2. SMAS (поверхостная мышечно-
апоневротическая система) – кожа,
подкожно-жировая клетчатка,
поверхостная фасция, подкожная
мышца (1,6)
DMAS (глубокая мышечно-
апоневротическая система) - нижний
слой мимических мышц и жевательные
мышцы, покрытые фасциями, лицевой
нерв, крупные сосуды, жировая
клетчатка щеки "жировой комок Биша«,
протоки слюнных желез, надкостница
костей лица (2,3,4,5,7,8).
Все слои лица связаны между собой
плотными соединительно-тканными
связками, которые проходят в
поперечном направлении от
надкостницы к коже и удерживают
мягкие ткани лица от опускания вниз
Послойное строение мягких тканей лица
6. Топография ветвей тройничного нерва, выходящих изТопография ветвей тройничного нерва, выходящих из
костных отверстий лицевого черепакостных отверстий лицевого черепа
Лицевая линия (линия Гиртля) на которую проецируются
надглазничное (1 ветвь), подглазничное (2 ветвь) и подбородочное
(3 ветвь) отверстия
7. Анатомия ветвей лицевого нерваАнатомия ветвей лицевого нерва
При проведении разрезов на лице необходимо руководствоваться
анатомическими ориентирами ветвей лицевого нерва, формирующих
«большую гусиную лапку».
К ветвям n. facialis относятся:
1. Височные ветви
2. Скуловые ветви
3. Щечные ветви,
4. Краевые нижнечелюстные
ветви
5. Шейная ветвь,
6. Позадиушной нерв
Место выхода основного ствола нерва
(шилососцевидное отверстие)
находится на один поперечный
палец (1,5 см) вниз от нижнего
края наружного слухового
отверстия.
Учитывая положение ветвей лицевого нерва, разрезы на лице
рекомендуется проводить выбирая наиболее "нейтральные"
пространства между ними.
8. Топографо-анатомические особенностиТопографо-анатомические особенности
области лица, которые необходимообласти лица, которые необходимо
знать при выполнении хирургическихзнать при выполнении хирургических
операций:операций:
1) косметические требования при выполнении
операций
2) поверхностное расположение многочисленных, в
том числе крупных сосудов и нервов
3) сложный рельеф и «хрупкая» конструкция костей
лицевого скелета
4) наличие большого количества клетчаточных
пространств и инфицированных полостей ротовой и
носовой с придаточными воздухоносными пазухами.
9. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ
ОБРАБОТКА РАН ЛИЦАОБРАБОТКА РАН ЛИЦА
Целью ПХО ран лица является удаление из раны некротических
тканей, инородных тел, лежащих в ране, свободных костных
отломков, окончательную остановку кровотечения и наложение
швов с соблюдением косметических требований.
Первичная хирургическая обработка – первая хирургическая
операция, выполняемая пациенту по поводу раны с соблюдением
асептических условий и обезболиванием.
Обработку ран мягких тканей лица следует производить в
специализированных учреждениях, где имеется обученный этому
врачебный и средний медперсонал.
Обезболивание: при обширных ранениях лица, особенно
сопровождающихся повреждением костей лицевого черепа,
предпочтение следует отдавать эндотрахеальному (общему)
наркозу. При поверхностных или ограниченных ранениях мягких
10. Основные виды первичной хирургическойОсновные виды первичной хирургической
обработки ран лица:обработки ран лица:
1. Ранняя ПХО – производится до 24 часов с момента нанесения
раны. Обычно заканчивается наложением первичных швов.
2. Отсроченная ПХО – производится в течение 24-48 часов.
Обязательно осуществляется на фоне введения антибиотиков.
После проведения отстроченной первичной хирургической
обработки рана остается открытой (не ушитой). В
последующим накладываются первично-отсроченные швы.
3. Поздняя ПХО – производится позже 48 часов. Это
оперативное вмешательство по поводу травмы, осложнившейся
развитием раневой инфекции. Наложение глухого шва при
данной обработке противопоказано, за исключением ран в
области губ, век, крыльев носа, ушной раковины, в надбровной
области и слизистой оболочки полости рта.
11. Первичная хирургическая обработкаПервичная хирургическая обработка
(принципы) ран мягких тканей лиц(принципы) ран мягких тканей лиц
должна быть:должна быть:
1. Одномоментной
2. Окончательной (радикальной)
3. В максимальной объеме
4. В наиболее ранние сроки
12. ОсновныеОсновные положенияположения при ПХО ран лицевойпри ПХО ран лицевой
области:области:
1. Расширение (рассечение) раневого канала следует производить
по ходу ветвей лицевого нерва и крупных сосудов.
2. Обеспечить тщательную остановку кровотечения. Для
поверхностных ран используется тампонада раны, при
кровотечении из крупных артерий перевязка сосуда в ране или на
протяжении (перевязка наружной сонной артерии).
3. При первичной хирургической обработке ран лица не производят
«освежение» скальпелем краев раны. Иссекают только явно
нежизнеспособные ткани крайне экономно, определяя их границу по
появлению капиллярного кровотечения из стенок раны.
4. В ходе операции не стоит стремиться получить линейные рубцы
-экономия тканей лица (кожи). Зигзагообразный рубец с тщательно
сопоставленными краями после окончательного созревания будет с
косметологической точки зрения выглядеть не хуже.
