дег позв

1.  Цервикобрахиалгия – боль в шее, иррадиирующая в руку.
 Торакалгия – боль в грудном отделе спины и грудной клетки.
 Люмбалгия – боль в поясничной или пояснично-крестцовой области.
 Люмбоишиалгия – боль в пояснице, иррадиирующая в ногу.
 Сакралгия – боль в области крестца.
 Кокцигодиния – боль в копчике.
По локализации основных проявлений выделяют:
 Вертебральные синдромы — проявляющиеся в области спины,
позвоночника.
 Цервикомембральные синдромы (в частности цервикобрахиалгию)
— проявляющиеся в области шеи (cervix) и верхних конечностей (membrum).
 Пельвиомембральные синдромы (в частности люмбоишиалгию) —
проявляющиеся в области таза (pelvis) и нижних конечностей (membrum).
 Начальные проявления
У больных шейным остеохондрозом или спондилоартрозом начало менее чем в половине
случаев наблюдается с цервикалгии (т.е. боли в шее), в остальных случаях начало с
головных болей или с парестезий в сочетании с болями в руке или с одних парестезий в
пальцах одной или обеих рук, или с болей в области сердца, или реже с плечелопаточного
периартроза либо черепно-мозговых проявлений (головокружение, обмороки).
На шейном уровне почти всегда острому или подострому началу предшествует
продолжительный период (нередко в течение многих лет) предвестников, таких как:
период «дискомфорта» в шее, нерезкие шейные прострелы, парестезии в пальцах кисти.
Первые проявления поясничного остеохондроза или спондилоартроза почти всегда
начинаются с фазы поясничных болей. Первый приступ чаще всего провоцируется
подъемом тяжести или подобным перенапряжением и редко наклоном туловища вперед.
Наиболее часто наблюдается острое развитие поясничных болей в течение 1-2 часов.
Продолжительность первого приступа поясничной боли, как правило, меньше
последующих и в среднем составляет 1-2 недели.
 Клиническая картина поражения позвоночника может включать следующие
синдромы
 Локальные вертебральный синдром, обычно проявляющийся дорсалгией
(болью в области спины), напряжением и болезненностью паравертебральных мышц,
болезненностью, деформацией, ограничением подвижности в пораженных и/или
прилегающих сегментах позвоночника.
 Вертебральный синдром на удалении проявляется тем, что при дисфункции
позвоночника на каком-то одном уровне, через изменение двигательного стереотипа,
страдают выше или нижележащие отделы позвоночника. В них могут наблюдаться боли,
искривление, патологическая фиксация, нестабильность.
 Рефлекторные (ирритативные) синдромы развиваются вследствие
импульсации из пораженных сегментов позвоночника, при этом через центральные
механизмы (ЦНС) вызываются рефлекторные мышечные, сосудистые и дистрофические
нарушения. В частности, возникновение рефлекторных синдромов обуславливается
раздражением рецепторов синувертебрального нерва Люшка, который проникает в
позвоночный канал через межпозвонковые отверстия и иннервирует надкостницу, связки,
фиброзное кольцо, сосуды. Ирритативные синдромы проявляются в виде:
 Отраженной боли (цервикобрахиалгия, люмбоишиалгия).
 Мышечно-тонических синдромов.
 Нейродистрофических и вегетативных расстройств в пораженных
мягких тканях конечностей.

