Доброякусні пухлини жіночих статевих органів

1. Доброякісні пухлини жіночих
статевих органів
доцент Ніцович І.Р.
Буковинський державний медичний університет
Кафедра акушерства та гінекології

2. Пухлина - патологічний процес, який
характеризується порушенням
нормального росту та розмноження
тканин і клітин організму. Порушення
росту є проявом порушення
регуляторних функцій організму.
Встановлено, що клітина пухлини -
якісно змінена клітина організму, а
ріст пухлини є результатом
розмноження пухлинних клітин.

3. Стадії розвитку пухлин
нерівномірна
дифузна
гіперплазія
тканин
стадія
вогнищевих
розростань
(проліфератів)
утворення
відокремленог
о від
навколишніх
тканин
пухлини вузла
інфільтрація
і руйнування
навколишніх
тканин -
малігнізація
Остання стадія спостерігається не завжди.

4. У останні роки отримано дані, які
свідчать про важливу роль гормонів у
розвитку пухлин матки, молочних
залоз, яєчників. Ці пухлини
називають гормонозалежними,
оскільки вони виникають в органах -
“мішенях”, які знаходяться під
безпосереднім регулюючим впливом
ендокринних залоз.

5. Класифікація пухлин жіночих
статевих органів
Пухлини жіночих статевих органів
можна поділити згідно з їх
гістологічною будовою, а частково і
гістогенезом, на окремі види
залежно від тканини, з якої вони
утворилися:
 епітеліальні пухлини
 пухлини з м’язової тканини
 пухлини зі сполучної тканини.

6. У жіночих статевих органах – матці та
яєчниках - часом виникають змішані
пухлини (до складу їх паренхіми
входить декілька тканин), тератоїдні
або герміногенні пухлини.
Кожен із цих видів пухлин поділяється,
залежно від ступеня зрілості їх
елементів, на дві групи:
 зрілі - доброякісні
 незрілі - злоякісні

7. Окрім того, можна виділити особливу
групу гормонопродукуючих пухлин
яєчників. В одних випадках вони
доброякісні, в інших - злоякісні.

8. Доброякісні пухлини вульви
Кіста вульви зустрічається дуже рідко. Часто
спостерігається кіста великої залози присінка піхви, яка
належить до ретенційних кіст, що утворюються в
результаті закупорення (запальні процеси) вивідної
протоки і скупчення в порожнині залози секрету.
Величина кісти звичайно не перевищує розмірів
голубиного або курячого яйця. При нагноєнні кісти
утворюється абсцес великої (бартолінієвої) залози
присінка, який супроводжується різким болем,
гіперемією залози і навколишніх тканин, високою
температурою тіла, збільшенням ШОЕ і лейкоцитозом.
Кіста великої залози присінка піхви іноді буває
двобічною і, як правило, є наслідком гонорейної
інфекції.

9. Встановити діагноз кісти великої залози
присінка піхви неважко. Її легко відрізнити
від пахової кили, що опускається через
паховий канал у велику соромітну губу.
Лікування - хірургічне. Операція полягає у
вилущуванні кісти з її ложа. Ложе кісти
ушивають кетгутовими швами. На шкіру
рани накладають шовкові шви. Пункція і
випорожнення кісти дають тимчасовий
ефект, бо секрет в порожнині залози
накопичується повторно.

10. У ділянці вульви інколи спостерігаються
кісти іншого походження: атерома,
дермоїд, гідраденома, дуже рідко -
кіста, що виходить з гартнерівських
проток (часто вона розповсюджується
одночасно і в піхву).

11. Гідраденома - це ретенційна доброякісна пухлина
(кіста), що розвивається з потових залоз. Під
шкірою або в товщі великих соромітних губ
розміщуються поодинокі чи множинні вузлики.
Гідраденома звичайно має невеликі розміри,
всередині містить секрет потових залоз.
Зустрічається рідко та, як правило, в злоякісні
утвори не перетворюється.
Лікування – хірургічне, прогноз - сприятливий.

12. Фіброма - це доброякісна пухлина, що
розвивається із сполучної тканини великих
соромітних губ, рідше - з фасції малого таза і
параметрія. Зустрічається рідко, локалізується
в задній третині великих соромітних губ,
величина не перевищує розмірів курячого
яйця. Під дією власної ваги пухлина витягує з
великої соромітної губи ніжку. Діагностика
фіброми вульви не становить труднощів. Це
пухлиноподібний утвір на ніжці, рухомий,
безболісний.
Лікування - хірургічне (вилущування з
прилеглих тканин).

13. Фіброміома - це доброякісна пухлина, що
розвивається з м’язових і
сполучнотканинних елементів.
Найчастіше джерелом її розвитку є круглі
маткові зв’язки, що проходять через
паховий канал у товщу великих
соромітних губ. Діагностика і методи
лікування фіброміоми такі ж, як і
фіброми.

14. Ліпома, або фіброліпома, - це доброякісні
пухлини, що розвиваються з жирової і
сполучної тканини. Вона локалізується не
тільки в товщі великих соромітних губ, але і на
лобку. Діагностика легка. Вузли пухлин
розташовуються на широкій основі або ніжці,
можуть сягати великих розмірів і досяжні для
безпосереднього огляду. При порушенні
кровообігу в них розвиваються набряк,
крововилив, некроз, приєднується вторинна
інфекція, яка може призвести до абсцедування
пухлини.
Лікування - хірургічне, прогноз - сприятливий.

15. Доброякісні пухлини піхви
Кіста піхви зустрічається порівняно часто. У більшості випадків
локалізується поверхнево, проте інколи проникає в глибину
тканин, досягаючи навколопіхвової клітковини. Величина кісти
може бути різною, звичайно сягає розмірів від грецького горіха
до курячого яйця. Вміст її прозорий (серозного, часом слизового
характеру), забарвлення - жовтувате або темне. Стінка кісти
утворена сполучною тканиною і м’язовими елементами.
Внутрішня поверхня вкрита циліндричним, кубічним або
призматичним епітелієм. Тривалий час кіста піхви має
безсимптомний перебіг, виявляється під час онкопрофілактичних
оглядів, оглядів у дзеркалах, діагностується легко. При
дворучному вагінальному дослідженні, у зв’язку з еластичністю
кісти, її можна не виявити.
Лікування - хірургічне (вилущування кісти з прилеглих тканин).
Пункція кісти з відсмоктуванням вмісту дає тимчасовий ефект.

