THẦN KINH

1. 1
24.4 Vôõ soï:
Baûng 24-4 ñöa ra moät soá ñaëc ñieåm khaùc nhau ñeå chaån ñoaùn phaân bieät
caùc ñöôøng nöùt soï .Xem theâm Phaân nhoùm laâm saøng nguy cô toån thöông noäi
soï trang 638 (Handbook of Neurosurgery, 2006).
90% vôõ soï ôû treû em laø nöùt soï vaø coù lieân quan ñeán voøm soï.
Nöùt khôùp (Diastatic fractures) laøm giaõn roäng vaø phaân taùch caùc khôùp.
Thöôøng gaëp ôû treû nhoû.
Baûng 24-4 Chaån ñoaùn phaân bieät ñöôøng nöùt soï treân phim soï thöôøng
Yeáu toá Nöùt soï Raõnh maïch maùu Ñöôøng khôùp
Ñaäm ñoä ñen saãm xaùm xaùm
Ñoä cong thaúng cong theo ñöôøng khôùp
Phaân nhaùnh thöôøng khoâng
coù
thöôøng phaân
nhaùnh
lieân keát caùc
ñöôøng khôùp
Chieàu roäng raát maûnh daøy hôn ñöôøng
nöùt
khuùc khuyûu, roäng
24.4.1 Loõm soï
Ñöôïc chia thaønh kín vaø hôû.
NGÖÔØI LÔÙN
Tieâu chuaån ñeå naâng soï loõm ôû moät ngöôøi lôùn:
1. Loõm > 8-10mm (hoaëc daøy hôn baûn soï)A
2. Daáu thaàn kinh lieân quan ñeán vuøng naõo beân döôùi.
3. Doø DNT (coù nghóa laø raùch maøng cöùng)
4. ± Loõm soï hôû
5. X Nhieàu ñeà nghò nghieâng veà baûo toàn cho caùc ñöôøng nöùt treân caùc
xoang TM lôùn

2. 2
Khoâng coù baèng chöùng cho thaáy naâng soï loõm seõ laøm giaûm ñoäng kinh
sau chaán thöông, loaïi ñoäng kinh naøy coù leõ lieân quan ñeán toån thöông naõo
nguyeân phaùt.
Chuù thích A: Coù ngoaïi leä trong tieâu chuaån naøy: moät loõm soï phía treân cheøn eùp vaøo
xoang maøng cöùng coù theå gaây nguy hieåm khi naâng, vaø neáu beänh nhaân khoâng coù daáu
thaàn kinh, vaø khoâng coù chæ ñònh phaãu thuaät (vd doø DNT caàn phaûi moå) toát nhaát laø neân
baûo toàn.
TREÛ EM
Phoå bieán nhaát ôû xöông traùn vaø xöông ñính. 1/3 laø kín, vaø coù khuynh
höôùng xaûy ra ôû treû nhoû hôn do soï moûng vaø deã bieán daïng hôn. Loõm soï hôû
thöôøng xaûy ra do TNGT, loõm soï kín thöôøng xaûy ra do TN sinh hoaït. Raùch
maøng cöùng phoå bieán hôn trong loõm soï hôû.
Loõm soï kín ñôn thuaàn
Khoâng coù khaùc bieät veà döï haäu (ñoäng kinh, roái loaïn chöùc naêng thaàn
kinh, thaåm myõ) giöõa nhoùm phaãu thuaät vaø nhoùm khoâng phaãu thuaät. ÔÛ
nhöõng treû nhoû hôn, söï taùi taïo xöông soï do naõo phaùt trieån coù khuynh höôùng
laøm nhaün choã bieán daïng.
Caùc chæ ñònh phaãu thuaät cho loõm soï ñôn thuaàn ôû treû em:
1. Coù baèng chöùng raùch maøng cöùng roõ raøng
2. Bieán daïng aûnh höôûng thaåm myõ vaãn coøn sau khi bôùt söng ôû nhoùm
treû lôùn hôn
3. ± daáu thaàn kinh khu truù lieân quan vôùi choã loõm (nhoùm naøy coù tæ leä
raùch maøng cöùng cao hôn, maëc duø khoâng ñaùng keå)
Loõm soï “ping-pong”
Moät kieåu gaõy caønh töôi -> moät vuøng loõm xuoáng treân voøm soï nhö choã
loõm treân quaû boùng baøn. Thöôøng thaáy ôû treû môùi sinh do tính ñònh hình
(plasticity) cuûa voøm soï.
Caùc chæ ñònh phaãu thuaät
Khoâng caàn ñieàu trò vôùi caùc loõm soï treân vuøng thaùi döông ñính maø khoâng
coù trieäu chöùng cuûa toån thöông naõo beân döôùi vì choã loõm seõ töï bung leân khi
xöông soï phaùt trieån.

3. 3
1. X Quang cho thaáy coù nhöõng maûnh xöông vôõ trong nhu moâ
2. Daáu thaàn kinh khu truù keøm theo (hieám gaëp)
3. Coù caùc bieåu hieän cuûa taêng ALNS
4. Coù caùc daáu hieäu doø DNT vaøo döôùi lôùp galea
5. Khoù khaên trong vieäc theo doõi laâu daøi
Kyõ thuaät
Loõm soï ôû vuøng traùn coù theå naâng vôùi moät ñöôøng da phía sau chaân toùc vì
lyù do thaåm myõ, khoan soï moät loã caïnh choã loõm, naâng leân vôùi dissector
Penfield #3.
24.4.2 Vôõ saøn soï
Haàu heát caùc vôõ saøn soï (VSS)ï coù ñöôøng nöùt keùo daøi leân voøm soï.
CHAÅN ÑOAÙN
Treân hình aûnh hoïc
CT scan thöôøng ít khi cho thaáy tröïc tieáp caùc ñöôøng nöùt soï. X Quang soï
thaúng vaø caùc tieâu chuaån laâm saøng (xem döôùi ñaây) thöôøng nhaïy hôn. Coù theå
taêng ñoä nhaïy vôùi chaån ñoaùn baèng CT baèng caùch söû duïng cöûa soå xöông
cuøng vôùi nhöõng laùt caét moûng (<= 5 mm) vaø nhöõng hình aûnh coronal. VSS
bieåu hieän bôûi moät ñöôøng saãm chaïy qua saøn soï.
Caùc daáu hieäu X Quang khoâng tröïc tieáp (treân CT vaø phim thöôøng) gôïi
yù VSS bao goàm: tuï khí noäi soï (ñöôïc chaån ñoaùn vôõ saøn soï neáu khoâng coù
loõm soï hôû treân voøm soï), caùc xoang khí coù möùc hôi dòch hoaëc môø do dòch
(nghi ngôø). Caùc daáu hieäu lieân quan khaùc bao goàm: vôõ maûnh saøng hoaëc traàn
oå maét.
Chaån ñoaùn laâm saøng
Moät soá daáu hieäu coù theå xuaát hieän sau nhieàu giôø, goàm coù:
1. Doø DNT qua tai hoaëc muõi
2. Tuï maùu maøng nhó (hemotympanum) hoaëc raùch oáng tai ngoaøi
3. Baàm tím sau tai (Battle’s sign)

4. 4
4. Baàm tím quanh oå maét (daáu ñeo kính raâm, daáu maét gaáu truùc –
raccoon’s eyes) maø khoâng coù chaán thöông oå maét tröïc tieáp, ñaëc bieät
laø caû 2 beân
5. Toån thöông caùc daây thaàn kinh soï:
A. VII vaø/hoaëc VIII: thöôøng lieân quan vôùi vôõ xöông thaùi döông
B. Toån thöông daây I (khöùu giaùc): thöôøng xaûy ra khi coù vôõ saøn soï
tröôùc vaø gaây ra maát ngöûi, loaïi gaõy naøy coù theå keùo daøi vaøo oáng thò
giaùc vaø gaây toån thöông daây thò (daây II)
C. Toån thöông daây VI: coù theå xaûy ra vôùi ñöôøng vôõ qua maët doác
(clivus) (xem döôùi )
ÑIEÀU TRÒ
Oáng thoâng muõi daï daøy: X Caån thaän: ñaõ coù nhöõng tröôøng hôïp oáng thoâng
muõi daï daøy loït vaøo trong soï ñöôïc baùo caùo vaø gaây haäu quaû ñe doïa tính
maïng trong 64% tröôøng hôïp. Nhöõng cô cheá coù theå giaûi thích goàm: maûnh
saøn raát moûng (do baåm sinh hay do vieâm xoang maõn tính) hoaëc bò vôõ (do vôõ
saøn soï traùn).
Coù moät soá gôïi yù veà choáng chæ ñònh vieäc ñaët muø oáng thoâng muõi daï daøy
nhö: chaán thöông coù theå vôõ saøn soï, coù chaûy DNT trong tieàn söû hay ñang
dieãn ra, vieâm maøng naõo keøm vieâm xoang maõn.
Khaùng sinh döï phoøng: Vieäc söû duïng khaùng sinh döï phoøng thöôøng qui
coøn baøn caõi. Vaãn coøn ñuùng trong tröôøng hôïp coù doø DNT (xem CFS fistula,
trang 174). Tuy nhieân, haàu heát caùc baùc só TMH ñieàu trò gaõy qua xoang muõi
nhö moät gaõy hôû coù nhieãm truøng, vaø hoï söû duïng khaùng sinh phoå roäng trong
7-10 ngaøy.
Ñieàu trò VSS:
Haàu heát caùc tröôøng hôïp VSS ñoøi hoûi phaûi ñieàu trò. Tuy nhieân, nhöõng
tình traïng coù lieân quan vôùi VSS ñoøi hoûi xöû trí ñaëc hieäu goàm coù:
1. “phình maïch do chaán thöông” (xem theâm Traumatic aneurysm,
trang 820)
2. doø ÑM caûnh xoang hang sau chaán thöông (xem theâm Carotid-
cavernous fistula, trang 845)

5. 5
3. doø DNT: phaãu thuaät coù theå caàn thieát cho nhöõng tröôøng hôïp chaûy
DNT ra muõi keùo daøi (xem theâm CFS fistula, trang 174)
4. vieâm maøng naõo hoaëc abcess naõo: coù theå xaûy ra vôùi moät VSS vaøo caùc
xoang khí (traùn hay chuõm) ngay caû khi khoâng phaùt hieän doø DNT.
Thaäm chí coù theå xaûy ra sau moät vôõ saøn soï ñaõ nhieàu naêm (xem theâm
Post craniospinal trauma meningitis (post-traumatic meningitis),
trang 212)
5. nhöõng bieán daïng aûnh höôûng thaåm myõ
6. lieät maët sau chaán thöông (xem theâm Temporal bone fractures döôùi
ñaây)
VÔÕ XÖÔNG THAÙI DÖÔNG
Maëc duø thöôøng laø keát hôïp, coù 2 kieåu vôõ xöông thaùi döông cô baûn:
1. vôõ theo chieàu doïc: thöôøng gaëp hôn (70-90%). Thöôøng ñi qua khôùp
trai-ñaù, song song vaø xuyeân oáng tai ngoaøi. Thöôøng coù theå chaån ñoaùn
qua thaùm saùt noäi soi oáng tai ngoaøi. Thöôøng baêng qua giöõa oác tai vaø
caùc oáng baùn khuyeân, khoâng aûnh höôûng caùc daây VII,VIII, nhöng coù
theå toån thöông caùc xöông con
2. vôõ theo chieàu ngang: vuoâng goùc vôùi oáng tai ngoaøi, thöôøng baêng qua
oác tai vaø coù theå keùo caêng haïch goái, ñöa tôùi aûnh höôûng rieâng phaàn
chöùc naêng daây VII,VIII
LIEÄT MAËT SAU CHAÁN THÖÔNG
Lieät maët ngoaïi bieân moät beân sau chaán thöông coù theå keát hôïp vôùi vôõ
xöông ñaù nhö ñaõ löu yù treân ñaây.
Xöû trí
Xöû trí thöôøng phöùc taïp do söï keát hôïp nhieàu toån thöông (bao goàm chaán
thöông ñaàu ñoøi hoûi ñaët noäi khí quaûn) gaây khoù khaên cho vieäc xaùc ñònh thôøi
ñieåm khôûi phaùt lieät maët. Chæ daãn:
1. khoâng löu taâm ñeán thôøi ñieåm khôûi phaùt:

6. 6
A. steroids (glucocorticoids) thöôøng höõu duïng (hieäu quaû chöa ñöôïc
chöùng minh)
B. Neân hoäi chaån vôùi baùc só Tai muõi hoïng
2. lieät maët ngoaïi bieân moät beân xuaát hieän töùc thì: ño ñieän cô (EMG) maët
(coøn goïi laø electroneuronography hay ENOG) ít nhaát moãi 72 giôø cho
ñeán khi coù baát thöôøng. Nhöõng tröôøng hôïp naøy thöôøng dieãn tieán vaø laø
ñoái töôïng cho phaãu thuaät giaûi eùp daây TK maët neáu khoâng caûi thieän
vôùi steroids (thôøi gian phaãu thuaät coøn baøn caõi, thöôøng xöû trí caáp cöùu)
3. lieät maët ngoaïi bieân moät beân khôûi phaùt muoän: theo doõi vôùi ENOG
haøng loaït, neáu lieät tieáp tuïc dieãn tieán naëng khi ñang duøng steriods, vaø
vaän ñoäng treân ENOG rôùt xuoáng nhoû hôn 10% so vôùi beân kia, coù theå
xem xeùt phaãu thuaät giaûi eùp (tranh caõi, nhöng cho thaáy caûi thieän 40
ñeán 75% tröôøng hôïp)
VÔÕ XÖÔNG MAËT DOÁC
3 nhoùm (75% laø doïc hoaëc ngang):
1. doïc: coù theå keát hôïp vôùi toån thöông caùc maïch maùu soáng-neàn goàm:
A. boùc taùch hoaëc taéc ngheõn: coù theå gaây nhoài maùu thaân naõo
B. phình maïch sau chaán thöông
2. ngang: coù theå keát hôïp vôùi nhöõng toån thöông voøng tuaàn hoaøn tröôùc
3. nghieâng
Vôõ maët doác laø moät chaán thöông nghieâm troïng. Coù theå keát hôïp vôùi:
1. caùc toån thöông thaàn kinh soï: ñaëc bieät laø caùc daây töø III ñeán VI, baùn
manh thaùi döông 2 beân
2. doø DNT
3. ñaùi thaùo nhaït
24.4.3 Vôõ soï maët
VÔÕ XOANG TRAÙN

7. 7
Vôõ xoang traùn chieám 5-15% caùc vôõ xöông vuøng maët.
Khi coù vôõ xoang traùn, tuï khí trong soï (pneumocephalus) treân CT thaäm
chí caû khi khoâng coù baèng chöùng laâm saøng cuûa doø DNT, phaûi ñöôïc xem nhö
do raùch maøng cöùng (maëc duø noù coù theå do vôõ saøn soï, xem theâm
Pneumocephalus döôùi ñaây).
Maát caûm giaùc vuøng traùn coù theå xaûy ra do toån thöông thaàn kinh treân
roøng roïc/ treân oå maét.
Caùc nguy cô cuûa vôõ thaønh sau xoang traùn laø khoâng töùc thì, nhöng coù
theå xuaát hieän muoän (moät soá tröôøng hôïp thaäm chí xaûy ra sau nhieàu thaùng
hoaëc nhieàu naêm) vaø goàm coù:
1. abcess naõo
2. doø DNT vôùi nguy cô vieâm maøng naõo
3. hình thaønh nang hoaëc nang nhaày: toån thöông nieâm maïc xoang traùn
coù khaû naêng taïo nang nhaày cao hôn so vôùi khi toån thöông caùc xoang
khaùc. Caùc nang nhaày coù theå hình thaønh töø haäu quaû taéc oáng muõi traùn
do vôõ xöông hoaëc vieâm nhieãm maõn tính. Caùc nang nhaày deã bò
nhieãm truøng (nang muû nhaày) sau ñoù phaù huûy xöông vaø tieáp xuùc vôùi
maøng cöùng gaây nguy cô nhieãm khuaån
XEM XEÙT PHAÃU THUAÄT
Chæ ñònh
Nöùt thaønh tröôùc xoang traùn seõ töï laønh
Caùc chæ ñònh môû vaøo vôõ thaønh sau laø ñieàu baøn caõi. Moät soá cho raèng söï
di leäch vaøi mm, hay nhöõng doø DNT seõ töï caûi thieän maø khoâng caàn moå. Soá
khaùc phaûn ñoái quyeát lieät.
Kyõ thuaät
GAÕY LEFORT
 LeFort I: ngang. Ñöôøng gaõy ngang qua maûnh chaân böôùm vaø xöông
haøm treân ngay treân caùc chaân raêng haøm treân

