คู่มือดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช

2. คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
บรรณาธิการ : แพทย์หญิงดวงตา ไกรภัสสร์พงษ์
ISBN : 974-291-025-1
พิมพ์ครั้งที่ 1 : มกราคม 2541 จำ�นวน 1,000 เล่ม
พิมพ์ครั้งที่ 2 : สิงหาคม 2541 จำ�นวน 1,500 เล่ม
พิมพ์ครั้งที่ 3 : สิงหาคม 2542 จำ�นวน 1,500 เล่ม
พิมพ์ครั้งที่ 4 : สิงหาคม 2555
ผลิตโดย
สำ�นักพัฒนาสุขภาพจิต กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข
สงวนลิขสิทธิ์ตามพระราชบัญญัติ
ห้ามลอกเลียนแบบส่วนหนึ่งส่วนใดของหนังสือเล่มนี้
โดยไม่ได้รับอนุญาตจากเจ้าของลิขสิทธิ์
พิมพ์ที่ บริษัท บียอนด์ พับลิสชิ่ง จำ�กัด
ข้อมูลบรรณานุกรม
แพทย์หญิงดวงตา ไกรภัสสร์พงษ์. บรรณาธิการ
คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์.
พิมพ์ครั้งที่ 4. นนทบุรี : สำ�นักพัฒนาสุขภาพจิต. 2555.

3. ความก้าวหน้าทางการแพทย์และสาธารณสุขอย่างต่อเนื่องเป็น
ผลให้อัตราการตายของประชาชนลดลง ในขณะที่การเปลี่ยนแปลงด้าน
เศรษฐกิจ สังคม และสิ่งแวดล้อมอย่างรวดเร็วก่อให้เกิดปัญหาโรคเรื้อรัง
โรคจิตเวชและปัญหาพฤติกรรมสุขภาพ ซึ่งมีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต
สมรรถภาพในการทำ�งานเลี้ยงชีพและปรับตัวในชีวิตประจำ�วันลดลง เป็น
ภาระในการรักษา คาดการณ์ว่าในอีก 20 ปีข้างหน้า ปัญหาโรคซึมเศร้าจะ
มีความสำ�คัญเป็นอันดับสองรองจากโรคหัวใจ นอกจากนี้พฤติกรรมที่เป็น
ปัญหาจิตเวช เช่น การฆ่าตัวตาย การติดสารเสพติดจะกลายเป็นปัญหา
สำ�คัญทางสาธารณสุข
จากการศึกษาในประเทศไทย พบว่าผู้รับบริการในโรงพยาบาล
ชุมชนมีปัญหาทางจิตเวชถึงร้อยละ 45 แพทย์มีความต้องการแนวทาง
การวินิจฉัย แนวทางการช่วยเหลือ ผู้มีปัญหาจิตเวช เทคนิคการให้การ
ปรึกษาและการให้กำ�ลังใจเพื่อให้การบริการมีคุณภาพ ภายใต้ความจำ�กัด
ในด้านเวลาของการให้บริการจากสภาพปัญหาและความต้องการดังกล่าว
ข้างต้น กรมสุขภาพจิตจึงได้จัดทำ�คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและ
จิตเวชสำ�หรับแพทย์ที่มีเนื้อหากระชับ ง่าย มีรูปธรรมและมุ่งหวังให้แพทย์
ทั่วไปสามารถวินิจฉัย บำ�บัดรักษาผู้ป่วยจิตเวชที่ถูกต้อง เหมาะสมจากการ
ศึกษาคู่มือด้วยตนเอง โดยเน้นปัญหาที่พบได้บ่อยในเวชปฏิบัติทั่วไป เนื้อหา
ประกอบด้วยการดูแลรักษาผู้ป่วยจิตเวชฉุกเฉิน การดูแลผู้ป่วยจิตเวชทั่วไป
การดูแลรักษาผู้ติดสารเสพติด การดูแลรักษาผู้ป่วยจิตเวชเด็ก แนวทาง
คำ�นำ�
กคู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์

4. การให้บริการจิตเวชในสถานบริการสาธารณสุขทั่วไปและการใช้เครื่องมือ
ประเมินปัญหาจิตเวชและสุขภาพจิต
คู่มือเล่มนี้สำ�เร็จลุล่วงด้วยการระดมความคิดสติปัญญาและความ
ร่วมมือจากคณะผู้เขียนได้รับการตรวจสอบความถูกต้องและข้อเสนอแนะที่
เป็นประโยชน์จากคณะผู้เชี่ยวชาญหลายหน่วยงานทั้งภายในกรมสุขภาพจิต
สำ�นักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขและทบวงมหาวิทยาลัย กรมสุขภาพจิต
ขอขอบคุณในความร่วมมือเป็นอย่างยิ่ง
อนึ่งคู่มือเล่มนี้ ได้รับความสนใจจากบุคลากรทางการแพทย์เป็น
อย่างดี กรมสุขภาพจิตจึงได้จัดพิมพ์คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและ
จิตเวช สำ�หรับแพทย์ ครั้งที่ 2 ขึ้น โดยหวังว่าคู่มือเล่มนี้จะเป็นประโยชน์ต่อ
การให้บริการผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช เพื่อให้เขาเหล่านั้นมีคุณภาพ
ชีวิตที่ดี หากท่านมีข้อคิดเห็นหรือข้อเสนอแนะประการใด กรมสุขภาพจิต
ขอน้อมรับไว้เพื่อการพัฒนาให้ดียิ่งขึ้นต่อไป
อธิบดีกรมสุขภาพจิต
สิงหาคม 2541
ข คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์

5. สารบัญ
หน้า
คำ�นำ� ก
สารบัญ ค
การดูแลรักษาผู้ป่วยจิตเวชฉุกเฉิน
 ฆ่าตัวตาย (Suicide) 1
 พฤติกรรมก้าวร้าวอาละวาด (Violent Behaviors) 9
 ภาวะสับสน (Delirium) 18
 กลุ่มอาการหายใจหอบถี่ 28
(Hyperventilation Syndrome)
 ลมชัก (Epilepsy) 31
การดูแลรักษาผู้ป่วยจิตเวชทั่วไป
 ภาวะซึมเศร้า (Depression) 40
 ภาวะวิตกกังวล (Anxiety) 46
 ภาวะโรคจิต (Psychosis) 55
 ปวดศีรษะ (Headache) 63
 ความจำ�เสื่อม (Dementia) 69
การดูแลรักษาผู้ติดสารเสพติด
 ความรู้ทั่วไปเกี่ยวกับการรักษาผู้ติดสารเสพติด 73
 การดูแลรักษาผู้ติดสารกลุ่มแอมเฟตามีน (ยาบ้า) 79
 การดูแลรักษาผู้ติดสุรา 87
 การดูแลรักษาผู้ติดเฮโรอีน 97
คคู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์

6. หน้า
การดูแลรักษาผู้ป่วยจิตเวชเด็ก
 พัฒนาการของเด็กและปฐมวัยที่ปกติและผิดปกติ 109
 ปัสสาวะรดที่นอน (Enuresis) 113
 โรคสมาธิสั้น 115
(Attention Deficit Hyperactivity Disorder)
แนวทางการให้บริการจิตเวชในสถานบริการสาธารณสุขทั่วไป 118
การใช้เครื่องมือประเมินปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช 120
 General Health Questionnaire (GHQ-12) 121
 แบบประเมินและวิเคราะห์ความเครียดด้วยตนเอง 124
 แบบวัดหาโรคซึมเศร้าในประชากรไทย 129
 Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD) 133
รายนามคณะที่ปรึกษา 136
รายนามคณะผู้เชี่ยวชาญ 136
รายนามคณะทำ�งาน 136
ง คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์

7. 1คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
การดูแลรักษา
ผู้ป่วยจิตเวชฉุกเฉิน

8. 2 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
การประเมินและการช่วยเหลือ
การประเมิน การช่วยเหลือ
1. ภาวะอันตรายทางกาย การช่วยเหลือทางด้านร่างกาย
ตามระดับความรุนแรง
 การซักประวัติ  resuscitation
 การตรวจร่างกาย/vital sign  shock management
 ประเมินวิธีการฆ่าตัวตาย  การช่วยหายใจ
เพื่อช่วยชีวิตในระยะเร่งด่วน  การห้ามเลือด
และประเมินความตั้งใจใน  การล้างท้อง เป็นต้น
การฆ่าตัวตาย
ฆ่าตัวตาย (Suicide)
พ.ญ.ดวงตา ไกรภัสสร์พงษ์
จิตแพทย์ กรมสุขภาพจิต
อาการ
ผู้ป่วยถูกนำ�ส่งโรงพยาบาลด้วยอาการที่เกิดจากการกระทำ�ด้วย
วิธีการใดๆ เพื่อทำ�ร้ายตนเอง ไม่ว่าจะเจตนาให้ถึงแก่ความตายหรือไม่ก็ตาม

9. 3คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
การประเมิน การช่วยเหลือ
2. การประเมินทางจิตใจและสังคม ให้ผู้ป่วยอยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ปลอดภัย
เพื่อสืบค้นมูลเหตุจูงใจและสาเหตุ ต่อการกระทำ�ซํ้า มีเจ้าหน้าที่อยู่ใกล้
ของการกระทำ� อยู่ในที่ที่ห่างไกลวัตถุที่ใช้เป็นอาวุธได้
 การรักษาและการป้องกัน
การกระทำ�ซํ้า (ดูรายละเอียด
ในหัวข้อสาเหตุและวิธีประเมิน
ความเสี่ยง)
2.1 ผู้ป่วยหมดสติ ประเมินโดย ช่วยเหลือตามวิธีช่วยเหลือผู้ป่วย
สัมภาษณ์ญาติ/ผู้นำ�ส่ง หมดสติ
2.2 ผู้ป่วยพูดได้ กระวนกระวาย ให้ดูวิธีการช่วยเหลือในบทภาวะ
ไม่ร่วมมือ และการรับรู้ สับสน
กาลเวลา สถานที่
บุคคล ผิดปกติ
นึกถึงภาวะสับสน
2.3 ผู้ป่วยพูดได้ กระวนกระวาย  ให้ยาคลายกังวลเพื่อลดอาการ
ไม่ร่วมมือ แต่การรับรู้กาลเวลา เช่น diazepam 5 mg PO
สถานที่ บุคคล ปกติ และไม่มี หรือ IV
หูแว่ว ไม่มีแนวคิดหลงผิด
 การปรับตัวผิดปกติ  เมื่ออาการสงบแล้วจึงช่วยเหลือ
(adjustment disorder) หรือ ระยะยาว (ดูในหัวข้อการช่วยเหลือ
 โรคซึมเศร้า ระยะยาว)
(major depressive disorder)

