THẦN KINH

1. 1
LOÕM SOÏ ÔÛ TREÛ EM
Ñöôïc chia thaønh kín (loõm soï kín) hoaëc hôû (loõm soï phöùc taïp)
Phoå bieán nhaát ôû xöông traùn vaø xöông ñính. 1/3 laø kín, vaø coù khuynh
höôùng xaûy ra ôû treû nhoû hôn do soï moûng vaø deã bieán daïng hôn. Loõm soï hôû
thöôøng xaûy ra do TNGT, loõm soï kín thöôøng xaûy ra do TN sinh hoaït. Raùch
maøng cöùng phoå bieán hôn trong loõm soï hôû.
Baûng :Chaån ñoaùn phaân bieät ñöôøng nöùt soï treân phim soï thöôøng
Yeáu toá Nöùt soï Raõnh maïch maùu Ñöôøng khôùp
Ñaäm ñoä ñen saãm Xaùm xaùm
Ñoä cong thaúng cong theo ñöôøng khôùp
Phaân nhaùnh thöôøng khoâng
coù
thöôøng phaân
nhaùnh
lieân keát caùc
ñöôøng khôùp
Độ roäng raát maûnh Daøy hôn ñöôøng
nöùt
khuùc khuyûu, roäng
Loõmï kín ñôn thuaàn:
Khoâng coù khaùc bieät veà döï haäu (ñoäng kinh, roái loaïn chöùc naêng thaàn
kinh, thaåm myõ) giöõa nhoùm phaãu thuaät vaø nhoùm khoâng phaãu thuaät. ÔÛ
nhöõng treû nhoû hôn, söï taùi taïo xöông soï do naõo phaùt trieån coù khuynh höôùng
laøm nhaün choã bieán daïng.
Caùc chæ ñònh phaãu thuaät cho loõm soï ñôn thuaàn ôû treû em:
1. Coù baèng chöùng raùch maøng cöùng roõ raøng
2. Bieán daïng aûnh höôûng thaåm myõ vaãn coøn sau khi bôùt söng ôû nhoùm
treû lôùn hôn

2. 2
3. ± daáu thaàn kinh khu truù lieân quan vôùi choã loõm (nhoùm naøy coù tæ leä
raùch maøng cöùng cao hôn, maëc duø khoâng ñaùng keå)
Loõm soï “ping-pong”
Moät kieåu gaõy caønh töôi -> moät vuøng loõm xuoáng treân voøm soï nhö choã
loõm treân quaû boùng baøn. Thöôøng thaáy ôû treû môùi sinh do tính ñònh hình
(plasticity) cuûa voøm soï.
Caùc chæ ñònh phaãu thuaät
Khoâng caàn ñieàu trò vôùi caùc loõm soï treân vuøng thaùi döông ñính maø khoâng
coù trieäu chöùng cuûa toån thöông naõo beân döôùi vì choã loõm seõ töï bung leân khi
xöông soï phaùt trieån.
1. X Quang cho thaáy coù nhöõng maûnh xöông vôõ trong nhu moâ
2. Daáu thaàn kinh khu truù keøm theo (hieám gaëp)
3. Coù caùc bieåu hieän cuûa taêng ALNS
4. Coù caùc daáu hieäu doø DNT vaøo döôùi lôùp galea
5. Khoù khaên trong vieäc theo doõi laâu daøi
Kyõ thuaät
Loõm soï ôû vuøng traùn coù theå naâng vôùi moät ñöôøng da phía sau chaân toùc vì
lyù do thaåm myõ, khoan soï moät loã caïnh choã loõm, naâng leân vôùi dissector
Penfield #3.
Vôõ soï tieán trieån ôû treû em
Phaàn naøy ñeà caäp veà moät soá lieân quan ñaëc bieät cuûa vôõ soï ôû beänh nhi.
Xem theâm Child abuse, trang 689.
NANG MAØNG MEÀM SAU CHAÁN THÖÔNG
Coøn goïi laø vôõ soï tieán trieån, nang maøng meàm sau chaán thöông
(NMMSCT) khaùc vôùi nang maøng nheän (cuõng goïi laø nang maøng meàm,
nhöng khoâng phaûi sau chaán thöông). NMMSCT chöùa moät ñöôøng nöùt seõ
giaõn roäng vôùi thôøi gian. Maëc duø thöôøng khoâng coù trieäu chöùng, nang coù theå
gay hieäu öùng choaùng choã vôùi daáu thaàn kinh khu truù. Phình maïch do chaán
thöông laø moät bieán chöùng hieám gaëp khaùc.

3. 3
NMMSCT laø raát hieám, chæ xaûy ra trong 0,05-0,6% vôõ soï. Thöôøng ñoøi
hoûi 2 yeáu toá laø ñöôøng nöùt taùch roäng VAØ raùch maøng cöùng. Tuoåi trung bình
luùc chaán thöông: < 1 tuoåi, hôn 90% xaûy ra tröôùc 3 tuoåi (söï hình thaønh cuûa
chuùng ñoøi hoûi söï phaùt trieån nhanh cuûa naõo) maëc duø coù nhöõng tröôøng hôïp
hieám gaëp ôû ngöôøi lôùn ñaõ ñöôïc baùo caùo (coù taát caû 5 ca trong y vaên vaøo naêm
1998). Haàu heát thöôøng bieåu hieän vôùi moät khoái treân da, duø coù 2 baùo caùo chæ
bieåu hieän ñôn thuaàn vôùi nhöùc ñaàu. NMMSCT hieám khi xaûy ra sau hôn 6
thaùng töø luùc chaán thöông. Moät soá ñöùa treû coù vôõ soï maø chuùng coù veû phaùt
trieån trong suoát vaøi tuaàn ñaàu, maø khoâng keát hôïp vôùi moät khoái döôùi galea,
laønh töï nhieân trong vaøi thaùng; thuaät ngöõ “giaû vôõ soï tieán trieån” ñaõ ñöôïc ñeà
nghò cho nhöõng tröôøng hôïp naøy.
Bieåu hieän treân X Quang: daõn roäng ñöôøng nöùt vôùi caùc bôø hình voû soø
(hay hình dóa).
ÑIEÀU TRÒ
Ñieàu trò phaãu thuaät vôùi moät NMMSCT thöïc söï, caàn ñoùng kín maøng
cöùng. Vì khuyeát maøng cöùng thöôøng lôùn hôn khuyeát xöông, coù theå tieän ích
neáu thöïc hieän môû soï quanh choã vôõ, vaù maøng cöùng, vaø ñaët laïi xöông. Giaû
vôõ soï tieán trieån neân ñöôïc theo doõi vôùi X quang vaø moå chæ khi choã giaõn toàn
taïi sau nhieàu thaùng hoaëc xuaát hieän khoái döôùi galea.
SAØNG LOÏC NHÖÕNG TRÖÔØNG HÔÏP TIEÁN TRIEÅN CUÛA NMMSCT
Neáu ñöôøng vôõ phaùt trieån sôùm maø khoâng ghi nhaän khoái döôùi galea, laëp
laïi phim soï trong 1-2 thaùng tröôùc khi phaãu thuaät (ñeå loaïi tröø giaû vôõ soï tieán
trieån). ÔÛ nhöõng beänh nhaân treû vôùi vôõ soï phaân taùch (separated skull
fractures) (ñoä roäng cuûa ñöôøng vôõ ban ñaàu ít khi ñöôïc ñeà caäp), xem xeùt
thöïc hieän phim soï theo doõi 6-12 thaùng sau chaán thöông. Tuy nhieân, bôûi
haàu heát NMMSCT ñem laïi söï löu taâm veà y hoïc vôùi khoái u sôø thaáy ñöôïc, X
Quang thöôøng quy coù theå khoâng lôïi ích veà kinh teá.
24.4.2 Vôõ saøn soï
Haàu heát caùc vôõ saøn soï (VSS)ï coù ñöôøng nöùt keùo daøi leân voøm soï.

