Dokumen tersebut membahas tentang variasi anatomi pada nervus laringeus rekuren (NLR). Terdapat beberapa variasi anatomi NLR seperti cabang ekstralaringeal, pemendekan NLR, dan hubungan antara NLR dengan arteri tiroidea inferior. Variasi anatomi ini penting untuk diketahui guna menghindari cedera saat tindakan bedah di leher.

1. VARIASI ANATOMI
NERVUS LARINGEUS REKUREN
Oleh :
M. Arif Sudianto Utama, dr
Pembimbing :
Dr. Muhtarum Yusuf, dr., Sp.THT-KL(K), FICS
DEPT/ SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK BEDAH
KEPALA & LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA-RSUD Dr. SOETOMO
SURABAYA
2015
Tinjauan Pustaka
1

2. PENDAHULUAN
• NLR merupakan cabang nervus vagus di regio thorak
bagian atas
• Terdapat banyak variasi anatomi dari NLR yang pernah di
laporkan oleh para ahli bedah
• Penilaian variasi NLR ini penting dari sudut pandang bedah
 mudah cedera bila tidak diidentifikasi dengan jelas
Ellis H, 2006 ; Probs R, Grevers G, Iro H; 2006, Defined S, 2010; Dong W, 2014; Sharma J, et al; 2010
2

3. • Kajian literatur : prevalensi kelumpuhan akibat cedera NLR
bervariasi tiap senter
• Idris et al, di Sudan mengamati kejadian cedera NLR
sebanyak 1,9% :
– Kelumpuhan unilateral transien 1,2%
– Kelumpuhan unilateral menetap 0,5%
– Kelumpuhan bilateral transien 0,2%.
Yalcin B, Tunali S, Ozan H ; 2008, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010, Idris SA, Ali QM,
Hamza AA; 2014
3
PENDAHULUAN….

4. • Mishra et al, dalam studi mereka menunjukkan kejadian
cedera NLR berkisar antara 0,0% - 13%.
• Studi lainnya melaporkan kejadian cedera menetap NLR
berkisar 0% - 5,2% & untuk cedera transien 0,4% - 7,2%
Yalcin B, Tunali S, Ozan H ; 2008, Sharma J, et al; 2010, Idris SA, Ali QM, Hamza AA; 2014
4
PENDAHULUAN….

5. • Untuk memahami :
 Anatomi normal
 Variasi anatomi
 Membantu identifikasi
 Menghindari komplikasi
5
TUJUAN

6. • Nervus vagus kanan & nervus vagus kiri bercabang di
ketinggian yang berbeda menjadi NLR
• NLR kanan :
Percabangan setinggi arteri subklavia kanan 
memutar bagian inferior & posterior a. subklavia kanan
 menjadi NLR kanan
ANATOMI
Sun SQ, Zhao J, Lu H, He GQ, Ran JH, Peng XH; 2001, Defined S; 2010, Yetisir F, Ozkardes AB,
Dundar HZ, Birkan B, Ciftci AB, Kilic M; 2014
6
Ellis H; 2006, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010

7. • Berjalan pada celah trakea & esofagus melewati posterior
carotid sheath
• Paling distal tidak benar-benar berada di dalam celah
trakea & esofagus, tetapi dipisahkan oleh lemak & jaringan
ikat.
• Panjang dari arteri subclavia sampai ke artikulus krikotiroid
sekitar 5-6 cm
ANATOMI….
Ellis H; 2006, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010
7

8. • NLR kiri :
Percabangan dari nervus vagus kiri  memutar arkus
aorta dari inferior ke posterior  naik melewati
posterior carotid sheath
• Melewati perlekatan ligamentum arteriosum berjalan ke
dalam celah trakea & esofagus untuk mencapai laring
• Panjang dari arkus aorta sampai ke artikulus krikotiroid ±
12 cm
• Jalur lebih panjang : cenderung lebih besar mengalami
paralisis
Ellis H; 2006, Probs R, Grevers G, Iro H; 2006, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010
8
ANATOMI….