16. Фіброміома піхви зустрічається рідко. Складається вона з
м’язових і сполучнотканинних елементів, у більшості
випадків має величину курячого яйця, щільної консистенції.
Поверхня її, як правило, гладенька, проте може бути і
горбкуватою. Розташовується на широкій основі або ніжці.
При перекрученні ніжки або крововиливі в пухлину вона
некротизується, а при приєднанні гноєрідної інфекції можуть
виникнути запалення і нагноєння. Фіброміома звичайно
локалізується на передній стінці піхви. Захворювання
виникає в жінок 30-50-річного віку. Перебіг його
безсимптомний, лише при великих розмірах пухлини
виникають відчуття стороннього тіла в піхві, труднощі при
статевих зносинах, сечовипусканні й дефекації. Рідко
пухлина перероджується в міосаркому. Діагностується
шляхом вагінального дослідження, при цьому виявляється
щільний безболісний вузол.
Лікування - хірургічне (вилущування фіброматозного вузла в
межах його ложа).

17. Папіломи піхви - це доброякісні поодинокі або
множинні розростання слизової оболонки піхви,
що мають вигляд цвітної капусти. Зустрічаються
рідко, однак можуть розпадатися і малігнізуватися.
Лікування - хірургічне (видалення папіломи у
межах здорових тканин з обов’язковою
попередньою біопсією).

20. Гемангіома піхви – це рідкісна, невеликих розмірів
доброякісна пухлина синього кольору і м’якої
консистенції. На розрізі - кавернозне тіло. Клінічно
переважно не проявляється. Діагностується випадково
при онкопрофоглядах.
Лікування. Хворі з папіломою піхви підлягають
спостереженню. При збільшенні її розмірів
застосовують хірургічне лікування - видалення
пухлини в межах здорової тканини, або кріохірургічне
видалення її.

21. Доброякісні пухлини матки
Лейоміома матки – доброякісна, гормонзалежна
пухлина міометрію, що належить до стромальних
пухлин, які утворюються у результаті гіпертрофії
та проліферації елементів сполучної та м’язевої
тканини
Пухлина надзвичайно варіабельна в розмірах: від
розміру горошини до заповнення нею черевної
порожнини. У 95 % вона локалізується у тілі
матки, лише в 5 % - у шийці матки, матковій трубі,
круглій зв’язці матки. Захворювання виникає у віці
20—40 років і складає близько 30 % у структурі
гінекологічних захворювань.

23. Ведучим фактором у розвитку лейоміом є порушення
метаболізму естрогенів (гіперестрогенія) та
функції жовтого тіла, порушення в системі
гіпоталамус-гіпофіз-яєчники-матка; порушення
рецепторного апарату матки; зміни гемодинаміки
малого тазу; зміни імунологічної реактивності
організму, особливо при наявності хронічних
вогнищ інфекції.

24. Чинники ризику розвитку фіброміом матки:
1. Порушення кількості і функції естрогенчутливих і
прогестерончутливих рецепторів клітин міометрія.
2. Порушення гормонопродукуючої функції яєчників.
3. Запальні процеси внутрішніх статевих органів.
4. Порушення гемодинаміки малого тазу.
5. Безпліддя на грунті ановуляції.
6. Целібат (стриманість від статевого життя).
7. Інфантилізм статевих органів.
8. Конституціональна вегето-судинна недостатність.
Неврологічні розлади, вегето-судинні пароксизми.
9. Метаболічні порушення у організмі жінки.
10. Спадковий чинник.
11. Обтяжений сімейний анамнез онкологічними
захворюваннями статевої системи.
12. Часті дитячі інфекційні захворювання у анамнезі.
13. Вторинні імунодефіцитні стани.
14. Наявність супутньої екстрагенітальної патології.

25. Логічний ланцюжок патогенезу міоми матки
можна представити наступним чином: вікові
зміни гемодинаміки внутрішніх статевих
органів у жінок з несприятливим фоном
призводять до локальної гіпоксії міометрію.
Проходить диференціювання камбіальних
клітин гладком’язової тканини міометрію з
набуванням ними здатності до проліферації,
утворена тканина продовжує проліферувати
під дією статевих гормонів. Ріст і регресія
міоми естрогензалежні, так як збільшення
розмірів пухлини спостерігається під час
вагітності, а зменшення – в постменопаузі

26. Класифікація за МКХ-10:
D25 Лейоміома матки
D25.0 Підслизова лейоміома матки
D25.1 Інтрамуральна лейоміома матки
D25.2 Субсерозна лейоміома матки
D25.9 Лейоміома матки, не уточнена
Класифікація лейоміоми матки за
локалізацією вузлів [Г.Б. Безнощенко,
2001]:
 міжм'язові (інтрамуральні);
 підочеревинні (субсерозні);
 підслизові (субмукозные).

27. Класифікація міом
Субсерозна на ніжці
Субсерозна
Субмукозна на ніжці
Субмукозна
Субмукозна на
ніжці
Шийкова
Інтралігаментарна
Субсерозна
Інтрамуральні

29. Субкласифікація лейоміом за FIGO
(фр. Fédération Internationale de Gynécologie
et d'Obstétrique)

30. Класифікація фіброміоми матки
І. По співвідношенню формених елементів
пухлини
1. Фіброміома — переважання сполучної
тканини (співвідношення м'язової і
сполучної тканини 1 :2).
2. Міома — співвідношення м'язової і
сполучної тканини 4 : 1.
 Лейоміома — пухлина, що складається
тільки з гладком'язових клітин міометрія.
 Рабдоміома — пухлина, що складається з
поперечнополосатих клітин міометрія.

31. ІІ. По морфологічному типу і активності
проліферативних процесів
1. Проста міома, що розвивається по типу
доброякісної м'язової гіперплазії —
повільне росту, пролиферативные процеси
не виражені.
2. Проліферіруюча міома, що володіє
морфогенетичними критеріями дійсної
доброякісної пухлини — підвищена
мітотична активність, швидке росту, не має
клітин, атипій міометрія.
3. Передсаркома — характеризується
наявністю множинних елементів з
явищами атипії, неоднорідністю ядер
клітин з крупними гіперхромними ядрами.