4. 4
CHAÅN ÑOAÙN
Treân hình aûnh hoïc
CT scan thöôøng ít khi cho thaáy tröïc tieáp caùc ñöôøng nöùt soï. X Quang soï
thaúng vaø caùc tieâu chuaån laâm saøng (xem döôùi ñaây) thöôøng nhaïy hôn. Coù theå
taêng ñoä nhaïy vôùi chaån ñoaùn baèng CT baèng caùch söû duïng cöûa soå xöông
cuøng vôùi nhöõng laùt caét moûng (<= 5 mm) vaø nhöõng hình aûnh coronal. VSS
bieåu hieän bôûi moät ñöôøng saãm chaïy qua saøn soï.
Caùc daáu hieäu X Quang khoâng tröïc tieáp (treân CT vaø phim thöôøng) gôïi
yù VSS bao goàm: tuï khí noäi soï (ñöôïc chaån ñoaùn vôõ saøn soï neáu khoâng coù
loõm soï hôû treân voøm soï), caùc xoang khí coù möùc hôi dòch hoaëc môø do dòch
(nghi ngôø). Caùc daáu hieäu lieân quan khaùc bao goàm: vôõ maûnh saøng hoaëc traàn
oå maét.
Chaån ñoaùn laâm saøng
Moät soá daáu hieäu coù theå xuaát hieän sau nhieàu giôø, goàm coù:
1. Doø DNT qua tai hoaëc muõi
2. Tuï maùu maøng nhó (hemotympanum) hoaëc raùch oáng tai ngoaøi
3. Baàm tím sau tai (Battle’s sign)
4. Baàm tím quanh oå maét (daáu ñeo kính raâm, daáu maét gaáu truùc –
raccoon’s eyes) maø khoâng coù chaán thöông oå maét tröïc tieáp, ñaëc bieät
laø caû 2 beân
5. Toån thöông caùc daây thaàn kinh soï:
A. VII vaø/hoaëc VIII: thöôøng lieân quan vôùi vôõ xöông thaùi döông
B. Toån thöông daây I (khöùu giaùc): thöôøng xaûy ra khi coù vôõ saøn soï
tröôùc vaø gaây ra maát ngöûi, loaïi gaõy naøy coù theå keùo daøi vaøo oáng thò
giaùc vaø gaây toån thöông daây thò (daây II)
C. Toån thöông daây VI: coù theå xaûy ra vôùi ñöôøng vôõ qua maët doác
(clivus) (xem döôùi )
ÑIEÀU TRÒ
Oáng thoâng muõi daï daøy: X Caån thaän: ñaõ coù nhöõng tröôøng hôïp oáng thoâng
muõi daï daøy loït vaøo trong soï ñöôïc baùo caùo vaø gaây haäu quaû ñe doïa tính

5. 5
maïng trong 64% tröôøng hôïp. Nhöõng cô cheá coù theå giaûi thích goàm: maûnh
saøn raát moûng (do baåm sinh hay do vieâm xoang maõn tính) hoaëc bò vôõ (do vôõ
saøn soï traùn).
Coù moät soá gôïi yù veà choáng chæ ñònh vieäc ñaët muø oáng thoâng muõi daï daøy
nhö: chaán thöông coù theå vôõ saøn soï, coù chaûy DNT trong tieàn söû hay ñang
dieãn ra, vieâm maøng naõo keøm vieâm xoang maõn.
Khaùng sinh döï phoøng: Vieäc söû duïng khaùng sinh döï phoøng thöôøng qui
coøn baøn caõi. Vaãn coøn ñuùng trong tröôøng hôïp coù doø DNT (xem CFS fistula,
trang 174). Tuy nhieân, haàu heát caùc baùc só TMH ñieàu trò gaõy qua xoang muõi
nhö moät gaõy hôû coù nhieãm truøng, vaø hoï söû duïng khaùng sinh phoå roäng trong
7-10 ngaøy.
Ñieàu trò VSS:
Haàu heát caùc tröôøng hôïp VSS ñoøi hoûi phaûi ñieàu trò. Tuy nhieân, nhöõng
tình traïng coù lieân quan vôùi VSS ñoøi hoûi xöû trí ñaëc hieäu goàm coù:
1. “phình maïch do chaán thöông” (xem theâm Traumatic aneurysm,
trang 820)
2. doø ÑM caûnh xoang hang sau chaán thöông (xem theâm Carotid-
cavernous fistula, trang 845)
3. doø DNT: phaãu thuaät coù theå caàn thieát cho nhöõng tröôøng hôïp chaûy
DNT ra muõi keùo daøi (xem theâm CFS fistula, trang 174)
4. vieâm maøng naõo hoaëc abcess naõo: coù theå xaûy ra vôùi moät VSS vaøo caùc
xoang khí (traùn hay chuõm) ngay caû khi khoâng phaùt hieän doø DNT.
Thaäm chí coù theå xaûy ra sau moät vôõ saøn soï ñaõ nhieàu naêm (xem theâm
Post craniospinal trauma meningitis (post-traumatic meningitis),
trang 212)
5. nhöõng bieán daïng aûnh höôûng thaåm myõ
6. lieät maët sau chaán thöông (xem theâm Temporal bone fractures döôùi
ñaây)