2. Одним из проявлений рефлекторных синдромов может быть миофасциальный синдром,
который возникает в результате вторичного локального спазма мышц, причем зона спазма
становится источником распространения вторичной боли. По данным разных авторов от
30 до 85% населения страдают миофасциальным синдромом. Ведущими
патогенетическими механизмами миофасциального синдрома являются локальная
вазомоторная дисфункция и рефлекторные тонические изменения в мышце или на ее
ограниченном участке. Миофасциальный синдром может быть связан не только с
остеохондрозом позвоночника, но и с острым перерастяжением мышцы, наблюдаемым
при выполнении «неподготовленного» движения, хроническим «перенапряжением»
поясничных мышц в антифизиологических позах, иными заболеваниями, как
позвоночника, так и мягких тканей спины и конечностей, а может быть проявлением
соматических заболеваний, например, патологии женской половой сферы, заболеваний
органов брюшной полости. Патогномоничным признаком миофасциального синдрома
является наличие болевых триггерных точек, т.е. болевых точек, при воздействии на
которые воспроизводится характерный паттерн отраженной боли. Также для него
характерны:
 Жалобы на региональную боль.
 Пальпируемый «тугой» тяж в мышце.
 Участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа.
 Характерный паттерн отраженной боли или чувствительных
расстройств (парестезий).
 Локальное сокращение при пальпации триггерной точки
заинтересованной мышцы или при инъекции в триггерную точку.
 Ограничение объема движений.
 Воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при
стимуляции триггерных точек.
 Уменьшение боли при растяжении (постизометрическая релаксация)
или при инъекции в мышцу местного анестетика.
Некоторые триггерные точки на задней стенке грудной клетки и
поясницы. Крестиками указаны курковые точки и соответствующие им
мышцы:
1 — мышца поднимающая лопатку; 2 — надостная; 3 — задняя
верхняя зубчатая; 4 — подостная; 5 — малая круглая; 6 — большая
круглая; 7 — задняя нижняя зубчатая; 8 — широчайшая мышца спины;
9 — многораздельная и вращающая мышцы нижнекрестцового уровня;
10 — те же мышцы верхнекрестцового уровня; 11 — те же мышцы
верхнепоясничного уровня; 12 — передняя зубчатая; 13 — большая
ромбовидная; 14 — малая ромбовидная; 15 — многораздельная и вращающая
среднегрудного уровня; 16 — малая ромбовидная.
 Корешковые синдромы (радикулопатии). Синдромы вследствие
искривления, растяжения, раздражении или сдавления (компрессии, т.н. компрессионные
синдромы) корешков спинного мозга, для которых характерны явления выпадения
двигательных и чувствительных функций. Радикулопатии могут быть моно-, би- и
полирадикулярными, т.е. вовлекать один или более корешков. Основными причинами
радикулопатий при дегенеративных поражениях позвоночника являются грыжа диска,
остеофиты, стеноз позвоночного канала или межпозвонкового отверстия. Корешковые
(радикулярные) боли характеризуются, как правило, большей интенсивностью, чем
рефлекторные, направлением распространения от спины (от позвоночника) в
проксимальном направлении по руке или ноге (т.е. от центра к периферии), ограничением