32. ІІІ. По характеру росту і локалізації вузлів
А. Дифузний ріст фіброміоми.
Б. Вузлуватий ріст фіброміоми:
 Міжм'язові (інтрамуральне) розташування
вузлів — пухлина знаходиться у товщі
м'язового шару стінки матки.
 Субсерозне (підочеревинне) розташування
вузлів — росту пухлини відбувається під
серозну оболонку матки у бік черевної
порожнини.
 Підслизове (субмукозне) розташування вузлів
— пухлина росте у бік порожнини матки,
деформуючи її.
 Інтралігаментарноє (міжзв'язкове)
розташування вузлів — росту пухлини у бік
параметрія між листками широкої зв'язки
матки.

33. субсерозна
міома на ніжці
субмукозна міома
на ніжці
субсерозна міома
субмукозна міома
Класифікація міом за їх розташуванням відносно
матки
внутрішньостінна міома

34. Розрізняють атипові форми по
локалізації:
зашийкова, передшийкова,
заочеревинна, надочеревинна,
парацервікальна.

35. Клинико-ультразвукова класифікація лейоміоми
матки [D. Wildemeersch, E. Schacht, 2002]:
Тип I – один або множинні дрібні інтрамуральні
вузли або субсерозні вузли (менше 3 см).
Відсутність субмукозных вузлів.
Тип II – один або множинні інтрамуральні або
субмукозные вузли (3-6 см). Відсутність
субмукозных вузлів.
Тип III – один або множинні інтрамуральні або
субмукозные вузли (більше 6 см). Відсутність
субмукозных вузлів.
Тип IV – один або множинні інтрамуральні або
субсерозні вузли. Підозра або наявність
доведеного субмукозного вузла.

36. Швидкоростуча пухлина протягом року може
збільшитися у декілька разів, що є
несприятливою ознакою (загроза
переродження у саркому). Ріст пухлини
залежить від її живлення, а також віку хворої.
Найчастіше швидкий ріст притаманний
жінкам молодого віку і вагітним. Аналогічне
явище може виникати і в преклімактеричному
віці, коли в організмі жінки проходять
процеси гормональної перебудови,
ановуляторні менструальний цикл, у
результаті чого виникає гіперестрогенія. У
постменопаузі, як правило, відбувається
зворотний ріст пухлини.

37. Клініка. У більшості жінок міома матки перебігає
безсимптомно, проте 20-50% пацієнток
висловлюють скарги, які є клінічними проявами
ускладнень міоми:
 тазовий біль, тяжкість внизу живота;
 при виникненні таких ускладнень, як некроз вузла,
інфаркт, перекручення ніжки вузла, може
розвинутися картина “гострого живота”. Можуть
виникнути різкі болі внизу живота і в поясниці,
ознаки роздратування очеревина (блювота,
порушення функції сечового міхура і прямої кишки),
лейкоцитоз, прискорення СОЭ, підвищення
температури тіла;
 збільшення частоти сечовипускання;

38.  інші симптоми здавлення сусідніх органів:
здавлення навколишніх тканин вузлом міоми, що
росте, сприяє виникненню порушень кровообігу з
варікозними розширеннями, тромбозами судин
пухлини, набряком, геморагічними інфарктами,
некрозом пухлини, які виявляються постійно
вираженим больовим синдромом, іноді високою
температурою тіла;
 при субсерозній локалізації міом залежно від їх
розташування можуть виникати порушення функцій
сусідніх органів (сечового міхура, сечоводів, прямої
кишки);

39.  при збільшенні розмірів пухлини більш ніж 14
тижнів вагітності можливо розвиток
миелопатического і радикулалгического синдромів:
у разі мієлопатичного варіанту (6-8%), що є результатом
спинальной ішемії, хворі скаржаться на слабкість і
тяжкість у ногах, парестезії, які починаються через
10-15 хвилин після початку ходьби і зникають після
короткочасного відпочинку (розвивається у 40-45
років при міомі до 14-20 тиж);

40. при радикулалгічному синдромі (30-35%), що розвивається
внаслідок здавлення маткою сплетень малого тазу або
окремих нервів, жінок турбують болі в попереково-
крижовій області і нижніх кінцівках, розлад чутливості
у вигляді парестезій або гіперпатій (при міомі 12-14
тиж. з дегенеративними змінами, защемленням нервів
при міжзв’язковому, підслизовому розташуванні
вузлів);
при синдромі невралгії зовнішнього шкірного нерва стегна
(здавлення нерва під паховою зв’язкою; оніміння,
парестезії, болі по зовнішній поверхні стегон;
переймоподібні, постійні, посилюються при ходьбі,
менструаціях, тривалому стоянні, в сиру погоду);
при невралгії стегново-статевого нерва (болі в паху,
іррадіюють в промежину, пердньовнутрішні відділи
стегна, поперек, посилюються при відведенні ноги).

41. Маткові кровотечі – одне з найбільш частих
ускладнень лейоміоми, що викликається такими
причинами:
 патологічна трансформація матки із збільшенням її
порожнини і площі ендометрія;
 порушення скорочення матки унаслідок наявності
субмукозных вузлів або великих поліпів ендометрія;
 нерівномірність морфофункциональных змін ендометрія і
порушення процесу його розташування, що приводить до
передчасного відшаровування ще не підготовленого до
відторгнення ендометрія;
 порушення функції яєчників;
 міжм'язова локалізація вузлів, окрім збільшення
порожнини матки і площі ендометрія, нерідко приводить
до порушення регіонарного кровообігу і також сприяє
розвитку гиперполименореи або дисменореї.

42. Діагностика
1. Бімануальне дослідження.
2. Ультразвукове дослідження органів малого тазу, що дозволяє
встановити розміри, кількість, локалізацію, ехогенність, структуру
вузлів, виявити наявність супутньої гіперплазії ендометрія,
патології придатків.
3. У окремих випадках проводиться МРТ.
4. Гістологічне дослідження зішкріба з цервикального каналу і
порожнини матки.
5. Гістероскопія застосовується для виявлення наявності підслизових
фіброматозних вузлів, стану ендометрія, у деяких випадках –
гістеросальпінгографія. Перевагою гістероскопії є можливість
одночасної біопсії ендометрія, видалення поліпів і субмукозних
вузлів, абляції і резекції ендометрія.
6. Порівняно рідко виникає необхідність у діагностичній лапароскопії і
доплеросонографії, переважно при необхідності диференційної
діагностики (лейоміома або пухлина придатків), розпізнавання
вторинних змін у міомі, і для виявлення особливостей
васкуляризації вузлів.