6. 6
24.4.3 Vôõ soï maët
VÔÕ XOANG TRAÙN
Vôõ xoang traùn chieám 5-15% caùc vôõ xöông vuøng maët.
Khi coù vôõ xoang traùn, tuï khí trong soï (pneumocephalus) treân CT thaäm
chí caû khi khoâng coù baèng chöùng laâm saøng cuûa doø DNT, phaûi ñöôïc xem nhö
do raùch maøng cöùng (maëc duø noù coù theå do vôõ saøn soï, xem theâm
Pneumocephalus döôùi ñaây).
Maát caûm giaùc vuøng traùn coù theå xaûy ra do toån thöông thaàn kinh treân
roøng roïc/ treân oå maét.
Caùc nguy cô cuûa vôõ thaønh sau xoang traùn laø khoâng töùc thì, nhöng coù
theå xuaát hieän muoän (moät soá tröôøng hôïp thaäm chí xaûy ra sau nhieàu thaùng
hoaëc nhieàu naêm) vaø goàm coù:
1. abcess naõo
2. doø DNT vôùi nguy cô vieâm maøng naõo
3. hình thaønh nang hoaëc nang nhaày: toån thöông nieâm maïc xoang traùn
coù khaû naêng taïo nang nhaày cao hôn so vôùi khi toån thöông caùc xoang
khaùc. Caùc nang nhaày coù theå hình thaønh töø haäu quaû taéc oáng muõi traùn
do vôõ xöông hoaëc vieâm nhieãm maõn tính. Caùc nang nhaày deã bò
nhieãm truøng (nang muû nhaày) sau ñoù phaù huûy xöông vaø tieáp xuùc vôùi
maøng cöùng gaây nguy cô nhieãm khuaån
XEM XEÙT PHAÃU THUAÄT
Chæ ñònh
Nöùt thaønh tröôùc xoang traùn seõ töï laønh
Caùc chæ ñònh môû vaøo vôõ thaønh sau laø ñieàu baøn caõi. Moät soá cho raèng söï
di leäch vaøi mm, hay nhöõng doø DNT seõ töï caûi thieän maø khoâng caàn moå. Soá
khaùc phaûn ñoái quyeát lieät.
Kyõ thuaät
GAÕY LEFORT

7. 7
 LeFort I: ngang. Ñöôøng gaõy ngang qua maûnh chaân böôùm vaø xöông
haøm treân ngay treân caùc chaân raêng haøm treân
 LeFort II: daïng thaùp. Ñöôøng gaõy ngang keùo leân phía treân ngang qua
bôø döôùi vaø saøn oå maét tôùi thaønh trong oå maét, sau ñoù baêng qua khôùp
muõi traùn
 LeFort III: traät soï-maët. Ñöôøng gaõy lieân quan vôùi cung goø maù, khôùp
traùn-goø maù, khôùp muõi traùn, caùc maûnh chaân böôùm, vaø saøn oå maét (taùch
xöông haøm treân khoûi soï)
TUÏ KHÍ NOÄI SOÏ
Coøn goïi laø nang khí trong soï (intracranial aerocele), hay
pneumatacele, ñöôïc xaùc ñònh khi coù hieän dieän cuûa khí trong soï. Raát caàn
thieát phaân bieät vôùi tension pneumocephalus laø khí gaây aùp löïc (xem döôùi ).
Khí coù theå naèm ôû baát kyø vò trí naøo sau ñaây: ngoaøi maøng cöùng, döôùi maøng
cöùng, döôùi maøng nheän, trong nhu moâ, trong naõo thaát.
Bieåu hieän: Nhöùc ñaàu 38%, buoàn noân vaø noân oùi, ñoäng kinh, choùng maët,
vaø giaûm tri giaùc. Tieáng voã dòch (succussion splash) trong soï hieám gaëp (xaûy
ra trong 7%) nhöng laø daáu hieäu ñaëc tröng. Tuï khí gaây aùp löïc coù theå taïo ra
theâm caùc daáu hieäu vaø trieäu chöùng nhö baát kyø khoái choaùng choã naøo khaùc
(coù theå gaây ra daáu thaàn kinh khu truù hay taêng aùp löïc noäi soï)
Nguyeân nhaân cuûa tuï khí noäi soï:
1. Khuyeát xöông soï
A. sau thuû thuaät ngoaïi khoa thaàn kinh
1. môû soï: nguy cô cao hôn ôû nhöõng beänh nhaân ñöôïc moå tö theá ngoài
2. nhieãm truøng shunt
3. loã khoan daãn löu maùu tuï DMC maõn tính: taàn suaát coù leõ < 2,5%
maëc duø ñaõ coù nhöõng tæ leä cao hôn ñöôïc baùo caùo
B. sau chaán thöông
1. vôõ qua xoang khí: bao goàm vôõ saøn soï
2. loõm soï hôû treân voøm soï (thöôøng raùch maøng cöùng)

8. 8
C. khuyeát soï baåm sinh: bao goàm khuyeát traàn tai giöõa
D. u (u xöông, nang daïng bieåu bì, u tuyeán yeân): thöôøng do u laøm
huûy xöông soï
2. nhieãm khuaån vôùi vi khuaån sinh hôi
3. sau thuû thuaät xaâm laán:
A. choïc doø thaét löng
B. daãn löu naõo thaát
C. gaây teâ coät soáng
4. chaán thöông aùp löïc (barotrauma): vd vôùi nhöõng ngöôøi thôï laën (coù theå
qua moät khieám khuyeát traàn tai giöõa)
5. coù tieàm naêng khi ñaët duïng cuï daãn löu DNT khi ñang coù doø DNT
Tuï khí noäi soï gaây aùp löïc
Khí trong soï coù theå daãn tôùi taêng aùp löïc trong caùc boái caûnh sau:
1. khi N2O gaây meâ khoâng ñöôïc ngöng tröôùc khi ñoùng maøng cöùng (xem
theâm nitrous oxide (N2O), trang 1)
2. hieäu öùng “val quaû boùng” xaûy ra do coù söï môû thoâng vaøo khoang
trong soï vôùi moâ meàm (vd naõo) cho pheùp khí ñi vaøo nhöng khoâng cho
khí hay DNT ñi ra
3. khi nhieät ñoä phoøng taêng laøm taêng nhieät ñoä cô theå: moät söï gia taêng
giôùi haïn chæ 4% töø hieäu öùng naøy
4. khi coù söï saûn xuaát khí lieân tuïc cuûa vi khuaån sinh hôi
Chaån ñoaùn
Tuï khí trong soï deã chaån ñoaùn nhaát treân CT, coù theå khaùm phaù löôïng khí
thaáp ñeán 0,5 ml. Khí bieåu hieän maøu ñen saãm (ñen hôn DNT) vôùi chæ soá
Hounsfield -1000. Moät daáu hieäu ñaëc tröng laø daáu Mt. Fuji trong ñoù 2 cöïc
traùn bò bao quanh vaø phaân taùch bôûi khí. Hôi trong soï cuõng coù theå thaáy treân
phim soï thöôøng.
Bôûi vì khí tuï trong soï thöôøng khoâng ñoøi hoûi xöû trí, neân raát caàn phaân
bieät chuùng vôùi tuï khí gaây aùp löïc, loaïi caàn phaûi laáy ñi neáu gaây trieäu chöùng.