13. Продолжение…Продолжение… (основные положения ПХО(основные положения ПХО
ран лица)ран лица)
5. Раны, проникающие в полость рта, следует обязательно
изолировать от ротовой полости наложением глухих швов
(кетгутом) на слизистую оболочку для предупреждения
инфицирования слюной и остатками пищи в послеоперационном
периоде.
6. Вкол и выкол иглы осуществляют так, чтобы при завязывании
узел уходил в глубь тканей. Вкол иглы производят, отступя 1 – 2 мм
от края раны, перпендикулярно к поверхности, захватывая кожу во
всю толщу. Этот прием помогает избежать подворачивания краев
раны. Наложение швов только на кожу и подкожную клетчатку
приводит к расхождению краев раны в послеоперационном
периоде.
14. Продолжение…Продолжение… (основные положения ПХО(основные положения ПХО
ран лица)ран лица)
7. На раны век, губ, крыльев носа, ушной раковины первичный шов
накладывают независимо от сроков хирургической обработки и
состояния раны. Необходимость применения первичных швов при
ранениях этой зоны обусловлена хорошей васкуляризацией тканей
и выраженными защитными свойствами. Кроме того, незашитые
раны после заживления оставляют грубые рубцы и, что,
соответственно, приводит к стойким функциональным нарушениям
(вывороту век, деформации крыльев носа и ротовой щели).
8. При сочетании повреждения мягких тканей с переломами
подлежащих костей лицевого черепа (верхней и нижней челюсти,
скуловой кости и скуловой дуги, костей носа) необходимо перед
сшиванием ран обязательно репонировать (сопоставить) смещённые
костные отломки и фиксировать их в правильном положении.
15. ПротивопоказанияПротивопоказания к первичнойк первичной
хирургической обработке ран лица:хирургической обработке ран лица:
1. Признаки развития в ране гнойного процесса (швы будут
наложены после стихания процесса воспаления).
2. Критическое (терминальное, шоковое) состояние пациента
3. Отсутствие технической возможности. В настоящее время
считается неприемлемой поэтапная хирургическая обработка ран
лица в лечебных учреждениях, где нет возможности оказать
специализированную помощь. В таких случаях следует
ограничиваться оказанием первой врачебной помощи и как можно
раньше доставить пострадавшего в специализированный стационар.
Экстренная помощь больным с повреждением мягких тканей лица
направлена на остановку кровотечения, предупреждение асфиксии
и шока. Раневую поверхность покрывают асептической повязкой,
вводят противостолбнячную сыворотку и анатоксин.
17. Виды гнойно-воспалительных заболеванийВиды гнойно-воспалительных заболеваний
челюстно-лицевой области (ЧЛО):челюстно-лицевой области (ЧЛО):
1. Абсцесс – ограниченное гнойное расплавление жировой клетчатки.
2. Флегмона - разлитое гнойное воспаление клетчатки, ограничивающееся
фасциями, образующими данное клетчаточное пространство. На лице
чаще всего возникают одонтогенные флегмоны, которые первоначально
локализуются в жевательном клетчаточном пространстве, в клетчатке
области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта.
3. Аденофлегмоны – это гнойное воспаление лимфатического узла с
прорывом инфекции за его пределы и вовлечением в процесс окружающей
клетчатки. Осложнение гнойных лимфаденитов чаще возникают у детей и
могут локализоваться в заглоточном или в окологлоточном клетчаточном
пространстве как осложнение ангин или хронических тонзиллитов.
4. Первичные флегмоны височной области и жирового комка щеки
возникают как осложнение травматических повреждений или при переходе
воспаления из соседних клетчаточных пространств.
18. Признаки флегмон ЧЛОПризнаки флегмон ЧЛО
Для поверхностных абсцессов и флегмон ЧЛО наиболее
характерны следующие признаки местного воспаления:
1 – припухлость тканей;
2 – покраснение кожи и слизистой оболочки над очагом
воспаления;
3 – местное повышение температуры тканей.
В то же время, другие признаки воспаления: боль, нарушение
функции жевания, глотания, дыхания и др. выражены в меньшей
степени.
Для глубоких абсцессов и флегмон ЧЛО наиболее характерны
боль, нарушение функции жевания, глотания, дыхания и др.
Целью операции при абсцессах и флегмонах является
1.вскрытие клетчаточного пространства, в котором
локализуется гнойный процесс, 2. удаление гноя и
некротизированных тканей и 3. широкое дренирование
гнойной полости. Однако, терапия обязательно должна быть
комплексной.
19. Виды местного обезболивания при операциях на ЧЛОВиды местного обезболивания при операциях на ЧЛО
1. Концевая анестезия - смазывание или апликация слизистой
оболочки анестетиками (1-2% раствором дикаина).
2. Послойная инфильтрационная анестезия чувствительных
окончаний находящихся в зоне распространения
анестезирующего раствора.
3. Проводниковая анестезия - блокируется проводимость
чувствительного нерва в области, отдаленной от места
операции.
