1. При непроникающих повреждениях мочевого пузыря проводят неоперативное
лечение.
В случаях задержки мочеиспускания производят катетеризацию мочевого пузыря с
последующим его промыванием раствором фурацилина или риванола. Внутримышечно
вводят антибиотики, per os назначают сульфаниламидные препараты.
Проникающие разрывы мочевого пузыря лечат только оперативно.
При внебрюшинном его разрыве срединным нижним разрезом обнажают мочевой
пузырь и выявляют место его разрыва. Затем широко вскрывают брюшину и производят
ревизию органов брюшной полости. Разрыв мочевого пузыря зашивают двухрядным
швом до слизистой оболочки, ниже в надлобковой области накладывают эпицистостому.
Околопузырную клетчатку дре-
нируют по Буяльскому (через запирательные отверстия) или по Куприянову (через
промежность). Разрыв мочевого пузыря в области шейки зашивают на катетере,
введенном через уретру.
При внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря производят нижнюю
срединную лапаротомию и ревизию органов брюшной полости и мочевого пузыря. После
осушения брюшной полости зашивают рану мочевого пузыря. Пузырь катетеризуют через
уретру, и проверяют швы на герметичность. Катетер оставляют на 5-8 дней для отведения
мочи и промывания мочевого пузыря антисептическими растворами. Брюшную полость
зашивают наглухо.
При запоздалом оперативном вмешательстве, когда уже развился мочевой
перитонит, в дополнение ко всему накладывают эпицистостому.
Повреждения мочеиспускательного канала при переломах костей таза у мужчин
встречаются чаще, чем повреждения мочевого пузыря. Нередко эти повреждения
сочетаются. Как правило, повреждается задняя часть мочеиспускательного канала
(бульбарная или перепончатая).
Различают пристеночные неполные и полные разрывы мочеиспускательного
канала.
Клиническая картина повреждения мочеиспускательного канала на фоне шокового
состояния, вызванного переломом костей таза, в первые часы после травмы выражена
нечетко, отмечается задержка мочеиспускания, уретрорра-гия. При разрывах
мочеиспускательного канала быстро образуются параурет-ральная гематома и мочевой
затек, распространяющийся на промежность и мошонку. Для уточнения характера и
локализации повреждения производят восходящую уретрографию 40 % раствором
сергозина. Для удаления мочи производят надлобковую пункцию мочевого пузыря. Кожу
над лобком по средней линии смещают пальцем на 1,5-2 см кверху, и тонкую иглу
вкалывают строго перпендикулярно коже на глубину 5-6 см (одновременно производя
местную анестезию). Если моча не вытекает, то ее отсасывают шприцем. Перед пункцией
необходимо убедиться (перкуторно или пальпацией) в том, что мочевой пузырь выстоит
над уровнем лобковых костей.
Лечение разрывов мужского мочеиспускательного канала только оперативное.
Накладывают надлобковый свищ, через который вводят два катетера до места разрыва:
один катетер проводят из мочевого пузыря, а другой - через дистальную часть
мочеиспускательного канала. Наружный катетер проводят в мочевой пузырь, и на нем
зашивают разрыв мочеиспускательного канала кетгутом.
Рану на промежности зашивают до дренажей, введенных в парауретраль-ную
клетчатку. Катетер на 2-3 нед. оставляют в мочеиспускательном канале. В надлобковый
свищ вводят дренаж для постоянного отведения мочи.
Повреждение прямой кишки происходит при введении клистирного наконечника
или при преступных ранениях через анальное отверстие, реже - изнутри при переломах
костей (крестца или копчика во время репозиции отломков через прямую кишку).
2. Повреждения прямой кишки подразделяют следующим образом. 1.
Внутрибрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
2. Внебрюшинные ранения:
а) проникающие;
б) непроникающие.
Клинически внутрибрюшинные проникающие ранения прямой кишки
характеризуются симптомом "острого живота", что является показанием для срочной
лапаротомии.
При внебрюшинных повреждениях прямой кишки отмечаются выделение крови из
заднего прохода, позывы на дефекацию. Во время обследования прямой кишки пальцем
обнаруживаются рана ее стенки и кровь на перчатке.
Инструментальное (ректоскопом) обследование прямой кишки при подозрении на
ее ранение не рекомендуется.
Если ранение прямой кишки происходит чрескожно рядом с задним проходом, то
можно наблюдать выделение крови и кишечного содержимого через рану.
Вскоре после ранения (через несколько часов) в параректальной клетчатке
развивается гнойно-некротический процесс. Общее состояние больного ухудшается
(появляются тревога, повышение температуры тела, нарушение сна, спутанность
сознания).
В некоторых случаях возникает рефлекторный спазм сфинктера заднего прохода,
что способствует переполнению прямой кишки и проникновению кишечного
содержимого через рану в параректальную клетчатку. Из наружной раны выделяется
ихорозное содержимое с каловым запахом. Гнойно-некротический процесс может
осложниться пиемией, сепсисом, анаэробной инфекцией.
Лечение. Хирургическая тактика при внебрюшинном ранении прямой кишки
зависит от локализации ранения и заключается в хирургической обработке раны и
дренировании параректальной клетчатки салфетками с мазью Вишневского.
Делают попытку зашить рану прямой кишки через расширенную чрескож-ную
рану трехрядным швом.
Когда входное раневое отверстие находится на ягодице или на бедре, дренирование
параректальной клетчатки целесообразно осуществить через па-раректальные
дополнительные разрезы со стороны промежности. Отведение кишечного содержимого
осуществляют через насильственно расширенный задний проход и резиновую трубку или
через противоестественный задний проход, наложенный на сигмовидную кишку.