9. 9
Coù theå raát khoù phaân bieät hai loaïi naøy; naõo voán ñaõ bò cheøn eùp ví duï nhö do
maùu tuï DMC maõn coù theå khoâng giaõn nôû khieán cho “khoái khí” nhìn gioáng
heät nhö khí tuï gaây aùp löïc.
Ñieàu trò
Neáu do vi khuaån sinh hôi, tröôùc tieân caàn ñieàu trò nhieãm truøng nguyeân
phaùt, sau ñoù môùi xöû trí tuï khí.
Ñieàu trò tuï khí noäi soï khoâng do nhieãm khuaån ñôn thuaàn tuøy thuoäc vaøo
lieäu coù nghi ngôø söï hieän dieän cuûa doø DNT hay khoâng. Neáu khoâng coù doø
khí seõ ñöôïc haáp thu sau moät khoaûng thôøi gian, vaø neáu hieäu öùng choaùng choã
khoâng naëng noù cuõng seõ heát. Neáu nghi ngôø coù doø DNT, xöû trí nhö vôùi baát
kyø doø DNT naøo khaùc (xem CFS fistula, trang 174).
Khí tuï döôùi aùp caàn phaûi ñöôïc laáy, söï khaån caáp naøy gioáng nhö vôùi maùu
tuï trong soï. Söï caûi thieän nhanh vaø ngoaïn muïc coù theå dieãn ra sau khi ñöôïc
giaûi phoùng khoûi khoái khí gaây aùp löïc. Caùc löïa choïn xöû trí bao goàm ñaët moät
loã khoan xoaùy (twist drill) môùi hoaëc khoan soï 1 loã, hay ñöa vaøo moät kim
choïc doø tuûy soáng qua loã khoan coù saün (vd sau môû soï).
Maùu tuï ngoaøi maøng cöùng
Tæ leä cuûa maùu tuï ngoaøi maøng cöùng (MTNMC): 1% nhöõng beänh nhaân
chaán thöông ñaàu ñöôïc nhaäp vieän (baèng 50% tæ leä MTDMC caáp tính). Tæ leä
nam:nöõ = 4:1. Thöôøng xaûy ra ôû ngöôøi treû, vaø hieám xaûy ra tröôùc 2 tuoåi hay
sau 60 tuoåi (coù leõ do maøng cöùng dính chaët hôn vaøo baûn trong xöông soï ôû
caùc nhoùm naøy).
Dieãn tieán kinh ñieån laø moät nöùt soï thaùi döông ñính laøm raùch ÑM maøng
naõo giöõa khi noù ñi ra khoûi raõnh xöông ôû pterion, gaây chaûy maùu ñoäng maïch
laøm taùch maøng cöùng ra khoûi baûn trong. Moät khaû naêng khaùc laø söï taùch
maøng cöùng khoûi baûn trong xaûy ra tröôùc, sau ñoù maùu môùi chaûy vaøo khoang
troáng ñaõ ñöôïc taïo ra.

10. 10
Nguoàn chaûy maùu: 85% laø maùu ÑM (ÑM maøng naõo giöõa laø nguoàn goác
phoå bieán nhaát cuûa maùu tuï NMC hoá soï giöõa). Caùc tröôøng hôïp coøn laïi laø töø
TM maøng naõo hay töø xoang maøng cöùng.
70% xaûy ra moät beân treân baùn caàu ñaïi naõo vôùi trung taâm khoái maùu tuï
naèm ôû pterion, soá coøn laïi xaûy ra ôû traùn, chaåm vaø hoá sau (5-10% cho moãi
tröôøng hôïp).
BIEÅU HIEÄN LAÂM SAØNG CUÛA MTNMC
Bieåu hieän laâm saøng “lyù thuyeát” (<10%-27% coù bieåu hieän kinh ñieån naøy):
 baát tænh thoaùng qua sau chaán thöông (LOC)
 theo sau bôûi moät khoaûng tænh trong voøng vaøi giôø
 sau ñoù, giaûm tri giaùc, lieät nöûa ngöôøi ñoái beân, giaõn ñoàng töû cuøng beân
Neáu khoâng ñöôïc ñieàu trò coù theå dieãn tieán tieáp tuïc ñeán goàng cöùng maát
naõo, taêng huyeát aùp, suy hoá haáp, vaø töû vong.
Söï suy suïp thöôøng xaûy ra qua vaøi giôø, nhöng coù theå maát nhieàu ngaøy,
vaø hieám hôn, vaøi tuaàn (nhöõng khoaûng thôøi gian laâu hôn coù leõ lieân quan vôùi
chaûy maùu tónh maïch).
Caùc daáu hieäu khaùc: nhöùc ñaàu, noân oùi, ñoäng kinh (coù theå moät beân),
taêng phaûn xaï moät beân vaø daáu Babinski moät beân, vaø taêng aùp löïc DNT (choïc
doø thaét löng ít coøn söû duïng). Nhòp tim nhanh laø daáu hieäu muoän. ÔÛ treû em,
MTNMC neân ñöôïc nghi ngôø neáu coù giaûm 10% hematocrit sau nhaäp vieän.
Lieät nöûa ngöôøi ñoái beân khoâng phoå bieán, ñaëc bieät laø vôùi caùc MTNMC ôû
caùc vò trí khoâng traûi roäng treân beà maët baùn caàu. Thaân naõo bò ñaåy leäch veà ñoái
beân vôùi khoái choaùng choã coù theå gaây ra cheøn eùp cuoáng naõo beân ñoái dieän
vaøo khuyeát leàu tieåu naõo vaø gaây ra lieät nöûa ngöôøi cuøng beân (cuõng goïi laø
hieän töôïng Kernohan hoaëc hieän töôïng khuyeát leàu Kernohan), moät daáu
ñònh vò sai laàm.
60% beänh nhaân MTNMC coù giaõn ñoàng töû, 85% laø cuøng beân.
Khoâng baát tænh luùc ñaàu xaûy ra trong 60%. Khoâng coù khoaûng tænh trong
20%. Chuù yù: khoaûng tænh cuõng coù theå gaëp trong caùc hoaøn caûnh khaùc (bao
goàm maùu tuï döôùi maøng cöùng)