4. Общий наркоз (реже) - у пациентов с абсцессами и флегмонами
глубоких отделов лица или при процессах, захватывающих две и
более области, выполнить хирургическое вмешательство под
местным обезболиванием практически невозможно.
20. Требования к оперативному доступу на лицеТребования к оперативному доступу на лице
1. Кратчайший путь к гнойному очагу. Выбор места и направления
разреза, во многом определяющего удобство оперативного
доступа и обеспечивающего гладкое течение
послеоперационного периода, имеет особенно важное, подчас
решающее, значение для исхода операции.
2. Создание минимальной вероятности повреждения органов и
образований при рассечении тканей на пути к гнойному очагу
(лицевой нерв, сосуды). В полости рта намеченные линии
разреза не должны пересекать выводные протоки слюнных
желез, а послеоперационный рубец не должен препятствовать
функции языка. В приротовой области обычно разрезы
стремятся провести по носогубной складке, подбородочно-
губной борозде. При необходимости губы рассекают
перпендикулярно красной кайме.
21. Требования к оперативному доступу на лицеТребования к оперативному доступу на лице
(продолжение)(продолжение)
3. Должны быть обеспечены наилучшие условия для дренирования
гнойного очага. Оставляют дренажные резиновые трубки при
чрезкожных доступах и марлевые или резиновые полоски (не
сдавливают окружающие ткани, не приводят к некрозу и
пролежням) при внутриротовых.
4. Должен быть обеспечен оптимальный косметический эффект со
стороны послеоперационной
раны. Прежде всего для доступа к оперируемому органу
рассечение кожных покровов стараются провести там, где
рубец будет наименее заметен. Для этого используют
естественные кожные складки или выбирают скрытое место,
например позади ушной раковины, в подчелюстной области, на
боковой поверхности шеи. При этом допускается усложнение
операционного доступа в пользу конечного косметического
22. Правила проведения разрезов на лицеПравила проведения разрезов на лице
Способы вскрытия флегмон ЧЛО
1. Вначале рассекают кожу или слизистую оболочку, а затем
фасциальные образования над гнойным очагом.
2. Отсекают мышцы от места их прикрепления, за исключением m.
platysma и m. mylohyoideus, волокна которых пересекают в
поперечном направлении, что обеспечивает получение эффекта
зияния раны и создает хорошие условия для оттока гнойного
экссудата.
3. Продвижение к гнойному очагу необходимо проводить тупым путем.
Внеротовой Внутриротовой
Внеротовой способ используют по строгим показаниям, когда операция
со стороны полости рта не обеспечивает полностью дренирование
клетчаточного пространства или невозможна из-за сопутствующего
тризма жевательной мускулатуры.
Правила проведения разрезов на лице
23. Флегмоны височной областиФлегмоны височной области
Поверхностная
Межапоневротическая
Флегмоны височной области чаще всего бывают вторичными,
развивающимися при распространении воспалительного процесса из
соседних областей, реже как осложнения травм этой области.
Виды флегмон височной области
Глубокая
Подапоневротическая
Разлитая
Из височной области гной распространяется книзу по щелям,
расположенным кнаружи и кнутри от височной мышцы на жевательное
клетчаточное пространство, а также в жировой комок щеки по его
височным отрогам.
24. Поверхностная флегмона височной областиПоверхностная флегмона височной области
Поверхностная флегмона височной области расположена между кожей и
поверхностной височной фасцией.
25. Вскрытие поверхностной флегмоныВскрытие поверхностной флегмоны
височной областивисочной области
Вскрытие проводят разрезом позади лобного отростка скуловой кости
26. Межапоневротическая флегмона височной областиМежапоневротическая флегмона височной области
Межапонвротическая флегмона височной области расположена между
поверхностным и глубоким листками височной фасции.
28. Подапоневротическая флегмона височной областиПодапоневротическая флегмона височной области
Подапоневротическая флегмона височной области расположена между
глубоким листком височной фасции и височной мышцей.
29. Вскрытие подапоневротической флегмоныВскрытие подапоневротической флегмоны
височной областивисочной области
Вскрытие проводят радиальным разрезом через середину места
наибольшей флюктуации инфильтрата
30. Глубокая флегмона височной областиГлубокая флегмона височной области
Глубокая флегмона височной области расположена между височной
мышцей и надкостницей.
31. Вскрытие глубокой флегмоны височной областиВскрытие глубокой флегмоны височной области
Вскрытие проводят дугообразным разрезом по линии прикрепления
височной мышцы к височной кости
32. Вскрытие разлитой флегмоны височной областиВскрытие разлитой флегмоны височной области
Вскрытие проводят дугообразным разрезом по линии прикрепления
височной мышцы к височной кости и горизонтальным разрезом по
верхнему краю скуловой дуги
Разлитая флегмона височной области представляет собой
воспалительный процесс, в который вовлечены все упомянутые выше
клетчаточные пространства
33. Флегмоны крылонебной и подвисочной ямокФлегмоны крылонебной и подвисочной ямок
Крылонебная ямка
Проекцией крылонебной ямки на кожу является равносторонний
треугольник, основанием которого является средняя треть линии,
проведенной по верхнему краю скуловой дуги от верхнего края козелка
уха к наружному углу глаза. От данной линии книзу под углом 600
строят
две боковые стороны тругольника.