3. распространения боли пределами корешка, усилением боли при кашле, чихании,
напряжении. Различные варианты сочетания симптомов раздражения и выпадения в
клинической картине корешковой компрессии определяются:
 Силой компрессии.
 Сдавлением лишь порции корешка, а не целого корешка.
 Межкорешковыми связями.
 Индивидуальными различиями размеров, формы и расположения
корешков.
 Индивидуальными различиями локализации границ дерматомов.
 Нестабильность позвоночного сегмента. Развивается в результате
нарушения фиксирующей функции связок и фиброзного кольца и выражается
«расшатанностью», локальной подвижностью выше нормы в позвоночно-двигательном
сегменте (ПДС) со сдвигом или качаниями смежных позвонков, что обозначается
термином спондилолистез. Смещение вышележащего позвонка кзади по отношению к
нижележащему в условиях экстензии (разгибания) называется ретро- или
псевдоспондилолистезом, если это смещение превышает 1-2 мм, что выявляется при
рентгенографии позвоночника, особенно в положении сгибания и разгибания, при так
называемых функциональных пробах. Различают стабильный и нестабильный
спондилолистез. Спондилолистез, выявляющийся или усиливающийся при
функциональных пробах (т.е. зависящий от позы человека) носит название нестабильного
спондилолистеза. При стабильном спондилолистезе поза пациента не влияет на
спондилолистез. Дегенеративные спондилолистезы наиболее часто образуются на уровне
L4-L5. «Расшатанность» позвоночно-двигательного сегмента (локальная
гипермобильность) является одним из ранних признаком остеохондроза, проявлением
срыва опорно-двигательной функции позвоночника на уровне одного его сегмента (реже
нескольких сегментов). По существу нестабильность представляет собой вариант
люмбалгии (т.е. хронической или подострой боли в пояснице) с развитием дисфиксации в
пораженном ПДС, причем нередко нестабильность является фактором хронизации боли в
спине. Выделяют три степени функциональной недостаточности ПДС:
 Утомляемость и боли корригируются средствами разгрузки
позвоночника, в частности легкими упражнениями в положении полулежа или на спине.
 Эти проявления исчезают лишь в положении лежа или при
вынужденных позах.
 Больные не могут сохранять вертикальное положение без внешней
опоры.
 Локальный функциональный блок позвоночно-двигательного сегмента.
Представляет собой обратимое (функциональное) ограничение подвижности, блокаду
суставов позвоночника, обусловленное рефлекторной локальной (околосуставной)
миофиксацией спазмированными мышцами. При развитии дегенеративно-
дистрофических явлений, в частности в межпозвонковых суставах, нарушается
конгруэнтность суставных поверхностей, возможно повышение внутрисуставного
давления, ущемление менискоида, в результате чего при локальных внешних стато-
динамических перегрузках развивается ограничение подвижности вдоль одной или
нескольких из осей сустава, или его полная блокада. Поддержание функционального
блока осуществляется окружающими сустав миофасциальными структурами,
находящимися в состоянии гипертонуса. От степени укорочения и напряжения
паравертебральных мышц зависит устойчивость блокады. Основные источники блокад
это преходящие мышечно-тонические и миофасциальные нарушения, причинами которых
могут являться стато-динамические перегрузки, реже эндогенные факторы, как то
ирритация из пораженного внутреннего органа. Блокада позвоночно-двигательного
сегмента может проявляться статическими нарушениями (такими как вынужденные позы,
нарушения осанки) и динамическими, проявляющимися уменьшением объема движений,

4. подвижности в сегменте. Выраженность статической фиксации можно определить тремя
степенями сколиоза (искривления во фронтальной плоскости) позвоночника:
 Сколиоз малозаметен и выявляется лишь при сравнении
симметричных опознавательных участков (углов лопаток, уровней надплечья, ягодичных
складок).
 Сколиоз очевиден, однако общий центр тяжести проецируется в
пределе площади стоп, поставленных вплотную.
 Сколиоз резко выражен, общий центр тяжести проецируется за
пределы площади опоры, поэтому в положении стоя контакт внутренних краев стоп
возможен лишь частичным образом или невозможен вообще.
Выраженность динамической фиксации оценивают по трем степеням:
 Умеренная степень – объем движений снижен менее чем на треть.
 Выраженная – объем движений снижен на 1/3 – 2/3.
 Резко выраженная при снижении объема движения более чем на 2/3.
Функциональная миофиксация может охватывать два или три соседних позвонка, и в этом
случае она носит название локальной миофиксации. Если фиксация включает более трех
позвонков, но не выходит за пределы отдела (шейного, грудного поясничного), то ее
называют ограниченной или вертебральной миофиксацией. Фиксация,
распространяющаяся на смежные с позвоночником крупные суставы получила название
экстравертебральной или распространенной. Примерами экстравертебрального
распространения миофиксации служит пояснично-тазобедренная разгибательная и
сгибательная ригидность, плече-лопаточная ригидность.

 Синдромология дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника
 Синдромы шейного остеохондроза
 Цервикалгия
 Субокципитокраниалгия (цервикокраниалгия) острая и подострая
 Синдром нижней косой мышцы головы
 Синдром передней лестничной мышцы
 Синдром мышцы, поднимающей лопатку
 Синдром малой грудной мышцы
 Плечелопаточный периартроз (периартропатия)
 Синдром плечо – кисть
 Эпикондилез плеча
 Склеротомные цервикокраниалгические синдромы
 Синдром позвоночной артерии
 Шейные корешковые синдромы (радикулопатии)

