1. Остеохондроз и дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника
К дегенеративно-дистрофическим заболеваниям
позвоночника относят остеохондроз позвоночника, деформирующий спондилез,
хрящевые узлы тел позвонков, спондилоартроз .
Остеохондроз позвоночника – полифакторное хроническое заболевание, в основе
которого лежит поражение пульпозного комплекса (ядра) межпозвонкового диска,
приводящее к вовлечению в патологический процесс других отделов позвоночника,
опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Тем не менее, в литературе
отсутствует единое определение существа понятия остеохондроз, а в иностранной
литературе распространен синдромальный подход, при котором понятие боль в спине
(back pain) применяется при диагностике болей соответствующей локализации, нередко
без уточнения их этиопатогенетической составляющей.
В более широком смысле в клинической практике понятие остеохондроз включает в себя
собственно остеохондроз (как первичное поражение пульпозного диска), деформирующий
спондилез, хрящевые грыжи (узлы) межпозвонковых дисков и спондилоартроз,
поскольку, как правило, имеются тесные патогенетические связи между этими
состояниями. В том случае, если отсутствуют данные за собственно остеохондроз (как
первичное поражение диска) и при этом выявляются как отдельная патология спондилез,
или спондилоартроз говорить об остеохондрозе в собирательном смысле некорректно, а
необходимо использовать соответствующие поражению термины. В дальнейшем в тексте
термин остеохондроз будет использоваться, как правило, в собирательном смысле.
Хрящевые грыжи (узлы) межпозвонковых дисков образуются в результате выпадения
дистрофически измененного студенистого ядра межпозвонкового диска через фиброзное
кольцо, поврежденное в результате дистрофии или травмы.
Деформирующий спондилез представляет собой проявление изношенности, возрастные
изменения позвоночника в виде краевых остеофитов (костных разрастаний) тел позвонков
вследствие первичных дистрофических изменений фиброзного кольца межпозвонкового
диска.
Спондилоартроз представляет собой дегенеративно-дистрофическое поражение
межпозвонковых (фасеточных) суставов.
Течение заболевания хроническое, как правило, с периодами обострений. Факторами,
провоцирующими обострения остеохондроза, наиболее часто выступают поднятие и
перенос тяжестей, переохлаждение, стресс, травма.
Клиническая картина остеохондроза позвоночника проявляется такими признаками, как:
Местные и отраженные боли в области спины (дорсалгии), шеи, надплечья, в
конечностях, в грудной клетке, головные боли.
Напряжение и болезненность на стороне поражения в мышцах шеи, надплечья,
спины и конечностей.
Искривление и ограничение подвижности позвоночника (блокада позвоночно-
двигательного сегмента).
Локальные изменения мягких тканей: нейромио- и нейроостеофиброз, сосудистые,
дистрофические изменениями.
Симптомы натяжения, по-видимому, вызванные растяжением патологически
измененных мышц спины и конечностей. Наиболее известный из них это симптом Ласега
– появление боли в области задних и латеральных отделов бедра или в области крестца
при разгибании в коленном суставе ноги, согнутой изначально под прямым углом в
тазобедренном суставе, и исчезновение боли при дальнейшем сгибании голени.
Нарушения чувствительности.
Парезы (слабость в мышцах вплоть до паралича), как правило, атрофические, со
снижением (выпадением) рефлексов и мышечными гипотрофиями мышц рук и/или ног.
2. Значительно реже встречаются парезы конечностей и нарушения мочеиспускания, что
характерно для поражений спинного мозга.
Клинические синдромы остеохондроза делят на рефлекторные и компрессионные.
Нередко наблюдается их сочетание. Рефлекторные синдромы (синдромы раздражения)
развиваются вследствие импульсации из пораженных сегментов позвоночника, что через
центральные механизмы вызывает рефлекторные мышечные, сосудистые и
дистрофические нарушения. Компрессионные синдромы (синдромы выпадения) являются
следствием сдавления, чаще всего грыжей диска, корешков спинного мозга
(радикулопатия), самого спинного мозга (миелопатия), сосудов спинного мозга, конского
хвоста. Для них характерны явления выпадения чувствительности на конечностях и теле,
развитие парезов в мышцах рук и/или ног, нарушения мочеиспускания. В настоящей
статье не будут рассматриваться компрессионно-сосудистые синдромы с поражением
спинного мозга (миелопатии, нарушения спинального кровообращения).