34. Флегмоны крылонебной и подвисочной ямокФлегмоны крылонебной и подвисочной ямок
Границы крылонебной ямки
1) Спереди – бугор верхней челюсти и задняя поверхность глазничного
отростка небной кости.
2) Сзади – крыловидный отросток клиновидной кости.
3) Снаружи – стенки нет.
4) Снутри – вертикальная пластинка небной кости.
5) Сверху – глубокий отдел нижней глазничной щели.
6) Снизу – большой небный канал.
35. Флегмоны крылонебной и подвисочной ямокФлегмоны крылонебной и подвисочной ямок
Границы подвисочной ямки
1) Спереди – бугор верхней челюсти и скуловая кость.
2) Сзади – шиловидный отросток с мышцами риолланового пучка.
3) Снаружи – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти и
нижний отдел m. temporalis.
4) Снутри – крыловидный отросток клиновидной кости.
5) Сверху – большое крыло клиновидной кости.
6) Снизу – сходящиеся внутренняя и наружная стенки.
Подвисочная ямка спереди сообщается с полостью глазницы, а кнутри
переходит в крылонебную ямку.
36. Флегмоны крылонебной и подвисочной ямокФлегмоны крылонебной и подвисочной ямок
Пути распространения процесса
из крылонебной и подвисочной ямки
37. Вскрытие флегмон крылонебной и подвисочной ямокВскрытие флегмон крылонебной и подвисочной ямок
1. Проводят дугообразный разрез, окаймляющий угол нижней
челюсти.
2. Отслаивают место прикрепления медиальной крыловидной
мышцы в области угла нижней челюсти.
3. Тупым путем по внутренней поверхности ветви нижней челюсти
проникают в крылонебную и подвисочные ямки.
Вскрытие внеротовым доступом
Показания: невозможность открыть рот
Вскрытие внутриротовым доступом
1. Проводят разрез в верхнем своде преддверия рта по переходной
складке слизистой оболочки на уровне двух последних моляров.
2. Распатором отслаивают мягкие ткани и изогнутым зажимом
тупо проходят за бугор верхней челюсти в подвисочную и
крылонебную ямки.
38. Флегмоны крыловидно-челюстного пространстваФлегмоны крыловидно-челюстного пространства
Абсцессы и флегмоны крыловидно-челюстного пространства
возникают как осложнение заболеваний моляров нижней или верхней
челюсти. При заболевании 3 нижнего моляра гной распространяется по
внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и
локализуется в межкрыловидной щели. При поражении верхнего 3 моляра
гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней
челюсти и локализуется в височно-крыловидной щели. Так как эти щели
сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется
из одной щели в другую, вовлекая в процесс всю клетчатку крыловидно-
челюстного пространства.
39. Флегмоны крыловидно-челюстного пространстваФлегмоны крыловидно-челюстного пространства
Границы крыловидно-челюстного пространства
1) Спереди - жировой комок щеки.
2) Сзади – околоушная железа.
3) Снаружи – внутренняя поверхность ветви нижней челюсти.
4) Снутри – наружная поверхность m. pterygoideus medialis.
5) Сверху – нижняя поверхность m. pterygoideus lateralis.
6) Снизу – сходящиеся внутренняя и наружная стенки.
40. Вскрытие флегмон крыловидно-челюстногоВскрытие флегмон крыловидно-челюстного
пространствапространства
Проводят окаймляющий разрез в области угла нижней челюсти,
отделяют сухожилие m. pterygoideus medialis от tuberossitas
pterygoidea и проникают в крыловидно–челюстное пространство
Вскрытие внеротовым доступом
Вскрытие внутриротовым доступом
Проводят рассечение слизистой оболочки вдоль крыловидно-
челюстной складки, с последующим тупым расслоением мягких
тканей и проникновением по внутренней поверхности ветви нижней
челюсти в крыловидно-челюстное пространство.
41. Пути распространения гнояПути распространения гноя
из крыловидно-челюстного пространстваиз крыловидно-челюстного пространства
1. Вверх, по внутренней поверхности сухожилия височной мышцы в
глубокую щель височного клетчаточного пространства, между
мышцей и костью, а оттуда по отрогу щечного жирового комка в
щечную область.
2. Сразу на клетчатку щечной области,т. к. к крыловидно-челюстному
пространству подходит отрог щечного жирового комка.
3. Вверх и медиально до подвисочной ямки, а оттуда в крыло-небную
ямку и на клетчатку глазницы.
4. В верхний отдел окологлоточного пространства, а оттуда в
латеральную щель клетчаточного пространства дна полости рта,
и далее по выводному протоку подчелюстной слюнной железы, в
поднижнечелюстной треугольник шеи.
5. В окологлоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна
полости рта гной может распространиться и по ходу язычного
нерва.
42. Вскрытие флегмон щечной областиВскрытие флегмон щечной области
Проводят радиальные разрезы от козелка уха к наружному углу глазной
щели, к кончику носа и к углу рта. При флегмоне расположенной в
нижнем отделе щечной области используют разрез параллельно краю
нижней челюсти.
Вскрытие внеротовым доступом
Вскрытие внутриротовым доступом
Проводят разрез слизистой оболочки щеки параллельно ходу
выводного протока околоушной слюнной железы выше или ниже его.