8. 8
 LeFort II: daïng thaùp. Ñöôøng gaõy ngang keùo leân phía treân ngang qua
bôø döôùi vaø saøn oå maét tôùi thaønh trong oå maét, sau ñoù baêng qua khôùp
muõi traùn
 LeFort III: traät soï-maët. Ñöôøng gaõy lieân quan vôùi cung goø maù, khôùp
traùn-goø maù, khôùp muõi traùn, caùc maûnh chaân böôùm, vaø saøn oå maét (taùch
xöông haøm treân khoûi soï)
TUÏ KHÍ NOÄI SOÏ
Coøn goïi laø nang khí trong soï (intracranial aerocele), hay
pneumatacele, ñöôïc xaùc ñònh khi coù hieän dieän cuûa khí trong soï. Raát caàn
thieát phaân bieät vôùi tension pneumocephalus laø khí gaây aùp löïc (xem döôùi ).
Khí coù theå naèm ôû baát kyø vò trí naøo sau ñaây: ngoaøi maøng cöùng, döôùi maøng
cöùng, döôùi maøng nheän, trong nhu moâ, trong naõo thaát.
Bieåu hieän: Nhöùc ñaàu 38%, buoàn noân vaø noân oùi, ñoäng kinh, choùng maët,
vaø giaûm tri giaùc. Tieáng voã dòch (succussion splash) trong soï hieám gaëp (xaûy
ra trong 7%) nhöng laø daáu hieäu ñaëc tröng. Tuï khí gaây aùp löïc coù theå taïo ra
theâm caùc daáu hieäu vaø trieäu chöùng nhö baát kyø khoái choaùng choã naøo khaùc
(coù theå gaây ra daáu thaàn kinh khu truù hay taêng aùp löïc noäi soï)
Nguyeân nhaân cuûa tuï khí noäi soï:
1. Khuyeát xöông soï
A. sau thuû thuaät ngoaïi khoa thaàn kinh
1. môû soï: nguy cô cao hôn ôû nhöõng beänh nhaân ñöôïc moå tö theá ngoài
2. nhieãm truøng shunt
3. loã khoan daãn löu maùu tuï DMC maõn tính: taàn suaát coù leõ < 2,5%
maëc duø ñaõ coù nhöõng tæ leä cao hôn ñöôïc baùo caùo
B. sau chaán thöông
1. vôõ qua xoang khí: bao goàm vôõ saøn soï
2. loõm soï hôû treân voøm soï (thöôøng raùch maøng cöùng)
C. khuyeát soï baåm sinh: bao goàm khuyeát traàn tai giöõa

9. 9
D. u (u xöông, nang daïng bieåu bì, u tuyeán yeân): thöôøng do u laøm
huûy xöông soï
2. nhieãm khuaån vôùi vi khuaån sinh hôi
3. sau thuû thuaät xaâm laán:
A. choïc doø thaét löng
B. daãn löu naõo thaát
C. gaây teâ coät soáng
4. chaán thöông aùp löïc (barotrauma): vd vôùi nhöõng ngöôøi thôï laën (coù theå
qua moät khieám khuyeát traàn tai giöõa)
5. coù tieàm naêng khi ñaët duïng cuï daãn löu DNT khi ñang coù doø DNT
Tuï khí noäi soï gaây aùp löïc
Khí trong soï coù theå daãn tôùi taêng aùp löïc trong caùc boái caûnh sau:
1. khi N2O gaây meâ khoâng ñöôïc ngöng tröôùc khi ñoùng maøng cöùng (xem
theâm nitrous oxide (N2O), trang 1)
2. hieäu öùng “val quaû boùng” xaûy ra do coù söï môû thoâng vaøo khoang
trong soï vôùi moâ meàm (vd naõo) cho pheùp khí ñi vaøo nhöng khoâng cho
khí hay DNT ñi ra
3. khi nhieät ñoä phoøng taêng laøm taêng nhieät ñoä cô theå: moät söï gia taêng
giôùi haïn chæ 4% töø hieäu öùng naøy
4. khi coù söï saûn xuaát khí lieân tuïc cuûa vi khuaån sinh hôi
Chaån ñoaùn
Tuï khí trong soï deã chaån ñoaùn nhaát treân CT, coù theå khaùm phaù löôïng khí
thaáp ñeán 0,5 ml. Khí bieåu hieän maøu ñen saãm (ñen hôn DNT) vôùi chæ soá
Hounsfield -1000. Moät daáu hieäu ñaëc tröng laø daáu Mt. Fuji trong ñoù 2 cöïc
traùn bò bao quanh vaø phaân taùch bôûi khí. Hôi trong soï cuõng coù theå thaáy treân
phim soï thöôøng.
Bôûi vì khí tuï trong soï thöôøng khoâng ñoøi hoûi xöû trí, neân raát caàn phaân
bieät chuùng vôùi tuï khí gaây aùp löïc, loaïi caàn phaûi laáy ñi neáu gaây trieäu chöùng.
Coù theå raát khoù phaân bieät hai loaïi naøy; naõo voán ñaõ bò cheøn eùp ví duï nhö do

10. 10
maùu tuï DMC maõn coù theå khoâng giaõn nôû khieán cho “khoái khí” nhìn gioáng
heät nhö khí tuï gaây aùp löïc.
Ñieàu trò
Neáu do vi khuaån sinh hôi, tröôùc tieân caàn ñieàu trò nhieãm truøng nguyeân
phaùt, sau ñoù môùi xöû trí tuï khí.
Ñieàu trò tuï khí noäi soï khoâng do nhieãm khuaån ñôn thuaàn tuøy thuoäc vaøo
lieäu coù nghi ngôø söï hieän dieän cuûa doø DNT hay khoâng. Neáu khoâng coù doø
khí seõ ñöôïc haáp thu sau moät khoaûng thôøi gian, vaø neáu hieäu öùng choaùng choã
khoâng naëng noù cuõng seõ heát. Neáu nghi ngôø coù doø DNT, xöû trí nhö vôùi baát
kyø doø DNT naøo khaùc (xem CFS fistula, trang 174).
Khí tuï döôùi aùp caàn phaûi ñöôïc laáy, söï khaån caáp naøy gioáng nhö vôùi maùu
tuï trong soï. Söï caûi thieän nhanh vaø ngoaïn muïc coù theå dieãn ra sau khi ñöôïc
giaûi phoùng khoûi khoái khí gaây aùp löïc. Caùc löïa choïn xöû trí bao goàm ñaët moät
loã khoan xoaùy (twist drill) môùi hoaëc khoan soï 1 loã, hay ñöa vaøo moät kim
choïc doø tuûy soáng qua loã khoan coù saün (vd sau môû soï).
24.4.4 Vôõ soï ôû treû em
Phaàn naøy ñeà caäp veà moät soá lieân quan ñaëc bieät cuûa vôõ soï ôû beänh nhi.
Xem theâm Child abuse, trang 689.
NANG MAØNG MEÀM SAU CHAÁN THÖÔNG
Coøn goïi laø vôõ soï tieán trieån, nang maøng meàm sau chaán thöông
(NMMSCT) khaùc vôùi nang maøng nheän (cuõng goïi laø nang maøng meàm,
nhöng khoâng phaûi sau chaán thöông). NMMSCT chöùa moät ñöôøng nöùt seõ
giaõn roäng vôùi thôøi gian. Maëc duø thöôøng khoâng coù trieäu chöùng, nang coù theå
gay hieäu öùng choaùng choã vôùi daáu thaàn kinh khu truù. Phình maïch do chaán
thöông laø moät bieán chöùng hieám gaëp khaùc.
NMMSCT laø raát hieám, chæ xaûy ra trong 0,05-0,6% vôõ soï. Thöôøng ñoøi
hoûi 2 yeáu toá laø ñöôøng nöùt taùch roäng VAØ raùch maøng cöùng. Tuoåi trung bình
luùc chaán thöông: < 1 tuoåi, hôn 90% xaûy ra tröôùc 3 tuoåi (söï hình thaønh cuûa
chuùng ñoøi hoûi söï phaùt trieån nhanh cuûa naõo) maëc duø coù nhöõng tröôøng hôïp
hieám gaëp ôû ngöôøi lôùn ñaõ ñöôïc baùo caùo (coù taát caû 5 ca trong y vaên vaøo naêm

11. 11
1998). Haàu heát thöôøng bieåu hieän vôùi moät khoái treân da, duø coù 2 baùo caùo chæ
bieåu hieän ñôn thuaàn vôùi nhöùc ñaàu. NMMSCT hieám khi xaûy ra sau hôn 6
thaùng töø luùc chaán thöông. Moät soá ñöùa treû coù vôõ soï maø chuùng coù veû phaùt
trieån trong suoát vaøi tuaàn ñaàu, maø khoâng keát hôïp vôùi moät khoái döôùi galea,
laønh töï nhieân trong vaøi thaùng; thuaät ngöõ “giaû vôõ soï tieán trieån” ñaõ ñöôïc ñeà
nghò cho nhöõng tröôøng hôïp naøy.
Bieåu hieän treân X Quang: daõn roäng ñöôøng nöùt vôùi caùc bôø hình voû soø
(hay hình dóa).
ÑIEÀU TRÒ
Ñieàu trò phaãu thuaät vôùi moät NMMSCT thöïc söï, caàn ñoùng kín maøng
cöùng. Vì khuyeát maøng cöùng thöôøng lôùn hôn khuyeát xöông, coù theå tieän ích
neáu thöïc hieän môû soï quanh choã vôõ, vaù maøng cöùng, vaø ñaët laïi xöông. Giaû
vôõ soï tieán trieån neân ñöôïc theo doõi vôùi X quang vaø moå chæ khi choã giaõn toàn
taïi sau nhieàu thaùng hoaëc xuaát hieän khoái döôùi galea.
SAØNG LOÏC NHÖÕNG TRÖÔØNG HÔÏP TIEÁN TRIEÅN CUÛA NMMSCT
Neáu ñöôøng vôõ phaùt trieån sôùm maø khoâng ghi nhaän khoái döôùi galea, laëp
laïi phim soï trong 1-2 thaùng tröôùc khi phaãu thuaät (ñeå loaïi tröø giaû vôõ soï tieán
trieån). ÔÛ nhöõng beänh nhaân treû vôùi vôõ soï phaân taùch (separated skull
fractures) (ñoä roäng cuûa ñöôøng vôõ ban ñaàu ít khi ñöôïc ñeà caäp), xem xeùt
thöïc hieän phim soï theo doõi 6-12 thaùng sau chaán thöông. Tuy nhieân, bôûi
haàu heát NMMSCT ñem laïi söï löu taâm veà y hoïc vôùi khoái u sôø thaáy ñöôïc, X
Quang thöôøng quy coù theå khoâng lôïi ích veà kinh teá.
24.5 Daäp naõo xuaát huyeát
Coøn goïi laø xuaát huyeát trong naõo do chaán thöông (XHNCT). Thöôøng keå
ñeán nhöõng vuøng taêng ñaäm ñoä treân CT (moät soá loaïi tröø nhöõng vuøng < 1cm
ñöôøng kính). XHNCT thöôøng taïo ra ít hieäu öùng choaùng choã hôn kích thöôùc
cuûa chuùng. Haàu heát thöôøng xaûy ra treân nhöõng vuøng maø söï giaûm toác ñoät
ngoät cuûa ñaàu laøm cho naõo va chaïm vôùi caùc caáu truùc xöông loài (vd nhö caùc
cöïc thaùi döông, traùn chaåm) theo kieåu chaán ñoäng hay chaán ñoäng doäi.
XHNCT thöôøng to ra vaø/hoaëc tuï laïi theo thôøi gian coù theå nhìn thaáy
treân CT haøng loaït. Chuùng cuõng coù theå xuaát hieän döôùi daïng muoän (xem

12. 12
Xuaát huyeát trong naõo muoän do chaán thöông döôùi ñaây). CT scans nhieàu
thaùng sau thöôøng cho thaáy söï thu nhoû moät caùch ñaùng kinh ngaïc hoaëc
khoâng coù nhuyeãn naõo.
Ñieàu trò
Ñoâi khi caàn xem xeùt phaãu thuaät giaûi eùp neáu coù ñe doïa tuït naõo.
XUAÁT HUYEÁT NAÕO MUOÄN DO CHAÁN THÖÔNG
Ñöôïc vieát taét (XHNMCT). ÔÛ nhöõng beänh nhaân vôùi ñieåm G <= 8, tæ leä
laø ~ 10% (tæ leä ñöôïc baùo caùo thay ñoåi vôùi söï caûi thieän cuûa CT scanner, thôøi
gian chuïp CT, vaø ñònh nghóa). Haàu heát XHNMCT xaûy ra trong 72 giôø sau
chaán thöông. Moät soá beänh nhaân döôøng nhö coù veû toát hôn vaø sau ñoù bieåu
hieän moät söï ngaäp maùu (apoplectic event) (maëc duø XHNMCT ñöôïc thaáy ôû
chæ 12% beänh nhaân “noùi ñöôïc vaø suy suïp” (talk and deteriorate)).
Nhöõng yeáu toá aûnh höôûng tôùi söï hình thaønh XHNMCT bao goàm beänh
ñoâng maùu cuïc boä hay heä thoáng, xuaát huyeát vaøo moät vuøng moâ naõo meàm
hoaïi töû, söï gom tuï vaø thoaùt maïch cuûa caùc khoái maùu tuï nhoû
(microhematomas).
Ñieàu trò töông töï nhö XHNCT (xem treân ñaây).
Döï haäu cho nhöõng beänh nhaân vôùi XHNMCT ñöôïc moâ taû trong y vaên
khaù xaáu, tæ leä töû vong thay ñoåi töø 50-75%.
24.6 Maùu tuï ngoaøi maøng cöùng
Tæ leä cuûa maùu tuï ngoaøi maøng cöùng (MTNMC): 1% nhöõng beänh nhaân
chaán thöông ñaàu ñöôïc nhaäp vieän (baèng 50% tæ leä MTDMC caáp tính). Tæ leä
nam:nöõ = 4:1. Thöôøng xaûy ra ôû ngöôøi treû, vaø hieám xaûy ra tröôùc 2 tuoåi hay
sau 60 tuoåi (coù leõ do maøng cöùng dính chaët hôn vaøo baûn trong xöông soï ôû
caùc nhoùm naøy).
Dieãn tieán kinh ñieån laø moät nöùt soï thaùi döông ñính laøm raùch ÑM maøng
naõo giöõa khi noù ñi ra khoûi raõnh xöông ôû pterion, gaây chaûy maùu ñoäng maïch
laøm taùch maøng cöùng ra khoûi baûn trong. Moät khaû naêng khaùc laø söï taùch
maøng cöùng khoûi baûn trong xaûy ra tröôùc, sau ñoù maùu môùi chaûy vaøo khoang
troáng ñaõ ñöôïc taïo ra.