 Грудные вертеброгенные синдромы

5.  Синдромы поясничного остеохондроза
 Люмбалгия
 Синдром малой ягодичной мышцы
 Синдром средней ягодичной мышцы
 Синдром грушевидной мышцы
 Мышечно-тонические нарушения в абдукторах (отводящих мышцах)
бедра
 Аддукторный синдром (синдром приводящих мышц бедра)
 Мышечно-тонические нарушения в ишиокруральных (задняя группа)
мышцах бедра
 Мышечно-тонические нарушения в передней большеберцовой
мышце
 Рефлекторные сосудистые синдромы поясничного остеохондроза
 Дистония с преобладанием вазоспазма
 Дистония с преобладанием вазодилатации
 Подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты

 Корешковые синдромы поясничного остеохондроза
 Компрессионные поражения конского хвоста и спинного мозга
 Поясничный стеноз


Диагностика
 Основные положения
 Диагностика дегенеративно–дистрофических заболеваний позвоночника
основывается на клинической картине заболевания и данных дополнительных методов
обследования (рентгенография, компьютерная томография, магнитно–резонансная
томография). Особенно информативной является МРТ.
 Основной задачей диагностики остеохондроза является не констатация
наличия дегенеративного процесса в межпозвонковых дисках, а установление
патогенетической связи остеохондроза с клиническими проявлениями заболевания.
 В типичном случае дегенеративно-дистрофическое поражение
позвоночника можно заподозрить в следующих случаях:
 Развитие острых болей в шее, в шее с распространением в голову, в
области позвоночника (спины), в спине и конечностях, в грудной клетке, особенно если
эти боли связаны с подъемом тяжести, непривычной физической нагрузкой, неловким

6. движением, переохлаждением, развиваются на фоне стрессовой ситуации. В указанных
случаях наиболее вероятно развитие одного из рефлекторных синдромов остеохондроза.
 При развитии острых болей в поясничной области и ноге, а также
слабости разгибателей большого пальца, стопы, снижения чувствительности на голени и
стопе можно заподозрить грыжу одного из нижнепоясничных дисков или радикулопатию,
обусловленную иной причиной.
 При развитии болей в шее, надплечье, руке, слабости в мышцах руки,
снижения чувствительности можно заподозрить грыжу шейного межпозвонкового диска
или радикулопатию, обусловленную иной причиной.
 При жалобах больного на двустороннюю боль в позвоночнике,
локализованную паравертебрально, усиливающейся при разгибании и особенно при
одновременной ротации (повороте), но уменьшающейся в покое и при двусторонней
блокаде межпозвонковых суставов можно заподозрить спондилоартроз.
 При начале заболевания не с шейных или поясничных болей, а с
плохо поддающегося лечению, упорного корешкового синдрома необходимо заподозрить
фораминальную грыжу диска, т.е. боковую (латеральную) грыжу диска, расположенную
внутри позвонкового отверстия. Для клинической картины фораминальной грыжи
характерны корешковые проявления (боли распространяются в руке или ноге, снижение
чувствительности по корешковому типу в руке или ноге, слабость и гипотрофия мышц,
снижение или выпадение рефлексов), а также появление или усиление болей в руке или
ноге при осевой нагрузке на позвоночник или при наклоне в больную сторону (симптом
межпозвонкового отверстия)
 При жалобах пациента на хронические, умеренной выраженности
боли в спине, конечностях, грудной клетке можно заподозрить рефлекторные синдромы
остеохондроза хронического течения.
 При жалобах на боль в одной или обеих ногах во время ходьбы,
которая локализуется выше или ниже колена или иногда распространяется по всей
конечности и уменьшается при наклоне вперед можно заподозрить стеноз позвоночного
канала.
 В клинической практике удобно отнести пациента с болями в спине к одной
из трех групп:
 Больные с неспецифическими болями в спине. Как правило, боли
данного типа обусловлены рефлекторными, мышечно-тоническими и миофасциальными
синдромами и являются наиболее «доброкачественными». Для этой группы характерно
отсутствие парезов мышц и нарушений чувствительности, постоянная, диффузная, часто
двустороння боль. Для блокирования межпозвонковых суставов (ущемления менискоида)
характерны боли, возникающие в момент разгибания после наклона вперед.
 Больные с корешковой болью или болью, обусловленной стенозом
позвоночного канала. Для боли, связанной с компрессией корешков, характерно развитие
слабости в отдельных мышцах и мышечных группах (например, слабость или паралич
разгибания 1 пальца стопы при поражении корешка L5), наличие нарушений
чувствительности по корешковому типу, распространение боли от позвоночника к
дистальным отделам рук или ног, односторонний, интенсивный, стреляющий тип боли.
Для грыжи диска характерно, если боль появляется во время наклона, исчезает при
дальнейшем наклоне, вновь появляется при выпрямлении и, наконец, исчезает при
окончательном выпрямлении. Для поясничного стеноза характерна перемежающаяся
хромота, уменьшение боли при наклоне вперед. Как правило, больные второй группы не
всегда положительно отвечают на лечение, требуют длительной и комплексной терапии, а
также являются потенциальными кандидатами для хирургического лечения.
 Больные с болью, связанной со специфическими заболеваниями
позвоночника. Для пациентов с болями этого типа характерны признаки, требующие