44. Принципи ведення.
Жінкам, у яких діагностовано лейоміому матки, доцільно
обстежувати стан щитовидної залози, враховуючи те, що в
74% випадках міома розвивається на тлі патології щитовидної
залози.
Для жінок з безсимптомним перебігом міоми розмірами до 12-і
тижнів за відсутності інших патологічних утворень органів
малого тазу потрібне подальше поглиблене обстеження для
виявлення іншої патології, що викликає розвиток лейоміоми
матки, і відповідно її лікування. Вони повинні звертатися до
лікаря 1 раз на рік, у разі виникнення симптомів захворювання
– частіше, і одержувати консервативну терапію у разі відмови
від операції або за наявності протипоказань до неї. Навіть за
відсутності клінічних проявів захворювання, у зв'язку з
несприятливим прогнозом росту міоми розмірами більше 12
тижнів, враховуючи зниження гальмуючої дії гормональної
терапії при великих розмірах міом, консервативна міомектомія
рекомендується жінкам, зацікавленим в збереженні
репродуктивної функції.

45. Медикаментозне лікування міоми є
методом вибору у жінок, що не
підлягають хірургічному лікуванню або
що відмовляються від нього. Слід
зазначити, що розміри міоми стають
попередніми протягом 6 місяців після
припинення терапії. Медикаментозне
лікування включає негормональні засоби
і препарати гормональної терапії, а
також передбачає виявлення і лікування
гінекологічних та екстрагенітальних
захворювань.

46. Негормональні засоби – переважно
симптоматична терапія: гемостатики (при
кровотечі), спазмолітики, нестероїдні
протизапальні препарати (при больовому
синдромі), а також заходи, направлені на
лікування патологічних станів, які можуть
сприяти росту лейоміоми матки (патологія
щитовидної залози, запальні процеси
геніталій), і на нормалізацію обміну речовин
(антиоксиданти, антиагреганти,
полівітаміни, седативні, імунокоректори,
адаптогени, фітотерапія).

47. Гормональна терапія – основа
медикаментозного лікування лейоміоми,
є коректуючою гормональною терапією,
направленою на зменшення як системної,
так і локальної дисгормонемії. Основна
мета гормональної терапії – послаблення
або зняття больових симптомів міоми чи
спроба подіяти на її ріст.

48. Оральні контрацептиви не приводять до
зменшення розмірів лейоміоми, але
можуть зменшувати менструальну
крововтрату із значним підвищенням
гематокрита і інших показників
гемограми і можуть застосовуватися для
гемостаза.
Даназол не рекомендується як початкове
лікування лейоміоми, оскільки він не є
таким ефективним, як аГн-рг, і має
андрогенні побічні ефекти.

49. Прогестагени застосовуються в комплексі
медикаментозного лікування лейоміоми, яка
супроводжується гіперпластичними процесами
ендометрія, з метою зменшення локальної
гиперестрогенемии. Використовуються
препарати, дози і режими, що забезпечують
стромальную супресію ендометрія
(дідрогестерон 20-30 мг з 5-го по 25-й день
менструального циклу (МЦ)), норетистерон (10
мг з 5-го по 25-й день МЦ), линестренол (20 мг
з 5 по 25 день МЦ), або 17-ОПК 12,5% по 2 мл
1-2 рази на тиждень протягом 3-6 міс.

50. Лікування агоністами Гн-рг викликають різке
зниження секреції ЛГ, зниження
естрогенної активності яєчників,
ефективно зменшує розмір вузлів і матки,
але застосовується не більше 6-і місяців у
зв'язку з розвитком синдрому
медикаментозної менопаузи. Жінкам з
міомою, що мають гіперпластичні
процеси ендометрія, рекомендується
застосування Гн-рг (гозерелін) спільно з
призначенням дідрогестерона по 20 мг з
5-го по 25-й день (протягом першого
циклу).

51. Лікування агоністами Гн-рг (гозерелін, бусерелін,
декапептил) в комбінації із ЗГТ приводить до
зменшення розмірів міоми, не викликає проявів
медикаментозної менопаузи і є альтернативним
методом лікування для жінок, що мають
протипоказання до хірургічного лікування або
відмовилися від операції.
Жінкам з діагностованою лейоміомою, що мають
кров'яні виділення при застосуванні ЗГТ,
рекомендується зменшити дозу естрогену або
збільшити дозу прогестерону.

52. Спостережень щодо підтвердження
зменшення розмірів міоми при
застосуванні ВМС, що виділяють
прогестагены, недостатньо, проте
позитивна динаміка клінічних проявів
дозволяє рекомендувати цей метод в
лікуванні лейоміоми.

53. Хірургічне лікування. Рішення про проведення
гистерэктомії або міомектомії ухвалюється
залежно від: віку жінки, перебігу
захворювання, бажання зберегти
репродуктивний потенціал, розташування і
кількості вузлів:
Жінкам з великими розмірами матки (більш 18-і
тижнів) або наявністю анемії до проведення
хірургічного лікування рекомендується
призначення агоністів Гн-рг (гозерелін,
трипторелін) протягом 2-х місяців за умови
відсутності онкогінекологічного анамнезу.

54. Жінкам з діагностованою субмукозною лейоміомою
і значними кровотечами, як альтернатива
гістеректомії, також проводиться
гістероскопічна міомектомія, абляція або
резекція ендометрія.
Жінкам у віці до 45-і років з субсерозними або
інтрамуральними симптомними лейоміомами,
зацікавленим у збереженні матки, як
альтернатива гістеректомії, рекомендується
міомектомія з обов'язковим інтраопераційним
гістологічним експрес-дослідженням
видаленого вузла.

55. Консервативна міомектомія

60. Гігантська міома матки

61. Не застосовується лапароскопічна міомектомія
жінкам, плануючим завагітніти, у зв'язку з
даними про збільшення ризику розриву матки.
Емболізація міоми може бути ефективною
альтернативою міомектомії або гістеректомії.
Оперативне лікування випадково виявленої
безсимптомної міоми з метою профілактики її
малігнізації не рекомендується.