13. 13
Nguoàn chaûy maùu: 85% laø maùu ÑM (ÑM maøng naõo giöõa laø nguoàn goác
phoå bieán nhaát cuûa maùu tuï NMC hoá soï giöõa). Caùc tröôøng hôïp coøn laïi laø töø
TM maøng naõo hay töø xoang maøng cöùng.
70% xaûy ra moät beân treân baùn caàu ñaïi naõo vôùi trung taâm khoái maùu tuï
naèm ôû pterion, soá coøn laïi xaûy ra ôû traùn, chaåm vaø hoá sau (5-10% cho moãi
tröôøng hôïp).
BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG CUÛA MTNMC
Bieåu hieän laâm saøng “lyù thuyeát” (<10%-27% coù bieåu hieän kinh ñieån naøy):
 baát tænh thoaùng qua sau chaán thöông (LOC)
 theo sau bôûi moät khoaûng tænh trong voøng vaøi giôø
 sau ñoù, giaûm tri giaùc, lieät nöûa ngöôøi ñoái beân, giaõn ñoàng töû cuøng beân
Neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò coù theå dieãn tieán tieáp tuïc ñeán goàng cöùng maát
naõo, taêng huyeát aùp, suy hoá haáp, vaø töû vong.
Söï suy suïp thöôøng xaûy ra qua vaøi giôø, nhöng coù theå maát nhieàu ngaøy,
vaø hieám hôn, vaøi tuaàn (nhöõng khoaûng thôøi gian laâu hôn coù leõ lieân quan vôùi
chaûy maùu tónh maïch).
Caùc daáu hieäu khaùc: nhöùc ñaàu, noân oùi, ñoäng kinh (coù theå moät beân),
taêng phaûn xaï moät beân vaø daáu Babinski moät beân, vaø taêng aùp löïc DNT (choïc
doø thaét löng ít coøn söû duïng). Nhòp tim nhanh laø daáu hieäu muoän. ÔÛ treû em,
MTNMC neân ñöôïc nghi ngôø neáu coù giaûm 10% hematocrit sau nhaäp vieän.
Lieät nöûa ngöôøi ñoái beân khoâng phoå bieán, ñaëc bieät laø vôùi caùc MTNMC ôû
caùc vò trí khoâng traûi roäng treân beà maët baùn caàu. Thaân naõo bò ñaåy leäch veà ñoái
beân vôùi khoái choaùng choã coù theå gaây ra cheøn eùp cuoáng naõo beân ñoái dieän
vaøo khuyeát leàu tieåu naõo vaø gaây ra lieät nöûa ngöôøi cuøng beân (cuõng goïi laø
hieän töôïng Kernohan hoaëc hieän töôïng khuyeát leàu Kernohan), moät daáu
ñònh vò sai laàm.
60% beänh nhaân MTNMC coù giaõn ñoàng töû, 85% laø cuøng beân.
Khoâng baát tænh luùc ñaàu xaûy ra trong 60%. Khoâng coù khoaûng tænh trong
20%. Chuù yù: khoaûng tænh cuõng coù theå gaëp trong caùc hoaøn caûnh khaùc (bao
goàm maùu tuï döôùi maøng cöùng)

14. 14
Chaån ñoaùn giaùn bieät: Bao goàm moät roái loaïn sau chaán thöông ñöôïc moâ
taû bôûi Denny-Brown goàm moät “khoaûng tænh” theo sau vôùi nhòp nhanh, boàn
choàn vaø noân oùi trong khoaûng ngaén, khoâng coù taêng ALNS vaø khoái choaùng
choã. Treû em ñaëc bieät seõ coù nhöùc ñaàu, vaø coù theå trôû neân ñôø ñaãn vaø laãn loän.
Giaû thuyeát; moät daïng cuûa ngaát pheá vò (vagal syncope), nhöng caàn phaûi
phaân bieät vôùi MTNMC.
ÑAÙNH GIAÙ
Phim soï thöôøng
Khoâng ghi nhaän nöùt vôõ soï trong 40% MTNMC. Trong nhöõng tröôøng
hôïp naøy tuoåi cuûa beänh nhaân haàu nhö ñeàu döôùi 30.
CT scans trong MTNMC
Bieåu hieän CT “kinh ñieån” trong 84% tröôøng hôïp: moät hình aûnh taêng
ñaäm ñoä 2 maët loài (thaáu kính) saùt xöông soï. Trong 11% thì maët saùt xöông
soï thì loài vaø maët saùt naõo thì thaúng, vaø trong 5% tröôøng hôïp coù hình löôõi
lieàm (gioáng MTDMC). MTNMC luoân coù tæ troïng ñoàng nhaát, bôø saéc vaø roõ
treân nhieàu laùt caét, tín hieäu cao (maùu khoâng bò pha loaõng), lieân tuïc vôùi baûn
trong, thöôøng giôùi haïn trong moät phaàn nhoû cuûa voøm soï. Hieäu öùng choaùng
choã thöôøng gaëp. Thænh thoaûng, moät MTNMC coù theå ñoàng tæ troïng vôùi moâ
naõo vaø khoâng bieåu hieän treân CT tröø khi bôm caûn quang TM
TÆ LEÄ TÖÛ VONG
Nhìn chung: 20-25% (cao hôn ôû caùc nhoùm lôùn tuoåi hôn). Chaån ñoaùn
vaø ñieàu trò toái öu trong vaøi giôø cho tæ leä töû vong öôùc ñoaùn 5-10% (12%
trong caùc series cuûa thôøi ñaïi CT gaàn ñaây). Tæ leä töû vong trong nhoùm khoâng
coù khoaûng tænh gaáp ñoâi nhoùm coù. Daáu Babinski hai beân hay goàng maát naõo
tröôùc moå -> tieân löôïng xaáu. Töû vong thöôøng do suy hoâ haáp bôûi thoaùt vò hoài
moùc gaây thöông toån cho naõo giöõa.
20% beänh nhaân MTNMC treân CT cuõng coù caû MTDMC caáp tính treân
autopsy hoaëc trong moå. Tæ leä töû vong khi coù caû 2 thöông toån ñoàng thôøi thì
cao hôn, ñöôïc baùo caùo trong khoaûng: 25-90%.
ÑIEÀU TRÒ MTNMC
NOÄI KHOA

15. 15
CT coù theå phaùt hieän caùc MTNMC nhoû vaø ñöôïc söû duïng ñeå theo doõi
chuùng. Tuy nhieân, trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, MTNMC laø moät tình
traïng ñoøi hoûi phaãu thuaät (xem Chæ ñònh phaãu thuaät döôùi ñaây).
Xöû trí khoâng phaãu thuaät coù theå aùp duïng vôùi caùc tröôøng hôïp sau:
MTNMC baùn caáp hay maõn nhoû (<=1cm ôû choã daøy nhaát), vôùi caùc daáu
hieäu/ trieäu chöùng thaàn kinh toái thieåu (vd lôø ñôø nheï, nhöùc ñaàu) vaø khoâng coù
baèng chöùng thoaùt vò. Maëc duø ñieàu trò noäi khoa cho MTNMC hoá sau ñaõ
ñöôïc baùo caùo, nhöõng tröoøng hôïp naøy nguy hieåm hôn vaø neân phaãu thuaät.
Trong 50% tröôøng hôïp seõ coù taêng nheï kích thöôùc thoaùng qua trong caùc
ngaøy töø 5-16, vaø moät soá beänh nhaân ñoøi hoûi môû soï caáp cöùu khi coù caùc bieåu
hieän cuûa thoaùt vò.
Xöû trí
Xöû trí bao goàm: nhaäp vieän, theo doõi (vôùi monitor taïi giöôøng neáu coù
theå). Löïa choïn: steroids trong vaøi ngaøy, sau ñoù giaûm lieàu daàn. CT theo
doõi: trong 1 tuaàn neáu laâm saøng oån ñònh. Laëp laïi trong 1-3 thaùng neáu beänh
nhaân heát trieäu chöùng (ñeå nghieân cöùu). Gôïi yù phaãu thuaät neáu coù caùc daáu
hieäu cuûa hieäu öùng choaùng choã khu truù (löø ñöø naëng theâm, thay ñoåi ñoàng töû,
lieät nöûa ngöôøi...) hoaëc caùc baát thöôøng veà tuaàn hoaøn, hoâ haáp.
PHAÃU THUAÄT
Phaãu thuaät bôm röûa maùu tuï taïi phoøng moå tröø khi beänh nhaân coù tuït naõo taïi
caáp cöùu.
Chæ ñònh phaãu thuaät
1. baát kyø MTNMC coù trieäu chöùng naøo
2. moät MTNMC caáp tính khoâng trieäu chöùng coù choã daøy nhaát ño ñöôïc >
1cm (MTNMC lôùn hôn seõ raát khoù haáp thu)
3. MTNMC ôû beänh nhi coù nguy cô cao hôn ngöôøi lôùn bôûi coù ít khoâng
gian hôn cho khoái maùu tuï. Do ñoù löôïng maùu tuï ñoøi hoûi phaãu thuaät ôû
em beù laø raát thaáp
Muïc ñích phaãu thuaät
1. laáy maùu tuï: laøm giaûm ALNS vaø haïn cheá hieäu öùng choaùng choã khu
truù

16. 16
2. caàm maùu: ñoát moâ meàm chaûy maùu (caùc ÑM vaø TM maøng cöùng). Treùt
saùp vaøo caùc chaûy maùu töø baûn xöông (vd ÑM maøng naõo giöõa)
3. ngaên ngöøa maùu tuï laïi; treo maøng cöùng
MAÙU TUÏ NGOAØI MAØNG CÖÙNG MUOÄN (MTNMCM)
Ñònh nghóa: moät maùu tuï NMC khoâng bieåu hieän treân CT ñaàu tieân,
nhöng thaáy treân caùc CT tieáp theo. Chieám 9-10% taát caû caùc MTNMC trong
nhieàu nhoùm nghieân cöùu.
Caùc yeáu toá nguy cô veà maët lyù thuyeát sau ñaây (Löu yù: nhieàu trong soá
caùc yeáu toá nguy cô naøy gaëp phaûi sau khi beänh nhaân nhaäp vieän vôùi CT ñaàu
tieân aâm tính):
1. giaûm ALNS caû do noäi khoa (vd duøng lôïi tieåu thaåm thaáu) vaø/hoaëc do
phaãu thuaät (vd moå laáy maùu tuï ñoái beân) laøm giaûm hieäu quaû cheøn eùp
(tamponading effect)
2. choáng shock quaù nhanh (“traøn” huyeát ñoäng coù theå gaây MTNMCM)
3. beänh ñoâng maùu
MTNMCM ñaõ ñöôïc baùo caùo trong nhöõng tröôøng hôïp chaán thöông ñaàu
nheï (G > 12 ñieåm) moät caùch khoâng thöôøng xuyeân. Nöùt soï laø moät yeáu toá
thöôøng gaëp trong MTNMCM.
Chìa khoùa chaån ñoaùn: coù chæ soá nghi ngôø cao. Traùnh caûm giaùc sai laàm
veà söï an toaøn bôûi CT “khoâng caàn moå” ban ñaàu. 6 treân 7 beänh nhaân trong
moät nghieân cöùu coù caûi thieän hoaëc khoâng thay ñoåi tình traïng thaàn kinh baát
chaáp söï to ra cuûa khoái MTNMC (haàu heát cuoái cuøng cuõng suït giaûm tri giaùc).
1 treân 5 beänh nhaân coù monitor ALNS khoâng coù taêng ALNS baùo tröôùc. 5
treân 7 beänh nhaân trong voøng 24 giôø sau moå moät MTNMC, ñaõ xuaát hieän
moät toån thöông trong soï khaùc ñoøi hoûi ñieàu trò phaãu thuaät. 6 treân 7 beänh
nhaân ñöôïc bieát coù vôõ soï treân vuøng maø sau ñoù hình thaønh MTNMCM,
nhöng khoâng ca naøo trong soá 3 ca MTNMCM cuûa moät nghieân cöùu khaùc coù
vôõ soï.
MAÙU TUÏ NGOAØI MAØNG CÖÙNG HOÁ SAU
Chieám 5% MTNMC. Phoå bieán hôn trong 2 thaäp nieân ñaàu cuûa ñôøi
soáng. Maëc duø coù tôùi 84% coù vôõ soï chaåm, chæ coù 3% treû em vôùi vôõ soï chaåm

17. 17
hình thaønh MTNMC hoá sau. Nguoàn chaûy maùu thöôøng khoâng tìm thaáy,
nhöng coù tæ leä cao raùch xoang maøng cöùng. Caùc daáu tieåu naõo thieáu vaéng
moät caùch ñaùng kinh ngaïc hoaëc tinh teá trong haàu heát caùc tröôøng hôïp. Phaãu
thuaät laáy maùu tuï ñöôïc ñeà nghò cho caùc toån thöông coù trieäu chöùng. Tæ leä töû
vong chung laø 26% (töû vong cao hôn ôû nhöõng beänh nhaân coù keát hôïp vôùi
moät thöông toån noäi soï khaùc).
24.7 Maùu tuï döôùi maøng cöùng
24.7.1 Maùu tuï döôùi maøng cöùng caáp tính
Taàm quan troïng cuûa thöông toån va ñaäp (ngöôïc laïi vôùi thöông toån thöù
phaùt, xem trang 635) thöôøng cao hôn ñoái vôùi MTDMC caáp tính so vôùi
MTNMC, ñieàu laøm cho toån thöông naøy deã daãn tôùi cheát ngöôøi hôn. Thöôøng
coù toån thöông moâ naõo keát hôïp beân döôùi, ñieàu ít gaëp ôû MTNMC. Nhöõng
trieäu chöùng coù theå laø do cheøn eùp moâ naõo beân döôùi vôùi leäch ñöôøng giöõa,
theâm vaøo ñoù laø toån thöông nhu moâ naõo vaø phuø naõo.
Hai nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa MTDMC caáp tính do chaán thöông:
1. söï tích tuï maùu quanh nhu moâ naõo bò raùch (thöôøng ôû cöïc thaùi döông
vaø cöïc traùn). Thöôøng coù toån thöông nguyeân phaùt naëng neà cuûa moâ
naõo beân döôùi. Thöôøng khoâng coù “khoaûng tænh”. Caùc daáu TK khu truù
xaûy ra muoän vaø ít noåi baät hôn so vôùi MTNMC
2. raùch caùc tónh maïch beà maët hay TM caàu noái do söï taêng-giaûm toác cuûa
naõo trong luùc ñaàu chuyeån ñoäng quaù maïnh. Vôùi beänh nguyeân naøy,
toån thöông naõo nguyeân phaùt coù theå ít naëng hôn, moät khoaûng tænh coù
theå xaûy ra vôùi söï suy suïp nhanh sau ñoù.
MTDMC caáp tính cuõng coù theå xaûy ra ôû caùc beänh nhaân ñang ñöôïc ñieàu
trò choáng ñoâng maùu, thöôøng coù nhöng ñoâi khi khoâng coù tieàn söû chaán thöông
(chaán thöông coù theå nheï). Trò lieäu choáng ñoâng laøm taêng nguy cô MTDMC
caáp tính leân 7 laàn ôû nam vaø 26 laàn ôû nöõ.
CT SCAN TRONG MTDMC CAÁP TÍNH

18. 18
Khoái choaùng choã hình lieàm tín hieäu cao saùt vôùi baûn trong soï. Hay coù
phuø naõo. Thöôøng gaëp treân beà maët baùn caàu ñaïi naõo, nhöng cuõng coù theå ôû
raõnh lieân baùn caàu, traûi treân leàu tieåu naõo, hay trong hoá sau. Hình thaønh
maøng vaøo khoaûng ngaøy thöù 4 sau chaán thöông. Thay ñoåi theo thôøi gian
treân CT (xem baûng 24-25): ñoàng tæ troïng sau 2 tuaàn, chæ phaùt hieän ñöôïc do
coù xoùa caùc raõnh voû naõo vaø ñaåy leäch sang beân, söï ñaåy leäch coù theå khoâng
xaûy ra vôùi maùu tuï 2 beân. Daàn trôû neân ñoàng tæ troïng vôùi moâ naõo (xem
MTDMC maõn tính, trang 674).
Baûng 24-25 Söï thay ñoåi tæ troïng cuûa MTDMC caáp tính theo thôøi gian
Nhoùm Khung thôøi gian Tæ troïng treân CT
caáp 1 ñeán 3 ngaøy taêng tæ troïng
baùn caáp 4 ngaøy ñeán 2 hoaëc 3 tuaàn ~ ñoàng tæ troïng
maõn thöôøng > 3 tuaàn vaø < 3-4
thaùng
giaûm tæ troïng (ñaït ñeán tæ troïng
DNT)
sau khoaûng 1-2 thaùng coù theå trôû thaønh hình thaáu kính
(gioáng MTNMC) vôùi tæ troïng >
DNT, < maùu töôi
Phaân bieät vôùi MTNMC: lan toûa hôn, ít ñoàng nhaát, thöôøng loõm veà phía
beà maët naõo, vaø thöôøng coù ñaäm ñoä thaáp hôn (do pha loaõng vôùi DNT).
ÑIEÀU TRÒ
Neân xem xeùt nhanh choùng (xem döôùi) thöïc hieän phaãu thuaät laáy maùu tuï
cho caùc MTDMC coù trieäu chöùng coù choã daøy nhaát >1cm (hoaëc > 0,5cm vôùi
treû em). Nhöõng MTDMC nhoû hôn thöôøng khoâng caàn moå, vaø neáu moå coù theå
laøm taêng toån thöông naõo khi coù phuø naõo naëng gaây thoaùt vò ra choã môû soï.
Thöôøng ñoøi hoûi maûnh môû soï roäng ñeå bôm röûa khoái maùu ñoângï daøy vaø
coù theå tìm thaáy choã chaûy maùu. Vò trí chaûy maùu thöïc söï thöôøng khoâng theå
xaùc ñònh vaøo luùc moå. Coù theå baét ñaàu vôùi xeû maøng cöùng nhoû vaø chæ môû roäng
neáu caàn thieát vaø chæ khi phuø naõo coù veû kieåm soaùt ñöôïc.