10. 4 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
การประเมิน การช่วยเหลือ
2.4 ผู้ป่วยมีระดับการรู้ตัวปกติ  ให้ยา antipsychotics
และมีอาการหูแว่ว แนวความคิด เช่น haloperidol 5 mg IM
หลงผิด  ถ้าวุ่นวายมาก อาจต้องผูกมัด
ผู้ป่วยตามแนวทางการผูกมัด
ผู้ป่วย (ดูในบทพฤติกรรม
ก้าวร้าวอาละวาด)
กลุ่มอาการโรคจิต (psychosis)  ปลอบโยนผู้ป่วยว่าอาการ
หรืออาจเป็นโรคซึมเศร้าที่มี ทรมานต่างๆ จะค่อยๆ ทุเลา
อาการโรคจิตร่วมด้วย (major ไม่ควรทำ�ร้ายตัวเองอีก
depressive disorder with
psychotic features)
 เมื่ออาการสงบแล้วจึงช่วยเหลือ
ระยะยาว (ดูในหัวข้อการ
ช่วยเหลือระยะยาว)
2.5 ผู้ป่วยที่ร่วมมือในการสัมภาษณ์  ไม่ตำ�หนิซํ้าเติมผู้ป่วยให้เข้าใจว่า
การรับรู้กาลเวลา สถานที่ ผู้ป่วยกระทำ�ไปเพราะมีความ
บุคคลปกติ ไม่มีหูแว่วและ ทุกข์ ต้องการคนเข้าใจและ
ความคิดหลงผิด ช่วยเหลือ
 ปลอบใจให้การปรึกษา
(counseling)
ภาวะซึมเศร้าหรือการปรับตัว  กระตุ้นให้ญาติปลอบใจไม่ตำ�หนิ
ผิดปกติ และซํ้าเติมผู้ป่วย
 ช่วยเหลือระยะยาว

11. 5คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
เนื่องจากข้อจำ�กัดในเรื่องเวลา สถานที่และกำ�ลังบุคลากรใน
หอผู้ป่วยฉุกเฉินและการประเมินพฤติกรรมฆ่าตัวตายมีความละเอียดอ่อน
ดังนั้นจึงควรรับผู้ป่วยไว้เป็นผู้ป่วยในทุกราย เพื่อการประเมินและ
การช่วยเหลือที่ถูกต้อง
สาเหตุ
1. เหตุทางสังคม เช่น
 อยู่คนเดียว ไม่มีครอบครัว หรือสิ่งแวดล้อมเกื้อหนุน
 ตกงาน
 สูญเสียสิ่งที่รัก
 มีแรงกระตุ้นจากการประโคมข่าวฆ่าตัวตาย เป็นต้น
2. เหตุทางสุขภาพ เช่น
 ป่วยด้วยโรคซึมเศร้า
 ป่วยด้วยโรคจิต กระทำ�ไปเพราะหลงผิด หรือหูแว่ว
มีเสียงสั่งให้ทำ�หรือเพื่อหนีจากเสียงสั่ง หรือหนีความ
ทรมานจากอาการดังกล่าว
 ติดสารเสพติด พิษสุราเรื้อรัง ขาดความยับยั้งชั่งใจ
 บุคลิกภาพและการสร้างสัมพันธภาพกับผู้อื่นผิดปกติ
 มีโรคเรื้อรังทุกข์ทรมาน เจ็บปวด เช่น มะเร็ง เอดส์
ไตวาย ลมชัก เป็นต้น

12. 6 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
วิธีประเมินความเสี่ยง
1. ผู้ที่มีความตั้งใจในการฆ่าตัวตาย มีการเตรียมการ หรือใช้วิธี
รุนแรงเป็นผู้ที่มีความเสี่ยงสูงควรสัมภาษณ์เพื่อหาสาเหตุเช่น
“คุณคิดอย่างไรหรือถึงได้ทำ�ร้ายตัวเอง ?”
“คุณตั้งใจทำ�จริงๆ หรือทำ�ไปเพราะอารมณ์ชั่ววูบ?”
“คุณเคยขอความช่วยเหลือจากใครมาก่อนหรือเปล่า ?”
“เพราะอะไรจึงเลือกวิธีนี้ ?”
“คุณเคยบอกใคร หรือเขียนบันทึกความตั้งใจของคุณไว้บ้าง
หรือเปล่า ?” เป็นต้น
2. มีความเสี่ยงสูงในผู้ที่ยังคงต้องการตายหลังได้รับการช่วยเหลือ
แล้ว “คุณรู้สึกอย่างไรเมื่อหมอได้ช่วยเหลือคุณ ?”
3. ผู้ที่มีประวัติความเจ็บป่วยทางจิตเวช โดยเฉพาะโรคซึมเศร้า
โรคพิษสุราเรื้อรัง โรคจิต หรือ โรคสมองเสื่อม และความเจ็บ
ป่วยทางกายเรื้อรัง มีความเสี่ยงสูง ประเมินได้จากประวัติ
ความเจ็บป่วยและการตรวจสภาพจิต
4. มีความเสี่ยงสูงในผู้ที่ขาดการสนับสนุนเกื้อกูลทางสังคม
5. มีความเสี่ยงสูงในผู้ที่มีประวัติทำ�ร้ายตนเองมาก่อน
การช่วยเหลือระยะยาว
1. รักษาสาเหตุ ดูรายละเอียดในบทที่เกี่ยวข้อง
2. จัดสิ่งแวดล้อมทั้งด้านกายภาพด้านจิตใจและด้านสังคมเพื่อ
ป้องกันการกระทำ�ซํ้า
 เฝ้าระวังในโรงพยาบาล
 ให้กำ�ลังใจ

13. 7คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
อธิบายการดูแลผู้ป่วยที่บ้านให้กับญาติเพื่อให้เข้าใจสาเหตุของ
การกระทำ�ร่วมมือในการเป็นผู้สนับสนุนด้านจิตใจแก่ผู้ป่วยและการบำ�บัด
รักษาอย่างต่อเนื่อง เฝ้าระวังไม่ให้ซ่อนวัตถุที่จะนำ�มาใช้เป็นเครื่องมือใน
การฆ่าตัวตาย
 การส่งต่อ รวมถึงการส่งต่อกลับไปยังชุมชนด้วย
 การนัดหมายและการเยี่ยมบ้าน
ป้องกันการกระทำ�ซํ้าโดยการประเมินอย่างรอบด้าน
รักษาสาเหตุ สนับสนุนเกื้อกูลด้านจิตใจและสังคม

14. 8 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
บรรณานุกรม
1. Dubin WR. Psychiatric emergencies : Recognition and
management. In : Stoudemire A ed. Clinical psychiatry
for medical students. 2nd
ed. Philadelphia : J.B. Lippicott
company. 1994 : 563-5.
2. Gabbard GO. Mood disorders : Psychodynamic etiology.
In : Kaplan HI, Sadock BJ eds. Comprehensive textbook of
psychiatry.6th
ed.Baltimore:William&Wilkins,1995:1116-23.
3. Gelder M, Gath D, Mayou R. Suicide and deliberate self-harm.
In : Concise Oxford textbook of psychiatry. New York : Oxford
University Press, 1994 : 247-61.
4. Halton CL, Wustmann E. The Client with suicidal behavior.
In : Gorton JG, Partridge R ed. Practice and management of
psychiatric emergency care. St. Louise, Missouri : The C.V.
Mosby Company, 1982 : 124-37.
5. RoyA.Psychiatricemergencies:Suicide.In : Kaplan HI, Sadock
BJ eds. Comprehensive textbook of psychiatry/VI. 6th
ed.
Baltimore : William & Wilkins, 1995 : 1739-51.
6. Word Health Organization. Guidelines for the primary
prevention of mental, neurological and psychological
disorders : Suicide. Geneva, 1993.