9. • Kedua cabang masuk laring
melalui ligamentum Berry
sekitar 2 mm depan & bawah
artikulasio krikotiroidea,
depan kornu inferior tulang
rawan tiroid di otot konstriktor
faringeus inferior
• Titik percabangan bisa
terletak di dalam laring, atau
sebelum masuk laring
9
ANATOMI….
Dong W; 2014, Yetisir F, Ozkardes AB, Dundar HZ, Birkan B, Ciftci AB,
Kilic M; 2014, Mattsson P, Hydman J, Svensson M; 2015

10. • NLR bercabang menjadi :
 Anterior: dominan motoris
 Posterior: dominan sensoris.
• Di dalam laring, NLR & nervus laringeus superior
membentuk pleksus, dengan beberapa koneksi antara NLR
& nervus laringeus superior (Anastomosis Galen)
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008, Sun YX, Huang HX; 2012, Dong W; 2014, Yetisir F, Ozkardes AB, Dundar HZ, Birkan B,
Ciftci AB, Kilic M; 2014, Tang WJ, Sun SQ, Wang XL, Mattsson P, Hydman J, Svensson M; 2015
10
ANATOMI….

11. • Mempersarafi otot laring intrinsik :
 Krikoaritenoid posterior (PCA)
 Interaritenoid (IA), tidak berpasangan
 Krikoaritenoid lateral (LCA)
 Berakhir di tiroaritenoid (TA)
• Mempersarafi pergerakan plika vokalis
• Juga mempersarafi glotis, mukosa subglottis, esofagus
& trakea
Probs R, Grevers G, Iro H; 2006, Skalicky T, Treska V, Spidlen V, Vodicka J, Simanek V,
Wirthova M, et al; 2007, Defined S; 2010
11
ANATOMI….

12. • Bagian rekuren : dari
nervus vagus naik ke
arkus aorta & arteri
subklavia
• Bagian asending :
dinilai sebelum
bercabang ke
anterior & posterior
laring
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008
12
ANATOMI….

13. • Variasi anatomi ini berhubungan dengan kelainan
kongenital pembuluh darah
• Diperkirakan sekitar 0,6% didapatkan arteri subklavia
kanan mengalami variasi keluar langsung dari aorta
desenden dekat arteri subklavia kiri
Dong W; 2008, Wang CC, Wu CH; 2014, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014
13
VARIASI ANATOMI

14. • Kelumpuhan NLR merupakan komplikasi terbanyak setelah
pembedahan kelenjar tiroid atau tindakan pada leher
David J. Terris; 2008, Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010
14
VARIASI ANATOMI….
• Variasi anatomi dari NLR :
1. Percabangan ekstralaringeal
2. Pemendekan (terpeluntir) NLR
3. Hubungan antara percabangan NLR & arteri tiroidea
inferior
4. Nervus laringeus non-rekuren
Chiang FY, et al; 2010, Gurleyik E; 2013

15. CABANG EKSTRALARINGEAL
• Paling sering mengalami variasi anatomi
• Bercabang sebelum memasuki laring menjadi cabang
laringeal dan ekstralaringeal
• Ekstralaringeal : trakea, esofagus dan otot-otot konstriktor
laring
• Laringeal : anterior dan posterior
Chiang FY, et al; 2010, Gurleyik E; 2013
15

16. Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008, Tang WJ, Sun SQ, Wang XL, Sun YX, Huang HX; 2012, Yetisir F, Ozkardes AB, Dundar HZ,
Birkan B, Ciftci AB, Kilic M; 2014 16
CABANG EKSTRALARINGEAL….
Posterior dari faring (P), esofagus (E), lobus kanan dari kelenjar
tiroid (RTG), anterior (a), posterior (p), tiroid (th), trakeal (tr),
esofageal (e)
• Dilihat dari percabangan
terakhir NLR:
Memberikan dua cabang
laringeal : anterior &
posterior
Satu sampe tiga cabang
ekstralaringeal : tiroid,
trakeal, serta esofageal

17. • Beberapa keadaan, cabang anterior NLR dapat terdorong
ke depan ligamentum Berry.
• Sering berbelok ke anterior ligamentum Berry & dapat
muncul seperti arteri kecil.
• Diameter cabang posterior kadang-kadang lebih besar dari
cabang anterior
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008, Chiang FY, et al; 2010
17
CABANG EKSTRALARINGEAL….