11. 11
Chaån ñoaùn giaùn bieät: Bao goàm moät roái loaïn sau chaán thöông ñöôïc moâ
taû bôûi Denny-Brown goàm moät “khoaûng tænh” theo sau vôùi nhòp nhanh, boàn
choàn vaø noân oùi trong khoaûng ngaén, khoâng coù taêng ALNS vaø khoái choaùng
choã. Treû em ñaëc bieät seõ coù nhöùc ñaàu, vaø coù theå trôû neân ñôø ñaãn vaø laãn loän.
Giaû thuyeát; moät daïng cuûa ngaát pheá vò (vagal syncope), nhöng caàn phaûi
phaân bieät vôùi MTNMC.
ÑAÙNH GIAÙ
Phim soï thöôøng
Khoâng ghi nhaän nöùt vôõ soï trong 40% MTNMC. Trong nhöõng tröôøng
hôïp naøy tuoåi cuûa beänh nhaân haàu nhö ñeàu döôùi 30.
CT scans trong MTNMC
Bieåu hieän CT “kinh ñieån” trong 84% tröôøng hôïp: moät hình aûnh taêng
ñaäm ñoä 2 maët loài (thaáu kính) saùt xöông soï. Trong 11% thì maët saùt xöông
soï thì loài vaø maët saùt naõo thì thaúng, vaø trong 5% tröôøng hôïp coù hình löôõi
lieàm (gioáng MTDMC). MTNMC luoân coù tæ troïng ñoàng nhaát, bôø saéc vaø roõ
treân nhieàu laùt caét, tín hieäu cao (maùu khoâng bò pha loaõng), lieân tuïc vôùi baûn
trong, thöôøng giôùi haïn trong moät phaàn nhoû cuûa voøm soï. Hieäu öùng choaùng
choã thöôøng gaëp. Thænh thoaûng, moät MTNMC coù theå ñoàng tæ troïng vôùi moâ
naõo vaø khoâng bieåu hieän treân CT tröø khi bôm caûn quang TM
TÆ LEÄ TÖÛ VONG
Nhìn chung: 20-25% (cao hôn ôû caùc nhoùm lôùn tuoåi hôn). Chaån ñoaùn
vaø ñieàu trò toái öu trong vaøi giôø cho tæ leä töû vong öôùc ñoaùn 5-10% (12%
trong caùc series cuûa thôøi ñaïi CT gaàn ñaây). Tæ leä töû vong trong nhoùm khoâng
coù khoaûng tænh gaáp ñoâi nhoùm coù. Daáu Babinski hai beân hay goàng maát naõo
tröôùc moå -> tieân löôïng xaáu. Töû vong thöôøng do suy hoâ haáp bôûi thoaùt vò hoài
moùc gaây thöông toån cho naõo giöõa.
20% beänh nhaân MTNMC treân CT cuõng coù caû MTDMC caáp tính treân
autopsy hoaëc trong moå. Tæ leä töû vong khi coù caû 2 thöông toån ñoàng thôøi thì
cao hôn, ñöôïc baùo caùo trong khoaûng: 25-90%.
ÑIEÀU TRÒ MTNMC
NOÄI KHOA

12. 12
CT coù theå phaùt hieän caùc MTNMC nhoû vaø ñöôïc söû duïng ñeå theo doõi
chuùng. Tuy nhieân, trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, MTNMC laø moät tình
traïng ñoøi hoûi phaãu thuaät (xem Chæ ñònh phaãu thuaät döôùi ñaây).
Xöû trí khoâng phaãu thuaät coù theå aùp duïng vôùi caùc tröôøng hôïp sau:
MTNMC baùn caáp hay maõn nhoû (<=1cm ôû choã daøy nhaát), vôùi caùc daáu
hieäu/ trieäu chöùng thaàn kinh toái thieåu (vd lôø ñôø nheï, nhöùc ñaàu) vaø khoâng coù
baèng chöùng thoaùt vò. Maëc duø ñieàu trò noäi khoa cho MTNMC hoá sau ñaõ
ñöôïc baùo caùo, nhöõng tröoøng hôïp naøy nguy hieåm hôn vaø neân phaãu thuaät.
Trong 50% tröôøng hôïp seõ coù taêng nheï kích thöôùc thoaùng qua trong caùc
ngaøy töø 5-16, vaø moät soá beänh nhaân ñoøi hoûi môû soï caáp cöùu khi coù caùc bieåu
hieän cuûa thoaùt vò.
Xöû trí
Xöû trí bao goàm: nhaäp vieän, theo doõi (vôùi monitor taïi giöôøng neáu coù
theå). Löïa choïn: steroids trong vaøi ngaøy, sau ñoù giaûm lieàu daàn. CT theo
doõi: trong 1 tuaàn neáu laâm saøng oån ñònh. Laëp laïi trong 1-3 thaùng neáu beänh
nhaân heát trieäu chöùng (ñeå nghieân cöùu). Gôïi yù phaãu thuaät neáu coù caùc daáu
hieäu cuûa hieäu öùng choaùng choã khu truù (löø ñöø naëng theâm, thay ñoåi ñoàng töû,
lieät nöûa ngöôøi...) hoaëc caùc baát thöôøng veà tuaàn hoaøn, hoâ haáp.
PHAÃU THUAÄT
Phaãu thuaät bôm röûa maùu tuï taïi phoøng moå tröø khi beänh nhaân coù tuït naõo taïi
caáp cöùu.
Chæ ñònh phaãu thuaät
1. baát kyø MTNMC coù trieäu chöùng naøo
2. moät MTNMC caáp tính khoâng trieäu chöùng coù choã daøy nhaát ño ñöôïc >
1cm (MTNMC lôùn hôn seõ raát khoù haáp thu)
3. MTNMC ôû beänh nhi coù nguy cô cao hôn ngöôøi lôùn bôûi coù ít khoâng
gian hôn cho khoái maùu tuï. Do ñoù löôïng maùu tuï ñoøi hoûi phaãu thuaät ôû
em beù laø raát thaáp
Muïc ñích phaãu thuaät
1. laáy maùu tuï: laøm giaûm ALNS vaø haïn cheá hieäu öùng choaùng choã khu
truù