15. 9คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
พฤติกรรมก้าวร้าวอาละวาด
(Violent Behaviors)
พ.ญ.ดวงตา ไกรภัสสร์พงษ์
จิตแพทย์ กรมสุขภาพจิต
อาการนำ�
กระวนกระวาย ผุดลุกผุดนั่ง ก้าวเท้าเร็ว ไม่อยู่นิ่ง กำ�หมัด
ขบกราม ด่าทอ ข่มขู่ เส้นเลือดที่ขมับเต้นแรง ทำ�ลายข้าวของ ถือสิ่งของที่
ใช้เป็นอาวุธได้เพื่อทำ�ร้ายผู้อื่น
สาเหตุ
แรงผลักดันภายในใจเกิดจากความรู้สึกสิ้นหวัง ต้องการแสดง
ความเป็นตัวของตัวเองต้องการควบคุมพฤติกรรมของตนเองและผู้อื่นเพื่อ
ลบล้างความรู้สึกสิ้นหวัง
การวินิจฉัยแยกสาเหตุ
1. โรคทางจิตเวช
 กลุ่มอาการโรคจิต
 อารมณ์แปรปรวน
 เมาสารเสพติด
 สมองเสื่อมจากการใช้สารเสพติดเป็นเวลานาน

16. 10 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
 บุคลิกภาพผิดปกติ เช่น ต่อต้านสังคม ยํ้าคิดยํ้าทำ�
หวาดระแวง เป็นต้น
 ขาดการควบคุมอารมณ์ที่หุนหันพลันแล่น
2. โรคกลุ่มอื่นๆ
 temporal lobe epilepsy
 พยาธิสภาพทางสมอง เช่น เนื้องอกในสมอง การติดเชื้อ
ในสมอง อุบัติเหตุในสมอง เป็นต้น
การรักษา
หลักการ
ต้องป้องกันตัวผู้รักษา ผู้ป่วยและการเกิดเหตุร้ายกับผู้อื่น
วิธีการ
1. แพทย์ต้องควบคุมสติให้มั่นคง เพราะต้องเป็นผู้นำ�ทีมในการ
ควบคุมสถานการณ์
2. ยืนอยู่ในจุดที่ห่างจากผู้ป่วยพอสมควร ในตำ�แหน่งที่มีความ
ปลอดภัยทางกายภาพ สามารถถึงประตูเข้า-ออกได้ง่าย และ
ไม่อยู่กับผู้ป่วยตามลำ�พัง เตรียมทีมให้พร้อมที่จะควบคุม
ผู้ป่วยเมื่อเขาอาละวาด ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะหยุดอาละวาด
ถ้าเห็นว่ามีผู้ควบคุมอย่างจริงจัง
3. สำ�รวจว่าผู้ป่วยมีอาวุธอยู่กับตัวหรือไม่ ถ้ามีควรถามถึง
สาเหตุ เช่น “มีอะไรที่ทำ�ให้คุณกลัวจนต้องมีอาวุธไว้กับตัว ?”
“มีอาวุธไว้ป้องกันอะไรหรือ ?”

17. 11คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
4. ไม่ควรขออาวุธคืนจากผู้ป่วยทันทีเพราะจะเพิ่มความระแวง
ของผู้ป่วย
5. ระหว่างการสัมภาษณ์ถ้าผู้ป่วยยินยอมที่จะวางอาวุธให้ผู้ป่วย
วางบนโต๊ะหรือพื้นเพื่อจะได้เก็บเมื่อสิ้นสุดการสัมภาษณ์
ไม่ควรรับอาวุธจากผู้ป่วยโดยตรง
6. แจ้งเจ้าหน้าที่โรงพยาบาลด้วยท่าทีที่สงบทันที ถ้าผู้ป่วย
ไม่ยอมวางอาวุธ
7. กรณีที่แพทย์ถูกข่มขู่ด้วยอาวุธ ให้สติผู้ป่วยโดยพูดว่า
“หมออยากช่วยเหลือคุณคุณวางอาวุธก่อนจะดีไหม? หมอไม่
สะดวกใจถ้าคุณยังถืออาวุธในขณะที่เรากำ�ลังพูดคุยกันเช่นนี้”
8. จัดยาและนํ้าเย็นให้ผู้ป่วย โดยบอกว่าจะทำ�ให้เขามีพละกำ�ลัง
และควบคุมตนเองได้ดีขึ้น ถ้าผู้ป่วยปฏิเสธการรับประทานยา
ให้ใช้วิธีฉีดยา (ดูรายละเอียดในหัวข้อการให้ยาเพื่อให้ผู้ป่วย
สงบ)
9. หากผู้ป่วยไม่สงบยังควบคุมตนเองไม่ได้ ให้ผูกมัดผู้ป่วย โดย
บอกกับผู้ป่วยด้วยความสงบ ไม่ควรให้ผู้ป่วยต่อรอง (ดูใน
หัวข้อแนวทางการผูกมัดผู้ป่วย)
10. จัดเจ้าหน้าที่ดูแลผู้ป่วยที่ได้รับยาและ/หรือถูกผูกมัดอย่างใกล้
ชิด ไม่ควรปล่อยผู้ป่วยไว้ตามลำ�พัง
11. รับผู้ป่วยไว้เป็นผู้ป่วยในทุกรายเพื่อติดตามการรักษา และ
บันทึกการดำ�เนินโรคในแฟ้มการรักษา
โรงพยาบาลควรมีมาตรการตรวจตราห้ามมิให้บุคคลใดๆ ซึ่ง
รวมทั้งตำ�รวจ พนักงานความปลอดภัย พกพาอาวุธเข้ามาในห้องฉุกเฉิน
เพราะเคยมีเหตุการณ์ที่ผู้ป่วยแย่งอาวุธจากบุคคลดังกล่าวเพื่อทำ�ร้าย
ตนเองและผู้อื่น

18. 12 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
ข้อพึงระวังในการช่วยเหลือผู้ป่วยก้าวร้าวอาละวาด
1. พึงระลึกเสมอว่าอาจเกิดภาวะอันตรายจากผู้ป่วยขึ้นได้เสมอ
2. ไม่ควรไปดูผู้ป่วยที่กำ�ลังโกรธกำ�ลังคุกคามและกระวนกระวาย
มากในทันทีทันใด
3. ไม่ควรอยู่ในสถานที่ปิด ที่หนีได้ลำ�บากหรือหันหลังให้ผู้ป่วย
4. ไม่ควรเยาะเย้ยเสียดสีผู้ป่วยหรือให้สัญญาด้วยความไม่จริงใจ
5. ไม่ควรสัมผัสผู้ป่วยหรือเข้าหาผู้ป่วยอย่างรวดเร็ว โดยที่ไม่ได้
บอกกล่าวให้เขาทราบก่อน
6. ไม่ควรพยายามผูกมัดผู้ป่วยโดยไม่มีเจ้าหน้าที่และอุปกรณ์ที่
เพียงพอ
7. ไม่ควรละเลยการค้นหาสาเหตุทางกาย
8. ไม่ควรต่อรองกับผู้ป่วยในประเด็นความจำ�เป็นต้องช่วยเหลือ
ด้วยการผูกมัด การให้ยาหรือการรับผู้ป่วยไว้เป็นผู้ป่วยใน
9. ให้บันทึกแฟ้มรายงานของผู้ป่วยเพื่อให้แพทย์และทีมผู้รักษา
ต่อไปได้ทราบภาวะอันตราย และเหยื่อของผู้ป่วย
10. ให้หาข้อมูลที่สำ�คัญจากครอบครัวและเพื่อนของผู้ป่วย
แนวทางการให้ยาเพื่อให้ผู้ป่วยสงบ
เป้าหมายเพื่อลดอาการตึงเครียด วิตกกังวล กระวนกระวาย
ไม่อยู่นิ่งเคลื่อนไหวมากช่วยให้ผู้ป่วยสงบจนสามารถร่วมมือในการประเมิน
อาการและการรักษา
อาการของโรคจิต เช่น หูแว่ว หลงผิด ไม่ใช่เป้าหมาย เพราะการ
รักษาอาการดังกล่าวต้องใช้ยารักษาโรคจิตต่อเนื่องอย่างน้อย 7-10 วันจึง
จะเห็นผล

19. 13คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
กรณีผู้ป่วยร่วมมือรับประทานยา
ให้ฉีด haloperidol 2-5 mg IM หรือ haloperidol solution
20-50 drops (0.1 mg/drop) รับประทานพร้อมกับ diazepam 10 mg
หรือ lorazepam 2 mg
กรณีผู้ป่วยไม่ร่วมมือรับประทานยา
ให้ฉีด haloperidol 5 mg IM ร่วมกับ diazepam 10 mg IV ฉีด
ช้าๆ ไม่เร็วกว่า 2 นาที เพื่อป้องกันการเกิด apnea (ไม่นิยมให้ diazepam
IM เพราะการดูดซึมยาจะช้า)
ส่วนใหญ่อาการจะดีขึ้นภายใน - 1 ชั่วโมง ถ้าผู้ป่วยยังไม่
สงบให้ยาซํ้า แต่ละ dose ห่างกัน - 1 ชั่วโมง
ผลข้างเคียงของยาต้านโรคจิตและการแก้ไข
1. Extrapyramidal Symptoms
ผู้ป่วยมีอาการกล้ามเนื้อแข็ง นํ้าลายยืด dystonic reaction
คือ มีอาการหลังแอ่น คอบิดหงายเอียง ตาเหลือกขึ้นข้างบน อาการเกิดขึ้น
ทันทีทันใด อาจมีอาการปวดร่วมด้วย
2. Akathisia
กระวนกระวาย ตึงเครียด หงุดหงิด นั่งไม่ติดที่ ขยับขาตลอด
เวลา ต้องลุกเดินเพื่อลดอาการตึงเครียดของขา วินิจฉัยแยกจากอาการของ
โรคจิต โดยถามผู้ป่วยว่า “เพราะอะไรถึงต้องลุกเดิน” ถ้าผู้ป่วยตอบว่าต้อง
ลุกเพราะนั่งแล้วหงุดหงิด ให้สงสัยว่าเป็นอาการ Akathisia