Показания: поверхностное расположение
Показания: глубокое расположение
43. Опасности вскрытия флегмон щечной области
При вскрытии абсцесса щечного жирового комка без учета топографо-
анатомических особенностей возникает опасность повреждений
сосудов, ветвей лицевого нерва и Стенонова протока.
Пути распространения гноя из щечной области
1. Кверху на клетчатку подглазничной области и клыковой ямки.
2. Сзади в клетчатку под жевательной мышцей.
3. Кверху и сзади в поверхностную и глубокую клетчаточные щели
височной области
4. Внутрь в клетчатку глубокой области лица.
44. Вскрытие флегмон области глазницыВскрытие флегмон области глазницы
1. Проводят разрез в области верхнего или нижнего века на уровне
входа в область глазницы
2. Тупо между костной стенкой и глазным яблоком проникают в
ретробульбарную клетчатку.
45. Вскрытие флегмон подглазничной областиВскрытие флегмон подглазничной области
1. При поверхностной флегмоне подглазничной области используют
внеротовой разрез – по ходу носогубной складки.
2. При глубокой флегмоне (область собачьей ямки) используют
внутриротовой разрез по переходной складке слизистой оболочки
верхнего свода преддверия рта от 2-го резца до 2-го моляра.
Основными источниками инфицирования подглазничной области
являются очаги инфекции в пародонте 543l345 зубов, инфекция кожи
после проведенной местной анестезии подглазничного нерва.
46. Флегмоны околоушно-жевательной областиФлегмоны околоушно-жевательной области
Абсцессы и флегмоны околоушно-жевательной области:
1) могут быть первичным (гнойный паротит) вследствие воспаления
паренхимы околоушной слюнной железы,
2) развиваются как осложнение гнойного лимфаденита,
3) развиваются в результате перехода воспалительного процесса из
окологлоточного клетчаточного пространства в ложе околоушной
слюнной железы.
Виды флегмон околоушно-жевательной области
Поверхностная Глубокая
Разлитая
47. Вскрытие поверхностной флегмоныВскрытие поверхностной флегмоны
околоушно-жевательной областиоколоушно-жевательной области
Вскрытие проводят радиальными разрезами,
рассекая кожу, подкожную клетчатку и fascia parotiodeomasseterica
48. Вскрытие глубокой флегмоныВскрытие глубокой флегмоны
околоушно-жевательной областиоколоушно-жевательной области
Вскрытие проводят внеротовым разрезом, окаймляющим угол
нижней челюсти
49. Вскрытие разлитой флегмоныВскрытие разлитой флегмоны
околоушно-жевательной областиоколоушно-жевательной области
Вскрывают комбинированным подчелюстным и подскуловым
доступом, которые затем соединяют тоннелем,
проходящим над и под fascia parotidiomasseterica
50. Опасности вскрытия флегмон околоушно-жевательной области
Необходимо опасаться повреждения ствола и ветвей лицевого нерва,
ушно-височного нерва, наружной сонной артерии, поперечной артерии
лица и позадичелюстной вены, располагающихся в фасциальном ложе
околоушной слюнной железы.
Пути распространения гноя
из околоушно-жевательной области
1. Внутрь на окологлоточную клетчатку при поражении глоточного
отростка железы.
2. В височное клетчаточное пространство по ходу сосудов,
расположенных в ложе околоушной слюнной железы.
3. При разрушении внутреннего листка околоушной фасции на
позадидиафрагмальное клетчаточное пространство, откуда вдоль
крупных сосудов и нервов вверх, к основанию черепа и в его полость,
а также вниз в клетчатку переднего средостения
51. Флегмоны поджевательного пространстваФлегмоны поджевательного пространства
Границы поджевательного пространства
1) Спереди – передний край m. masseter.
2) Cзади — задний край ветви нижней челюсти.
3) Cнаружи — внутренняя поверхность m. masseter.
4) Cнутри — наружная поверхность ветви нижней челюсти.
5) Cверху — нижний край скуловой дуги.
6) Cнизу — нижний край тела нижней челюсти.
Источниками инфицирования поджевательной области являются
8765l5678 зубы, а также очаги инфекции в соседних клетчаточных
пространствах.
52. Вскрытие флегмоны поджевательногоВскрытие флегмоны поджевательного
пространствапространства
1. Проводят внеротовой разрез, окаймляющий угол нижней челюсти.
2. Отсекают сухожилие m.masseter в месте ее прикрепления и
проникают в поджевательное пространство.
53. Пути распространения гнояПути распространения гноя
из поджевательного пространстваиз поджевательного пространства
1. Вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию
височной мышцы, в подапоневротическую клетчатку височной
области, а оттуда по отрогу щечного жирового комка кпереди и
книзу в щечную область.
2. На щечный жировой комок непосредственно из-под переднего края
жевательной мышцы.
3. По заднему краю ветви нижней челюсти на медиальную поверхность
этой ветви, в челюстно-крыловидной пространство или кзади, в
позадичелюстное пространство.