19. 19
TÆ LEÄ TÖÛ VONG VAØ DI CHÖÙNG VOÙI MTDMC CAÁP TÍNH
Tæ leä töû vong
Thay ñoåi: 50-90% (moät phaàn roõ reät cuûa tæ leä töû vong naøy laø do toån
thöông moâ naõo beân döôùi chöù khoâng phaûi do baûn thaân MTDMC).
Trong suy nghó truyeàn thoáng tæ leä naøy cao hôn ôû beänh nhaân coù tuoåi
(60%). 90-100% ôû caùc beänh nhaân ñang duøng choáng ñoâng.
“Qui luaät boán giôø”
Döïa vaøo moät nghieân cöùu naêm 1981 treân 82 beänh nhaân MTDMC caáp
tính, ngöôøi ta coâng nhaän roäng raõi raèng:
1. nhöõng beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät trong voøng 4 giôø coù tæ leä töû vong
laø 30%, so saùnh vôùi 90% ôû nhoùm ñöôïc moå sau 4 giôø
2. baûo toàn chöùc naêng (Glasgow Outcome Scale >= 4, xem Baûng 31-3,
trang 900) coù theå ñaït tæ leä 65% neáu phaãu thuaät tröôùc 4 giôø
3. caùc yeáu toá khaùc lieân quan ñeán döï haäu trong nhoùm nghieân cöùu naøy
bao goàm:
A. ALNS sau moå: 79% beänh nhaân hoài phuïc chöùc naêng coù ALNS
sau moå khoâng bò vöôït quaù 20 mm Hg, trong khi ñoù chæ coù 30%
beänh nhaân töû vong coù ALNS < 20 mm Hg
B. thaêm khaùm thaàn kinh luùc ñaàu
C. tuoåi khoâng phaûi laø moät yeáu toá (MTDMC caáp tính coù khuynh
höôùng xaûy ra ôû nhöõng beänh nhaân giaø hôn so vôùi MTNMC)
Tuy nhieân, möùc ñoä quan troïng cuûa ñieàu trò phaãu thuaät sôùm vaãn coøn
baøn caõi. Moät nghieân cöùu 101 beänh nhaân vôùi MTDMC caáp tính cho thaáy tæ
leä töû vong chung laø 66%, vaø tæ leä phuïc hoài chöùc naêng laø 19%. Ñoäng kinh
sau moå xaûy ra trong 9%, vaø khoâng lieân quan vôùi döï haäu. Nhöõng ñieàu sau
ñaây mang tính chaát quyeát ñònh:
1. phaãu thuaät muoän: moå muoän sau 4 giôø laøm taêng tæ leä töû vong töø 59
ñeán 69% vaø giaûm tæ leä baûo toàn chöùc naêng (Glasgow Outcome Scale
>= 4, xem trang 900) töø 26% xuoáng 16%. ÔÛ ñaây coù nhöõng khuynh
höôùng ñeà nghò khaùc nhau nhöng khoâng thoáng keâ roõ raøng

20. 20
2. nhöõng thay ñoåi sau ñaây ñöôïc xem laø coù aûnh höôûng maïnh tôùi döï haäu:
A. cô cheá chaán thöông: döï haäu xaáu nhaát laø vôùi tai naïn xe moâtoâ, tæ leä
töû vong 100% ôû nhöõng beänh nhaân khoâng ñoäi muõ baûo hieåm, 33% ôû
beänh nhaân coù ñoäi
B. tuoåi: aûnh höôûng tôùi döï haäu chæ ñoái vôùi beänh nhaân > 65 tuoåi, vôùi tæ
leä töû vong 82% vaø 5% baûo toàn chöùc naêng ôû nhoùm naøy (caùc series
khaùc cuõng cho keát quaû töông töï)
C. tình traïng thaàn kinh luùc nhaäp vieän: tæ leä töû vong vaø tæ leä baûo toàn
chöùc naêng lieân quan tôùi ñieåm Glasgow luùc nhaäp vieän ñöôïc moâ taû
trong Baûng 24-26
D. ALNS sau moå: beänh nhaân vôùi ñænh ALNS < 20mm Hg sau moå coù
tæ leä töû vong laø 40%, vaø khoâng coù beänh nhaân naøo vôùi ALNS >
45mm Hg coù söï baûo toàn chöùc naêng
Baûng 24-26 Döï haäu lieân quan vôùi GCS luùc nhaäp vieän
GCS Tæ leä töû vong Baûo toàn chöùc naêng
3 90% 5%
4 76% 10%
5 62% 18%
6&7 51% 44%
Trong taát caû caùc yeáu toá treân ñaây, chæ coù thôøi gian phaãu thuaät vaø ALNS
sau moå chòu aûnh höôûng tröïc tieáp bôûi baùc só ñieàu trò.
MAÙU TUÏ DMC RAÕNH LIEÂN BAÙN CAÀU
MTDMC doïc theo lieàm ñaïi naõo giöõa hai baùn caàu (raõnh lieân baùn caàu)
Coù theå xaûy ra ôû treû em, coù leõ lieân quan vôùi baïo haønh treû em.
ÔÛ ngöôøi lôùn, do haäu quaû chaán thöông ñaàu trong 79-91%, vôõ tuùi phình
trong trong 12%, sau phaãu thuaät vuøng quanh theå chai, vaø hieám khi do töï
phaùt.
Taàn suaát khoâng roõ. Nhöõng tröôøng hôïp töï phaùt neân ñöôïc khaûo saùt tìm
kieám phình maïch. Ñoâi khi xaûy ra hai beân, thænh thoaûng coù theå xuaát hieän
muoän (xem döôùi ñaây)

21. 21
Coù theå khoâng coù trieäu chöùng, hoaëc coù bieåu hieän goïi laø “hoäi chöùng
lieàm” – lieät hoaëc ñoäng kinh cuïc boä ñoái beân vôùi maùu tuï. Caùc bieåu hieän
khaùc: thaát ñieàu daùng ñi, suy giaûm trí nhôù, roái loaïn ngoân ngöõ, lieät vaän nhaõn.
Ñieàu trò
Tranh caõi. Nhöõng tröôøng hôïp maùu tuï nhoû khoâng trieäu chöùng coù theå
chôø ñôïi. Neân xem xeùt phaãu thuaät cho nhöõng tröôøng hôïp suy suïp nhanh veà
thaàn kinh, ñöôøng vaøo qua môû soï caïnh xoang doïc treân (parasagittal
craniotomy).
Döï haäu
Tæ leä töû vong ñöôïc baùo caùo: 25-42%. Tæ leä naøy cao hôn neáu coù nhöõng
thay ñoåi veà tri giaùc. Tæ leä töû vong thöïc söï coù theå thaáp hôn (24%) vôùi taát caû
caùc beänh nhaân. Thaáp hôn roõ raøng so vôùi MTDMC ôû caùc vò trí khaùc (xem
döôùi ñaây)
MAÙU TUÏ DMC CAÁP TÍNH MUOÄN (MTDMCCM)
MTDMCCM nhaän ñöôïc ít söï chuù yù hôn laø MTNMC hay trong naõo
muoän. Tæ leä ~ 0,5% nhöõng beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät MTDMC caáp tính.
Ñònh nghóa: MTDMC caáp khoâng hieän dieän treân CT ñaàu tieân (hoaëc
MRI) maø sau ñoù xuaát hieän. Chæ ñònh ñieàu trò gioáng nhö vôùi MTDMC caáp
tính. Nhöõng beänh nhaân oån ñònh veà maët thaàn kinh vôùi MTDMC caáp muoän
vôùi ALNS coù theå kieåm soaùt neân ñöôïc xöû trí trì hoaõn.
MAÙU TUÏ DÖÔÙI MAØNG CÖÙNG CAÁP TÍNH ÔÛ TREÛ EM (MTDMCCTE)
MTDMC caáp ôû treû em (MTDMCCTE) thöôøng ñöôïc xem laø moät
tröôøng hôïp ñaëc bieät cuûa MTDMC. Ñöôïc ñònh nghóa thoâ sô laø moät MTDMC
caáp tính ôû treû em do moät chaán thöông ñaàu nheï khoâng coù maát tri giaùc ban
ñaàu hay daäp naõo, coù leõ do ñöùt TM caàu noái. Chaán thöông thöôøng gaëp nhaát
laø ngaõ ngöûa khi ñang ngoài hay ñang ñöùng. Treû em thöôøng khoùc to ngay laäp
töùc vaø sau ñoù (thöôøng sau vaøi phuùt tôùi moät giôø) coù ñoäng kinh toaøn theå.
Beänh nhaân thöôøng < 2 tuoåi (haàu heát töø 6-12 thaùng, löùa tuoåi baét ñaàu töï ñöùng
daäy hoaëc ñi ñöôïc).
Nhöõng khoái maùu naøy ít khi laø maùu nguyeân chaát, maø thöôøng laãn dòch.
75% laø hai beân hay coù tuï dòch DMC ñoái beân. Coù nhöõng suy ñoaùn raèng
MTDMCCTE coù theå laø maùu chaûy caáp vaøo moät vuøng tuï dòch töø tröôùc.

22. 22
Hieám coù vôõ soï. Trong moät series, xuaát huyeát voõng maïc vaø tröôùc voõng
maïc gaëp trong 26 beänh nhaân.
Ñieàu trò
Ñieàu trò ñöôïc chæ daãn bôûi tình traïng laâm saøng vaø kích thöôùc maùu tuï.
Nhöõng tröôøng hôïp trieäu chöùng raát ít (noân oùi, kích thích, khoâng coù thay ñoåi
tri giaùc vaø vaän ñoäng) vôùi maùu tuï loaõng coù theå xöû trí vôùi choïc huùt DMC qua
da, bieän phaùp naøy coù theå laëp laïi nhieàu laàn neáu caàn thieát. Nhöõng ca chuyeån
maõn tính coù theå ñoøi hoûi shunt DMC - phuùc maïc.
Nhöõng ca trieäu chöùng nhieàu hôn vôùi khoái maùu tuï tæ troïng cao treân CT
ñoøi hoûi môû soï. Ít gaëp moät maøng DMC töông töï nhö bao cuûa MTDMC maõn
ôû ngöôøi lôùn. Chuù yù: nhöõng beänh nhaân naøy coù nguy cô shock giaûm huyeát
ñoäng trong moå.
Döï haäu
Tæ leä töû vong vaø di chöùng laø 8% trong moät nghieân cöùu. Nhöng tieân
löôïng laø toát hôn vôùi MTDMC ôû taát caû moïi löùa tuoåi coù leõ bôûi khoâng coù daäp
naõo trong MTDMCCTE.
24.7.2 Maùu tuï döôùi maøng cöùng maõn tính
Maùu tuï DMC maõn tính (MTDMCMT) thöôøng xaûy ra ôû ngöôøi giaø, tuoåi
trung bình ~ 63 (ngoaïi tröø: tích tuï DMC (subdural collection) ôû treû em,
xem trang 678). Chaán thöông ñaàu ñöôïc ghi nhaän trong < 50% tröôøng hôïp
(ñoâi khi laø nhöõng chaán thöông khoâng ñaùng keå). Caùc yeáu toá nguy cô khaùc
goàm coù: nghieän röôïu, ñoäng kinh, shunt DNT, roái loaïn ñoâng maùu (bao goàm
ñieàu trò choáng ñoâng), vaø caùc beänh nhaân coù nguy cô teù ngaõ (vd lieät nöûa
ngöôøi do TBMMN tröôùc ñoù). MTDMCMT laø 2 beân trong 20-25% tröôøng
hôïp.
Ñoä daøy cuûa khoái maùu tuï coù khuynh höôùng lôùn hôn ôû ngöôøi giaø hôn do
söï giaûm troïng löôïng cuûa naõo vaø taêng theå tích khoang DMC theo tuoåi.
MTDMCMT coå ñieån chöùa dòch “daàu xe maùy” ñen saãm khoâng ñoùng
cuïc. Khi dòch DMC laø trong (DNT), khoái tích tuï ñöôïc goïi baèng thuaät ngöõ
tuï dòch DMC (subdural hygroma) (xem trang 677).

23. 23
Sinh lyù beänh hoïc
Nhieàu MTDMCMT khôûi ñaàu nhö caùc maùu tuï caáp tính. Maùu trong
khoang DMC khôûi phaùt moät phaûn öùng vieâm. Trong voøng vaøi ngaøy, nguyeân
baøo sôïi xaâm nhaäp vaøo cuïc maùu tuï, vaø thaønh hình moät maøng taân sinh treân
maët trong (voû naõo) vaø maët ngoaøi (maøng cöùng). Tieáp theo seõ hình thaønh
maïng löôùi mao maïch taân sinh, caùc enzym phaân giaûi fibrin, vaø laøm hoùa
loaõng cuïc maùu. Caùc saûn phaåm thoaùi hoùa fibrin taùi thaåm nhaäp vaøo cuïc maùu
môùi vaø ngaên chaën söï caàm maùu. Tieán trình hình thaønh MTDMCMT ñöôïc
quyeát ñònh bôûi söï caân baèng giöõa moät beân laø traøn ngaäp huyeát töông vaø/hoaëc
söï taùi chaûy maùu töø maøng taân sinh vaø beân kia laø söï taùi haáp thu dòch.
Bieåu hieän
Caùc beänh nhaân coù theå bieåu hieän vôùi trieäu chöùng nheï nhö nhöùc ñaàu, luù
laãn, roái loaïn ngoân ngöõ (vd khoù tìm töø ñeå dieãn taû hay noùi ngaäp ngöøng,
thöôøng, thöôøng vôùi maùu tuï treân baùn caàu öu theá), hoaëc trieäu chöùng gioáng
nhö thieáu maùu naõo cuïc boä thoaùng qua (TIA) (xem trang 916). Hoaëc, coù theå
coù caùc möùc ñoä thay ñoåi hoân meâ, lieät nöûa ngöôøi, hoaëc ñoäng kinh (cuïc boä,
ñoâi khi toaøn theå hoùa). Thöôøng, coù theå khoâng nghi ngôø chaån ñoaùn tröôùc khi
chuïp phim. Heä thoáng phaân ñoä laâm saøng ñaëc hieäu ñaõ ñöôïc coâng boá, nhöng
khoâng ñöôïc söû duïng roäng raõi.
ÑIEÀU TRÒ
1. Phoøng ñoäng kinh: moät soá söû duïng. Phenytoin nguyeân lieàu (17mg/kg
TM chaäm, xem phenytoin (PTH) (Dilantin®), trang 271) vaø tieáp
theo vôùi 100mg TM chaäm trong 8 giôø. Coù theå an toaøn khi ngöng sau
1 tuaàn hay khi khoâng coù ñoäng kinh. Neáu ñoäng kinh muoän xaûy ra vôùi
hay khoâng coù söû duïng thuoác choáng ñoäng kinh tröôùc ñoù, thì ñoøi hoûi
lieäu trình laâu daøi hôn. Moät soá caûm thaáy raèng tæ leä phaûn öùng phuï xaáp
xæ tæ leä ñoäng kinh vaø do ñoù ñeà nghò khoâng duøng thuoác ngöøa ñoäng
kinh
2. beänh roái loaïn ñoâng maùu (vaø caû choáng ñoâng do thaày thuoác) neân ñöôïc
ñieàu chænh
3. Phaãu thuaät bôm röûa maùu tuï ñöôïc chæ ñònh cho:

24. 24
A. Khoái choaùng choã coù trieäu chöùng: bao goàm daáu TKKT, thay ñoåi tình
traïng taâm thaàn…
B. Hoaëc khoái maùu DMC vôùi choã daøy nhaát lôùn hôn ~ 1cm
NHÖÕNG ÑEÀ NGHÒ PHAÃU THUAÄT
Löïa choïn loaïi hình phaãu thuaät
Khoâng coù söï thoáng nhaát phöông phaùp naøo laø toát nhaát ñeå ñieàu trò caùc
MTDMCMT. Chi tieát kyõ thuaät (caùc loã khoan, daãn löu DMC hay khoâng…
...) xem döôùi ñaây
1. ñaët 2 loã khoan, vaø bôm röûa loã naøy ra loã kia vôùi nöôùc muoái aám cho
tôùi dòch trong
2. moät loã khoan “lôùn” khoâng suùc röûa: xem döôùi ñaây
3. moät loã khoan daãn löu DMC, duy trì trong 24-48 giôø (ruùt khi chaûy ra
khoâng coøn ñaùng keå)
4. loã khoan soï xoaùy (twist drill craniostomy): xem döôùi ñaây (chuù yù
raèng daãn löu qua “loã khoan xoaùy” maø khoâng coù daãn löu DMC seõ
coù tæ leä taùi phaùt cao hôn so vôùi caùc phöông phaùp khoan soï khaùc)
5. môû soï thoâng thöôøng vaø boùc bao (subdural membrane) (coù theå caàn
thieát trong nhöõng tröôøng hôïp cöù taùi phaùt sau khi duøng caùc thuû thuaät
treân (coù leõ do ræ dòch töø bao maùu tuï. Vaãn coøn laø moät kyõ thuaätan
toaøn vaø coù giaù trò. Khoâng neân coá boùc lôùp saâu dính vaøo beà maët naõo
cuûa bao naøy
Caùc kyõ thuaät ñeà cao vieäc tieáp tuïc daãn löu sau thuû thuaät ban ñaàu vaø
ñieàu ñoù coù leõ giuùp laøm giaûm löôïng dòch coøn laïi vaø ngaên chaën tích tuï laïi:
1. söû duïng daãn löu DMC: (xem döôùi ñaây)
2. duøng moät loã khoan roäng döôùi cô thaùi döông: (xem döôùi ñaây)
3. giöõ beänh nhaân naèm yeân taïi giöôøng vôùi ñaàu giöôøng treân maët phaúng
ngang (cho pheùp 1 goái) vôùi taêng duøng nöôùc nheï trong 24-48 giôø sau
moå (neáu söû duïng daãn löu, tieáp tuïc 24-48 giôø sau khi ruùt). Coù theå thuùc
ñaåy naõo truïc xuaát löôïng dòch DMC coøn laïi

25. 25
4. moät soá uûng hoä vieäc ñaët vaø duy trì daãn löu döôùi maøng nheän thaét löng
khi naõo khoâng theå nôû ra, tuy coù theå coù moät soá bieán chöùng
LOÃ KHOAN XOAÙY CHO CAÙC TÍCH TUÏ DMC MAÕN TÍNH
Phöông phaùp naøy ñöôïc nghó raèng seõ giaûi eùp naõo chaäm hôn vaø ngaên
ngöøa söï ñaåy leäch do giaûi eùp quaù nhanh vôùi caùc phöông phaùp khaùc, maø noù
coù theå lieân quan vôùi caùc bieán chöùng nhö xuaát huyeát trong nhu moâ (trong
naõo). Thaäm chí coù theå thöïc hieän taïi giöôøng vôùi gaây teâ taïi choã.
Moät catheter naõo thaát ñöôïc ñaët vaøo khoang DMC, vaø ñöôïc daãn vaøo
moät tuùi daãn löu naõo thaát tieâu chuaån giöõ ôû 20cm döôùi möùc vò trí khoan soï
(xem Daãn löu DMC döôùi ñaây). Beänh nhaân ñöôïc giöõ naèm taïi giöôøng (xem
treân ñaây). CT haøng loaït giuùp ñaùnh giaù hieäu quaû daãn löu. Catheter ñöôïc laáy
ñi khi ít nhaát 20% tích tuï ñöôïc daãn löu vaø khi caùc daáu hieäu treân beänh nhaân
caûi thieän, ñieàu seõ xaûy ra trong 1-7 ngaøy (trung bình 2,1 ngaøy).
CAÙC LOÃ KHOAN CHO MTDMC MAÕN TÍNH
Ñeå ngaên ngöøa taùi phaùt, ngöôøi ta ñeà nghò khoâng söû duïng caùc loã khoan
nhoû (coù daãn löu hay khoâng). Neân thöïc hieän moät loã gaëm soï roäng ( > 2,5cm
laø con soá cuï theå ñöôïc ñeà nghò) döôùi thaùi döông, duøng bipolar ñoát cho bôø
maøng cöùng vaø bao maùu tuï co laïi roäng baèng loã môû xöông (khoâng coá taùch
hai lôùp naøy vì coù theå laøm chaûy maùu). Loã naøy seõ cho pheùp daãn löu lieân tuïc
dòch vaøo trong cô thaùi döông. Coù theå ñaët moät mieáng Gelfoam® treân choã
môû giuùp traùnh maùu töôi töø veát moå ræ vaøo.
DAÃN LÖU DÖÔÙI MAØNG CÖÙNG
Söû duïng daãn löu DMC laøm giaûm khaû naêng caàn moå laïi töø 19% xuoáng
10%. Neáu söû duïng daãn löu DMC, ngöôøi ta khuyeân neân duøng moät heä thoáng
daãn löu kín. Khoù khaên coù theå xaûy ra vôùi catheter daãn löu naõo thaát vì caùc loã
khoan nhoû vaø ñaàu catheter raát haïn cheá (ñöôïc thieát keá ñeå traùnh ñaùm roái
maïch maïc chui vaøo catheter khi noù ñöôïc ñaët vaøo naõo thaát vôùi muïc ñích
laøm shunt DNT), ñaëc bieät laø vôùi dòch “daïng daàu” ñaëc (veà maët tích cöïc, daãn
löu chaäm laø ñieàu ñöôïc mong muoán). Tuùi daãn löu ñöôïc giöõ ôû ~ 50-80cm
döôùi möùc cuûa ñaàu.

26. 26
Sau moå, beänh nhaân ñöôïc giöõ naèm taïi giöôøng (xem treân ñaây). Khaùng
sinh döï phoøng neân cho ñeán 24-48 giôø sau khi ruùt daãn löu, luùc ñoù ñaàu
giöôøng coù theå naâng leân. Chuïp CT tröôùc khi ruùt daãn löu (hay ngay sau ruùt
daãn löu) coù theå coù lôïi ñeå xaùc laäp moät maët baèng giuùp so saùnh vaø phaùt hieän
caùc suït giaûm tri giaùc veà sau.
Coù moät tröôøng hôïp baùo caùo söû duïng urokinase trong quaù trình daãn löu
DMC ñeå ñieàu trò taùi laäp cuïc maùu sau bôm röûa.
DÖÏ HAÄU
Coù söï caûi thieän veà maët laâm saøng khi aùp löïc khoang DMC giaûm xuoáng
gaàn 0, ñieàu thöôøng xaûy ra sau khi ~ 20% tích tuï ñöôïc laáy ñi.
Nhöõng beänh nhaân coù aùp löïc dòch tuï DMC cao, naõo coù khuynh höôùng
daõn nôû nhanh hôn vaø ñem laïi caûi thieän laâm saøng hôn laø nhöõng beänh nhaân
coù aùp löïc thaáp.
Löôïng dòch vaãn coøn DMC sau ñieàu trò laø thöôøng gaëp, nhöng söï caûi
thieän laâm saøng khoâng ñoøi hoûi giaûi quyeát hoaøn toaøn löôïng dòch treân CT.
Caùc phim CT cho thaáy löôïng dòch vaãn coøn trong 78% tröôøng hôïp taïi 10
ngaøy sau moå, vaø 15% sau 40 ngaøy, vaø coù theå maát tôùi 6 thaùng môùi heát hoaøn
toaøn. Lôøi khuyeân: khoâng xöû trí vôùi caùc bieåu hieän coøn dòch treân CT (ñaëc
bieät chöa ñaày 20 ngaøy sau moå) tröø khi coù taêng kích thöôùc treân CT hoaëc
beänh nhaân khoâng hoài phuïc hay xaáu ñi.
76% trong 114 beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò thaønh coâng vôùi thuû thuaät daãn
löu ñôn thuaàn söû duïng loã khoan xoaùy vôùi daãn löu DMC baèng catheter naõo
thaát, vaø 90% vôùi 1 hay 2 thuû thuaät. Nhöõng con soá thoáng keâ naøy khaù toát hôn
so vôùi loã khoan xoaùy vaø bôm röûa ñôn thuaàn (khoâng coù daãn löu).
Caùc bieán chöùng cuûa phaãu thuaät
Maëc duø nhöõng tích tuï naøy thöôøng toû ra voâ haïi, nhöõng bieán chöùng naëng
coù theå xaûy ra, vaø bao goàm:
1. ñoäng kinh (bao goàm traïng thaùi ñoäng kinh khoù xöû trí)
2. xuaát huyeát trong naõo (XHTN): xaûy ra trong 0,7-5%. Ñaây laø moät
daïng raát traàm troïng: 1/3 soá beänh nhaân töû vong aø 1/3 taøn taät naëng
3. thaát baïi trong vieäc laøm daõn nôû naõo trôû laïi vaø taùi laäp tuï dòch DMC

27. 27
4. tuï khí trong naõo gaây aùp löïc
5. tuï muû DMC: cuõng coù theå xaûy ra vôùi caùc maùu tuï DMC khoâng ñöôïc
ñieàu trò
Trong 60% beänh nhaân >= 75 tuoåi (vaø khoâng coù ôû beänh nhaân < 75
tuoåi), giaûi eùp nhanh coù theå keùo theo xung huyeát voû naõo ngay beân döôùi
maùu tuï, ñieàu coù theå lieân quan vôùi XHTN hay ñoäng kinh. Taát caû caùc bieán
chöùng naøy thöôøng gaëp hôn ôû nhöõng beänh nhaân giaø vaø suy nhöôïc.
Tæ leä töû vong chung vôùi ñieàu trò phaãu thuaät cho MTDMC maõn laø 0-8%.
Trong moät series 104 beänh nhaân ñieàu trò chuû yeáu vôùi môû soï, tæ leä töû vong
laø ~ 4%, taát caû ñeàu vôùi nhöõng beänh nhaân > 60 tuoåi vaø do beänh lyù keøm
theo. Moät nghieân cöùu caù nhaân lôùn khaùc ñaõ baùo caùo tæ leä töû vong 0,5%.
Tình traïng thaàn kinh xaáu ñi sau daãn löu xaûy ra trong ~ 4%.
24.7.3 Maùu tuï döôùi maøng cöùng töï phaùt
Thænh thoaûng ôû nhöõng beänh nhaân khoâng ghi nhaän chaán thöông bieåu
hieän nhöùc ñaàu coù hay khoâng coù caùc daáu hieäu khaùc (buoàn noân, ñoäng kinh,
lô mô, daáu khu truù goàm lieät nöûa ngöôøi ñoái beân...) vaø CT hay MRI phaùt
hieän ra moät maùu tuï DMC coù theå laø caáp, baùn caáp hay maõn tính. Khôûi phaùt
cuûa caùc trieäu chöùng thöôøng ñoät ngoät.
Caùc yeáu toá nguy cô
Caùc yeáu toá nguy cô ñöôïc xaùc ñònh qua xem xeùt laïi 21 ca trong y vaên bao
goàm:
 taêng huyeát aùp: hieän dieän trong 7 tröôøng hôïp
 baát thöôøng maïch maùu: dò daïng ñoäng tónh maïch (AVM), tuùi phình
maïch
 u
 nhieãm truøng: bao goàm vieâm maøng naõo, lao
 nghieän röôïu

28. 28
 thieáu huït vitamin, ñaëc bieät laø vitamin C
 roái loaïn ñoâng maùu: goàm caû do thaày thuoác (duøng choáng ñoâng)
 caùc taùc ñoäng töôûng chöøng voâ haïi (vd vaën ñaàu) hoaëc toån thöông do do
chaán thöông khoâng tröïc tieáp vaøo ñaàu (vd toån thöông rung laéc
(whiplash injuries))
BEÄNH NGUYEÂN
Vò trí chaûy maùu ñöôïc tìm thaáy trong 14/21 tröôøng hôïp, vaø coù nguoàn
goác ñoäng maïch trong moãi tröôøng hôïp, tieâu bieåu laø dính daùng tôùi caùc nhaùnh
voû naõo cuûa ÑM naõo giöõa treân khu vöïc khe sylvian. Moät giaû thuyeát laø
maøng nheän bò daøy dính do vieâm nhieãm tröôùc ñoù, neân maïch maùu bò raùch chæ
vôùi chaán thöông nheï.
ÑIEÀU TRÒ
Phaãu thuaät laáy maùu tuï laø phöông phaùp ñöôïc löïa choïn. Vôùi MTDMC
baùn caáp vaø maõn, bôm röûa qua moät loã khoan laø ñuû (xem treân ñaây)
24.7.4 Tuï dòch döôùi maøng cöùng do chaán thöông
Traumatic subdural hygroma: coù nguoàn goác töø tieáng Hy Laïp hygros laø
aåm öôùt. Coøn goïi laø traøn dòch DMC do chaán thöông (traumatic subdural
effusion), hay laø hygroma. Löôïng dòch quaù möùc trong khoang DMC (coù
theå trong, nhuoám maùu, hay nhuoäm vaøng, döôùi aùp löïc thay ñoåi) vaø haàu heát
coù lieân quan vôùi chaán thöông ñaàu, ñaëc bieät laø ngaõ do say röôïu hay bò haønh
hung. Vôõ soï gaëp trong 39% tröôøng hôïp. Khaùc bieät vôùi MTDMC maõn, loaïi
thöôøng keát hôïp vôùi daäp moâ naõo beân döôùi, chöùa caùc cuïc maùu saãm hôn vôùi
dòch hôi naâu (dòch “daàu xe maùy”) vaø coù theå cho thaáy daïng maøng saùt beà
maët trong cuûa maøng cöùng (caùc tuï dòch khoâng coù daïng maøng).
“Tuï dòch ñôn thuaàn” ñeà caäp tôùi tuï dòch maø khoâng coù caùc bieåu hieän keát
hôïp. “Tuï dòch phöùc taïp” ñeà caäp tôùi caùc tuï dòch coù keát hôïp vôùi maùu tuï DMC
roõ, maùu tuï NMC , hay XHTN.
Treân CT, tæ troïng cuûa dòch töông töï nhö DNT.
CÔ CHEÁ BEÄNH SINH

29. 29
Cô cheá hình thaønh tuï dòch DMC coù theå laø do raùch maøng nheän vôùi haäu
quaû laø doù DNT vaøo khoang DMC. Dòch tuï chöùa prealbumin, thöù cuõng ñöôïc
tìm thaáy trong DNT nhöng khoâng coù trong MTDMC. Vò trí hay gaëp nhaát
cuûa raùch maøng nheän laø ôû raõnh sylvian hay beå giao thoa. Moät cô cheá coù theå
khaùc laø traøn dòch sau vieâm maøng naõo (ñaëc bieät laø vieâm maøng naõo do
influenza)
Coù theå döôùi aùp löïc cao. Coù theå taêng kích thöôùc (coù leõ do cô cheá val
moät chieàu) vaø gaây hieäu öùng choaùng choã, vôùi tæ leä dö chöùng roõ. Teo naõo
hieän dieän ôû 19% beänh nhaân tuï dòch DMC ñôn thuaàn.
BIEÅU HIEÄN
Baûng 24-27 cho thaáy caùc daáu hieäu laâm saøng cuûa tuï dòch DMC. Coù theå
hieän dieän maø khoâng coù daáu khu truù. Tuï dòch DMC phöùc taïp thöôøng bieåu
hieän caáp tính hôn vaø ñoøi hoûi xöû trí khaån.
Baûng 24-27 Caùc bieåu hieän laâm saøng chính cuûa tuï dòch DMC
sau chaán thöông
Kieåu tuï dòch Ñôn giaûn Phöùc
taïp
Toång coäng
soá beänh nhaân 66 14 80
môû maét töï nhieân 74% 57% 71%
maát ñònh höôùng hay lô mô 65% 57% 64%
thay ñoåi tình traïng thaàn kinh maø
khoâng coù daáu khu truù
52% 50% 51%
bình oån thaàn kinh vôùi daáu thaàn
kinh hoaëc xaáu ñi muoän
42% 7% 36%
ñoäng kinh (thöôøng toaøn theå) 36% 43% 38%
yeáu nöûa ngöôøi 32% 21% 30%
cöùng coå 26% 14% 24%
ñoàng töû khoâng ñeàu (coøn phaûn
xaï)
15% 7% 14%
nhöùc ñaàu 14% 14% 14%