20. 14 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
การช่วยเหลือกลุ่มอาการดังกล่าว
ฉีด biperiden lactate (akineton) 2.5-5 mg หรือ
diphenhydramine (benadryl) 25-50 mg IM หรือ IV หรือให้รับประทาน
ยา trihexyphenedyl hydrochloride (artane หรือ benzhexol) 2 mg
ให้ยาซํ้าได้ทุก 30 นาที โดยปกติอาการจะทุเลาหลังให้ยาไม่เกิน 3 ขนาน
3. Postural hypotension
มักเกิดจากยากลุ่ม low potency เช่น chlorpromazine
เป็นต้น
การช่วยเหลือ 1. ให้ไขหัวเตียงให้ตํ่าลง
2. ให้ยา noradrenegic เช่น levartarenol
หรือ metaraminol
3. ไม่ให้ยากลุ่มa และβ หรือβ-adrenergic
เช่น epinephrines เพราะจะทำ�ให้เกิด
ความดันโลหิตตํ่าตามมา
4. neuroleptic malignant syndrome
อาการ ไข้สูง ชีพจรเร็ว ความดันโลหิตแกว่ง กล้ามเนื้อแข็ง
เกร็ง เกิดขึ้นแบบ idiosyncratic มักพบในผู้ป่วยเรื้อรัง อายุน้อย ขาดนํ้า
ขาดอาหาร มีความผิดปกติของระบบประสาท อยู่ในที่อากาศถ่ายเทไม่ดี
การช่วยเหลือ รักษาประคับประคองตามอาการ
1. หยุดยา antipsychotic ทุกชนิด
2. ให้ fluid และ electrolyte ให้เพียงพอ
3. ลดไข้ โดยให้ยาลดไข้
4. ให้ยา bromocriptine กินวันละ 1 เม็ด (2.5 mg) ค่อยๆ ปรับ
ขนาดยาให้ได้ถึง 3 เม็ด ต่อวัน

21. 15คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
5. ให้การพยาบาลเพื่อป้องกันปอดบวม แผลกดทับ การติดเชื้อ
ของทางเดินปัสสาวะ เนื่องจากผู้ป่วยเคลื่อนไหวลำ�บาก และ
มักต้องสวนคาท่อปัสสาวะ
6. ปรึกษาหรือส่งต่ออายุรแพทย์ หรือ ประสาทแพทย์โดยด่วน
แนวทางการผูกมัดผู้ป่วย
เป็นวิธีเพื่อควบคุมผู้ป่วยที่มีอาการกระวนกระวาย ไม่ร่วมมือใน
การรักษา มีแนวโน้มจะอาละวาดมิให้ทำ�ร้ายตัวเองหรือผู้อื่น ผูกมัดผู้ป่วย
จนกว่าจะออกฤทธิ์
การปฏิบัติ
1. ใช้เจ้าหน้าที่ 5 คน จับที่ข้อไหล่กับข้อแขนข้างละ 1 คน ข้อ
สะโพกกับข้อเข่าข้างละ 1 คน จับศีรษะ 1 คน ให้แถบผ้าเย็บ
เป็นสายผูกข้อมือ ข้อเท้ากับเตียง (แถบตรงที่อยู่ตรงข้อกว้าง
5 นิ้ว เย็บติดกับสายผูกกว้าง 1.5-2 นิ้ว 2 สาย)
2. บอกผู้ป่วยถึงเหตุผลของการผูกมัดว่า เพื่อช่วยให้เขาควบคุม
ตัวเองได้ดีขึ้น
3. มีเจ้าหน้าที่อยู่เป็นเพื่อนผู้ป่วยหรืออยู่ในสายตาของผู้ป่วยเพื่อ
ลดความรู้สึกกลัว ความโดดเดี่ยวของผู้ป่วย
4. มัดผู้ป่วยในท่าแยกขาสองข้าง ผูกแขนสองข้างไว้ข้างตัว
5. เปลี่ยนท่าผู้ป่วยทุก 2 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ
และอาการปวดเมื่อย
6. ไขหัวเตียงสูงขึ้นเล็กน้อย เพื่อป้องกันการสำ�ลัก และช่วยให้
ผู้ป่วยรู้สึกมั่นคงทางจิตใจ

22. 16 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
7. ตรวจดูความปลอดภัยและความรู้สึกของผู้ป่วยทุก5-10นาที
8. พูดคุยปลอบใจและ/หรือให้ยาเพื่อให้ผู้ป่วยสงบได้ในระหว่าง
ผูกมัด
9. ถ้าผู้ป่วยดิ้นมากอาจใช้ผ้าปูที่นอนผูกขวางกลางตัวและมัดปม
ไว้ข้างเตียง
10. เมื่อผู้ป่วยสงบ ให้ปล่อยขาทีละข้างทุก 5 นาที
11. ไม่ควรผูกมัดผู้ป่วยแต่ละครั้งนานเกิน 12 ชั่วโมง หากครบ
กำ�หนดเวลาแล้วไม่สงบให้พิจารณาหาสาเหตุเพื่อรักษา
โดยด่วน หรือส่งต่อ

23. 17คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
บรรณานุกรม
1. จันทร์เพ็ญ ตั้งตระกูลและคณะ. คู่มือการใช้ยาจิตเวชสำ�หรับแพทย์ทั่วไป
กรมสุขภาพจิต กระทรวงสาธารณสุข. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพมหานคร
: โรงพิมพ์มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์, 2539 : 28, 81-103, 115-31.
2. มาโนช หล่อตระกูล. การป้องกันและดูแลผู้ป่วยที่มีพฤติกรรมรุนแรง.
วารสารโรงพิมพ์พยาบาลศรีธัญญา 2539 ; 4(2) : 91-7.
3. สมภพ เรืองตระกูล เกรียงไกร แก้วผนึกรังสี. ยาจิตบำ�บัด. ใน; สมภพ
เรืองตระกูล อรพรรณ ทองแตง เกรียงไกร แก้วผนึกรังสีและคณะ. คู่มือ
จิตเวชศาสตร์.พิมพ์ครั้งที่4.กรุงเทพมหานคร:โรงพิมพ์เรือนแก้ว.2533
: 811-23.
4. Dubin WR. Psychiatric emergencies : Recognition and
management. In : Stoudemire A, ed. Clinical psychiatry for
medicine students. 2nd
. Ed. Philadelphia : J.B. Lippicott Com-
pany, 1994 : 547-62.
5. Kaplan Hl, Sadock BJ, Grebb JA. Psychiatric emergencies. In
Kaplan HI, Sadock BJ, eds. Synopsis of psychiatry : Behavior
sciences clinical psychiatry. 7th ed. Baltimore : William &
Wilkins, 1994 : 811-23.

24. 18 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
ภาวะสับสน (delirium)
น.พ.วิเชียร ดีเป็นธรรม
จิตแพทย์ โรงพยาบาลพระนั่งเกล้า
หลักการ
1. แพทย์ควรประเมินและเตรียมป้องกันความรุนแรงที่ผู้ป่วยอาจ
ก่อเกิดขึ้นทั้งตนเองและผู้อื่นเสมอ
2. การดูแลเบื้องต้นให้ตรวจร่างกายและรักษาเช่นเดียวกับผู้ป่วย
ฉุกเฉินทางกายทั่วไป (A-B-C)
3. รวบรวมประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจประเมินระบบประสาท
ตรวจประเมินสภาพจิตอย่างรวดเร็ว
4. ตรวจสภาพจิต มีสิ่งที่ควรให้ความสนใจเป็นพิเศษ คือ
cognitive function ได้แก่ 1) orientation 2) memory
3) attention and concentration 4) intelligence 5)
abstract thinking 6) judgment
เมื่อตรวจพบความผิดปกติมากๆ ในส่วนนี้แล้วให้คิดถึง organic
causes ก่อนเสมอ หากมีความผิดปกติหลายๆ หัวข้อย่อยที่ตรวจในส่วนนี้
เรียกว่า global cognitive dysfunction จะมีกลุ่มโรคหลักๆ 2 กลุ่มที่ต้อง
คิดถึงก่อนคือ delirium และ dementia
5. การวินิจฉัย แยกโรค delirium กับ dementia
5.1 การวินิจฉัย delirium :
5.1.1 attention และ concentration ผิดปกติ
5.1.2 ความคิดสับสน

25. 19คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
5.1.3 มีความเปลี่ยนแปลงสับสนของ level of
consciousness ได้แก่ perception
sleepwake cycle, psychomotor activity,
orientation memory
5.1.4 อาการเป็นมากน้อยขึ้นๆ ลงๆ มักเป็นมากเวลา
โพล้เพล้
5.1.5 น่าจะเกิดจากโรคทางกาย โดยซักประวัติ ตรวจ
ร่างกาย ตรวจทางห้องปฏิบัติการสนับสนุน
5.2 การวินิจฉัย dementia :
5.2.1 เสียความทรงจำ�ทั้งระยะสั้นระยะยาว
5.2.2 เสียความสามารถชั้นสูงของสมอง (ซึ่งบ่งชี้ความ
เสียหายของเปลือกสมองในหลายบริเวณ) ได้แก่
ความคิดเชิงนามธรรม การตัดสินใจที่สมเหตุสม
ผลในชีวิตประจำ�วัน บุคลิกภาพ ระบบการพูด
และความเข้าใจในภาษา
5.2.3 ความเสียหายดังกล่าวมากพอที่จะเกิดปัญหาชีวิต
ประจำ�วัน
5.2.4 ทั้งนี้โดยแยกภาวะ delirium แล้ว

26. 20 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
ตารางที่ 1 การแยก delirium กับ dementia ทางคลินิก
Clinical feature delirium dementia
Onset abrupt (hoursto days) gradual
(months to years)
Duration brief (days to weeks) often chronic
Attention impair usually intact
Arousal fluctuating normal
Thought content rich ; disorder impoverished
6. วินิจฉัยแยกเหตุฉุกเฉินของภาวะ delirium ดูตารางที่ 2
ตารางที่ 2 การวินิจฉัยแยกเหตุฉุกเฉินของภาวะ delirium
(WWHHHHIMP)
DIAGNOSIS CLINICAL QUESTIONS
Wernicke’s
encephalopathy
ataxia? ; ophalmoplegia? ; alcohol history
Withdrawal
encephalopathy
alcohol/drug history ; hypersympathetic
activity? : hyperreflexia?
Hypertensive
encephalopathy
severe hypertension ? ; papilledema?
Hypoglycemia insulin dependence DM ? ; low blood
sugar ?