13. 13
2. caàm maùu: ñoát moâ meàm chaûy maùu (caùc ÑM vaø TM maøng cöùng). Treùt
saùp vaøo caùc chaûy maùu töø baûn xöông (vd ÑM maøng naõo giöõa)
3. ngaên ngöøa maùu tuï laïi; treo maøng cöùng
MAÙU TUÏ NGOAØI MAØNG CÖÙNG MUOÄN (MTNMCM)
Ñònh nghóa: moät maùu tuï NMC khoâng bieåu hieän treân CT ñaàu tieân,
nhöng thaáy treân caùc CT tieáp theo. Chieám 9-10% taát caû caùc MTNMC trong
nhieàu nhoùm nghieân cöùu.
Caùc yeáu toá nguy cô veà maët lyù thuyeát sau ñaây (Löu yù: nhieàu trong soá
caùc yeáu toá nguy cô naøy gaëp phaûi sau khi beänh nhaân nhaäp vieän vôùi CT ñaàu
tieân aâm tính):
1. giaûm ALNS caû do noäi khoa (vd duøng lôïi tieåu thaåm thaáu) vaø/hoaëc do
phaãu thuaät (vd moå laáy maùu tuï ñoái beân) laøm giaûm hieäu quaû cheøn eùp
(tamponading effect)
2. choáng shock quaù nhanh (“traøn” huyeát ñoäng coù theå gaây MTNMCM)
3. beänh ñoâng maùu
MTNMCM ñaõ ñöôïc baùo caùo trong nhöõng tröôøng hôïp chaán thöông ñaàu
nheï (G > 12 ñieåm) moät caùch khoâng thöôøng xuyeân. Nöùt soï laø moät yeáu toá
thöôøng gaëp trong MTNMCM.
Chìa khoùa chaån ñoaùn: coù chæ soá nghi ngôø cao. Traùnh caûm giaùc sai laàm
veà söï an toaøn bôûi CT “khoâng caàn moå” ban ñaàu. 6 treân 7 beänh nhaân trong
moät nghieân cöùu coù caûi thieän hoaëc khoâng thay ñoåi tình traïng thaàn kinh baát
chaáp söï to ra cuûa khoái MTNMC (haàu heát cuoái cuøng cuõng suït giaûm tri giaùc).
1 treân 5 beänh nhaân coù monitor ALNS khoâng coù taêng ALNS baùo tröôùc. 5
treân 7 beänh nhaân trong voøng 24 giôø sau moå moät MTNMC, ñaõ xuaát hieän
moät toån thöông trong soï khaùc ñoøi hoûi ñieàu trò phaãu thuaät. 6 treân 7 beänh
nhaân ñöôïc bieát coù vôõ soï treân vuøng maø sau ñoù hình thaønh MTNMCM,
nhöng khoâng ca naøo trong soá 3 ca MTNMCM cuûa moät nghieân cöùu khaùc coù
vôõ soï.
MAÙU TUÏ NGOAØI MAØNG CÖÙNG HOÁ SAU

14. 14
Chieám 5% MTNMC. Phoå bieán hôn trong 2 thaäp nieân ñaàu cuûa ñôøi
soáng. Maëc duø coù tôùi 84% coù vôõ soï chaåm, chæ coù 3% treû em vôùi vôõ soï chaåm
hình thaønh MTNMC hoá sau. Nguoàn chaûy maùu thöôøng khoâng tìm thaáy,
nhöng coù tæ leä cao raùch xoang maøng cöùng. Caùc daáu tieåu naõo thieáu vaéng
moät caùch ñaùng kinh ngaïc hoaëc tinh teá trong haàu heát caùc tröôøng hôïp. Phaãu
thuaät laáy maùu tuï ñöôïc ñeà nghò cho caùc toån thöông coù trieäu chöùng. Tæ leä töû
vong chung laø 26% (töû vong cao hôn ôû nhöõng beänh nhaân coù keát hôïp vôùi
moät thöông toån noäi soï khaùc).
Maùu tuï döôùi maøng cöùng caáp tính
Taàm quan troïng cuûa thöông toån va ñaäp (ngöôïc laïi vôùi thöông toån thöù
phaùt, xem trang 635) thöôøng cao hôn ñoái vôùi MTDMC caáp tính so vôùi
MTNMC, ñieàu laøm cho toån thöông naøy deã daãn tôùi cheát ngöôøi hôn. Thöôøng
coù toån thöông moâ naõo keát hôïp beân döôùi, ñieàu ít gaëp ôû MTNMC. Nhöõng
trieäu chöùng coù theå laø do cheøn eùp moâ naõo beân döôùi vôùi leäch ñöôøng giöõa,
theâm vaøo ñoù laø toån thöông nhu moâ naõo vaø phuø naõo.
Hai nguyeân nhaân thöôøng gaëp cuûa MTDMC caáp tính do chaán thöông:
1. söï tích tuï maùu quanh nhu moâ naõo bò raùch (thöôøng ôû cöïc thaùi döông
vaø cöïc traùn). Thöôøng coù toån thöông nguyeân phaùt naëng neà cuûa moâ
naõo beân döôùi. Thöôøng khoâng coù “khoaûng tænh”. Caùc daáu TK khu truù
xaûy ra muoän vaø ít noåi baät hôn so vôùi MTNMC
2. raùch caùc tónh maïch beà maët hay TM caàu noái do söï taêng-giaûm toác cuûa
naõo trong luùc ñaàu chuyeån ñoäng quaù maïnh. Vôùi beänh nguyeân naøy,
toån thöông naõo nguyeân phaùt coù theå ít naëng hôn, moät khoaûng tænh coù
theå xaûy ra vôùi söï suy suïp nhanh sau ñoù.
MTDMC caáp tính cuõng coù theå xaûy ra ôû caùc beänh nhaân ñang ñöôïc ñieàu
trò choáng ñoâng maùu, thöôøng coù nhöng ñoâi khi khoâng coù tieàn söû chaán thöông
(chaán thöông coù theå nheï). Trò lieäu choáng ñoâng laøm taêng nguy cô MTDMC
caáp tính leân 7 laàn ôû nam vaø 26 laàn ôû nöõ.