30. 30
tænh (khoâng thay ñoåi thaàn kinh) 8% 0% 6%
lieät nöûa ngöôøi 6% 14% 8%
hoân meâ (chæ ñaùp öùng kích thích
ñau)
3% 43% 10%
ÑIEÀU TRÒ
Caùc tuï dòch khoâng trieäu chöùng khoâng caàn ñieàu trò. Taùi phaùt sau moät loã
khoan daãn löu ñôn thuaàn laø raát thöôøng gaëp. Nhieàu phaãu thuaät vieân duy trì
daãn löu DMC 24-48 giôø sau moå. Nhöõng tröôøng hôïp taùi phaùt coù theå ñoøi hoûi
hoaëc môû soï ñeå tìm choã doø DNT (coù theå raát khoù), hoaëc ñaët shunt DMC-
phuùc maïc.
DÖÏ HAÄU
Döï haäu coù theå lieân quan nhieàu vôùi caùc toån thöông keát hôïp hôn laø baûn
thaân tuï dòch
5 trong soá 9 beänh nhaân vôùi tuï dòch phöùc taïp vaø MTDMC töû vong. Cho
tuï dòch ñôn thuaàn, di chöùng khoaûng 20% (12% vôùi giaûm tình traïng taâm
thaàn khoâng keøm daáu khu truù, 32% coù theå coù lieät/yeáu nöûa ngöôøi).
24.7.5 Caùc tích tuï ngoaøi truïc ôû treû em
Chaån ñoaùn giaùn bieät
1. tích tuï DMC laønh tính ôû treû em (xem döôùi ñaây)
2. caùc tuï dòch hay traøn dòch ngoaøi truïc maõn tính coù trieäu chöùng (xem
döôùi ñaây)
3. teo naõo: thöôøng chöùa dòch nhuoám vaøng vôùi protein cao
4. “ñaàu nöôùc ngoaïi”: naõo thaát thöôøng daõn, dòch laø DNT (xem trang
181)
5. thay ñoåi trong khoaûng bình thöôøng hay coù daõn khoang döôùi nheän vaø
raõnh lieân baùn caàu
6. maùu tuï DMC caáp tính: tæ troïng cao (maùu töôi) treân CT (thænh thoaûng
daïng naøy coù theå bieåu hieän nhö caùc tích tuï tæ troïng thaáp ôû treû em vôùi

31. 31
hematocrit thaáp). Thöôøng laø moät beân (caùc loaïi khaùc ôû treân thöôøng laø
hai beân). Nhöõng thöông toån naøy coù theå do chaán ñoäng luùc sinh, bieåu
hieän ñaëc tröng vôùi ñoäng kinh, xanh xao, thoùp caêng, thôû yeáu, huyeát
aùp thaáp, vaø xuaát huyeát voõng maïc
7. “baát töông xöùng naõo vaø soï” (ñaàu quaù to so vôùi naõo boä): khoang
ngoaøi naõo môû roäng tôùi 1,5cm veà beà daøy vaø ñöôïc laáp ñaày bôûi daïng
gioáng DNT (coù theå laø DNT), naõo thaát ôû giôùi haïn toái ña cuûa bình
thöôøng, caùc raõnh voû naõo saâu, giaõn roäng khe lieân baùn caàu, aùp löïc
trong soï bình thöôøng. Caùc beänh nhaân naøy phaùt trieån bình thöôøng. Coù
theå töông töï nhö tuï dòch ngoaøi truïc laønh tính ôû treû em (xem döôùi).
Chaån ñoaùn chaéc chaén seõ gaëp khoù khaên trong vaøi thaùng ñaàu cuûa ñôøi
soáng
CAÙC TÍCH TUÏ DMC LAØNH TÍNH ÔÛ TREÛ EM
Caùc tích tuï dòch (hay traøn dòch) DMC laønh tính ôû treû em, coù leõ ñöôïc
moâ taû toát hôn bôûi moät thuaät ngöõ khaùc laø caùc tích tuï dòch laønh tính ngoaøi
truïc ôû treû em, bôûi vì raát khoù phaân bieät ñaây laø döôùi maøng cöùng hay döôùi
maøng nheän. Chuùng bieåu hieän treân CT nhö laø moät vuøng giaûm tæ troïng ngoaïi
vi treân caùc thuøy traùn ôû treû em. Caùc hình aûnh coù theå cho thaáy söï daõn roäng
cuûa khe lieân baùn caàu , raõnh voû naõo, vaø khe sylvian. Naõo thaát coù theå bình
thöôøng hoaëc daõn nheï, khoâng coù baèng chöùng haáp thuï qua maøng naõo thaát
(transependymal absorption). Kích thöôùc naõo bình thöôøng. Chieáu saùng qua
moâ taêng treân caû hai vuøng traùn. Dòch thöôøng coù maøu vaøng saùng (nhuoäm
hoaøng theå) vôùi protein cao. Beänh nguyeân cuûa caùc daïng naøy chöa roõ, moät
soá coù leõ do chaán thöông chu sinh. Phoå bieán ôû nhoùm treû nhoû hôn laø
preemies. Phaûi phaân bieät vôùi ñaàu nöôùc ngoaïi (xem trang 181).
Bieåu hieän: Tuoåi trung bình coù trieäu chöùng laø ~ 4 thaùng.
Coù theå thaáy: caùc daáu hieäu cuûa taêng ALNS, thoùp phoàng hay to, ñaàu lôùn
nhanh quaù ñöôøng cong trung bình), phaùt trieån chaäm thöôøng laø haäu quaû cuûa
kieåm soaùt voøng ñaàu keùm khieán ñaàu quaù to (phaùt trieån chaäm maø khoâng coù
soï to ñöôïc xem laø “laønh tính”), traùn doâ, hay boàn choàn. Caùc trieäu chöùng
khaùc, nhö laø ñoäng kinh (thöôøng khu truù) laø chæ ñieåm cuûa daïng tích tuï coù
trieäu chöùng (xem döôùi ñaây). Caùc tích tuï lôùn maø khoâng coù ñaàu to gôïi yù
nhieàu hôn ñeán teo naõo.

32. 32
Ñieàu trò: Haàu heát caùc tröôøng hôïp töï caûi thieän, thöôøng trong voøng 8-9
thaùng. Coù theå thöïc hieän choïc huùt ñôn thuaàn vôùi muïc ñích chaån ñoaùn (ñeå
phaân bieät vôùi teo voû naõo vaø loaïi tröø nhieãm truøng), vaø cuõng laøm nhanh söï
bieán maát cuûa tích tuï. Laëp laïi caùc thaêm khaùm vôùi ño chu vi ñaàu qua ñöôøng
traùn-oå maét neân thöïc hieän khoaûng ~ 3-6 thaùng moät laàn. Söï phaùt trieån ñaàu
thöôøng song song hoaëc saùt tôùi ñöôøng cong bình thöôøng vaøo ~ 1-2 tuoåi, vaø
vaøo luùc 30-36 thaùng chu vi ñaàu ño ôû traùn-oå maét (orbital-frontal head
circumference (OFC)) ñaït tôùi ñieåm bình thöôøng giöõa söùc naëng vaø chieàu
cao. Chuùng luoân phaùt trieån baét kòp OFCs bình thöôøng.
CAÙC TÍCH TUÏ DÒCH NGOAØI TRUÏC MAÕN TÍNH COÙ TRIEÄU CHÖÙNG
ÔÛ TREÛ EM
Caùc daïng naøy töøng ñöôïc phaân thaønh nhieàu kieåu khaùc nhau nhö maùu tuï
(MTDMC maõn tính), traøn dòch, hay tuï dòch, vôùi caùc ñònh nghóa khaùc nhau
cho töøng loaïi. Keå töø khi nhaän thaáy bieåu hieän treân CT vaø ñieàu trò chuùng laø
töông töï. Litofsky vaø caùc ñoàng söï ñeà xuaát raèng taát caû caùc daïng naøy ñöôïc
phaân loaïi thaønh moät nhoùm laø caùc tích tuï dòch ngoaøi truïc. Söï khaùc bieät giöõa
caùc toån thöông naøy vaø traøn dòch “laønh tính” DMC coù theå laøm ñôn giaûn hoùa
caùc möùc ñoä cuûa bieåu hieän laâm saøng.
Beänh nguyeân
Caùc beânh nguyeân sau ñaây ñöôïc lieät keâ trong moät series 103 tröôøng hôïp:
1. 36% ñöôïc nghó laø do haäu quaû chaán thöông (22 laø naïn nhaân cuûa baïo
haønh treû em)
2. 22% sau vieâm maøng naõo vi khuaån (sau nhieãm truøng)
3. 19 tröôøng hôïp xaûy ra sau ñaët hoaëc kieåm tra shunt (xem trang 198)
4. khoâng theå xaùc ñònh nguyeân nhaân trong 17 beänh nhaân
Caùc nguyeân nhaân khaùc bao goàm:
1. u: ngoaøi naõo hoaëc trong naõo
2. sau ngaït vôùi toån thöông naõo do thieáu oxy vaø teo naõo
3. khieám khuyeát yeáu toá ñoâng maùu: thieáu vitamine K...
Caùc daáu hieäu vaø trieäu chöùng

33. 33
Trieäu chöùng bao goàm: ñoäng kinh (26%), ñaàu to (22%), noân oùi (20%),
kích thích (13%), ñôø ñaãn (13%), nhöùc ñaàu (caùc treû lôùn hôn), aên uoáng keùm,
ngöng thôû...
Caùc daáu hieäu goàm: thoùp phoàng (30%), ñaàu to (25%), soát (17%), ñôø
ñaãn (13%), yeáu nöûa ngöôøi (12%), xuaát huyeát voõng maïc, meâ, phuø gai thò,
chaäm phaùt trieån...
Ñaùnh giaù
CT thöôøng cho thaáy caùc naõo thaát bò cheøn eùp vaø xoùa caùc raõnh voû naõo,
khoâng gioáng vôùi caùc tích tuï DMC laønh tính. “Daáu hieäu tónh maïch voû naõo”
giuùp phaân bieät vôùi ñaàu nöôùc ngoaïi (xem trang 181)
Ñieàu trò
Caùc löïa choïn bao goàm:
1. theo doõi: vôùi ño chu vi OFC nhieàu laàn, sieâu aâm hoaëc CT
2. thöïc hieän choïc huùt DMC qua da nhieàu laàn: vaøi beänh nhaân caàn choïc
huùt tôùi 16 laàn. Moät soá nghieân cöùu cho thaáy keát quaû toát vaø moät soá
nhoùm khaùc coù tæ leä thaønh coâng thaáp
3. loã khoan daãn löu: coù theå goàm daãn löu ra ngoaøi moät thôøi gian daøi. Loã
khoan daãn löu ñôn thuaàn coù theå khoâng hieäu quaû vôùi nhöõng tröôøng
hôïp baát töông xöùng naõo-soï naëng vì khi ñoù naõo seõ khoâng theå giaõn nôû
ñuû ñeå laáp ñaày khoaûng troáng ngoaøi truïc
4. shunt DMC-phuùc maïc: daãn löu moät beân thöôøng ñuû, thaäm chí cho caû
caùc traøn dòch 2 beân (khoâng nghieân cöùu naøo ñoøi hoûi cho thaáy söï thoâng
thöông 2 beân). Neân duøng moät heä thoáng aùp löïc cöïc thaáp. Trong thöïc
teá noùi chung neân ruùt boû shunt sau 2-3 thaùng daãn löu (moät khi tích tuï
ñaõ ñöôïc giaûi quyeát) ñeå giaûm nguy cô khoaùng hoùa (mineralization)
maøng nheän vaø maøng cöùng cuøng nguy cô ñoäng kinh coù theå xaûy ra
(caùc shunt naøy raát deã ruùt vaøo thôøi ñieåm ñoù, nhöng coù theå khoù ruùt vaøo
thôøi ñieåm treã hôn)
Caùc ñeà nghò khaùc:
Ít nhaát neân thöïc hieän moät laàn choïc huùt qua da ñeå loaïi tröø nhieãm truøng.

34. 34
Nhieàu taùc giaû ñeà nghò theo doõi vôùi caùc beänh nhaân khoâng coù trieäu
chöùng hay chæ coù ñaàu to vaø chaäm phaùt trieån.
24.8 Dinh döôõng cho beänh nhaân chaán thöông ñaàu
TOÙM TAÉT CAÙC KHUYEÁN CAÙO (XEM CHI TIEÁT DÖÔÙI ÑAÂY)
1. vaøo ngaøy thöù 7 sau chaán thöông ñaàu, söû duïng thay theá nhö sau (qua
ñöôøng tieâu hoùa hoaëc ngoaøi tieâu hoùa):
A. caùc beänh nhaân khoâng lieät: 140% cuûa naêng löôïng tieâu duøng cô
baûn (basal energy expenditure: BEE) döï tính
B. caùc beänh nhaân lieät: 100% cuûa BEE döï tính
2. cung caáp >= 15% calories baèng protein
3. dinh döôõng thay theá neân baét ñaàu trong voøng 72 giôø sau chaán thöông
ñaàu ñeå ñaït tôùi muïc tieâu #1 vaøo ngaøy thöù 7
4. söû duïng ñöôøng tieâu hoùa ñöôïc öa thích hôn (nuoâi döôõng TM taêng
cöôøng ñöôïc öa thích hôn neáu mong muoán tieâu thuï nitrogen cao hoaëc
giaûm söï troáng roãng daï daøy
LYÙ THUYEÁT CÔ BAÛN
NHU CAÀU NAÊNG LÖÔÏNG
Beänh nhaân hoân meâ naèm yeân vôùi chaán thöông ñaàu ñôn thuaàn coù tieâu
thuï chuyeån hoùa baèng 140% beänh nhaân naøy ôû traïng thaùi bình thöôøng (thay
ñoåi töø 120-150%. Beänh nhaân lieät vôùi ngöng hoaït ñoäng cô hay hoân meâ
barbiturate söï tieâu thuï quaù möùc naøy trong haàu heát caùc beänh nhaân seõ giaûm
~ 100-120% bình thöôøng, nhöng moät soá vaãn taêng 20-30%. Söï ñoøi hoûi naêng
löôïng taêng trong suoát 2 tuaàn sau chaán thöông, nhöng khoâng roõ seõ keùo daøi
bao laâu. Tæ leä töû vong giaûm ôû nhöõng beänh nhaân nhaän ñöôïc söï buø calories
ñaày ñuû trong 7 ngaøy sau chaán thöông. Vì maát 2-3 ngaøy ñeå söï buø dinh
döôõng ñaït ñöôïc toác ñoä caàn thieát baát keå söû duïng ñöôøng tieâu hoùa hay ngoaøi
tieâu hoùa, ngöôøi ta khuyeân cung caáp naêng löôïng neân baét ñaàu trong 72 giôø
sau chaán thöông ñaàu.