27. 21คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
DIAGNOSIS CLINICAL QUESTIONS
Hypoperfusion of
CNS
lowBP;lowcardiacoutput?(e.g.arrhythmia,
cardiac failure)
Hypoxymia arteria blood gas (low p02) ; pulmonary
disease
Intracranial bleed history of unconsciousness ;
focal neurologic signs
Meningitis/
encephalitis
fever ; meningeal signs ; WBC ;
viral prodrome
Poisons/
medications
toxicscreening;signsoftoxicity(e.g.pupillary
abnormality;nystagmus;ataxia);ประวัติการ
ใช้ยาประจำ�
หมายเหตุ สาเหตุพวกนี้เป็นสาเหตุที่พบบ่อยและสามารถวินิจฉัยได้อย่าง
รวดเร็ว หากตั้งใจค้นหา และส่วนใหญ่การรักษาได้ผลดีถ้า
วินิจฉัยได้แต่เนิ่นๆ ฉะนั้นจึงต้องตรวจหาทุกครั้งที่มีการพบ
ภาวะ delirium

28. 22 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
7. สาเหตุที่ทำ�ให้เกิดภาวะ delirium และ dementia ดูตาราง
ที่ 3
ตารางที่ 3 สาเหตุของ delirium and dementia
(mneumonic : I WATCH DEATH)
Infections encephalitis, meningitis. syphilis, HIV,
Creutfeld-Jacob
Withdrawal alcohol, barbiturates. Sedative-hypnotics,
benzodiazepins
Acute metabolic acidosis, alkalosis, electrolyte disturbance,
hepatic or renal failure dialysis, porphyria
Trauma heat stroke, postoperative, burn, head injury
CNS pathology abscess, hemorrhage, hydrocephalus, multiple
sclerosis, stroke, seizure tumors, Parkinson’s,
Wilson’s
Hypoxea anemia, carbon monoxide, hypotension, cardiac
failure, pulmonary emboli
Deficiencies B12, folate, niacin, thiamine
Endocrinopathies hyper(hypo) adrenalcorticism, hyper (hypo)
glycemia, hyper (hypo) thyroidism, hyper (hypo)
parathyriodism
Acute vascular hypertensive encephalopathy, shock, vasculitis
Toxin/drug ดูตารางที่ 4.
Heavy metal arsenic, lead, manganese, mercury, thallium

29. 23คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
ตารางที่ 4 ยาที่เป็นสาเหตุให้เกิดภาวะ delirium ได้บ่อยๆ
antibiotics anticholinergic anticonvulsant cardiac miscellaneous
acyclovir chlopheniramin Phenobarbital beta-blockers aminophyline
amphotericin B benztropine phenytoin clonidine bromide
cephalexin atropine sodium
valproate
digitalis chlorpropamide
chloroquine belladonna
alkaloid
analgesics disopyramide cimetidine
antiinflamatory diphenhydramine apiates lidocaline disulfiram
corticosteroids phenothiazines salicylates methyldopa lithium
ibuprofen promethazines synthetic
narcotics
quinidine metronidazole
indomethacin scopolamine drugs
withdrawal
sympathomimetics podophylline
antiparkinson amitriptyline alcohol amphetamine propylthiouracil
amantadine antituberculous barbiturate phenylephrines theophylline
carbidopa isoniazid benzodiazepines antineoplastics
5-fluorouracil
timolophthalmic
lovodopa rifampicin

30. 24 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
8. การดูแลรักษาผู้ป่วย delirium
8.1 ตรวจหาสาเหตุฉุกเฉิน delirium ก่อนเสมอ (WWHHH-
HIMP ในตารางที่ 2) หากตรวจพบให้ดำ�เนินการรักษา
ทันที เช่น Wernicke’s encephalopathy ต้องฉีด
thiamine เข้ากล้ามหรือเข้าเส้นเลือดดำ�ทันทีเป็นต้น
8.2 ประมวลข้อมูล เพื่อว่าสาเหตุใด (I WATCH DEATH)
ตารางที่ 3 และ 4 ที่น่าจะเป็นไปได้บ้าง แล้วพิจารณา
ส่งการสืบค้นต่อ
8.3 ขณะที่ยังไม่ได้ข้อสรุปให้รักษาประคับประคองและตาม
อาการ (supportive and symptomatic treatment)
8.4 ในด้านพฤติกรรมที่วุ่นวายหรือก้าวร้าวให้ใช้ antipsy-
chotics ควบคุม ยาที่นิยมกันมากคือ haloperidol ให้
ตามระดับความวุ่นวายก้าวร้าวขนาดที่แนะนำ�คือ
 ถ้ารุนแรงมากให้ 5-10 mg
 ถ้ารุนแรงปานกลาง ให้ 2-5 mg
 ถ้ารุนแรงน้อย ให้ 0.5-2 mg
 จะให้ด้วยวิธีกินหรือฉีดเข้ากล้ามเนื้อก็ได้ตามความ
เหมาะสม
 ขนาดยาให้ผู้สูงอายุหรือมีปัญหาเกี่ยวกับตับให้ลดลง
ครึ่งหนึ่งหรือตํ่ากว่านั้นตามสภาพ
 ถ้าไม่ดีขึ้นใน 30 นาที ให้ยาซํ้าในขนาดเพิ่มเท่าตัว
จากครั้งแรก
 หากยังไม่ดีขึ้นในอีก 30 นาที ให้ยาซํ้าในขนาดเพิ่ม
อีกเท่าตัวจากครั้งที่สอง

31. 25คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
 หากยังไม่ดีขึ้นให้ฉีด diazepam เข้าหลอดเลือดดำ�
ช้าๆ ในขนาด 5-10 mg สลับกับ haloperidol ทุก
30 นาทีจนผู้ป่วยสงบ
 ขนาดยาที่ให้ทั้งหมดนี้จะเป็นขนาดยาต่อวันสำ�หรับ
วันถัดไป
 วันที่ 3 หลังจากผู้ป่วยสงบได้ที่แล้วให้พิจารณาลด
ขนาดยาลงวันละครึ่งหนึ่ง
ในกรณีที่ต้องการเปลี่ยนยาฉีดเป็นยากินให้เพิ่มขนาด
เป็น 2 เท่า
8.5 ในกรณีที่เป็น withdrawal delirium จะเลือกให้ยา
แตกต่างไปตามสาเหตุ เช่นใน alcohol withdrawal
delirium ยาที่ควรพิจารณาเลือกก่อนคือยากลุ่ม
benzodiazepines เป็นต้น
8.6 คำ�แนะนำ�และจิตบำ�บัด (psychosocial intervention)
มุ่งให้แก่เจ้าหน้าที่และญาติเป็นหลัก ให้ตั้งสติ สงบลง
เข้าใจสภาพความเป็นไปของผู้ป่วยและโรค สามารถ
รับมือและดูแลปัญหาตามสมควรในส่วนของตนเองได้
8.7 การดูแลแก้ไขสิ่งแวดล้อม (environmental
intervention) มุ่งเน้นการปรับสิ่งเร้าให้ผู้ป่วยดีขึ้นจาก
ภาวะสับสนได้แก่ ห้องนอนที่ปลอดโปร่งมีแสงสว่าง
พอเพียง ไม่มีเสียงดังอึกทึก ไม่เปลี่ยนแปลงสภาพห้อง
มีนาฬิกา ปฏิทิน เพื่อเตือนเวลา เป็นต้น

32. 26 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
สรุปการดูแลผู้ป่วยสับสนวุ่นวาย
1. ประเมินและเตรียมป้องกันความรุนแรงที่อาจเกิดขึ้น
2. ดูแลเบื้องต้นเช่นเดียวกับผู้ป่วยฉุกเฉินทางกายทั่วไป (A-B-C)
3. รวบรวมประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจระบบประสาท ตรวจ
สภาพจิตอย่างรวดเร็ว
4. แยกโรคในตารางที่ 2 (WWHHHHIMP) ให้ได้ก่อน หากตรวจ
พบดำ�เนินการรักษาทันที
5. พิจารณาส่งสืบค้นหาสาเหตุตามตารางที่ 3 (I WATCH
DEATH)
6. ขณะที่ยังไม่ได้ข้อสรุปวินิจฉัยโรคที่แน่นอนให้รักษาแบบ
ประคับประคองและตามอาการไปก่อน
7. พฤติกรรมที่ก้าวร้าววุ่นวายให้ haloperidol 0.5-2 mg. 2-5
mg หรือ 5-10 mg ตามความรุนแรงและเหมาะสมกับวัย
ขนาดและสภาพร่างกาย หากไม่สงบให้ยาซํ้าได้ใน 30 นาที
ในขนาดยาที่เพิ่มเป็น 2 เท่า หากยังไม่สงบให้ยาเพิ่มอีก 2 เท่า
ถ้ายังไม่สงบอีก diazepam 5-10 mg ช้าๆ เข้าหลอดเลือดดำ�
โดยให้สลับกับ haloperidol ทุกๆ 30 นาที จนผู้ป่วยสงบ
8. เสริมด้วยpsychosocialinterventionและenvironmental
intervention ที่เหมาะสม

33. 27คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
บรรณานุกรม
1. Wise MG, Runnel JR. Delirium (confusional state) and demen-
tia. In: Wise MG, Runnel JR, ed. Concise guide to consultation
psychiatry. U.S.A. : American Psychiatric Press, Inc; 1992:21-3,
26-8, 31.2.
2. Lahmeyer HW, Channon RA, Schlemmer RF Jr. Psychoactive
substance abuse. In : Flaherty JA, Channon RA, Davis JM, eds.
Lange Clinical manual : Psychiatry diagnosis & therapy ‘88/89’
U.S.A. : Appleton & Lange, 1988 : 145, 148.