7. настороженности. Больные этой группы требуют срочного дообследования и оказания
специфической помощи, нередко хирургической.
 Примерно в 90 – 95% случаев боль в спине и конечностях обусловлена
физической нагрузкой (реже иным провоцирующим фактором) на фоне дегенеративного
поражения позвоночника. Таким образом, в первую очередь необходимо направить
внимание на исключение более серьезных причин боли, причин, которые требуют
быстрого вмешательства, как то при переломе позвоночника, первичных и
метастатических опухолях позвоночника и спинного мозга, эпидуральном абсцессе,
миеломной болезни и т.д. ля этого необходимо обратить внимание на признаки, при
которых необходима особая настороженность:
 Боль впервые начинается в возрасте до 15 и после 50 лет.
 Боль не уменьшается в покое, в положении лежа, в ночное время.
 Интенсивность боль со временем нарастает.
 Выявляются признаки поражения спинного мозга или конского
хвоста, такие как параличи в конечностях, обширные зоны нарушения чувствительности,
нарушения мочеиспускания.
 В анамнезе есть указание на злокачественную опухоль.
 Боль развилась на фоне остеопороза, длительного употребления
кортикостероидов, у пациента пожилого возраста или вследствие травмы, даже
незначительной.
 Имеется снижение иммунитета и склонность к повторным
инфекциям.
 Боль возникла на фоне или по стихании острого воспалительного или
гнойно-воспалительного процесса.
 Боль возникла на фоне лихорадки, снижения массы тела или других
системных проявлений.
 Отмечается длительная скованность по утрам, больной просыпается
во второй половине ночи из-за боли в спине, боли и скованность уменьшаются после
разминки и движения.
 Отмечаются изменения в анализе крови, мочи или иных
лабораторных тестах.
 При диагностике необходимо установить ведущий клинический синдром.
При оценке клинического синдрома важно определить, относится ли он к группе
рефлекторных (отраженных), вызванных ирритацией боли от пораженных структур
позвоночника, или компрессионных (радикулопатических) синдромов, связанных с
компрессией спинномозговых корешков, протрузией, грыжей дичка, остеофитом.
Признаки рефлекторных и радикулопатических синдромов суммированы в следующей
таблице.
Характеристики
Компрессионные
синдромы
Рефлекторные
синдромы
Причины
Грыжа диска.
Спондилоартроз.
Гипертрофия
желтой связки.
Остеофиты.
Нестабильность
позвоночно-
двигательного
сегмента.
Спондилоартроз.
Грыжа диска.
Артроз
тазобедренного
сустава.