Диагностика осуществляется на основе детального анализа клинической картины и
сопоставления её с данными рентгенографии позвоночника (спондилографии), магнитно-
резонансной томографии. Для дистрофических поражений позвоночника характерно
нередко наблюдающееся несоответствие между выраженностью процесса по данным
спондилографии или МРТ и выраженностью клинических проявлений. К тому же, более
чем в 50% случаев не удается с точностью установить источник боли.
Терапию обострений спондилогенных болевых синдромов проводят с применением
нестероидных противовоспалительных препаратов, физиотерапии и массажа,
постизометрической релаксации и мануальной терапии, лечебной физкультуры,
паравертебральных блокад, вытяжения. В случае развития выраженного, не поддающегося
лечению болевого синдрома, пареза в ногах, нарушений мочеиспускания рассматривают
возможность хирургического лечения.
Эпидемиология
Острые вертеброгенные боли той или иной интенсивности отмечаются у 80–100%
населения. У 20% взрослых наблюдаются периодические, рецидивирующие,
вертеброгенные боли длительностью 3 дня и более.
Больные остеохондрозом позвоночника составляют более 50% от всех пациентов с
патологией позвоночника, и более 30% от всех пациентов неврологических отделений.
Рефлекторные болевые синдромы составляют около 85% болевых проявлений
остеохондроза, а компрессионные (радикулопатии) около 15%.
По данным American Pain Society у более чем 85% пациентов, обратившихся за первичной
помощью по поводу боли в спине, не удается выявить точную причину боли –
заболевание или аномалию развития позвоночника. По данным того же общества при
первичном обследовании пациентов с болями в спине только в малом проценте случаев
выявляются следующие специфические заболевания: опухоли в 0,7% случаев,
компрессионные переломы 4%, спинальные инфекции 0,01%, анкилозирующий
спондилит 0,3 - 5%, стеноз спинномозгового канала 3%, синдром конского хвоста (как
правило вызванный массивной задней грыжей диска или выпавшей грыжей диска) 0, 04%.
Классификация
Патогенетическая классификация вертеброгенных синдромов
Компрессионные синдромы, т.е. синдромы, обусловленные
сдавлением той или иной степени корешков спинного мозга, спинного мозга, сосудов,
снабжающих корешок или спинной мозг. В зависимости от пораженной структуры
выделяют:
Корешковые синдромы или радикулопатии.
Спинальные синдромы.
Сосудистые синдромы.
3. Рефлекторные синдромы, т.е. синдромы, вызванные патологической
импульсацией из пораженных сегментов позвоночника. Рефлекторные синдромы
локализующиеся в области позвоночника носят название вертебральных, проявляющиеся
в шее и руке цервикомембральных, проявляющиеся в пояснице, тазу и ноге
пельвиомембральных.
Нервно-сосудистые синдромы, т.е. связанные с развитием
патологической локальной сосудистой дистонии.
Мышечно-тонические синдромы, т.е. характеризующиеся местными
нарушениями мышечного тонуса, как правило в виде его повышения.
Нейродистрофические синдромы, т.е. обусловленные развитием
дистрофии фиброзных и мышечных тканей, наиболее часто в местах прикрепления
сухожилия к кости (нейроостеофиброз).
Клинико-патогенентическая классификация синдромов
остеохондроза (Попелянский Я.Ю.)
Синдромы шейного остеохондроза
Грудные вертеброгенные синдромы.
Синдромы поясничного остеохондроза
Классификация по течению заболевания и иным признакам
По остроте выделяют острое, подострое и хроническое течение
остеохондроза.
Острое течение до 4-х недель. Острый болевой синдром в шее
или пояснице носит названия шейный или поясничный прострел.