54. Флегмоны дна полости ртаФлегмоны дна полости рта
Флегмона дна полости рта представляет собой в разных сочетаниях
поражение подчелюстной, подъязычной и подподбородочной областей
и развивается вследствие заболевания зубов нижней челюсти и
распространении гноя по внутренней поверхности альвеолярного
отростка нижней челюсти, или реже при повреждении слизистой дна
полости рта.
Границы дна полости рта
Диафрагму полости рта образует m.mylohyoideus, разделяющая дно
полости рта на верхний и нижний отделы.
Границы:
• Спереди и снаружи – внутренняя поверхность тела нижней
челюсти.
• Cзади — корень языка и мышцы риолланова пучка.
• Cверху — слизистая дна полости рта.
• Cнизу —поднижечелюстные и подподбородочная область.
56. Флегмоны поднижечелюстного пространстваФлегмоны поднижечелюстного пространства
Границы поднижечелюстного пространства
1) Снаружи — внутренняя поверхность тела нижней челюсти.
2) Снутри — переднее и заднее брюшко m. digastricus.
3) Cверху — III фасция шеи, покрывающая m. mylohyoideus.
4) Cнизу — II фасция шеи, прикрепляющаяся к краю нижней челюсти.
57. Вскрытие флегмоны поднижечелюстногоВскрытие флегмоны поднижечелюстного
пространствапространства
1. Проводят внеротовой разрез вдоль края нижней челюсти, рассекая
послойно кожу, подкожную клетчатку, I фасцию с окутывающей ее m.
platysma.
2. Тупо проникают между краем нижней челюсти и подчелюстной
слюнной железой, остерегаясь повреждения лицевой артерии и вены.
3. При ретромандибулярной флегмоне разрез проводят в верхней
трети по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
58. Вскрытие флегмон подъязычного пространстваВскрытие флегмон подъязычного пространства
1. Проводят воротникообразный разрез в подподбородочной области,
на середине расстояния между подбородком и подъязычной костью.
2. Рассекают шов m. mylohyoidei в сагиттальном направлении, тупо
проникая в подъязычное пространство.
3. При распространении гноя на подчелюстную область, производят
два разреза: один – параллельно нижнему краю тела нижней
челюсти, второй – продольный разрез между подбородком и
подъязычной костью, соединяя их дренажной трубкой.
Вскрытие внеротовым доступом
Вскрытие внутриротовым доступом
Разрез проводят в области дна полости рта между подъязычной
складкой слизистой и альвеолярным отростком нижней челюсти.
59. Вскрытие абсцесса подъязычного валикаВскрытие абсцесса подъязычного валика
Абсцесс подъязычного валика располагается в клетчатке, окружающей
подъязычную слюнную железу.
Вскрытие производят внутриротовым способом между подъязычной
железой и внутренней поверхностью тела нижней челюсти.
Вскрытие абсцесса подъязычного валикаВскрытие абсцесса подъязычного валика
Абсцесс челюстно-язычного желобка локализуется между боковой
поверхностью корня языка и внутренней поверхностью тела нижней
челюсти.
Вскрытие проводят внутриротовым способом между челюстно-
язычным желобком и внутренней поверхностью тела нижней челюсти
на уровне 2-го моляра для предупреждения повреждения здесь
n. lingualis.
60. Вскрытие флегмон подподбородочного пространстваВскрытие флегмон подподбородочного пространства
Границы подподбородочного пространства
1) По бокам – передние брюшка m. digastricus.
2) Cзади – продъязычная кость.
3) Cверху — m. mylоhyoideus.
4) Cнизу — I фасция шеи, покрывающая m. platysma.
Подподбородочное пространство имеет форму треугольника,
основание которого обращено к подъязычной кости, а овальная
вершина строится внутренней поверхностью тела нижней челюсти.
Вскрывают внеротовым разрезом от подбородка до подъязычной
кости с послойным рассечением кожи, подкожной жировой клетчатки,
I фасции шеи и m.platysma.
61. Вскрытие флегмон окологлоточного пространстваВскрытие флегмон окологлоточного пространства
Границы окологлоточного пространства
1) Спереди – межкрыловидная фасция с m. pterygoideus medialis.
2) Сзади – глоточно-позвоночные отроги Шарпи.
3) Снаружи – околоушная железа с покрывающей ее fascia
parotideomasseterica.
4) Снутри – боковая поверхность глотки, покрытая висцеральным
листком IV фасцией шеи.
5) Сверху – основание черепа.
6) Снизу – подъязычная кость.
Снизу и спереди клетчатка окологлоточного пространства переходит
в клетчатку дна полости рта.
62. Вскрытие флегмон окологлоточного пространстваВскрытие флегмон окологлоточного пространства
Содержимое окологлоточного пространства
В окологлоточном пространстве выделяют два отдела: передне-
верхний и задне-нижний.
В передне-верхнем отделе окологлоточного пространства
располагаются: vasa palatina ascendens, глоточные вены и ветви
глоточного нервного сплетения. При ангинах v. palatina ascendens,
принимающая кровь от небных миндалин, может служить началом
развития тромбофлебита и образования флегмоны. Отсюда процесс
способен распространяться на вены лица и далее в яремные вены.