35. 35
Taêng cöôøng dinh döôõng baèng ñöôøng tieâu hoùa hay TM: Söï buø naêng
löôïng coù theå ñaït ñöôïc gioáng nhau giöõa söû duïng ñöôøng tieâu hoùa hay ngoaøi
tieâu hoùa. Ñöôøng tieâu hoùa ñöôïc öa thích hôn do giaûm ñöôïc nguy cô taêng
ñöôøng huyeát, nhieãm truøng vaø caû chi phí. Taêng cöôøng nuoâi döôõng baèng TM
coù theå höõu duïng neáu xem xeùt caàn tieâu thuï nitrogen cao hay caàn laøm giaûm
söï troáng roãng cuûa daï daøy. Khoâng nhaän thaáy coù khaùc bieät roõ raøng veà
albumin huyeát thanh, suït caân, caân baèng nitrogen, vaø keát quaû cuoái cuøng
giöõa dinh döôõng baèng ñöôøng tieâu hoùa vaø ngoaøi tieâu hoùa.
Öôùc tính tieâu thuï naêng löôïng cô baûn (BEE) coù theå tính ñöôïc töø
phöông trình Harris-Benedict, trong caùc phöông trình 24-4 ñeán 24-6, W
laø troïng löôïng tính baèng kg, H laø chieàu cao baèng cm, vaø A laø tuoåi tính
baèng naêm.
Nam: BEE = 66,47 + 13,75.W + 5,0.H - 6,76.A (phöông trình 24-4)
Nöõ: BEE = 65,51 + 9,56.W + 1,85.H - 4,68.A (phöông trình 24-5)
Treû em: BEE = 22,1 + 31,05.W + 1,16.H (phöông trình 24-6)
Dinh döôõng baèng ñöôøng tieâu hoùa
Dòch truyeàn ñaúng tröông (nhö Isocal® hay Osmolyte®) neân söû duïng
vôùi noàng ñoä toái ña khôûi ñaàu vôùi 30ml/ giôø. Kieåm tra löôïng toàn dö trong daï
daøy moãi 4 giôø vaø duy trì nuoâi aên khi löôïng toàn dö naøy ñaït ~ 125 ml ôû ngöôøi
lôùn. Taêng tæ leä naøy leân 15-25 ml/giôø moãi 12-24 giôø khi xem laø ñaït tôùi möùc
dung naïp. Söï pha loaõng khoâng ñöôïc ñeà caäp (coù theå daï daøy ñaày chaäm),
nhöng neáu caàn, pha loaõng vôùi normal saline ñeå giaûm löôïng nöôùc töï do ñöa
vaøo.
Chuù yù:
Oáng thoâng muõi daï daøy coù theå aûnh höôûng tôùi söï haáp thu phenytoin
(xem phenytoin (PHT) (Dilantin®), trang 271). Giaûm troáng roãng daï daøy coù
theå thaáy sau chaán thöông ñaàu. (Ghi chuù: moät soá tröôøng hôïp coù theå taêng
troáng roãng daï daøy thoaùng qua), cuõng nhö trong hoân meâ do pentobarbital,
caùc beänh nhaân coù theå caàn taêng cöôøng nuoâi döôõng TM cho ñeán khi coù theå
duøng ñöôøng nuoâi döôõng qua tieâu hoùa. Moät soá nghieân cöùu khaùc moâ taû söï
dung naïp toát hôn khi nuoâi döôõng qua tieâu hoùa baèng ñöôøng hoãng traøng.
CAÂN BAÈNG NITROGEN

36. 36
Nhö trong moät öôùc tính, vôùi moãi gram N ñöôïc baøi tieát (haàu heát qua
nöôùc tieåu, tuy nhieân cuõng maát moät ít qua phaân), 6,25 gm protein bò giaûi
phoùng. Ngöôøi ta ñeà nghò raèng ít nhaát 15% calories phaûi cung caáp laø
protein. Tæ leä phaàn traêm calories tieâu thuï (the percent of calories
consumed (PCC)) nhaän ñöôïc töø protein coù theå tính ñöôïc töø phöông trình
24-7, trong ñoù N laø nitrogen tính baèng grams, vaø BEE laø naêng löôïng tieâu
thuï cô baûn (xem caùc phöông trình 24-4 ñeán 24-6).
Phöông trình 24-7:
82
Do ñoù, ñeå cung caáp PCC (protein) = 15% moät khi BEE ñaõ ñöôïc bieát,
söû duïng phöông trình 24-8. Moät soá keát quaû ñöôïc tính vôùi nuoâi aên qua tieâu
hoùa goàm Magnacal® (PCC = 14%) vaø TraumaCal® (PCC = 22%).
Phöông trình 24-8:
24.9 Döï haäu cho chaán thöông ñaàu
24.9.1 Tuoåi
Noùi chung, möùc vôùi ñoä hoài phuïc sau moät chaán thöông ñaàu kín ôû treû em
laø toát hôn so vôùi ngöôøi lôùn. ÔÛ ngöôøi lôùn, tö theá maát naõo hay meàm nhuõn vôùi
maát phaûn xaï ñoàng töû hay phaûn xaï nhaõn caàu – tieàn ñình ñöa tôùi döï haäu ñen
toái trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, nhöõng daáu hieäu naøy thì khoâng ñaùng ngaïi
nhö theá ôû treû em.
24.9.2 Caùc yeáu toá tieân löôïng döï haäu
Taàn suaát coù döï haäu ngheøo naøn sau chaán thöông ñaàu kín taêng leân neáu
ALNS > 20mm Hg keùo daøi sau khi taêng thoâng khí, taêng leân theo tuoåi, maát
hoaëc giaûm phaûn xaï aùnh saùng ñoàng töû hay vaän ñoäng maét, huyeát aùp thaáp
PCC (töø protein)
= 100
Pr
0,4Pr25,6
)(
X
BEE
oteingc
kcal
X
gmN
oteingm
XgmNN
N (gm N) = 0,006 X BEE

37. 37
(HA taâm thu < 90), taêng CO2 maùu, giaûm O2 maùu, hoaëc thieáu maùu. Ñieàu
naøy phaàn naøo coù leõ do chuùng laø nhöõng chæ ñieåm cho thöông toån caùc heä
thoáng khaùc cuûa cô theå. Moät trong nhöõng yeáu toá döï baùo quan troïng nhaát cho
moät döï haäu ngheøo naøn laø söï coù maët cuûa moät khoái choaùng choã caàn giaûi
quyeát baèng phaãu thuaät. ALNS cao trong suoát 24 giôø ñaàu cuõng laø moät yeáu
toá tieân löôïng döï haäu ngheøo naøn.
XOÙA CAÙC BEÅ NEÀN SOÏ TREÂN CT
Trong 218 beänh nhaân coù G <= 8, tình traïng cuûa caùc beå neàn (BN) ñöôïc
phaân ñoä treân CT (haàu heát trong voøng 48 giôø sau nhaäp vieän) nhö sau: maát,
bò cheøn eùp, bình thöôøng, hoaëc khoâng thaáy roõ (chaát löôïng CT quaù toài ñeå
xem). Moái lieân quan döï haäu vaø beå neàn ñöôïc moâ taû tang baûng 24-28.
Baûng 24-28 Moái lieân quan GOS* vaø caùc beå neàn
Caùc beå neàn --- DÖÏ HAÄU* ---
Tæ leä töû
vong
Ñôøi soáng
thöïc vaät
Taøn taät
naëng
Taøn taät
trung bình
Toát
(GOS 1) (GOS 2) (GOS 3) (GOS 4) (GOS 5)
bình thöôøng 22% 6% 16% 21% 35%
bò eùp 39% 7% 18% 17% 19%
maát 77% 2% 6% 4% 11%
khoâng roõ 68% 0% 11% 9% 12%
GOS = Glasgow Outcome Scale (thang ñieåm döï haäu Glasgow), baûng 31-3, trang 900
18 beänh nhaân coù di leäch caùc caáu truùc naõo > 15mm keát hôïp vôùi maát caùc
beå neàn, taát caû ñeàu töû vong. Tình traïng caùc beå neàn quan troïng hôn trong
moãi ñieåm GOS hôn laø giöõa caùc ñieåm. Cuõng nhö theá, xem Baûng 24-7, trang
635 cho caùc thoâng tin saâu hôn treân CT
APOLIPOPROTEIN E (APOE) E 4 ALLELE (ALEN APOE-4)
Söï xuaát hieän cuûa kieåu gen naøy baùo hieäu moät tieân löôïng naëng neà sau
chaán thöông naõo. Xa hôn tæ leä cuûa chaán thöông naõo naëng vôùi nhöõng caù
nhaân coù apoE-4 allele raát cao so vôùi tæ leä cuûa allele trong daân soá chung.

38. 38
Allele naøy cuõng laø yeáu toá nguy cô cuûa beänh Alzeimer’s (xem döôùi ñaây)
cuõng nhö cuûa beänh naõo maõn tính do chaán thöông (xem trang 684).
24.9.3. Caùc bieán chöùng muoän cuûa chaán thöông ñaàu
Caùc bieán chöùng laâu daøi bao goàm:
1. ñoäng kinh sau chaán thöông: (xem trang 260)
2. ñaàu nöôùc thoâng: tæ leä ~ 3,9% caùc chaán thöông ñaàu naëng
3. hoäi chöùng sau chaán thöông (hoaëc hoäi chöùng sau chaán ñoäng): xem
döôùi ñaây
4. thieåu naêng sinh duïc do giaûm hormone höôùng sinh duïc : xem trang
645
5. beänh naõo maõn tính do chaán thöông (xem trang 683)
6. Beänh Alzeimer’s: chaán thöông ñaàu (ñaëc bieät neáu naëng) thuùc ñaåy söï
laéng ñoïng caùc protein amyloid, ñaëc bieät ôû nhöõng caù theå coù
apolipoprotein E (apoE) e4 allele, chaát coù theå lieân quan ñeán hình
thaønh beänh Alzeimer’s
HOÄI CHÖÙNG SAU CHAÁN THÖÔNG
Vôùi nhöõng ñònh nghóa thay ñoåi veà taäp hôïp caùc trieäu chöùng (xem döôùi
ñaây) maø thöôøng ñöôïc xem nhö laø caùc dö chöùng coù theå coù cuûa chaán thöông
ñaàu nheï (maët duø moät soá caùc yeáu toá naøy coù theå thaáy sau caùc chaán thöông
ñaàu naëng hôn). Maát tri giaùc (baát tænh) khoâng phaûi laø ñieàu kieän tieân quyeát.
Vaãn coøn nhöõng tranh caõi veà möùc ñoä chi phoái giöõa roái loaïn chöùc naêng
thöïc söï vaø caùc yeáu toá taâm thaàn (bao goàm conversion reaction (phaûn öùng
chuyeån daïng-?), söï phuïc hoài thöù phaùt veà ñoä taäp trung, lôïi ích taøi chính, phuï
thuoäc thuoác men...). Hôn nöõa, söï hieän dieän cuûa vaøi trieäu chöùng nhö theá
naøy coù theå deã daøng ñöa tôùi hình thaønh caùc trieäu chöùng khaùc (vd nhöùc ñaàu
coù theå laøm khoù taäp trung do ñoù laøm vieäc khoâng toát vaø ñöa ñeán bò traàm
caûm).
Coù moät nghòch lyù ñöôïc ghi nhaän bôûi caùc nhaø laâm saøng raèng tình traïng
beänh (complaints) cuûa beänh nhaân sau moät chaán thöông ñaàu döôøng nhö
khoâng töông xöùng khi ñaët trong boái caûnh taàn suaát beänh sau chaán thöông

39. 39
ñaàu naëng. Ngöôøi ta cuõng ghi nhaän raèng nhöõng beänh nhaân vôùi nhöõng bieåu
hieän beänh sôùm sau chaán thöông thöôøng caûi thieän theo thôøi gian, trong khi
nhöõng trieäu chöùng xuaát hieän muoän thöôøng naëng neà vaø keùo daøi.
Sau ñaây laø nhöõng trieäu chöùng ñöôïc xem laø thaønh phaàn cuûa hoäi chöùng
naøy (vôùi nhöùc ñaàu, choùng maët, khoù nhôù... laø nhöõng trieäu chöùng thöôøng gaëp
nhaát):
1. trieäu chöùng veà cô theå (somatic)
A. nhöùc ñaàu
B. choùng maët, sôï aùnh saùng (?-light-headedness)
C. roái loaïn thò giaùc: môø maét thöôøng gaëp nhaát
D. maát ngöûi
E. khoù nghe: uø tai, giaûm thính löïc
F. Khoù giöõ thaêng baèng
2. nhaän thöùc
A. khoù taäp trung
B. maát trí (dementia): thöôøng gaëp vôùi toån thöông naõo nhieàu laàn hôn
laø vôùi moät chaán ñoäng ñôn leû (xem theâm Beänh naõo maõn tính do
chaán thöông, trang 683)
1. maát khaû naêng tö duy
2. coù nhöõng vaán ñeà veà trí nhôù: thöôøng aûnh höôûng trí nhôù ngaén haïn
3. taâm thaàn
A. roái loaïn veà caûm xuùc: bao goàm traàm caûm, tính khí thaát thöôøng
(hay thay ñoåi), khoan khoaùi/ choaùng vaùng, deã kích thích, maát
ñoäng cô phaán ñaáu, maát yù chí
B. thay ñoåi nhaân caùch
C. maát ham muoán (libido)
D. roái loaïn chu kyø tænh thöùc, maát nguû
E. deã meät moûi

40. 40
F. khoâng chòu ñöôïc aùnh saùng (sôï aùnh saùng) vaø/hoaëc tieáng oàn quaù
möùc (thaäm chí trung bình)
G. taêng tæ leä maát vieäc vaø li dò (coù theå lieân quan vôùi baát kyø yeáu toá naøo
treân ñaây)
Thaät ra baát cöù trieäu chöùng naøo cuõng coù theå qui cho tình traïng sau chaán
thöông. Caùc trieäu chöùng khaùc coù theå ñöôïc caùc beänh nhaân moâ taû maø khoâng
bao goàm trong ñònh nghóa nhö:
1. ngaát xæu (vaso-vagal episode): coù theå caàn loaïi tröø ñoäng kinh sau
chaán thöông, cuõng nhö caùc nguyeân nhaân gaây ngaát khaùc
2. thay ñoåi vò giaùc
3. roái loaïn tröông löïc
Ñieàu trò
Ñieàu trò caùc trieäu chöùng coù maët trong hoäi chöùng naøy theo höôùng hoã
trôï. Thöôøng caùc beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò nhieàu laàn bôûi caùc phaãu thuaät vieân,
caùc baùc só noäi thaàn kinh, nhaø vaät lyù trò lieäu, vaø/hoaëc caùc nhaø taâm lyù/taâm
thaàn hoïc. Söï chaêm soùc veà phaãu thuaät thaàn kinh cho nhöõng beänh nhaân naøy
seõ theo quan ñieåm caù nhaân cuûa nhaø phaãu thuaät döïa treân moâ hình thöïc haønh
cuûa oâng/coâ ta. Tieán trình hoài phuïc raát thay ñoåi.
Moät soá trieäu chöùng caàn ñöôïc ñaùnh giaù ñeå khaéc phuïc nhöõng bieán chöùng
coù theå xöû trí (ñoäng kinh, ñaàu nöôùc, doø DNT...).Alves vaø Jane thöïc hieän
CT, MRI ñaàu, BSAER vaø neuropsychological battery (?) neáu trieäu chöùng
vaãn toàn taïi sau moät chaán thöông ñaàu nheï quaù 3 thaùng. EEG coù theå phuø hôïp
neáu nghi ngôø coù ñoäng kinh. Neáu taát caû caùc xeùt nghieäm ñeàu aâm tính, “caùc
taùc giaû noùi vôùi beänh nhaân (vaø luaät sö) raèng khoâng coù baèng chöùng beänh taät
vaø ñöôïc chöùng nhaän veà maët löôïng giaù taâm thaàn”. Nhöõng baát thöôøng khoâng
theå can thieäp treân caùc beänh nhaân naøy caàn ñöôïc taùi khaúng ñònh raèng trieäu
chöùng seõ thoaùi lui sau 1 naêm, vaø khoâng coù ñieàu trò ñaëc hieäu naøo, moät soá
khaùc caàn tö vaán hoã trôï veà taâm thaàn.
BEÄNH NAÕO MAÕN TÍNH DO CHAÁN THÖÔNG
Thöôøng ñöôïc moâ taû ôû nhöõng voõ só quyeàn Anh (boxers) giaûi ngheä, beänh
naõo maõn tính do chaán thöông (CTE- chronic traumatic encephalopathy)
goàm moät phoå roäng caùc trieäu chöùng thay ñoåi töø daïng nheï tôùi naëng coøn goïi laø

