng
Tử vong chung 30-50-70%
Bn ARDS+MOF : tử vong 75-80%
➢ Trong 72 giở đầu: do bệnh nguyên
➢ Sau 3 ngày: do sepsis, suy hô hấp, MODS
Nếu Bn sống sót, CN phổi cải thiện rất tốt
Thở máy trong ALI & ARDS
49. Kết luận
Tỉ lệ tử vong của ARDS còn cao, điều trị gặp nhiều khó
khăn chủ yếu phòng ngừa bằng cách điều trị tích cực,
hiệu qủa bệnh nguyên.
Cho đến hiện nay, TKCH vẫn đóng vai trò quan trọng
nhất trong điều trị ARDS
Có nhiều cách để đạt mục đích cải thiện Oxy hoá máu
nhưng không làm tổn hại phổi.
Thở máy trong ALI & ARDS
50. Bảng phối hợp FiO2 và PEEP
30 40 50 60 70 80 90 100
5 + +
8 + +
10 + +
12 +
14 +
16 + +
18 + +
20 + +
22-24 + +
Thở máy trong ALI & ARDS
51. PEEP
10 20 30 40 Pressure(cmH2O)
200
400
600
800
1000
Volume(ml)
Lower inflection point
Upper inflection point
Thở máy trong ALI & ARDS
52.
53.
54.
55.
56. CN phổi của BN sống sót 1 năm sau ARDS
➢ Không suy giảm : 1/4
➢ Giảm trung bình : 1/4
➢ Giảm nhẹ : 2/4
➢ Giảm nặng : rất ít
Thở máy trong ALI & ARDS
57.
58.
59. Thở máy trong ALI & ARDS
Khi độ dãn nở cải thiện
0
Khi ñoä daõn nôû caûi thieän
Goùc I trôû neân roäng hôn
E
I
Goùc phaûn aùnh ñoä daõn nôû cuûa phoåi
Theå tích
(ml)
Aùp löïc (cmH2O)
60. Thở máy trong ALI & ARDS
0
E
I
Aùp lực (cm H2O)
Dịch chuyển sang phải -
ALI và ARDS
Khi độ dãn nở giảm sút
Thể tích
(ml)
61. Thở máy trong ALI & ARDS
Phát hiện bất thường
Điểm uốn cao cho biết
có căng phế nang qúa mức
Điểm uốn thấp cho biết
các phế nang bắt đầu mở
Thể tích
(ml)
áp lực (cm H2O)
62. Thở máy trong ALI & ARDS
Cần nhớ
We are constantly misled by the ease
with which our minds fall into the
ruts of one or two experiences.
Sir William Osler