8. Характеристики
болевого
синдрома
Боль
интенсивная,
стреляющая,
пронизывающая,
обычно
односторонняя.
Характерно
усиление боли
при кашле,
чиханье, смехе.
Боль постоянная,
ноющая,
диффузная,
часто
двусторонняя.
Симптомы
натяжения
Характерны
Могут
присутствовать
Сухожильные
рефлексы
Снижены, не
определяются
Обычно
сохранны или
слегка снижены
Гипестезия и
парестезии.
В зоне
корешковой
иннервации
Обычно
отсутствуют или
не соответствует
зонам
дерматомов
Слабость и
атрофия мышц
В зоне
корешковой
иннервации
Обычно
отсутствуют
 Необходимо определить уровень локализации основного поражения
позвоночника (пораженный сегмент, корешок), а также конкретные клинические
синдромы остеохондроза на основании детального рассмотрения клинической картины.
Необходимо помнить, что при диагностике дискогенных радикулопатий (сдавления
корешка грыжей диска) соответствие между пораженным корешком и грыжей диска
отмечается не всегда. Чаще грыжа сдавливает корешок, выходящий на один уровень
ниже, реже корешок подвергается компрессии от более высоко расположенного диска,
иногда вовлекаются два корешка при грыже одного диска. Т.е. на основании клинической
картины можно установить пораженный корешок, но достоверно судить об уровне
расположения грыжи можно только по данным МРТ. В практической работе часто
используют такие обобщающего характера термины как люмбалгический,
люмбоишиалгический, цервикалгический, цервикобрахиалгический, торакалгический
синдром. Полезно установить конкретный вид поражения (например: синдром малой
ягодичной мышцы, подгрушевидный синдром и т.п.). Также полезно выяснить степень
миофиксации (локальная, ограниченная, экстравертебральная), проявляющейся
локальным напряжением вовлеченных мышц и ограничением подвижности в
соответствующих сегментах и отделах позвоночника, а также выявить нарушения походки
(двигательного стереотипа).
 Необходимо попытаться определить основную причину болевого синдрома
(остеохондроз, спондилоартроз, грыжа диска, спондилез). С этой целью тщательный
анализ клинической картины сопоставляют с данными дополнительных методов
(рентгенографии, МРТ). В практической работе это далеко не всегда удается сделать
(более чем в 50% случаев), даже при использовании дополнительных методов.
 При необходимости проводят рентгенографическое исследование или МРТ
томографию позвоночника. В повседневной практике, при наличии у пациента типичных
болей в одном из отделов позвоночника, как правило, нет необходимости при первичном

9. обращении пациента к врачу в повсеместном рутинном проведении рентгенографии, и тем
более МР томографического исследования. В общем случае методы дополнительной
диагностики назначают при:
 Выявлении у пациента признаков, при которых необходима особая
настороженность (перечислены выше).
 При подозрении на наличие врожденных аномалий развития
позвоночника (при выявлении признаков дизрафического статуса), усугубляющих течение
заболевания.
 Для исключения причин боли, не имеющих отношения к
дегенеративно-дистрофическим процессам, например отраженных болей при
заболеваниях внутренних органов.
 Для подтверждения диагноза синдромов острой дискогенной
компрессии (грыжи диска) корешка или спинного мозга, в частности, требующих
неотложного оперативного вмешательства.
 В случае если при первичном обращении дополнительное обследование не
проводилось и при лечении в течение 2-х недель отсутствует положительная динамика
состояния или наблюдается ухудшение, или появились признаки, при которых
необходима особая настороженность (смотрите выше), необходимо провести
дообследование, в частности, рентгенографию позвоночника для выявления костных
аномалий развития, спондилолистеза, перелома позвоночника, а при подозрении на грыжу
диска, опухоль позвоночника, эпидуральный абсцесс – провести МРТ томографию.
 Методы диагностики
 Объективное обследование
 Рентгенография позвоночника
 МРТ, КТ томография
 Миелография и КТ-миелография
 УЗИ

 Признаки, когда можно думать о том, что причина боли в спине не связана с
остеохондрозом
 Дифференциальный диагноз
Лечение
 Принципы терапии
 Общим принципом при лечении обострении болевых синдромов
остеохондроза является устранение основных проявлений заболевания – боли и
ограничения подвижности.
 Исключение неблагоприятных статико-динамических нагрузок на
пораженный отдел позвоночника, в начале декомпенсации (обострения) – обеспечение
покоя.
 Стимуляция активности мышц позвоночника для обеспечения защитной
фиксации пораженного позвоночного сегмента.
 Уменьшение болевых ощущений и отрицательных эмоций больного.