В задне-нижнем отделе окологлоточного пространства проходят: a.
corotis interna, v. jugularis interna, n. glossopharyngeus (IX), n. vagus (X), n.
accessorius (XI), n.hypoglossus (XII) и tr. sympathycus. По ходу этих
образований воспалительный процесс способен распространяться в
область переднего и заднего средостения, а также в подчелюстную
область.
63. Вскрытие флегмон окологлоточного пространстваВскрытие флегмон окологлоточного пространства
1) Проводят разрез, окаймляющий угол нижней челюсти.
2) Тупо расслаивая ткани, обнажают нижний край и угол нижней
челюсти, и вдоль m.pterygoideus medialis проникают в
окологлоточное пространство, которое затем дренируют.
Прогноз при флегмоне окологлоточного пространства всегда серьезен
ввиду возможного распространения воспалительного процесса вдоль
глотки и основного сосудисто-нервного пучка шеи в средостение, а
через plexus venosus pterygoideus – на оболочки головного мозга и
головной мозг.
64. Вскрытие флегмон заглоточного пространстваВскрытие флегмон заглоточного пространства
Границы заглоточного пространства
1) Спереди – глотка, окутанная висцеральным листком IV фасции шеи.
2) Сзади – предпозвоночная фасция.
3) По бокам – глоточно-позвоночные фасциальные отроги Шарпи.
Воспалительный процесс по задней поверхности глотки может
опускаться в позадиорганное пространство шеи и далее в заднее
средостение.
65. Вскрытие флегмон заглоточного пространстваВскрытие флегмон заглоточного пространства
1. Положение больного сидячее.
2. Пальцем левой руки или шпателем отдавливают язык книзу.
3. Скальпель продвигают по пальцу левой руки и над местом выбухания
вертикальным разрезом на глубину 1 см и длиной 2 см вскрывают
гнойник.
4. Во избежание аспирации гноя, голову больного сразу же после
вскрытия гнойника наклоняют кпереди.
5. У маленьких детей вскрывают заглоточный абсцесс на ощупь по
пальцу левой руки, введенному в рот.
66. Вскрытие перитонзиллярного абсцессаВскрытие перитонзиллярного абсцесса
2. Проводят послойный разрез окаймляющий угол нижней челюсти.
3. Смещают задний полюс подчелюстной железы книзу и далее,
придерживаясь m. pterygoideus medialis тупым путем проникают в
окологлоточное пространство.
Вскрытие внеротовым доступом
Вскрытие внутриротовым доступом
1. Предварительно с целью уточнения локализации абсцесса
производится пункция гнойника толстой иглой между миндалиной
и небно-язычной дужкой.
2. Проводят мысленно линию между последним моляром и основанием
небного язычка, и на 0,5 см выше середины данного промежутка
скальпелем вскрывается гнойник.
67. Лечение острого одонтогенногоЛечение острого одонтогенного
остеомиелита челюстейостеомиелита челюстей
Цель - добиться полноценного дренирования гнойной очага
1.Удаление «причинного зуба», что обеспечит достаточный отток гноя
из костной ткани.
2. В более позднем периоде удаление «причинного зуба» необходимо
сочетать с рассечением мягких тканей в области наиболее
выраженного воспаления, т.к. очаг воспаления перемещается в мягкие
ткани, окружающие кость.
3.При сочетании острого остеомиелита челюстей с околочелюстной
флегмоной кроме внутриротовых хирургических вмешательств
необходимо одновременно производить и внеротовой разрез с целью
вскрытия флегмоны.
68. Лечение острого одонтогенногоЛечение острого одонтогенного
остеомиелита челюстейостеомиелита челюстей
Цель - снижение внутрикостного давления в нижней челюсти, эвакуация
серозного или гнойного экссудата, что способствует улучшению
кровообращения, предупреждению необратимых изменений в кости,
связанных с нарушением микроциркуляции.
Декомпрессионная остеоперфорация нижней челюсти
Остеоперфорацию проводят на толщину кортикальной пластинки,
через внутриротовой разрез в зоне локализации воспалительного
процесса или через внеротовой разрез после вскрытия околочелюстной
флегмоны.
69. Лечение хронического одонтогенногоЛечение хронического одонтогенного
остеомиелита челюстейостеомиелита челюстей
1. Выкраивают трапециевидной формы слизисто-надкостничный
лоскут с одновременным иссечением свищевого хода в верхнем
своде предверия рта.
2. Отслаивают распатором Фарабефа выкроенный слизисто-
надкостничный лоскут.
3. Проводят трепанацию секвестральной коробки с последующим
удалением секвестров и выскабливанием грануляционной ткани.
4. Костную полость промывают антисептиками.
5. Рану ушивают наглухо, оставляя 1-2 выпускника.
Внутриротовой способ
Показания: секвестры альвеолярного отростка верхней челюсти
70. Лечение хронического одонтогенногоЛечение хронического одонтогенного
остеомиелита челюстейостеомиелита челюстей
1. Проводят разрез параллельно нижнему краю нижней челюсти.
2. Тупо отслаивают мягкие ткани от кости.
3. Трепанируют секвестральную коробку, удаляют гной и секвестры.
4. Выскабливают грануляционную ткань острой ложкой Фолькмана до
появления костного кровотечения. При этом секвестральной
полости придают «ладьевидную форму».