34. 28 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
กลุ่มอาการหายใจหอบถี่
(Hyperventilation Syndrome)
พ.ญ.ดวงตา ไกรภัสสร์พงษ์
จิตแพทย์ กรมสุขภาพจิต
อาการสำ�คัญ
 หายใจหอบถี่ เร็ว แรง สั้น หายใจขัดและหายใจลึกเป็นช่วงๆ
 แน่นหน้าอก มึนศีรษะ ปวดศีรษะ หูอื้อ ตาลาย เป็นลม
 อ่อนเพลีย
 ชาปลายมือ ปลายเท้า กล้ามเนื้อมือเกร็งจีบ
 ตื่นตระหนกตกใจกับอาการทางกายที่เกิดขึ้น
 เกิดอาการเป็นช่วงๆ (episode) เกิดได้ทั้งเฉียบพลันและ
เรื้อรัง
 มักเกิดร่วมกับภาวะวิตกกังวลชนิด panic disorder
การวินิจฉัยแยกโรค
 โรคลมชัก
 ภาวะเป็นลมที่มีสาเหตุจากความผิดปกติของสมอง เมตะบอ
ลิซึม การได้รับสารพิษ ได้รับยาบางชนิดเกินขนาด เช่นยา
salicylates เป็นต้น
 หอบหืด (asthma)

35. 29คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
สาเหตุ
เป็นกลไกทางจิตใจในการเผชิญกับความเครียดและความคับ
ข้องใจที่แสดงออกมาในความผิดปกติของร่างกาย ซึ่งตนเอง ครอบครัวและ
สังคมยอมรับได้แต่ไม่ได้เกิดจากการแกล้งทำ�
การรักษา
ระยะเฉียบพลัน
1. ครอบถุงกระดาษหรือกรวยกระดาษที่ตัดปลายมุมกันถุงหรือ
มุมกรวยให้ผู้ป่วยหายใจช้าๆ ลึกๆ ในถุง/กรวยกระดาษที่
ครอบ (เพื่อเพิ่มระดับของคาร์บอนไดออกไซด์ในถุงลมปอด
และระดับเลือด)
2. ปลอบใจผู้ป่วยให้คลายความวิตกกังวล
3. ในรายที่กังวลมากให้รับประทานยา diazepam 5 mg หรือ
lorazepam 2 mg ร่วมด้วย
ระยะยาว
1. ให้ความมั่นใจกับผู้ป่วย อาจพูดว่า “อาการของคุณเกิดขึ้นได้
เวลาที่มีความเครียด ความกังวลมากๆ คุณจะค่อยๆ ดีขึ้น ถ้า
คุณฝึกผ่อนคลายความเครียดอย่างสมํ่าเสมอ”
2. ฝึกคลายเครียดโดยวิธีการหายใจเข้า-ออกช้าๆ
หายใจเข้าให้ท้องป่องออก นับ 1-2-3-4-5
กลั้นไว้นับ 1-2-3-4-5
หายใจออกท้องแฟบ นับ 1-2-3-4-5
เมื่อหายใจถูกต้องสมํ่าเสมอแล้ว ให้ฝึกหายใจให้ลึกและยาวขึ้น
ฝึกครั้งละ 10-15 นาที วันละ 1-2 ครั้งจนชำ�นาญ

36. 30 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
3. ผู้รักษาโน้มน้าวจิตใจ ให้กำ�ลังใจผู้ป่วยให้เผชิญความเครียด
ด้วยวิธีการที่เหมาะสม ไม่วิตกกังวลหรือกุลีกุจอกับผู้ป่วย
จนเกินไปซึ่งจะทำ�ให้ผู้ป่วยยังใช้กลไกการเผชิญความเครียด
เช่นเดิม
บรรณานุกรม
1. Agars Ws. Behavior Therapy. In: Kaplan HI, Sadock BJ eds.
Comprehensive Textbook of Psychiatry. 6th ed. Baltimore :
William & Wilkins. 1995 : 1974.
2. Betts T, Kenwood C. Practical Psychiatry. New York : Oxford
University Press, 1992 : 265.
3. Davison GC, Neale JM. Abnormal Psychology, 6th ed. New
York: John & Wiley & Son, Inc. 1996: 145.
4. Gelder M, Gath D, Mayou R. Concise Oxford Textbook of
Psychiatry. New York : Oxford University Press, 1994 : 104.
5. Kaplan HI, Sadock JB, Grebb JA. Synopsis of Psychiatry Behav-
ioral Sciences Clinical Psychiatry. 7th ed. Baltimore : William
& Wilkins, 1994 : 760.
6. Noyes R JR, Holt CS. Anxiety Disorder. In : Winokur G ed.
The Medical Basic of Psychiatry. 2nd ed. Philadelphia : W.B.
Saunder Company, 1994 : 140.
7. Slaby AE. Handbook of Psychiatric Emergencies. 4th ed. Con-
necticut : Appleton & Lange, 1994 : 267.
8. Wilkinsar G. Anxiety : Recognition and Treatment in General
Practice. Oxford : Radcliffe Medical Press, 1992 : 25-6, 37, 58.

37. 31คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
โรคลมชัก (Epilepsy)
พ.ญ.อรวรรณ ศิลปกิจ
ประสาทอายุรแพทย์ โรงพยาบาลศรีธัญญา
การวินิจฉัยและการรักษา ดังแผนภูมิ
โรคลมชัก Epilepsy
partial seizure generalized seizure
simple complex GTCS* absence myoclonic atonic
1. รักษาเมื่อ 1. ชักอย่างน้อย 2 ครั้งขึ้นไปใน 1 ปี
2. ชักเพียงครั้งเดียว แต่ทราบว่ามีแนวโน้มที่เกิดซํ้า
พยาธิสภาพในสมองอยู่ ยังไม่ได้แก้ไขสาเหตุ
2. ยากันชัก CBZ*, PHT*, PBB*, VPA* ประสิทธิภาพเท่ากันใน
โรคลมชัก ชนิด GTCS ทั่วๆ ไป
3. หยุดยาเมื่อ ไม่ชักเลยอย่างน้อย2ปีค่อยๆหยุดยาภายใน6เดือน
* GTCS = Generalized Tonic - Clonic Seizure
* CBZ = Carbamazepine
* PHT = Phenytoin
* PBB = Phenobarb
* VPA = Valproate

38. 32 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
4. investigate CT brain. MRI brain เมื่อมีข้อบ่งชี้ 2 ใน 3 ข้อขึ้นไป
1. ชักในอายุมากกว่า 25 ปี
2. มี Focal neurological deficits
3. EEG มีความผิดปกติเฉพาะที่
5. หญิงวัยเจริญพันธุ์
 ให้คำ�แนะนำ�เรื่องยาคุมกำ�เนิดจะกดฤทธิ์ของยา estrogen
ลงถ้ากินร่วมกับยากันชัก CBZ, PHT, PBB (ยกเว้น VPA ตัว
เดียวที่ไม่มีผล)
 ถ้าตั้งครรภ์ ระวังการใช้ VPA เพราะอาจทำ�ให้เกิด neural
tube defect ได้ต้องตรวจครรภ์ เมื่อมีอายุครรภ์ 16-28
สัปดาห์ ด้วย UTS หรือ amniocentesis ถ้าจำ�เป็น
6. ผู้สูงอายุ ไม่ควรหยุดยากันชัก เลือกใช้ยาที่มีฤทธิ์อย่างน้อย เช่น PHT,
CBZ
7. ข้อควรระวัง
 CBZ ไม่ควรให้ร่วมกับ erythromycin
 CBZ VPA ควรเริ่มให้ขนาดน้อยก่อน (เช่น 1 เม็ด/วัน) เพราะ
มีผลข้างเคียง อาจเวียนศีรษะได้มาก
 อาจเกิดผื่นแพ้ยาภายใน 1-2 สัปดาห์ จะมีอาการคล้ายหวัด

39. 33คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
การวินิจฉัยแยกโรคลมชัก ดังตาราง
ตารางแสดงความแตกต่างของโรคลมชัก กับภาวะคล้ายชัก
Characteristic Non epileptic Epileptic
Clinical features
Onset ค่อยๆ เป็นค่อยไป เป็นทันทีทันใด
Body movements ไม่สัมพันธ์กัน มีอาการเกร็ง กระตุก
Biting ปาก, มือและบริเวณอื่นๆ ลิ้น
Micturition มักไม่มีอาการ พบได้บ่อย
Defecation มักไม่มี พบได้บ้าง
Self-injury มักไม่มี พบบ่อย
Postictal confusion ไม่มี มี
Consciousness ปกติหรือผิดปกติเล็กน้อย ไม่รู้สึกตัว
Duration เป็นเวลานานหลายนาที 30 วินาที-สองสามนาที
Initiation or
termination by
suggestion
มี ไม่มี
EEQ + ผิดปกติ
Interictal ไม่เปลี่ยนแปลง + ผิดปกติ
Ictal ผิดปกติ
Neuroendocrinology ไม่เปลี่ยนแปลง
Prolactin เพิ่มขึ้น*
Therapy ไม่เพิ่มอาการชัก
Anticonvulsant มีอาการชักเพิ่มขึ้น
Withdrawal
* เฉพาะชนิด generalized seizures.