41. 41
dementia pugilistica (maát trí voõ só quyeàn Anh), hoaëc hoäi chöùng ngöôøi
uoáng röôïu (punch drunk syndrome). Caùc trieäu chöùng lieân quan tôùi caùc heä
thoáng vaän ñoäng, nhaän thöùc vaø taâm thaàn. CTE thì khaùc vôùi maát trí sau chaán
thöông (loaïi naøy coù theå theo sau moät chaán thöông ñaàu kín ñôn thuaàn) hoaëc
hoäi chöùng Alzeimer sau chaán thöông. Duø ñöôïc chaáp nhaän roäng raõi, khoâng
phaûi taát caû caùc taùc giaû ñeàu ñoàng yù raèng caùc chaán ñoäng laëp ñi laëp laïi seõ daãn
tôùi dö chöùng laâu daøi.
Coù moät soá yeáu toá töông töï nhö beänh Alzeimer, goàm söï hieän dieän cuûa
caùc ñaùm roái sôïi thaàn kinh vôùi nhöõng ñaëc tröng töông töï veà vi theå cuøng vôùi
söï hình thaønh cuûa beänh maïch maùu daïng boät (amyloid angiopathy) vôùi
nguy cô xuaát huyeát trong naõo. Ñieän naõo ñoà thay ñoåi trong 1/3-1/2 caùc voõ só
quyeàn Anh chuyeân nghieäp (ghi nhaän chaäm nhòp vaø ñieän theá yeáu lan toûa).
Laâm saøng: Nhöõng bieåu hieän laâm saøng cuûa CTE ñöôïc chæ ra trong baûng
24-29 vaø goàm coù:
1. nhaän thöùc: trì treä taâm thaàn vaø khieám khuyeát trí nhôù (maát trí)
2. thay ñoåi nhaân caùch: deã noåi noùng, ganh tî nhoû nhen, beänh lyù do ngoä
ñoäc röôïu, hoang töôûng
3. vaän ñoäng: roái loaïn chöùc naêng tieåu naõo, trieäu chöùng Parkinson, roái
loaïn chöùc naêng boù thaùp
Baûng 24-29 CTE ôû voõ só quyeàn Anh*
Vaän ñoäng Nhaän thöùc Taâm thaàn
Sôùm (~57%)
loaïn vaän ngoân
run
maát phoái hôïp nheï
(ñaëc bieät tay thuaän)
suy giaûm taäp trung
phöùc taïp
caûm xuùc deã thay ñoåi,
khoan khoaùi/höng caûm,
deã kích thích, ña nghi,
deã gaây goå & noùi nhieàu
Trung bình (~17%)
hoäi chöùngparkinson
loaïn vaän ngoân, run
vaø maát phoái hôïp
trì treä taâm thaàn
khieám khuyeát trí
nhôù, ñoä taäp trung vaø
töï toân quaù ñaùng, haønh ñoäng
töï phaùt, hoang töôûng, ghen
tî baát hôïp lyù vaø buøng noå

42. 42
taêng leân khaû naêng chaáp haønh
nheï
baïo ñoäng
Muoän (<3%)
trieäu chöùng thaùp
hc parkinson noåi
troäi
noùi vaø nghó chaäm
queân
maát chuù yù
roái loaïn khaû naêng thi
haønh
vui töôi/ngôø ngheäch
taêng hoang töôûng noäi taâm,
maát phaûn xaï taâm thaàn, baïo
ñoäng, coù theå Kluver-Bucy
*thi ñaáu chuyeân nghieäp ≥ 20 laàn
Thang ñieåm ñöôïc ñöa ra ñeå phaân beänh nhaân thaønh caùc loaïi chaén chaén,
coù theå vaø khoâng chaéc bò CTE.
Thang ñieåm ñaùnh giaù toån thöông naõo maõn tính (chronic brain injury
scale – CBIS) ñaùnh gía döïa treân vaän ñoäng, nhaän thöùc, vaø taâm thaàn ñöôïc
chæ ra trong baûng 24-30.
Baûng 24-30 Thang ñieåm cho toån thöông naõo maõn tính
Thang ñieåm lieân quan tôùi nhöõng
yeáu toá sau ñöôïc ñaùnh giaù rieâng bieät:
 vaän ñoäng
 nhaän thöùc
 taâm thaàn
Ñieåm cho moãi yeáu toá
0 = khoâng coù
1 = nheï
2 = trung bình
3 = naëng
Toång soá ñieåm Ñoä naëng
0 bình thöôøng
1-2 nheï
3-4 trung bình
>4 naëng
Nhöõng yeáu toá nguy cô cuûa dementia pugilistica trong quyeàn Anh:
1. nguy cô taêng leân theo ñoä daøi cuûa söï nghieäp thi ñaáu, ñaëc bieät khi > 10
naêm

43. 43
2. tuoåi giaûi ngheä: nguy cô taêng leân sau 28 tuoåi
3. soá laàn thi ñaáu: ñaëc bieät laø >= 20 laàn (quan troïng hôn soá laàn knock-
out)
4. kieåu ñaùnh: nguy cô taêng leân trong caùc cuoäc trình dieãn ngheøo naøn,
thöôøng thaáy ôû nhöõng voõ só chaäm chaïp hôn laø caùc tay ñaám “khoa
hoïc”, voán khoù bò knock-out hôn do gioûi chòu ñoøn vaø di chuyeån linh
hoaït hôn
5. tuoåi taïi thôøi ñieåm khaûo saùt: khoaûng thôøi gian coøn soáng laâu seõ laøm
taêng tæ leä löu haønh theo tuoåi
6. vaø coù leõ, soá löôïng nhöõng cuù ñaùnh vaøo ñaàu
7. nguy cô taêng leân ôû caùc beänh nhaân coù allele apolipoprotein E (apo E)
e4 (cuõng trong beänh Alzeimer) ñöôïc cho thaáy trong baûng 24-31
8. caùc voõ só quyeàn Anh chuyeân nghieäp (deã bò hôn nghieäp dö)
Baûng 24-31 Tæ leä cheânh leäch cho söï hình thaønh Alzeimer’s
Chaán
thöông ñaàu
Apo E e4
allele
Tæ leä
- - 1
- + 2
+ - 1
+ + 10
Hình aûnh hoïc thaàn kinh: Daáu hieäu phoå bieán nhaát laø teo naõo. Moät vaùch
trong suoát daïng voøm (cavum septum pellucidum – CSP)ñöôïc thaáy ôû 13%
caùc voõ só quyeàn Anh. CSP trong nhoùm naøy coù leõ laø tình traïng maéc phaûi
lieân quan tôùi teo naõo.
Beänh hoïc thaàn kinh bao goàm:
1. teo ñaïi naõo vaø tieåu naõo
2. thoaùi hoùa sôïi thaàn kinh ôû caùc khu vöïc voû naõo vaø döôùi voû
3. laéng ñoïng protein ß-amyloid
A. hình thaønh amyloid lan toûa daïng maûng

44. 44
B. trong moät nhoùm con cuûa nhöõng beänh nhaân CTE coù lieân quan vôùi
thaønh maïch laøm taêng beänh maïch maùu daïng boät ôû naõo
24.10 Veát thöông hoûa khí ôû ñaàu
Veát thöông hoûa khí ôû ñaàu (gunshot wounds to the head –GSWH)
chieám phaàn lôùn trong veát thöông naõo xuyeân thaáu, vaø chieám ~ 35% töû vong
do toån thöông naõo ôû nhöõng ngöôøi < 45 tuoåi. GSWH laø kieåu toån thöông deã
gaây cheát ngöôøi nhaát trong chaán thöông ñaàu, ~ 2/3 töû vong taïi hieän tröôøng,
vaø GSWH roát cuoäc gaây ra khoaûng 90% töû vong cho caùc naïn nhaân.
TOÅN THÖÔNG NGUYEÂN PHAÙT
Toån thöông nguyeân phaùt do GSWH laø do moät soá yeáu toá nhö sau:
1. toån thöông moâ meàm
A. raùch tröïc tieáp da ñaàu hay maët
B. moâ meàm vaø vi khuaån coù theå vaøo trong soï, moâ cheát cuõng laøm cho
vi khuaån deã phaùt trieån
C. caùc soùng aùp löïc cuûa khí ñoát coù theå gaây toån thöông neáu hoûa khí ôû
gaàn
2. xöông vôõ vuïn: coù theå gaây toån thöông maïch maùu vaø/hoaëc moâ voû naõo
ngay beân döôùi (loõm soï). Coù theå ñoùng vai troø nhö hoûa khí thöù phaùt
3. toån thöông naõo do hoûa khí
A. moâ naõo bò toån thöông tröïc tieáp do ñöôøng ñi cuûa ñaïn (coù theå do
baät naûy, maûnh vôõ...)
B. toån thöông moâ do caùc soùng va chaïm hay toån thöông chaán ñoäng +
chaán ñoäng doäi töø cuù va ñaäp cuûa hoûa khí (coù theå taïo ra caùc toån
thöông xa ñöôøng ñi cuûa vieân ñaïn)
Phaïm vi cuûa thöông toån nguyeân phaùt lieân quan tôùi vaän toác va ñaäp:
 vaän toác va ñaäp (impact velocity)> 100 m/s: gaây ra nhöõng toån thöông
noäi soï daïng noå vôùi möùc ñoä ñe doïa tính maïng nhö nhau (löu yù:
impact velocity nhoû hôn muzzle velocity)

45. 45
 vaän toác ñaïn muzzle thaáp (~ < 250 m/s): vôùi haàu heát suùng ngaén. Moâ
toån thöông ban ñaàu bôûi söï raùch vaø ngaám taïo ra moät ñöôøng ñi hôi lôùn
hôn ñöôøng kính cuûa hoûa khí
 vaän toác ñaïn muzzle cao (~ 750 m/s): töø caùc suùng saên hay quaân söï coù
raõnh xoaén ôû noøng. Toån thöông coøn bò taêng theâm bôûi caùc soùng chaán
ñoäng vaø caùc hang taïm thôøi (moâ bò ñaåy khoûi hoûa khí taïo ra caùc hoác
hình noùn trong toån thöông maø chuùng coù theå laøm taêng ñöôøng kính
vieân ñaïn leân nhieàu laàn, vaø taïo ra vuøng aùp löïc thaáp coù theå keùo caùc
maûnh vôõ beà maët vaøo trong veát thöông)
TOÅN THÖÔNG THÖÙ PHAÙT
Phuø naõo xaûy ra töông töï nhö trong chaán thöông ñaàu kín. ALNS coù theå
taêng nhanh trong vaøi phuùt (ALNS cao hôn neáu vaän toác va ñaäp cao hôn).
Löu löôïng taâm thu coù theå giaûm töø ñaàu. Cuøng luùc, taêng ALNS vaø giaûm HA
ñoäng maïch trung bình nghòch nhau seõ taùc ñoäng tôùi aùp löïc töôùi maùu naõo.
Caùc yeáu toá tham gia khaùc bao goàm: DIC (?), xuaát huyeát noäi soï do raùch
caùc maïch maùu.
CAÙC BIEÁN CHÖÙNG MUOÄN
Caùc bieán chöùng muoän bao goàm
1. abcess naõo
2. phình maïch do chaán thöông
3. ñoäng kinh
4. caùc maûnh vôõ lôùn coù theå di chuyeån
ÑAÙNH GIAÙ
Trong thaêm khaùm neân moâ taû caùc veát thöông ñi vaøo vaø ñi ra nhìn thaáy
ñöôïc. Caùc veát thöông soï do hoûa khí xuyeân töø beân naøy sang beân kia coù ñaëc
tröng laø veát ñi vaøo nhoû hôn veát ñi ra do söï xoaùy hình naám (mushrooming)
cuûa vieân ñaïn. Veát thöông ñi vaøo coù theå raát nhoû neáu noøng suùng keâ saùt ñaàu.
Trong moå töû thi, veát thöông ñi vaøo coù ñaëc tröng xieân goùc vôùi baûn trong,
trong khi ñöôøng ñi ra xieân goùc vôùi baûn ngoaøi.
HEÄ THOÁNG PHAÂN LOAÏI

46. 46
Thang ñieåm Glasgow vaãn laø heä thoáng ñöôïc söû duïng roäng raõi nhaát vaø
cho pheùp so saùnh caùc nhoùm vôùi nhau toát hôn laø thang ñaëc hieäu cho GSWH.
Xem döï haäu döôùi ñaây.
XÖÛ TRÍ
LAØM OÅN ÑÒNH BAN ÑAÀU
CAÙC BIEÄN PHAÙP CHUNG
1. CPR khi caàn thieát: ñaët noäi khí quaûn neáu lô mô hay caàn ñöôøng thôû
2. caùc toån thöông phoái hôïp (vd veát thöông ngöïc) caàn ñöôïc chaån ñoaùn
vaø xöû trí phuø hôïp
3. luoân ñeà phoøng chaán thöông coät soáng
4. dòch chuyeàn caàn ñeå thay theá löôïng maùu maát öôùc tính, coù theå thay ñoãi
khaùc nhau: caån thaän traùnh ñöa nöôùc vaøo quaù nhieàu (ñeå giaûm thieåu
phuø naõo)
5. vaän maïch caàn ñeå duy trì HA ñoäng maïch trung bình sau khi khoâi
phuïc löôïng dòch
ÑIEÀU TRÒ TOÅN THÖÔNG
Ñaùnh giaù veà maët thaàn kinh caøng nhanh caøng toát trong thôøi gian cho
pheùp.
Quyeát ñònh cuoái cuøng cuûa nhaø phaãu thuaät thaàn kinh veà phöông phaùp
ñieàu trò cho beänh nhaân seõ xaùc ñònh caùc böôùc caàn laøm. Nhöõng beänh nhaân
vôùi raát ít chöùc naêng cuûa heä TK trung öông (trong tröôøng hôïp khoâng coù
shock) thì môû soï seõ khoâng lôïi ích gì. Caùc bieän phaùp hoã trôï ñöôïc chæ ñònh
trong haàu heát caùc tröôøng hôïp (cho pheùp hieán taïng, cho pheùp gia ñình thu
xeáp, vaø cho pheùp khoaûng thôøi gian caàn thieát ñeå xaùc ñònh cheát naõo thaät söï).
Vôùi nhöõng beänh nhaân coøn tieáp tuïc ñieàu trò, söï suy suïp nhanh ôû baát kyø
thôøi ñieåm naøo vôùi caùc daáu hieäu cuûa thoaùt vò naõo ñoøi hoûi can thieäp phaãu
thuaät töùc thì. Trong khoaûng thôøi gian cho pheùp, neân thöïc hieän caùc bieän
phaùp sau ñaây:
 nhöõng böôùc ñaàu tieân:

47. 47
A. kieåm soaùt maùu chaûy töø da vaø caùc veát thöông phoái hôïp (caàm caùc
maïch maùu da)
B. caïo toùc ñeå xaùc ñònh caùc vò trí hoûa khí ñi vaøo vaø ñi ra vaø tieát kieäm
bôùt khoaûng thôøi gian luùc ñaõ vaøo phoøng moå.
 ñaùnh giaù hình aûnh X Quang:
A. chuïp phim soï thaúng, nghieâng ñeå ñònh vò kim khí vaø caùc maûnh
xöông, vaø giuùp xaùc ñònh vò trí ñi vaøo vaø ñi ra (boû qua böôùc naøy
neáu thôøi gian khoâng cho pheùp)
B. CT scan naõo khoâng caûn quang: xaùc ñònh ñöôøng ñi cuûa ñaïn, maùu
tuï trong soï, xöông vaø kim loaïi trong nhu moâ
C. maïch naõo ñoà ñoâi khi ñöôïc chæ ñònh (xem döôùi ñaây)
 ñieàu trò noäi khoa (töông töï nhö chaán thöông ñaàu kín)
A. xöû trí taêng ALNS:
1. naâng ñaàu giöôøng leân 30-450
vôùi ñaàu thaúng (traùnh xoaén TM
caûnh)
2. mannitol (1 gm/kg bolus) khi huyeát aùp cho pheùp
3. taêng thoâng khí cho tôùi khi pCO2 = 30-35 mmHg neáu coù chæ
ñònh (xem Chæ ñònh cho taêng thoâng khí, trang 660)
4. steroids (hieäu quaû chöa ñöôïc chöùng toû) 10 mg dexamethasone
TM
B. ngöøa loeùt tieâu hoùa: ñoái vaän H2 (vd ranitidine 50 mg TM moãi 8
giôø) sonde muõi daï daøy ñeå huùt
C. khôûi ñaàu cho phenytoin (PHT): coù hieäu quaû kieåm soaùt ñoäng kinh
caáp, tæ leä ñoäng kinh muoän khoâng giaûm khoâng giaûm khi ngöng
PHT
D. khaùng sinh: noùi chung höõu duïng maëc duø chöa moät nghieân cöùu coù
kieåm soaùt naøo cho thaáy hieäu quaû ngaên ngöøa vieâm maøng naõo hay
abcess. Haàu heát caùc vi khuaån nhaïy caûm vôùi caùc taùc nhaân khaùng
penicillinase, vd nafcillin, ñeà nghò duøng ~ 5 ngaøy
E. phoøng uoán vaùn