Подострое течение от 4 недель до 3-х месяцев.
Для хронического течения характерно продолжение
заболевания без ремиссии более 3-х месяцев. Хроническое течение может быть:
Ремиттирующим.
Прогредиентным.
Стационарным.
Регредиентным.
Перманентный (хроническим с периодическими
ухудшениями).
По фазе течения заболевания выделяют:
Обострение (острая фаза).
Регресс.
Ремиссия (полная, частичная).
По частоте обострения выделяют:
Частые обострения (4 – 5 раз в год).
Средней частоты (2 – 3 раза в год).
Редкие (не более раза в год).
По выраженности болевого синдрома выделяют:
Слабо выраженный болевой синдром (не препятствует
повседневной деятельности больного).
Умеренно выраженный (ограничивающий повседневную
деятельность).
4. Выраженный (резко затрудняющий повседневную
деятельность).
Резко выраженный (делающий невозможной повседневную
деятельность больного).
По состоянию подвижности позвоночника выделяют:
Легкое ограничение подвижности позвоночника.
Умеренное ограничение.
Резкое ограничение.
Этиология и патогенез
Вопросы этиологии и патогенеза дегнеративно-дистрофических заболеваний
позвоночника и болей в спине окончательно не решены.
Этиологические факторы остеохондроза позвоночника
Преждевременное старение и изношенность межпозвонковых дисков.
Зависимость от возраста. Имеется прямая положительная зависимость
частоты клинических проявлений остеохондроза от возраста. По данным Попелянского Я.
Ю.(2003): в возрасте до 20 лет синдромы остеохондроза выявлены у 5,7%, 21 – 30 лет —
17%, 31 – 40 лет – 48%, 41 – 50 лет — 71%, 51 – 60 лет — 74%. Старше 60 лет — 80%.
Роль микро и макротравмы, профессиональных факторов. Роль прямой
травмы с разрывом диска имеет как провоцирующее, так и патогенетическое значение.
Дебют поясничного остеохондроза чаще возникает после поднятия тяжести, обострение
чаще после неловкого движения.
Формирование неправильного мышечного двигательного стереотипа,
который приводит к механической перегрузке соответствующих компонентов
межпозвонкового сегмента.
Факторы эмбриогенеза диска, в частности, аномальное развитие
внутреннего слоя межпозвонкового диска.
Костные аномалии развития позвоночника. Имеют как непосредственное,
так и предрасполагающее влияние. У детей с вертебральными болями по данным
Попелянского Я. Ю. в 91% случаев находят аномалии развития позвоночника и
нестабильность позвоночных сегментов. Среди костных аномалий развития позвоночника
наибольшее клиническое значение имеют следующие:
Нарушения тропизма межпозвонковых суставов
Узкий позвоночный канал
Люмбализация и сакрализация
Добавочные шейные ребра
Спаяние шейных позвонков
Влияние наследственной предрасположенности.
Преморбидная гипермобильность позвоночно-двигательных сегментов
позвоночника.
Факторы, провоцирующие обострения остеохондроза
Рывковые движения, поднятие и перенос тяжестей, статическое напряжение
56 – 58% случаев обострения остеохондроза.
5. Общее и локальное охлаждение 18 – 20%.
Психогении, стресс 10 – 20%.
Травма позвоночника 2 – 3%.
Инфекции 1-2%.
Отсутствие провоцирующих факторов 15 – 20%.
Патогенез
Патогенез остеохондроза позвоночника складывается из развития дегенеративных
изменений межпозвонковых дисков (протрузии и грыжи диска), тел позвонков
(образование остеофитов), межпозвонковых суставов (спондилоартроз), и раздражения
и/или сдавления ими связок, корешков спинномозговых нервов, мышц, суставов,
дурального мешка, спинного мозга, корешков конского хвоста с развитием
компрессионных и рефлекторных синдромов.
Позвоночник – орган опоры, движения и защиты, состоящий из сегментарно
организованных костных и соединительнотканных структур, статодинамическая функция
которых обеспечивается рессорным и нервно-мышечным аппаратом.