40. 34 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
การคัดกรองผู้ป่วยลมชัก
อาจให้พยาบาล/เจ้าหน้าที่คัดกรองผู้ป่วยก่อนพบแพทย์
โดยสามารถเลือกใช้แบบคัดกรองโรคลมชักฉบับโรงพยาบาลศรีธัญญา*
(พัฒนาโดย พญ.อรวรรณ ศิลปกิจ กลุ่มงานประสาทวิทยา โรงพยาบาล
ศรีธัญญา กรมสุขภาพจิต)
แบบคัดกรองโรคลมชักฉบับโรงพยาบาลศรีธัญญา
คำ�ถาม ไม่มี มี
คะแนน
ประจำ�ข้อ
1. ท่านเคยมีอาการไม่รู้สึกตัว หรือหมดสติ หรือวูบ 1
2. ท่านจำ�เหตุการณ์ระหว่างที่ไม่รู้สึกตัว หรือหมดสติไม่ได้ 1
3. ท่านเคยได้กลิ่นประหลาดก่อนเกิดอาการไม่รู้สึกตัวหรือ
หมดสติ
1
4. เมื่อท่านหมดสติหรือไม่รู้สึกตัวท่านเคยปัสสาวะราดหรือ
อุจจาระราด
2
5. เมื่อท่านหมดสติ หรือไม่รู้สึกตัว ท่านเคยได้รับบาดเจ็บ
อื่นๆ ตามร่างกาย
2
6. เมื่อท่านหมดสติ หรือไม่รู้สึก ท่านเคยกัดลิ้น 2
7. ท่านเคยหมดสติ หรือไม่รู้สึกตัว พร้อมกับล้มลง 1
8. ท่านฟื้นจากไม่รู้สึกตัว หรือหมดสติ ท่านเคยมีอาการ
สับสน ไม่รู้ตัวทันที
1
9. เคยมีคนบอก หรือท่านเคยมีอาการกระตุกที่ แขน
หรือหน้า หรือตามลำ�ตัวโดยควบคุมไม่ได้
1
10. เคยมีคนบอกว่าท่านเป็นโรคลมชัก หรือลมบ้าหมู
หรือลมชักกระตุก
คะแนนรวม

41. 35คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
คำ�ชี้แจง 1. ถ้าตอบว่าไม่ในข้อ 1 ให้ข้ามไปถามข้อ 9 ได้ทันที
2. การให้คะแนน ถ้าตอบว่าไม่มี คะแนนเป็น 0
3. เกณฑ์
 จุดตัดคะแนน4คะแนนขึ้นไปถือว่าเป็นผู้ป่วยลมชักชนิด
generalized seizures
 จุดตัดคะแนน 2 คะแนน อาจจะเป็น absence focal
seizure หรือ Petit mal ต้องวินิจฉัยแยกผู้ป่วยที่มี
อาการเกร็ง ตะคริว หนังตากระตุก หน้ากระตุก ออกจาก
การชักเฉพาะที่
4. ผู้ป่วยแกล้งชักอาจจะให้ผลบวกได้ควรซักถามระยะเวลาที่ชัก
แต่ละครั้ง ลักษณะการชักที่ไม่แน่นอนจะช่วยแยกโรคได้
ขนาดยาที่ใช้ต่อวัน ดังตาราง
ชนิดยา ขนาดเริ่มต้น ขนาดทั่วไป ขนาดรักษา มื้อยา/วัน ระดับยา
CBZ 100 mg bid 600-800 400-2000 2-4 4-10 mg/l
phenobarb 30-60 mg 90-120 60-180 1-2 10-40 mg/l
valproate 200 mg bid 700-1000 400-3000 2 50-100 mg/l
phenytoin 100-200 mg 300 100-700 1-2 10-20 mg/l
clonazepam 0.5-1 mg 4 2-8 1-2 none
clobazam 10 mg hs 20 10-40 1-2 none
ดัดแปลงจากtable3prescribinganticonvulsantsinadults.
by Broodie M.J.

42. 36 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
การรักษา Status epilepticus
ชักนานมากกว่าหรือเท่ากับ 30 นาที หรือชักติดกัน 2 ครั้งขึ้นไป
ระหว่างชักไม่รู้สึกตัว ให้เปิดหลอดเลือดดำ�ด้วย NSS และ clear airway
ตามกฎ ABC
Step I DZP 10 mg IV ภายใน 2 นาที ภายใน 5 นาทีหลังเริ่มฉีด ถ้า
ไม่หยุดชักให้ยาได้อีก 1 ครั้ง ถ้าหยุดชักแล้วให้ฉีด PHT ในข้อ
ต่อไปเพื่อป้องกันชักซํ้า
Step II PHT 18 mg/kg ฉีดซํ้าภายใน 10 นาที หลังจากฉีดแล้วไม่หยุด
ชักภายใน30นาทีให้ซํ้าได้½dose(ต้องระวังไม่ให้มีglucose
ใน IV fluid)
Step III ถ้าไม่มีPHTให้ใช้PBB20mg/kgฉีดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 100
mg/นาที ระวัง apnea
Step IV ถ้าไม่มี PBB, PHT ให้ rivotril 1 mg IV ทุก 6 ชั่วโมง
Step V หรือใช้ Pentothai 15 mg/kg ภายใน 1 ชั่วโมง continuous
drip 1-2 mg/kg/hr
ในระหว่างนี้ต้องหาสาเหตุ รักษาประคับประคองป้องกันภาวะ
anoxia, cerebral edema อาจต้องให้ glucose, วิตามิน B
ใน IV fluid ให้กรณีที่ไม่ได้ประวัติอะไรมาก่อน ถ้าสงสัย brain
tumour ก็อาจให้ dexamethasone 4 mg IV ได้

43. 37คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
บรรณานุกรม
1. Ramsay FE, Sanchez RM Antiepileptic drugs, pregnancy and
breast-feeding Merritt Putnam Quarterly 1986; 3(2)
2. Yerby MS. Epilepsy : New Issues for an Old Disorder. Neurol
Clinics 1993;11:777-86.
3. Hauser WA, Annegers JF. Epidemiology of epilepsy. In Laidlaw
J, Richens A, Chadwick D. eds, A textbook of Epilepsy. 4th
Ed.
Chuchill Livingstone:London 1993:23-45.
4. Roscizewsk D. Epilepsy and menstruation. Epilepsia
1987;12:373-8.
5. Duncan J. Epilepsy. Lecture note on epilepsy. Oxford:Ciba
Gigy, 1995.
6. Schmidt D. Epilepsy in women. In Leidlaw J, Richens A,
Chadwick D. eds, A textbook of Epilepsy. 4th
Ec. Chruchill
Livingstone:London 1993:637-44.
7. Brodie MJ. Management of epilepsy during pregnancy and
lactation. Lancet 1990;336:426-427.
8. Devinsky O, Yerby MS. Moman with epilepsy. Neurologic
clinics 1994;12: 479-94.
9. Nakane Y, Okuma T, Takahashi R, et al. Multi-institutional
study on the teratogenicity and fetal toxicity of antiepileptic
drugs:a report of a collaborative study group in Japan.
Epilepsia 1980;21:663-80.

44. 38 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
10. MederiosYS,CalixtoJB.Inhibitoryeffectofdiphenylhydantoin
onmyometriumfrompregnantwomeninvitro:Acomparative
study with nicardipine and trifluoperazine. Pharmacol Res
1990;22-597-63.
11. Robert E. Guibaud P: Maternal valporic acid and congenital
neuraltube defects. Lancet 1982;2:937.
12. Tods G. Spine bifida in infants of women treated with
carbamazepineduringpregnancy.NEngiJMed1991;324:674-7.

45. 39คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
การดูแลรักษา
ผู้ป่วยจิตเวชทั่วไป

46. 40 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
ภาวะซึมเศร้า (Depression)
ผศ.นพ.มาโนช หล่อตระกูล
ภาควิชาจิตเวชศาสตร์
คณะแพทย์ศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี
โรคทางจิตเวชที่มีอาการซึมเศร้าเป็นอาการหลักที่สำ�คัญมีอยู่2โรค
ได้แก่
1. Adjustment disorder with depressed mood ผู้ป่วย
ประสบความกดดันแล้วแก้ปัญหาหรือปรับตัวต่อปัญหาไม่
ได้ จึงเกิดภาวะซึมเศร้าติดตามมา เช่น ตกงาน เกษียณ และ
หย่าร้าง เป็นต้น โดยทั่วไปแล้ว เมื่อมีผู้คอยช่วยเหลือ เมื่อ
เวลาผ่านไป อาการจะค่อยๆ ดีขึ้น จากการที่ผู้ป่วยเริ่มเห็น
ทางแก้ไขหรือปรับตัวต่อปัญหา
2. Major depressive disorder ผู้ป่วยมีภาวะซึมเศร้าที่เป็น
อยู่นานเป็นสัปดาห์ๆ ร่วมกับมีอาการต่างๆ ตามตารางที่ 1
ต่างจาก adjustment disorder ที่ในโรคซึมเศร้านี้ อาการ
จะรุนแรงกว่าและนอกจากอาการซึมเศร้าแล้วจะต้องมีอาการ
สำ�คัญอื่นๆ ร่วมตามด้วย และมักพบว่าผู้ป่วยมีอาการวิตก
กังวลร่วมด้วย อย่างไรก็ตามอาการซึมเศร้าจะเด่นกว่า

47. 41คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
ตารางที่ 1 การวินิจฉัยโรคซึมเศร้า
ผู้ป่วยมี อารมณ์ซึมเศร้า หรือมีความเบื่อหน่ายหมดความสนใจ
ในสิ่งต่างๆ ร่วมกับมีอาการดังต่อไปนี้ตั้งแต่ 4 อาการขึ้นไป เป็นเวลานาน
อย่างน้อย 2 สัปดาห์
1. เบื่ออาหาร หรือนํ้าหนักลด
2. นอนไม่หลับ
3. ความคิดการเคลื่อนไหวเชื่องช้าหรือกระสับกระส่ายหงุดหงิด
4. อ่อนเพลีย ไม่มีเรี่ยวแรง
5. สมาธิ ความจำ�เสื่อม
6. มีความคิดอยากตาย
7. รู้สึกตนเองไร้ค่า ตำ�หนิตนเอง
การรักษา
การช่วยเหลือผู้ป่วยด้านจิตใจเบื้องต้น
1. มีท่าทีที่รับฟัง เห็นใจผู้ป่วย และพร้อมจะช่วยเหลือ
จะทำ�ให้ผู้ป่วยรู้สึกสบายใจขึ้น
2. บอกอาการและการวินิจฉัยแก่ผู้ป่วย โดยเน้นว่าเป็นปัญหาที่
พบได้ไม่น้อย และเป็นโรคที่รักษาได้ผลดี
ผู้ป่วยมักแจ้งอาการทางร่างกายต่างๆ ควรให้ความสนใจ และ
อธิบายว่าเป็นอาการที่มักพบร่วมกับโรค ซึ่งจะดีขึ้นเมื่อภาวะซึมเศร้าดีขึ้น