15. 15
CT SCAN TRONG MTDMC CAÁP TÍNH
Khoái choaùng choã hình lieàm tín hieäu cao saùt vôùi baûn trong soï. Hay coù
phuø naõo. Thöôøng gaëp treân beà maët baùn caàu ñaïi naõo, nhöng cuõng coù theå ôû
raõnh lieân baùn caàu, traûi treân leàu tieåu naõo, hay trong hoá sau. Hình thaønh
maøng vaøo khoaûng ngaøy thöù 4 sau chaán thöông. Thay ñoåi theo thôøi gian
treân CT (xem baûng 24-25): ñoàng tæ troïng sau 2 tuaàn, chæ phaùt hieän ñöôïc do
coù xoùa caùc raõnh voû naõo vaø ñaåy leäch sang beân, söï ñaåy leäch coù theå khoâng
xaûy ra vôùi maùu tuï 2 beân. Daàn trôû neân ñoàng tæ troïng vôùi moâ naõo (xem
MTDMC maõn tính, trang 674).
Baûng 24-25 Söï thay ñoåi tæ troïng cuûa MTDMC caáp tính theo thôøi gian
Nhoùm Khung thôøi gian Tæ troïng treân CT
Caáp 1 ñeán 3 ngaøy taêng tæ troïng
Baùn caáp 4 ngaøy ñeán 2 hoaëc 3 tuaàn ~ ñoàng tæ troïng
Maõn thöôøng > 3 tuaàn vaø < 3-4
thaùng
giaûm tæ troïng (ñaït ñeán tæ troïng
DNT)
sau khoaûng 1-2 thaùng coù theå trôû thaønh hình thaáu kính
(gioáng MTNMC) vôùi tæ troïng >
DNT, < maùu töôi
Phaân bieät vôùi MTNMC: lan toûa hôn, ít ñoàng nhaát, thöôøng loõm veà phía
beà maët naõo, vaø thöôøng coù ñaäm ñoä thaáp hôn (do pha loaõng vôùi DNT).
ÑIEÀU TRÒ
Neân xem xeùt nhanh choùng (xem döôùi) thöïc hieän phaãu thuaät laáy maùu tuï
cho caùc MTDMC coù trieäu chöùng coù choã daøy nhaát >1cm (hoaëc > 0,5cm vôùi
treû em). Nhöõng MTDMC nhoû hôn thöôøng khoâng caàn moå, vaø neáu moå coù theå
laøm taêng toån thöông naõo khi coù phuø naõo naëng gaây thoaùt vò ra choã môû soï.
Thöôøng ñoøi hoûi maûnh môû soï roäng ñeå bôm röûa khoái maùu ñoângï daøy vaø
coù theå tìm thaáy choã chaûy maùu. Vò trí chaûy maùu thöïc söï thöôøng khoâng theå

16. 16
xaùc ñònh vaøo luùc moå. Coù theå baét ñaàu vôùi xeû maøng cöùng nhoû vaø chæ môû roäng
neáu caàn thieát vaø chæ khi phuø naõo coù veû kieåm soaùt ñöôïc.
TÆ LEÄ TÖÛ VONG VAØ DI CHÖÙNG VOÙI MTDMC CAÁP TÍNH
Tæ leä töû vong
Thay ñoåi: 50-90% (moät phaàn roõ reät cuûa tæ leä töû vong naøy laø do toån
thöông moâ naõo beân döôùi chöù khoâng phaûi do baûn thaân MTDMC).
Trong suy nghó truyeàn thoáng tæ leä naøy cao hôn ôû beänh nhaân coù tuoåi
(60%). 90-100% ôû caùc beänh nhaân ñang duøng choáng ñoâng.
“Qui luaät boán giôø”
Döïa vaøo moät nghieân cöùu naêm 1981 treân 82 beänh nhaân MTDMC caáp
tính, ngöôøi ta coâng nhaän roäng raõi raèng:
1. nhöõng beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät trong voøng 4 giôø coù tæ leä töû vong
laø 30%, so saùnh vôùi 90% ôû nhoùm ñöôïc moå sau 4 giôø
2. baûo toàn chöùc naêng (Glasgow Outcome Scale >= 4, xem Baûng 31-3,
trang 900) coù theå ñaït tæ leä 65% neáu phaãu thuaät tröôùc 4 giôø
3. caùc yeáu toá khaùc lieân quan ñeán döï haäu trong nhoùm nghieân cöùu naøy
bao goàm:
A. ALNS sau moå: 79% beänh nhaân hoài phuïc chöùc naêng coù ALNS
sau moå khoâng bò vöôït quaù 20 mm Hg, trong khi ñoù chæ coù 30%
beänh nhaân töû vong coù ALNS < 20 mm Hg
B. thaêm khaùm thaàn kinh luùc ñaàu
C. tuoåi khoâng phaûi laø moät yeáu toá (MTDMC caáp tính coù khuynh
höôùng xaûy ra ôû nhöõng beänh nhaân giaø hôn so vôùi MTNMC)
Tuy nhieân, möùc ñoä quan troïng cuûa ñieàu trò phaãu thuaät sôùm vaãn coøn
baøn caõi. Moät nghieân cöùu 101 beänh nhaân vôùi MTDMC caáp tính cho thaáy tæ
leä töû vong chung laø 66%, vaø tæ leä phuïc hoài chöùc naêng laø 19%. Ñoäng kinh
sau moå xaûy ra trong 9%, vaø khoâng lieân quan vôùi döï haäu. Nhöõng ñieàu sau
ñaây mang tính chaát quyeát ñònh:
1. phaãu thuaät muoän: moå muoän sau 4 giôø laøm taêng tæ leä töû vong töø 59
ñeán 69% vaø giaûm tæ leä baûo toàn chöùc naêng (Glasgow Outcome Scale