Два смежных позвонка вместе с соединяющими их диском, фиброзными образованиями
(капсула суставов, связки) и межпозвонковыми мышцами составляют один двигательный
сегмент позвоночника (Schmorl G., Junghans H., 1932) — позвоночно-двигательный
сегмент (ПДС).
На рисунке показано строение поясничного позвоночно-двигательного сегмента, в
основном его костно-хрящевой части, что минимально необходимо знать для понимания
дальнейшего материала.
Поясничный позвонок, диск, двигательный сегмент без
связочных элементов: а — межпозвонковый диск (вид
сверху)
б — позвоночный сегмент (вид сбоку)
в — поясничный позвонок (вид сверху)
г — позвоночный сегмент (вид сзади)
1 — верхний суставной отросток (proc. articularis superior); 2
— пульпозное (студенистое) ядро (nucleus pulposus); 3 — фиброзное кольцо (annulus
fibrosus); 4 — межостистая мышца (m. interspinalis); 5 — ножка дужки позвонка (pediculus
arcus); 6 — краевая каемка тела позвонка (limbus); 7 — гиалиновая пластинка (planum
hyaline); 8 — поперечный отросток (proc. transversus); 9 — боковой карман (recessus
lateralis); 10 — нижний суставной отросток (proc. articularis inferior); 11 — дужка позвонка
(arcus vertebrae); 12 — межпоперечные мышцы (mm. Intertransversarii); 13 — позвоночное
отверстие (foramen vertebrale); 14 — остистый отросток (proc. spinosus); 15 –
межпозвоночное (межпозвонковое) отверстие (foramen intervertebrale).
Далее представлены особенности развития отдельных форм дегенеративных изменений.
Патогенез деформирующего спондилеза
Патогенез остеохондроза позвоночника
Патогенез хрящевых узлов межпозвонковых дисков
Грыжа межпозвонкового диска
Хрящевые узлы тел позвонков (грыжа Шморля)
6. Спондилоартроз
Снижение высоты межпозвоночного диска при остеохондрозе приводит к развитию
нестабильности (разболтанности) в позвоночно-двигательном сегменте (ПДС), которая
проявляется в подвывихе и смещении позвонков относительно друг друга, в частности как
следствие гипермобильности в межпозвонковых (фасеточных суставах). Нестабильность
снижает устойчивость позвоночника к травме, нагрузке и резким движениям, ускоряет
дегенеративные изменения, в первую очередь, ускоряя артроз фасеточных суставов.
Переохлаждение, травма, большая нагрузка могут вызывать болевой синдром, важную
роль в происхождении которого играет «болезненная дисфункция » (формирование
обратимой сегментарной блокады позвоночно-двигательного сегмента (ПДС)), что
клинически проявляется ограничением подвижности позвоночника, локальными
изменениями мягких тканей (нейроостеофиброз), локальными и отраженными болями,
нарушениями чувствительности.
По мере развития дегенеративного процесса развивается фиброз межпозвонкового диска,
анкилоз фасеточных суставов, разрастания остеофитов, утолщение связок, что приводит к
фиксации в пораженном сегменте, иногда с самопроизвольным стиханием болей. При
этом также возможно формирование стойкого болевого синдрома (вследствие компрессии
корешков остеофитами), а также развитие стеноза позвоночного канала.
Основные причины корешковых (компрессионных) синдромов
Уменьшение высоты диска при остеохондрозе и как следствие уменьшение
диаметра межпозвонкового отверстия, развитие стеноза межпозвонковых отверстий.
Образование грыжи (протрузии) диска, которая вызывает:
Сдавление корешка в уменьшенном межпозвонковом отверстии
(фораминальная грыжа, около 10 – 15% сдавлений поясничных корешков).
Сдавление корешка в позвоночном канале у самого дурального
мешка (парамедианная или медианная грыжа) или.
Сдавление корешка при распространении грыжи латерально.