62. Доброякісні пухлини додатків матки
Доброякісні пухлини яєчників
Однією з причин виникнення пухлин
репродуктивної системи жінки є порушення
складного механізму нейроендокринної
регуляції. Тимчасове зниження естрогенної
функції яєчників може настати при запаленні
придатків матки, інфекційних захворюваннях,
недостатньому харчуванні та ін., що
призводить до порушення гормональних
співвідношень в організмі жінки. Часто пухлини
яєчників виникають у жінок після 40 років, що
пояснюється змінами функції гіпоталамуса.

63. Міжнародна класифікація пухлин яєчників
І. Епітеліальні пухлини.
А. Серозні пухлини.
Б. Муцинозні пухлини.
В. Ендометріоїдні пухлини.
Г. Світлоклітинні (мезонефроїдні) пухлини.
Д. Пухини Бренера.
Е. Змішані епітеліальні пухлини.
Ж. Недифернційована карцинома.
З. Некласифіковані епітеліальні пухлини.
Усі вони підрозділяються на доброякісні,
пограничні (погранично-злоякісні),
злоякісні.

64. ІІ. Пухлини строми статевого тяжу
А. Гранульозо-стромальні пухлини.
1. Гранульозоклітинні пухлини.
2. Група теком-фібром: текома, фіброма,
некласифіковані.
Б. Андробластоми: пухлини з клітин Сертолі і
Лейдіга.
1. Високодиференційовані.
2. Пухлини проміжної диференційовки.
3. Низько диференційовані пухлини.
4. Пухлини з гетерологічними елементами.
В. Гінандробластоми.
Г. Некласифіковані пухлини строми статевого
тяжу.

65. ІІІ. Ліпідно-клітинні пухлини
1. Герміногенні пухлини.
А. Дисгермінома.
Б. Пухлина ендодермального синусу.
В. Ембріональна карцинома.
Г. Поліембріома.
Д. Хоріонепітеліома.
Е. Тератома.
 Незрілі.
 Зрілі: солідні, кістозні (дермоїдні).
 Монодермальні: строма яєчника, карцинома,
строма яєчника і карциноїд.
Ж. Змішані герміногенні пухлини.

66. 2. Гонадобластома.
А. Чиста.
Б. Змішана з дисгерміномою та іншими
формами герміногенних пухлин.
3. Пухлини м’яких тканин,
неспецифічні для яєчника.
4. Некласифіковані пухлини.

67. 5. Вторинні (метастатичні) пухлини.
А. Лютеома вагітних.
Б. Гіперплазія строму яєчника і гіпертекоз.
В. Масивний набряк яєчника.
Г. Поодинока фолікулярна кіста і кіста жовтого
тіла.
Д. Полікістозні яєчники.
Ж. Ендометріоз.
З. Поверхневі епітеліальні кісти.
І. Прості кісти.
К. Запальні процеси.
Л. Параоваріальні кісти.
Більшість перерахованих пухлин зустрічаються
рідко.

68. Діагностика
1. Анамнез.
2. Гінекологічне дослідження (виявлення
пухлини і визначення її величини,
консистенції, рухливості, чутливості,
розташування по відношенню до органів
малого тазу, характеру поверхні
пухлини).
3. Ректовагинальноє дослідження (для
виключення проростання пухлини в інші
органи малого тазу).
4. Ультразвукове дослідження: з
наповненим сечовим міхуром;
трансвагинальная ехографія.

69. 5. Пункція кістозних утворень з подальшим
цитологическим дослідженням
одержаної рідини.
6. Колірна допплерография
(диференціальна діагностика
доброякісних і злоякісних пухлин).
7. Визначення опухолеассоциированных
маркерів, зокрема, СА-125; СА-19,9; СА-
72,4.
8. Комп'ютерна и/или магнітно-резонансна
томографія.

70. 9. Рентгенографія ШКТ (для виключення
метастатичної пухлини, раку
Крукенберга).
10. Іригоскопія, ректороманоскопія,
колоноскопія.
11. Цитоскопія і экскреторная урографія.
12. Лімфо- і ангиография (у виняткових
випадках).

72. Клінічна картина. Скарги неспецифічні.
Симптоматика залежить від величини,
локалізації пухлини та наявності ускладнень.
Найчастішою скаргою є біль, що виникає внизу
живота, в попереку, часом -у клубових ділянках.
Найчастіше він має ниючий характер. Гострий
біль з'являється при перекрученні ніжки
пухлини, крововиливі та розриві капсули
пухлини. Як правило, біль не пов’язаний з
місячними і виникає внаслідок запалення або
подразнення серозних покривів, спазмів гладкої
мускулатури порожнистих органів або в
результаті порушення кровообігу.

73. Характер больових відчуттів залежить від
індивідуальних особливостей нервової системи.
Іннервація статевої системи характеризується
значним розвитком рецепторного апарату.
Пухлина в яєчнику може викликати
подразнення рецепторів статевих органів і
очеревини малого таза, а також нервових
закінчень і сплетень судинної системи матки та
придатків. Біль також виникає внаслідок
розтягнення капсули пухлини, що призводить до
подразнення рецепторного апарату і порушення
кровопостачання стінки пухлини, що може
викликати больові відчуття незалежно від інших
причин та факторів. Нерідко хворі скаржаться
на розлади сусідніх органів, зокрема на
дизуричні явища, а при великих розмірах
пухлини - на відчуття важкості та збільшення
живота.

74. Часто основною скаргою є безпліддя. Загальні
прояви (слабість, задуха) характерні для
супровідної екстрагенітальної патології. У
більшості жінок захворювання тривалий час
перебігає безсимптомно. Доброякісні пухлини
яєчників часто поєднуються з іншими
гінекологічними захворюваннями (хронічним
аднекситом та ін.). Існує думка, що запальний
процес є причиною зміни гормональних
взаємозв'язків в жіночому організмі. Однак не
виключено, що запальний процес розвивається
як наслідок мікроперфорацій, порушення
кровообігу пухлини. Нерідко спостерігається
порушення менструальної функції.

75. Генеративна функція у таких хворих знижена, що
може бути зумовлено порушеннями в системі
гіпоталамус - гіпофіз - яєчники, непрохідністю
маткових труб або змінами їх функції у зв’язку з
наявністю пухлини в малому тазу. Окрім того,
існує багато інших супровідних гінекологічних
захворювань, які можуть зумовити безпліддя.
Доброякісні пухлини яєчників (окрім
гормонопродукуючих) незалежно від будови в
клінічному перебігу мають багато спільного. На
ранніх стадіях захворювання, як правило, має
безсимптомний перебіг або симптоматика
настільки незначна, що хвора тривалий час
терпить чи не звертає на це належної уваги.