18. • Dua jenis gambaran tipe untuk variasi ekstralaringeal:
 Tipe I, cabang laringeal & ekstralaringeal muncul
setinggi NLR
Ia : Titik percabangan tepat di batas bawah
krikofaringeal, bagian bawah otot
konstriktor
Ib : Asal cabang sekitar 15-35mm batas bawah
krikofaringeal otot konstriktor inferior
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008
18
CABANG EKSTRALARINGEAL….

19. Gambar Tipe I: Posterior faring (p), esofagus (E), trakea (T),
lobus kanan kelenjar tiroid (RTG). Nervus rekuren laringeus
(RLN), anterior (a), posterior (p).
19
CABANG EKSTRALARINGEAL….
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008

20. Tipe II : - Memberikan dua cabang laring & satu sampai
tiga cabang ekstralaringeal.
- Cabang laring anterior & posterior muncul 3-5mm dari
atas cabang ekstralaringeal seperti cabang esofageal.
- Terdapat jarak antara cabang laring & cabang
ekstralaring
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008
20
CABANG EKSTRALARINGEAL….

21. Gambar Tipe II: foto B skema tipe II. Posterior faring (P),
esofagus (E), lobus kiri kelenjar tiroid (LTG). Nervus laringeus
rekuren (RLN), anterior (a), posterior (p), esofageal (e)
21
Yalcin B, Tunali S, Ozan H; 2008
CABANG EKSTRALARINGEAL….

22. Pemendekan NLR
• Pada pasien dengan kelenjar tiroid besar, ekstensi
substernal atau pasien dengan kelenjar tiroid besar yang
kambuh
• Randolph menyatakan : NLR dapat pindah arah sampai ke
ventral kutub inferior beresiko saat diseksi kelenjar tiroid
 terpeluntir karena traksi medis
22
Chiang FY, et al: 2010

23. • Sering di anggap sebagai arteri tiroidea inferior karena
berjalan vertikal kearah trakea
• Dalam situasi tertentu, saraf yang terpeluntir dapat
dianggap pembuluh darah  terpotong secara tidak
sengaja (Gambar A)
• Kadang-kadang melekat pada kapsul posterior kelenjar
tiroid lateral (Gambar B & D)
• Diperlukan pembedahan & identifikasi yang cermat
terhadap NLR yang masuk ke dalam laring (Gambar C)
Chiang FY, et al: 2010
23
Pemendekan NLR…..

24. Bentuk perlekatan & NLR yang terpeluntir pada kelenjar tiroid
yang membesar
Chiang FY, et al: 2010
24
Pemendekan NLR…..

25. Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior
• Arteri tiroid inferior secara tradisional digunakan sebagai
panduan mengidentifikasi NLR
• Pola arteri tiroid inferior sangat bervariasi: hubungan
dengan NLR jadi tidak menentu
• Risiko tinggi bila arteri tiroidea inferior tumpang tindih
dengan NLR & cabang kedua struktur terjalin menjadi satu
Sun SQ, Zhao J, Lu H, He GQ, Ran JH, Peng XH; 2001, Chiang FY, et al;2010
Tang WJ, Sun SQ, Wang XL, Sun YX, Huang HX; 2012
25

26. Dibagi menjadi lima kategori :
Tipe A : NLR berjalan pada superfisial batang a. tiroidea
inferior atau cabangnya
Tipe B : NLR berjalan di dalam a. tiroidea inferior atau
cabang-cabangnya
Tipe C : NLR berjalan antara cabang a. tiroid inferior
Tipe D : cabang a. tiroidea inferior lewat antara NLR
Tipe E : cabang dari NLR melingkar mengelilingi a. tiroid
inferior (interlaced), kadang langsung
Sun SQ, Zhao J, Lu H, He GQ, Ran JH, Peng XH; 2001
26
Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior….