5. Санируют секвестральную коробку и проводят биологическую
тампонаду или костную пластику.
6. Послойное ушивание раны до дренажей.
Внеротовой способ
Показания: секвестры в области тела нижней челюсти
71. Трепанация верхне-челюстной пазухиТрепанация верхне-челюстной пазухи
по способу Колдуэлл-Люкапо способу Колдуэлл-Люка
Границы верхне-челюстной пазухи
1) Спереди – клыковая ямка.
2) Сзади – бугор верхней челюсти.
3) Снаружи – основание скулового отростка.
4) Снутри – часть боковой стенки полости носа.
5) Сверху – нижняя стенка глазницы.
6) Снизу – альвеолярный отросток верхней челюсти.
72. Трепанация верхне-челюстной пазухиТрепанация верхне-челюстной пазухи
по способу Колдуэлл-Люкапо способу Колдуэлл-Люка
Перед проведением трепанации гайморовой пазухи проводят ее
диагностическую пункцию.
Пункцию верхне-челюстной пазухи проводят толстой иглой под нижней
носовой раковиной, на 1-1,5 см кзади от ее переднего края.
При установлении диагноза острого одонтогенного гайморита:
1 – удаляют клык и через его лунку ввести троакар, пробуравливая
лунку в направлении кверху, к середине и кзади.
2 - изогнутым троакаром перфорируют боковую стенку верхне-
челюстной пазухи в пределах нижнего носового хода.
3 - проводят трепанацию передней стенки верхне-челюстной пазухи в
области клыковой ямки.
73. Трепанация верхне-челюстной пазухиТрепанация верхне-челюстной пазухи
по способу Колдуэлл-Люкапо способу Колдуэлл-Люка
Суть операции заключается в трепанации передне-боковой стенки
верхне-челюстной пазухи, удалении гноя, полипов слизистой оболочки и
образование широкого соустья с нижним носовым ходом.
1. Оттянув кверху верхнюю губу, проводят разрез слизистой оболочки
инадкостницы по переходной складке.
2. Отслаивают распатором кверху надкостницу, обнажая клыковую
ямку, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок выходящий
через foramen infraorbitalis.
3. Вскрывают передне-боковую стенку верхне-челюстной пазухи и
щипцами Люэра расширяют отверстие до нужных размеров. Из
пазухи удаляют гной, полипы и грануляции.
Показания: гнойное воспаление верхне-челюстной пазухи, наличие
инородных тел, новообразования, полипы и т.д.
74. Трепанация верхне-челюстной пазухиТрепанация верхне-челюстной пазухи
по способу Колдуэлл-Люкапо способу Колдуэлл-Люка
4. Формируют отверстие в медиальной стенке верхне-челюстной
пазухи, которое должно находиться на уровне ее дна с тем, чтобы
образующийся в пазухе секрет выделялся в нижний носовой ход.
75. Трепанация лобной пазухи по способу КиллианаТрепанация лобной пазухи по способу Киллиана
Границы лобной пазухи
1) Спереди – надбровные бугры.
2) Сзади – костная стенка отделяющая лобную пазуху от передней
черепной ямки.
3) Снизу – часть верхней стенки глазницы, которая граничит с
клетками решетчатой кости и носовой полостью.
4) Снутри – перегородка, разделяющая правую и левую половины
лобной пазухи.
5) Сверху и снаружи – лобная пазуха стенки не имеет.
Отверстие лобной пазухи открывается в средний носовой ход.
76. Трепанация лобной пазухи по способу КиллианаТрепанация лобной пазухи по способу Киллиана
Показания: гнойное воспаление лобной пазухи, наличие инородных тел,
новообразования, полипы и т.д.
Суть операции – удаление передней и нижней стенок лобной пазухи; в
случае необходимости резекция лобного отростка верхней челюсти,
позволяющая открыть доступ к ячейкам лабиринта решетчатой кости.
1. Задняя тампонада носовой полости.
2. Разрез мягких тканей проводят по всей длине надбровной дуги до
надкостницы и затем заворачивают на боковую поверхность носа,
огибая внутреннюю стенку глазницы.
3. Первое рассечение надкостницы проводят параллельно верхнему
краю глазницы и несколько выше его.
4. Второе рассечение надкостницы проводят на 5-6 см ниже первого, по
самому краю глазницы.
77. Трепанация лобной пазухи по способу КиллианаТрепанация лобной пазухи по способу Киллиана
5. Распатором сдвигают надкостницу вверх и вниз, сохраняя не
тронутым образованный из нее «костно-надкостничный мостик».
6. Проводят трепанацию лобной пазухи через ее нижнюю стенку.
7. Войдя в пазуху разрушают все перегородки полости, удаляют гной и
выскабливают острой ложечкой Фолькмана грануляционную ткань
измененной слизистой оболочки.
8. Проводят резекцию лобного отростка верхней челюсти с
обнажением воздухоносных ячеек решетчатой кости и основной
пазухи, что приводит к образованию достаточного сообщения с
полостью носа.
9. Выводят дренажную трубку из лобной пазухи в полость носа. Рану
ушивают послойно до дренажей.
Осложнения: повреждение сухожилия m. obliquus oculi superior.