48. 42 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
การรักษาด้วยยา
ก. การรักษาในระยะเฉียบพลัน (Acute treatment)
ยาแก้เศร้าทุกตัวไม่ได้ออกฤทธิ์รักษาอาการซึมเศร้าทันที โดย
ทั่วไปจะเห็นผลหลังจากได้ยาไปแล้ว 1-2 สัปดาห์ อย่างไรก็ตามในระหว่าง
นี้ผู้ป่วยจะรู้สึกดีขึ้นจากผลด้านอื่นๆ ของยา เช่น หลับได้ดีขึ้น เบื่ออาหารลด
ลง ความวิตกกังวลลดลง เป็นต้น
ตารางที่ 2 ยาแก้เศร้าที่ใช้บ่อย
ชื่อยา
ขนาดในการ
รักษา (มิลลิกรัม/
วัน)
anticholin-
ergic
ฤทธิ์ข้างเคียง
sedative
hypotension อื่นๆ
ยากลุ่ม tricyclic
Amitriptyline 75-150 +++ +++ +++
Imipramine 75-150 ++ ++ ++
Nortriptyline 50-100 + ++ +
Doxepin 50-150 ++ +++ +++
ยากลุ่มใหม่
Mianserin 30-90 0 +++ + ง่วงอ่อนเพลีย
Fluoxetine 20-40 0 0 0 กระวนกระวาย
นอนไม่หลับ
Fluvoxamine 100-300 0 0 0 คลื่นไส้ วิงเวียน
Meclobemide 300-600 0 0 0 คลื่นไส้ วิงเวียน
0 ไม่มี + น้อย ++ ปานกลาง +++ มาก

49. 43คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
ขนาดในการรักษาและการปรับขนาด
1. เริ่มในขนาดตํ่า เพื่อหลีกเลี่ยงอาการข้างเคียง อาจเริ่มให้
amitriptyline หรือ nortriptyline ขนาด 25-50 mg รับ
ประทานตอนเย็นหรือก่อนนอน
2. เพิ่มขนาดยา 25 mg ทุก 3-4 วันจนได้ขนาด 75 mg
3. รอดูผล 2 สัปดาห์ ถ้าอาการไม่ดีขึ้นให้เพิ่มขนาดขึ้นอีกทุก 1
สัปดาห์ โดยไม่ควรเกิน 150 mg ต่อวัน
4. ผู้ป่วยสูงอายุหรือมีโรคทางร่างกายร่วมควรลดขนาดยาลงครึ่ง
หนึ่ง การปรับขนาดยาควรปรับเพิ่มช้าๆ
5. เนื่องจากยาแก้เศร้าส่วนใหญ่มีค่าครึ่งชีวิตยาว จึงสามารถให้
ยาวันละ 1-2 ครั้งได้
6. ในช่วง 1-2 สัปดาห์แรก อาจได้ diazepam 5-10 mg ต่อวัน
ร่วมด้วย หากผู้ป่วยมีอาการวิตกกังวลมากหรือนอนไม่หลับ
ฤทธิ์ข้างเคียง
1. ฤทธิ์ sedation โดยเฉพาะ amitriptyline ซึ่งบางครั้งอาจ
เป็นผลดีในผู้ป่วยที่มีปัญหานอนไม่หลับ ส่วนใหญ่ผู้ป่วย
จะเกิด tolerance ต่อฤทธิ์นี้ ทำ�ให้อาการง่วงซึมลดลงใน
ระยะหลัง
2. ฤทธิ์ anticholinergic ได้แก่ ปากคอแห้ง ท้องผูก แนะนำ�
ให้ดื่มนํ้าบ่อยๆ มักมีอาการตามัวในที่มีแสงสว่างมาก ถ้าสวม
แว่นกันแดดจะช่วยลดอาการได้ หากมีอาการปัสสาวะลำ�บาก
อาจให้ bethanechol 25-50 mg 3-4 ครั้งต่อวัน

50. 44 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
3. ฤทธิ์ด้าน cardiovascular ยา tricyclic ทุกตัวทำ�ให้
conductiontimeเพิ่มขึ้นจึงควรเลี่ยงในผู้ป่วยที่มีconduc-
tion defect ยาที่ปลอดภัย ได้แก่ ยากลุ่มใหม่
4. ฤทธิ์ยา autonomic ฤทธิ์ postural hypotension พบได้
บ่อยโดยเฉพาะในผู้ป่วยสูงอายุ ยา nortriptyline มีฤทธิ์นี้
น้อย แนะนำ�ว่าควรเปลี่ยนอิริยาบถช้าๆ จะช่วยลดภาวะดัง
กล่าวได้
ข. การรักษาระยะต่อเนื่อง (continuation treatment)
1. แม้ผู้ป่วยจะหายจากอาการแล้ว ก็ยังต้องให้ยาต่อเนื่องไปอีก
นาน 4-6 เดือน เพื่อกันการเกิด relapse
2. ยาขนาดเท่าเดิม หรือหากจะลด ไม่ควรลดตํ่ากว่า 2 ใน 3 ของ
ขนาดเดิม
3. เมื่อครบระยะเวลาแล้ว ค่อยๆ ลดยาลง โดยใช้เวลาเป็นเดือน
หากลดเร็วผู้ป่วยมักมี withdrawal effects เช่น หงุดหงิด
นอนไม่หลับ เป็นต้น
ค. การป้องกันระยะยาว (prophylactic treatment)
มีผู้ป่วยบางคนมีประวัติการป่วยมาหลายครั้งในอดีต ผู้ป่วยใน
กลุ่มนี้ควรให้กินยาป้องกันต่อเนื่องไปเป็นระยะเวลานานเป็นปีๆ โดยทั่วไป
จะให้ยาต่อเนื่อง เมื่อผู้ป่วยมีประวัติอาการที่ชัดเจนของโรคซึมเศร้าอย่าง
น้อย 2-3 ครั้งขึ้นไป

51. 45คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
บรรณานุกรม
1. Cassem EH. Depressive Disorders in the Medically III:
An Overview. Psychosomatics 1995; 36: S2-S210.
2. Greden JF. Antidepressant maintenance medications: when
to discontinue and how to stop. J Clin Psychiatry 1993: 54
(Suppl 8): 39-45.
3. Kasper S, Fuger J, Moeller HJ. Comparative efficacy of
antidepressants. Drugs 1992; 43(Suppl 2): 117-26.
4. Marks JN, Goldberg D, Hillier VF. Determinants of the ability
of general practitioners to detect psychiatric illness. Psychol
Med 1979; 9: 337-53.
5. มาโนช หล่อตระกูล. เภสัชบำ�บัดในโรคซึมเศร้า: แนวการรักษาใน
ปัจจุบัน. สารศิริราช 2538: 47: 745-53.

52. 46 คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
ภาวะวิตกกังวล
นพ.จุพล สมประสงค์
จิตแพทย์ โรงพยาบาลพหลพยุหเสนา
อาการสำ�คัญ
รู้สึกวิตกกังวลต่อเหตุการณ์รอบตัวบางสิ่งบางอย่างที่ไม่สมเหตุสม
ผล จนบางรายกลัวว่าตัวเองจะเป็นบ้า หรือกลัวตาย
มีอาการตึงเครียดของระบบประสาทอัตโนมัติและกล้ามเนื้อ เช่น
ปวดศีรษะ ตึงต้นคอ หายใจไม่ออก อึดอัด จุกแน่นลำ�คอ เจ็บหน้าอก ใจสั่น
ตกใจง่าย มือเท้าเย็น เหงื่อออก วูบวาบตามลำ�ตัว เสียวแปลบๆ จากศีรษะ
ถึงเท้า หงุดหงิดอ่อนเพลียง่าย นอนไม่หลับ ไม่มีสมาธิ
การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค
1. โรคทางกายที่แสดงอาการออกมาเป็นภาวะวิตกกังวล
(anxietydisorderduetoageneralmedicalcondition)
ที่พบได้บ่อย เช่น
 ischemic heart disease
 cardiac arrhythmias
 anemia
 pulmonary insufficiency
 thyroid dysfunction
 hypoglycemia
 premenstrual syndrome
 chronic infection

53. 47คู่มือการดูแลผู้มีปัญหาสุขภาพจิตและจิตเวช สำ�หรับแพทย์
2. ภาวะวิตกกังวลที่เกิดจากวัตถุออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท
(substancesinducedanxietydisorder)ได้แก่alcohol
amphetamine caffeine cocaine sympatomimetric
agents และ vasopressor agents เป็นต้น
3. ภาวะวิตกกังวลที่มีสาเหตุจากจิตใจ
3.1 acute stress reaction มีลักษณะดังนี้
 มี stress เข้ามากระทบชัดเจน
 เกิดปฏิกิริยาตอบสนองอย่างรวดเร็วภายในไม่กี่นาที
 อาการดีขึ้นภายใน 2-3 วัน
3.2 adjustment disorders
 มี stressor ชัดเจน
 เกิดอาการภายใน 1 เดือน
 มีอาการวิตกกังวลไม่เกิน 6 เดือน
3.3 anxiety disorders
 onset ของโรคไม่ชัดเจน
 มีอาการเป็นมานานกว่า 6 เดือน จนไม่สามารถบอก
เหตุการณ์ที่กระทบกระเทือนจิตใจได้ชัดเจน
 การแบ่งประเภทขึ้นกับรูปแบบของความกังวล
ประเภทของ anxiety disorders
1. panic disorders
 มีอาการเกิดขึ้นกะทันหันเป็นพักๆ โดยอาจจะไม่มีสิ่ง
กระตุ้นชัดเจน