27. Variasi posisi NLR dengan percabangan arteri tiroidea inferior
Sharma J, Milas M, Weber CJ, Carlson GW; 2010
27
Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior….

28. Gurleyik E, mengusulkan : Daerah & klasifikasi berdasarkan
lokasi anatomi divisi terminal pada dua landmark yang relatif
konstan yaitu :
• Titik persimpangan neurovaskular (NLR & arteri tiroidea
nferior)
• Titik masuk NLR menuju laring (Tabel & gambar)
Gurleyik E, 2013
28
Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior….

29. Klasifikasi lokasi titik terminal NLR
Gurleyik E, 2013
29
Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior….
Tipe Region
1 Arterial
2 Postarterial
3 Prelaringeal
4 Prearterial

30. Segmen servikal perjalanan dari NLR
30
Hubungan Antara NLR & Arteri Tiroidea Inferior….
Gurleyik E, 2013

31. Nervus laringeus non rekuren
• Stedman (1823) : mengamati nervus laringeus non rekuren
kanan pertama kali
• Berlin (1935) melaporkan variasi nervus ini di bagian kiri
• Frekuensi sangat bervariasi, tiap penelitian menghasilkan
perbedaan persentase ±0,5% - 0,7%
David JT; 2008, Dong W; 2014, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014,
31

32. • Merupakan variasi NLR yang memasuki laring langsung dari
saraf vagus servikal, tanpa turun ke bagian dada
• Hampir selalu terjadi di sisi kanan
• Sisi kiri lebih jarang terjadi variasi : kejadian sekitar 0,004%,
selalu terkait dengan dekstrokardia atau anomali pembuluh
darah
Chiang F, Lu I, Tsai C, Hsiao P, Lee K, Wu C; 2008, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014
Dong W, 2014; Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014
32
Nervus laringeus non rekuren

33. • Dibagi menjadi :
– Tipe I: berasal langsung dari nervus vagus & berjalan
bersama a. tiroidea inferior
– Tipe II dibagi menjadi sub tipe :
• IIA : dari nervus vagus setinggi a. tiroidea inferior &
berjalan transversal setinggi isthmus paling umum
• IIB (III): dari nervus vagus & berjalan transversal di
bawah a. tiroidea inferior atau antara cabang a.
tiroidea inferior
David J. Terris; 2008, Dong W; 2014, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014,
33
Nervus laringeus non rekuren….

34. • Penyebab : kelainan arkus aorta selama awal
perkembangan embrio
• Anomali a. subklavia selalu dikaitkan dengan nervus
laringeus non rekuren
Dong W, 2014, Gao E, Zou X, Zhou Y, Xie D, Lan J, Guan H; 2014
34
Nervus laringeus non rekuren….

35. Wang CC, Wu CH, 2014 35
Nervus laringeus non rekuren….
Anomali arteri subklavia kanan & nervus laringeus
non rekuren kanan

36. Mo J , Shim YS, Lee GH, Jung MS; 2009 36
Variasi tipe 1 & 2 dari nervus laringeus non rekuren
Nervus laringeus non rekuren….

37. RINGKASAN
• NLR : Dari percabangan nervus vagus kanan & kiri,
bercabang di ketinggian yang berbeda menjadi NLR
• Variasi anatomi dari NLR, termasuk percabangan
ekstralaringeal, pemendekan (terpeluntir) NLR, hubungan
antara percabangan NLR dengan a. tiroidea inferior, &
nervus laringeus non rekuren
• Kelumpuhan NLR merupakan komplikasi terbanyak &
serius setelah pembedahan kelenjar tiroid atau tindakan
pada leher
37

38. 38