Спондилолистез (соскальзывание вышележащего позвонка кпереди) при
разгибании в поясничном отделе. Способствует травматизации околокорешковой жировой
подушки (с развитием дистрофии в ней) и корешка с развитием асептического эпидурита.
Сдавление корешка медиальными и латеральными отделами патологически
измененных суставных отростков.
Сдавление корешка утолщенной желтой связкой.
Сдавление корешка аномальными костными выростами или
спондилотическими остеофитами.
Клиника и осложнения
Характерные симптомы
Местные и отраженные боли в спине (дорсалгии), в области шеи, надплечья,
в конечностях, в грудной клетке, головные боли.
Напряжение и болезненность на стороне поражения в мышцах шеи,
надплечья, спины и конечностей – мышечно-тонические нарушения.
Ограничение подвижности позвоночника – блокада позвоночно-
двигательного сегмента.
Локальные изменения мягких тканей: нейромио- и нейроостеофиброз,
сосудистые, дистрофические изменениями.
7. Нейромиофиброз – это миофасциальная зона, находящаяся в
состоянии повышенного мышечного тонуса, а также дистрофии или фиброза, способная
вызывать отраженные боли при пальпации курковых (триггерных точек).
Нейроостеофиброз представляет собой дистрофические изменения в
виде фиброза мышечно-фиброзных тканей в местах прикрепления мышц к кости,
вследствие патологической импульсации из пораженного сегмента позвоночника. Для зон
нейроостеофиброза также характерно наличие триггерных точек с типичной картиной
отраженных болей.
Симптомы натяжения, по-видимому, вызванные растяжением
патологически измененных мышц спины и конечностей. Чаще встречаются при
радикулопатических поражениях. Наиболее известный из них это симптом Ласега –
появление боли в области задних и латеральных отделов бедра или в области крестца при
разгибании в коленном суставе ноги, согнутой изначально под прямым углом в
тазобедренном суставе (первая фаза), и исчезновение боли при дальнейшем сгибании
голени (вторая фаза).
Первая фаза симптома Ласега.
Также описано еще несколько симптомов натяжения:
Симптом Бехтерева («перекрестный Ласег») – сгибание
выпрямленной здоровой ноги вызывает или усиливает
поясничную боль на больной стороне.
«Шейный Ласег» - боли, появляющиеся в мышечно-
фиброзных тканях шеи на стороне, противоположной ее
пассивному наклону.
Симптом Нери – боль в пояснице при сгибании головы.
Симптом Дежерина – поясничная боль при кашле, чихании.
Симптом Сикара – боль в подколенной ямке при пассивном
разгибании стопы.
Симптома Турина – боль в икроножной мышце в момент
форсированного разгибания большого пальца стопы.
Симптом Вассермана – боль в тканях передней поверхности бедра
при пассивном разгибании в тазобедренном суставе разогнутой в коленном суставе ноги у
лежащего на животе больного или в момент максимального сгибания голени (симптом
Мацкевича).
Нарушения чувствительности, как правило, снижение (гипестезия) болевой
чувствительности (гипоалгезия), чаще по корешковому типу.
Парезы, как правило, атрофические мышц рук и/или ног, со снижением
(выпадением) рефлексов и мышечными гипотрофиями. Значительно реже встречаются
парезы конечностей и нарушения мочеиспускания, что характерно для поражений
спинного мозга.
Дорсалгии – боли в области спины. Являются важнейшим признаком
дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника и мягких тканей спины (мышц,
связок, сухожилий). По происхождению выделяют вертеброгенные (спондилогенные)
дорсалгии, обусловленные заболеванием позвоночника (дегенеративного,
травматического, воспалительного, неопластического характера), и невертеброгенные
дорсалгии, связанные с поражениями мягких тканей спины, как то с травмой или
растяжением связок и мышц, миофасциальным синдромом, фибромиалгией,
психогенными факторами, соматическими заболеваниями. В зависимости от локализации
болевого синдрома выделяют следующие типы дорсалгий:
Цервикалгия – боль в шее.
Цервикокраниалгия – боль в шее, распространяющаяся в голову.