76. Гемограми при доброякісних пухлинах
яєчників неспецифічні, хоча нерідко
спостерігається прискорення ШОЕ до 25-
30 мм/год. Лейкоцитоз виникає, як
правило, тільки при наявності
ускладнень, лейкоцитарна формула не
змінена. Найчастіше зустрічаються
епітеліальні пухлини (серозні, або
ціліоепітеліальні, і муцинозні кістоми),
дермоїдні кісти яєчників, або зрілі
тератоми, фіброми яєчників.

77. Епітеліальні пухлини. За характером росту
розрязняють кісти і кістоми.
Кісти - це доброякісні небластоматозні ретенційні
утвори, які ростуть внаслідок накопичення
секрету (retentio - затримка). Кістоми - це
доброякісні бластоматозні утвори, що ростуть за
рахунок власної тканини. І кісти, і кістоми мають
у своєму складі анатомічну і хірургічну ніжки.
Анатомічна ніжка складається з трьох утворів:
підвішувальної зв’язки яєчника (lig suspenrium
ovarii), власної зв’язки яєчника (lig ovarii
proprium) і частини широкої зв’язки
(mesovarium). Хірургічна ніжка - це утвір, який
пересікається під час операції і включає в себе
анатомічну ніжку та маткову трубу.

78. Піхва
Шийка матки
Яєчни
к
Маткова трубаМатка
Кіста

79. Серозні (ціліоепітеліальні) пухлини
покриті циліндричним епітелієм,
подібним до епітелію маткових
труб. Поділяються на гладкостінні і
папілярні, а папілярні, у свою чергу,
на інвертуючі (сосочки розташовані
всередині капсули) й евертуючі
(сосочки розміщені на зовнішній
поверхні капсули). Часом може бути
поєднання обох варіантів.

80. За клінічним перебігом гладкостінні і
папілярні пухлини значно відрізняються
одна від одної. Гладкостінні пухлини
часто однокамерні і однобічні, легко
сприймаються як фолікулярні кисти
яєчника. Папілярні кістоми здебільшого
двобічні, нерідко супроводжуються
асцитом, запальним процесом в малому
тазу, інтралігаментарним розташуванням
пухлини і розростанням сосочків на
очеревині. Евертуючу форму пухлини під
час операції часто приймають за рак.

81. Муцинозні кістоми багатокамерні,
характеризуються швидким ростом. Вміст
пухлини являє собою слизоподібну
рідину. Вистилаючий епітелій нагадує
епітелій шийкового каналу
(циліндричний). Проліферуюча
псевдомукозна кістома: багатокамерна
пухлина, зовнішня поверхня гладка,
внутрішня – сосочкового розростання. У
кожної третьої жінки злоякісна
трансформація.

82. Фіброми яєчника (стромальна пухлина)
мають бобоподібну форму, щільні, легко
некротизуються, часто супроводжуються
асцитом, часом у поєднанні з анемією і
гідротораксом. Цю тріаду (асцит,
гідроторакс, анемія) називають
синдромом Мейера. Лікування- тільки
хірургічне.

83. Пухлини строми статевого тяжу –
відносяться пухлини, які складаються із
клітин: клітини Сартолі, Лейдига.
Особливістю пухлин є гормональні
порушення. До гормонально активних
пухлин відносяться: гранульозоклітинна
пухлина, текаклітинна, андробластома,
пухлина Бреннера, фіброми, пухлина
Сартолі-Лейдига, текоми.
Гормонопродукуючі пухлини поділяються на
2 групи, які відрізняються одна від одної
за клінічним перебігом.

84. Фемінізуючі пухлини яєчника (гранульозоклітинні,
гранульозотекаклітинні, текаклітинні)
продукують більшою мірою естрогени, що і
зумовлює їх клініку. У дівчаток виникають
ознаки передчасного статевого дозрівання, а у
жінок зрілого віку - порушення менструального
циклу і хаотичні кровотечі. В постменопаузі
відбувається ніби омолодження організму
(соковита слизова оболонка піхви, поява
кров’янистих виділень, високий
каріопікнотичний індекс, гіперплазія слизової
оболонки тіла матки).

85. Гранульозоклітинна пухлина (фолікулома) продукує
естрогени. При морфологічному дослідженні
ендометрію гіперпластичні процеси: поліпи,
залозисто-кістозна гіперплазія, аденоматоз, міома
матки. У дівчат: передчасне статеве дозрівання,
маткові кровотечі, які нагадують менструації;
вторинні статеві ознаки. У молодих жінок
спостергіається аменорея, яка змінюється на
ациклічні кровотечі; характерно безпліддя або
невиношування вагітності. В клімактеричному періоді
спостерігається мено- і метрорагії, покращення
загального почуття, тонусу і працездатності. Жінки
виглядають молодшими, зовнішні статеві органи не
мають атрофічних змін. Лікування - хірургічне.

86. Але необхідно відмітити, що гіперестрогенія буває
не завжди. Низька гормональна активність
зустріяається частіше при злоякісних формах
пухлин. У хворих з теко- і
гранульозоклітинними пухлинами
спостерігаються симптоми маскулінізації. Тому
всіх жінок необхідно ретельно обстежувати.

87. Текома – естрогенпродукуюча пухлина. Характерна
особливість – асцит. Лікування - хірургічне.
Андробластома виникає із зачатків статевої залози з
потенціально чоловічим напрямком розвитку,
маскулінізацією. Розрізняють недиференційований і
проміжний типи пухлин. В першому випадку –
велика кількість клітин Лейдига, в другому –
подібних сартолієвим. Проміжний тип – змішаний
устрій. Клініка специфічна: аменорея, атрофія
грудних залоз, урази, безпліддя, чоловічоподібний
склад тіла, ріст волосся на обличчі, грудях,
кінцівках, акне, змінюється тембр голосу,
гіпертрофія клітору, статева “холодність”,
обумовлені гіперпродукцією андрогенів
(тестостерон). Лікування- хірургічне: видалення
пухлини, гістеректомія.

88. Маскулінізуючі пухлини (андробластома, ліпоїдно-
клітинні пухлини) продукують у великій
кількості чоловічий статевий гормон
тестостерон, що призводить до припинення
менструацій, гірсутизму (посиленого
оволосіння), безпліддя, а в пізніх стадіях
захворювання - облисіння, зміни тембру
голосу.

89. Ліпідно-клітинні пухлини
Герміногенні пухлини. Незрілі тератоми
(тератобластоми) — це
низкодиференційовані злоякісні
швидкоростучі пухлини. Зустрічаються
набагато рідше, ніж зрілі. При
мікроскопічному дослідженні
визначаються в поєднанні похідних всіх
трьох зародкових шарів.

90. Тератома яєчника

92. Хворі скаржаться на болі внизу живота,
слабкість, млявість, стомлюваність,
зниження працездатності. Пухлина
швидко росте, проростает капсулу, дає
метастази у заочеревинні лімфатичні
вузли, легені, печінку, головний мозок. У
крові визначається високий рівень
фетоглобулина. Лікування хірургічне -
видалення матки з придатками і
сальника з подальшою хіміотерапією.

93. Зрілі тератоми (дермоїдна кіста) - складається з
диференційованих похідних всіх трьох
зародкових листків з переважанням
ектодермальних елементів. Пухлина є
однокамерною кістою, завжди доброякісна і
лише зрідка проявляє ознаки малигнизации.
Капсула дермоїдної кісти щільна, фіброзна,
різної товщини, поверхня гладка, блискуча.
Тератома на розрізі нагадує мішок, що містить
густу масу, що складається з сала і волосся,
зубів. Внутрішня поверхня стінки вистилає
циліндровим або кубічним епітелієм.
Лікування- хірургічне.

95. Гонадобластома — доброякісна пухлина, яка ніколи
не метастазує, проте часто поєднується в одному
і тому ж яєчнику або в іншому яєчнику з
дисгерміномою. Вона виникає у дисгенетичних
гонадах у хворих з жіночим фенотипом і
чоловічим каріотипом, як правило, виявляється у
обох гонадах.
Лікування дисгерміном тільки хірургічне з
подальшою променевою терапією і
хіміотерапією. Об'єм хірургічного втручання
залежить від стадії поразки (I стадія — пухлина
не виходить за межі яєчника, II стадія —
пухлина переходить на органи малого тазу, III
стадія — ураження органів за межами малого
тазу, IV стадія — ураження печінки і легенів).

97. З дисгерміном слід згадати хоріонепітеліому. Це
злоякісне новоутворення, яке розвивається з
елементів хоріону (сінцитія і ланггансового
шару). Для діагностики важливо виявлення у
крові пацієнтки високого титру термостабільного
хоріонічного гонадотропіна. Лікування
хоріонепітеліоми полягає у екстирпації матки з
придатками з подальшою хіміотерапією і
гормонотерапією.
Вторинні (метастатичні) пухлини. Виділяють
доброякісні пухлини: ендометріоз яєчників і
злоякісні: рак Крукенберга (метастатичний рак в
яєчники з травного каналу), метастатична
аденокарцинома (метастази з молочної залози).

98. Кісти яєчників. До доброякісних небластоматозних
пухлин, що найбільш часто зустрічаються,
відносяться фолікулярна, лютеїнова,
ендометріоїдна (шоколадна), параоваріальна кісти,
пухлиноподібні утворення внаслідок запального
процесу. Кожна із цих пухлин має свої особливості
в клініці, діагностиці, лікуванні. Лікування
консервативне або хірургічне.
Кісти відрізняються від кістом тим, що бластоматозного
росту не відбувається. Вони виникають внаслідок
затримки або накопичення секрету залоз. Кісти
зовнішніх статевих органів: сальні і потові залози.
Атерома – кіста парауретральної протоки, великої
залози передвір’я піхви, гартнерового ходу,
лікування хірургічне – вилущення кісти.

103. Фолікулярна кіста - це тонкостінне однокамерне
пухлиноподібне утворення тугоеластичної
консистенції, яке виникає внаслідок скупчення у
кістозноатрезованому фолікулі прозорої лимонно-
жовтого кольору рідини, яка не містить слизу або
муцина. Зсередини капсула кісти покрита одним
або двома шарами клітин кубічного епітелію. Кіста
росте у бік черевної порожнини. У анамнезі таких
хворих нерідко виявляють запальний процес.
Клінічно кіста може проявити себе матковими
кровотечами у результаті гіперпродукції естрогену,
який приводить до гіперпластичних процесів у
слизовій оболонці матки, незначним тягнучим
болем внизу живота (при перекруте ніжки —
переймоподібним болем).

110. Лікування полягає в застосуванні КОК, гальмуючих
гонадотропну стимуляцію яєчників під одночасним
спостереженням на УЗД. Оперативне видалення
показане коли не спостерігається зменшення
розмірів кісти протягом трьох місяців лікування,
тим більше якщо симптоми надмірної естрогенізації
наростають. Операція полягає у видаленні кісти і
формуванні яєчника із залишків яєчникової
тканини. У клімактеричному і
постменопаузальному періодах видаляють
придатки матки з ураженої сторони.

111. Кіста жовтого тіла зустрічається відносно рідко (у 2-5 %
випадків). За своєю будовою вона схожа на жовте тіло,
але сягає більших розмірів (у нормі до 2 см). Стінки її
товсті, внутрішня поверхня складчаста, жовтого
кольору Вміст являє собою світлу прозору рідину,
часом з домішками крові. Основним симптомом є біль
внизу живота, пов’язаний з наявністю супутнього
запального процесу придатків. У жінок виникає
затримка чергової менструації.
Такі кісти виникають під час вагітності, після її переривання
вони швидко розсмоктуються. У багатьох випадках
кісти жовтого тіла зазнають зворотнього розвитку.
Поступово шар лютеїнових клітин заміщується
сполучною тканиною, при цьому утворення може
перетворитися у кісту, позбавлену епітелію.

112. Лікування кісти жовтого тіла полягає в проведенні
протизапальних заходів. За відсутності ефекту
показане оперативне втручання - лапароскопія
з видаленням кісти і формуванням яєчника з
незміненої тканини.
Фолікулярні кісти, кісти жовтого тіла, доброякісні
серозні і муцинозні пухлини, а також зрілі
тератоми протікають зі слабо вираженою
симптоматикою, тому жінки рідко звертаються
до лікаря.

113. Параоваріальна кіста - це ретенційне гладкостінне,
округле, однокамерне утворення тугоеластичної
консистенції, що розташовується між листками широкої
зв’язки матки і виходить з канальців придатка яєчника.
Вміст кісти серозний, схожий на транссудат. Розміри
можуть коливатися від маленьких до гігантських, що
займають всю черевну порожнину, найчастіше
діаметром 8-10 см. Стінка її тонка, прозора, з мережею
судин, що складаються з судин брижі маткової труби і
стінки кісти. На верхньому полюсі кісти видно
розпластану, видовжену, деформовану маткову трубу.
Яєчник розташовується біля задньо-нижнього полюса
кісти, а в інших випадках може бути теж розпластаний
на її нижній поверхні. Найчастіше зустрічається у 20-
40-річному віці.

115. Гістологічно стінка кісти утворена волокнистою фіброзною
тканиною. Внутрішня поверхня її вкрита циліндричним,
кубічним або однорядним плоским епітелієм. В цих
випадках на внутрішній поверхні виявляють папілярні
розростання.
Клінічна картина характеризується болем внизу живота і в
попереку. При збільшенні розмірів кісти можуть
з’являтися ознаки стиснення сусідніх органів та
збільшуватись розміри живота. Часом мають місце
порушення менструального циклу і безпліддя.
Із ускладнень, що спостерігаються при параоваріальній
кісті, практичне значення має перекрут ніжки, клінічні
прояви якого залежать від утворів, що входять до
складу ніжки.

116. Діагностика параоваріальної кісти часто важка.
Встановленню діагнозу допомагає УЗД, коли поряд з
яєчником визначається пухлиноподібний утвір з рідким
вмістом.
Лікування оперативне, воно полягає у вилущуванні кісти з
накладанням затискачів на її ніжку, гемостазі,
перитонізація за рахунок переднього листка широкої
зв’язки. При цьому яєчник і маткова труба
зберігаються.

117. Ендометріоїдна (шоколадна) кіста звичайно буває
невеликої величини, містить густу рідину
темно-коричневого кольору, супроводжується
масивними запальними спайками з сусідніми
органами. Кіста є результатом імплантації в
яєчник клітин ендометрія. Ендометрій
розвивається на поверхні яєчників і проходить
усі фази менструального циклу аж до
виділення менструальної крові. Навколо
яєчника утворюються асептичні запальні
спайки з навколишньою очеревиною і
органами.

119. Клінічно ендометріоїдна кіста супроводжується
больовим синдромом. Біль пов'язаний з
менструальним циклом, наростає під час
менструації, стихає або зникає після менструації.
При розриві капсули ендометріоїдної кісти
розвивається клініка «гострого живота».
Лікування ендометріоїдної кісти полягає у її
видаленні, коагуляції ендометріоїдних
гетеротопій очеревини, маткових труб і зв'язок.
У післяопераційному періоді проводиться
регуляція гіпофізарно-яєчникових відносин. З
цією метою застосовують данол, даназол,
декапептил та інші препарати, що знижують
секрецію гонадотропінів.

120. Ускладнення. Найважчим ускладненням
доброякісних пухлин яєчника є їх злоякісне
перетворення. Найнебезпечнішими в цьому плані
є ціліоепітеліальні папілярні кістоми, рідше -
муцинозні і зовсім рідко – дермоїдні кісти
яєчника. На початкових стадіях малігнізації
характерної клініки немає, і тому при виявленні
кістоми яєчника слід ставити питання про
оперативне лікування.

121. Перекрут ніжки пухлини.
Анатомічна ніжка пухлини складається з розтягнутих
воронкотазової і власної зв’язок яєчника і частини
заднього листка широкої зв’язки. В ніжці проходять
судини, що живлять пухлину (яєчникова артерія),
лімфатичні судини і нерви.
Хірургічна ніжка - це утворення, яке доводиться пересікати
під час операції. До її складу входять анатомічна ніжка і
маткова труба. При повному перекруті ніжки пухлини
різко порушуються кровопостачання і живлення у
пухлині, виникають крововиливи і некроз, що клінічно
проявляється картиною гострого живота: раптовий різкий
біль, дефанс м’язів передньої черевної стінки, позитивний
симптом Щоткіна-Блюмберга, часто нудота або
блювання, парез кишечника, затримка випорожнень,
рідше - пронос. Температура тіла підвищена, пульс
частий, відзначаються блідість, холодний піт, важкий
загальний стан, зниження АТ.

124. Перекрутитися може ніжка будь-якої кістоми. Рухомі
пухлини, які не з’єднані з навколишніми тканинами,
найнебезпечніші у цьому відношенні. При перекруті
пухлина збільшується внаслідок крововиливу і набряку.
Спроби її зміщення призводять до виникнення різкої
болючості. Такі випадки вимагають термінового
оперативного втручання - видалення пухлини.
Запізніле оперативне втручання призводить до некрозу
пухлини, приєднання вторинної інфекції, зрощення з
сусідніми органами, обмеженого перитоніту, що в
подальшому ускладнює виконання операції, або до
розлитого перитоніту. Частковий перекрут ніжки
пухлини супроводжується усіма вищезгаданими
проявами, які виражені незначно і можуть зникати
навіть без оперативного лікування.

125. Нагноєння стінки або вмісту пухлини виникає дуже рідко.
Інфекція проникає лімфогенно або гематогенно,
найчастіше з кишечника, а, можливо, і з інших вогнищ
інфекції. При виникненні гнійника утворюються
перифокальні спайки. Гнійник може прорвати в
кишечник або сечовий міхур з наступним утворенням
відповідних нориць. Нагноєння супроводжується
симптомами гнійної інфекції (лихоманкою,
лейкоцитозом, перитонеальними симптомами).
Крововиливи відбуваються частіше в стінку, рідше - в
порожнину пухлини. Вони, як правило,
супроводжуються посиленням болю. До оперативного
лікування і гістологічного дослідження практично не
діагностуються.

126. Розрив капсули кістоми виникає рідко, часом при
прямій механічній травмі, а також внаслідок
грубого дослідження. Характеризується
гострим болем, кровотечею, шоком.
Бімануально визначається відсутність пухлини,
яка до цього чітко пальпувалась. Розрив може
призвести до імплантації елементів пухлини на
очеревині (особливо це стосується муцинозної
кістоми яєчника).

127. Дякую за увагу!