17. 17
>= 4, xem trang 900) töø 26% xuoáng 16%. ÔÛ ñaây coù nhöõng khuynh
höôùng ñeà nghò khaùc nhau nhöng khoâng thoáng keâ roõ raøng
2. nhöõng thay ñoåi sau ñaây ñöôïc xem laø coù aûnh höôûng maïnh tôùi döï haäu:
A. cô cheá chaán thöông: döï haäu xaáu nhaát laø vôùi tai naïn xe moâtoâ, tæ leä
töû vong 100% ôû nhöõng beänh nhaân khoâng ñoäi muõ baûo hieåm, 33% ôû
beänh nhaân coù ñoäi
B. tuoåi: aûnh höôûng tôùi döï haäu chæ ñoái vôùi beänh nhaân > 65 tuoåi, vôùi tæ
leä töû vong 82% vaø 5% baûo toàn chöùc naêng ôû nhoùm naøy (caùc series
khaùc cuõng cho keát quaû töông töï)
C. tình traïng thaàn kinh luùc nhaäp vieän: tæ leä töû vong vaø tæ leä baûo toàn
chöùc naêng lieân quan tôùi ñieåm Glasgow luùc nhaäp vieän ñöôïc moâ taû
trong Baûng 24-26
D. ALNS sau moå: beänh nhaân vôùi ñænh ALNS < 20mm Hg sau moå coù
tæ leä töû vong laø 40%, vaø khoâng coù beänh nhaân naøo vôùi ALNS >
45mm Hg coù söï baûo toàn chöùc naêng
Baûng 24-26 Döï haäu lieân quan vôùi GCS luùc nhaäp vieän
GCS Tæ leä töû vong Baûo toàn chöùc naêng
3 90% 5%
4 76% 10%
5 62% 18%
6&7 51% 44%
Trong taát caû caùc yeáu toá treân ñaây, chæ coù thôøi gian phaãu thuaät vaø ALNS
sau moå chòu aûnh höôûng tröïc tieáp bôûi baùc só ñieàu trò.
MAÙU TUÏ DMC RAÕNH LIEÂN BAÙN CAÀU
MTDMC doïc theo lieàm ñaïi naõo giöõa hai baùn caàu (raõnh lieân baùn caàu)
Coù theå xaûy ra ôû treû em, coù leõ lieân quan vôùi baïo haønh treû em.
ÔÛ ngöôøi lôùn, do haäu quaû chaán thöông ñaàu trong 79-91%, vôõ tuùi phình
trong trong 12%, sau phaãu thuaät vuøng quanh theå chai, vaø hieám khi do töï
phaùt.

18. 18
Taàn suaát khoâng roõ. Nhöõng tröôøng hôïp töï phaùt neân ñöôïc khaûo saùt tìm
kieám phình maïch. Ñoâi khi xaûy ra hai beân, thænh thoaûng coù theå xuaát hieän
muoän (xem döôùi ñaây)
Coù theå khoâng coù trieäu chöùng, hoaëc coù bieåu hieän goïi laø “hoäi chöùng
lieàm” – lieät hoaëc ñoäng kinh cuïc boä ñoái beân vôùi maùu tuï. Caùc bieåu hieän
khaùc: thaát ñieàu daùng ñi, suy giaûm trí nhôù, roái loaïn ngoân ngöõ, lieät vaän nhaõn.
Ñieàu trò
Tranh caõi. Nhöõng tröôøng hôïp maùu tuï nhoû khoâng trieäu chöùng coù theå
chôø ñôïi. Neân xem xeùt phaãu thuaät cho nhöõng tröôøng hôïp suy suïp nhanh veà
thaàn kinh, ñöôøng vaøo qua môû soï caïnh xoang doïc treân (parasagittal
craniotomy).
Döï haäu
Tæ leä töû vong ñöôïc baùo caùo: 25-42%. Tæ leä naøy cao hôn neáu coù nhöõng
thay ñoåi veà tri giaùc. Tæ leä töû vong thöïc söï coù theå thaáp hôn (24%) vôùi taát caû
caùc beänh nhaân. Thaáp hôn roõ raøng so vôùi MTDMC ôû caùc vò trí khaùc (xem
döôùi ñaây)
MAÙU TUÏ DMC CAÁP TÍNH MUOÄN (MTDMCCM)
MTDMCCM nhaän ñöôïc ít söï chuù yù hôn laø MTNMC hay trong naõo
muoän. Tæ leä ~ 0,5% nhöõng beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät MTDMC caáp tính.
Ñònh nghóa: MTDMC caáp khoâng hieän dieän treân CT ñaàu tieân (hoaëc
MRI) maø sau ñoù xuaát hieän. Chæ ñònh ñieàu trò gioáng nhö vôùi MTDMC caáp
tính. Nhöõng beänh nhaân oån ñònh veà maët thaàn kinh vôùi MTDMC caáp muoän
vôùi ALNS coù theå kieåm soaùt neân ñöôïc xöû trí trì hoaõn.
MAÙU TUÏ DÖÔÙI MAØNG CÖÙNG CAÁP TÍNH ÔÛ TREÛ EM (MTDMCCTE)
MTDMC caáp ôû treû em (MTDMCCTE) thöôøng ñöôïc xem laø moät
tröôøng hôïp ñaëc bieät cuûa MTDMC. Ñöôïc ñònh nghóa thoâ sô laø moät MTDMC
caáp tính ôû treû em do moät chaán thöông ñaàu nheï khoâng coù maát tri giaùc ban
ñaàu hay daäp naõo, coù leõ do ñöùt TM caàu noái. Chaán thöông thöôøng gaëp nhaát
laø ngaõ ngöûa khi ñang ngoài hay ñang ñöùng. Treû em thöôøng khoùc to ngay laäp
töùc vaø sau ñoù (thöôøng sau vaøi phuùt tôùi moät giôø) coù ñoäng kinh toaøn theå.
Beänh nhaân thöôøng < 2 tuoåi (haàu heát töø 6-12 thaùng, löùa tuoåi baét ñaàu töï ñöùng
daäy hoaëc ñi ñöôïc).

19. 19
Nhöõng khoái maùu naøy ít khi laø maùu nguyeân chaát, maø thöôøng laãn dòch.
75% laø hai beân hay coù tuï dòch DMC ñoái beân. Coù nhöõng suy ñoaùn raèng
MTDMCCTE coù theå laø maùu chaûy caáp vaøo moät vuøng tuï dòch töø tröôùc.
Hieám coù vôõ soï. Trong moät series, xuaát huyeát voõng maïc vaø tröôùc voõng
maïc gaëp trong 26 beänh nhaân.
Ñieàu trò
Ñieàu trò ñöôïc chæ daãn bôûi tình traïng laâm saøng vaø kích thöôùc maùu tuï.
Nhöõng tröôøng hôïp trieäu chöùng raát ít (noân oùi, kích thích, khoâng coù thay ñoåi
tri giaùc vaø vaän ñoäng) vôùi maùu tuï loaõng coù theå xöû trí vôùi choïc huùt DMC qua
da, bieän phaùp naøy coù theå laëp laïi nhieàu laàn neáu caàn thieát. Nhöõng ca chuyeån
maõn tính coù theå ñoøi hoûi shunt DMC - phuùc maïc.
Nhöõng ca trieäu chöùng nhieàu hôn vôùi khoái maùu tuï tæ troïng cao treân CT
ñoøi hoûi môû soï. Ít gaëp moät maøng DMC töông töï nhö bao cuûa MTDMC maõn
ôû ngöôøi lôùn. Chuù yù: nhöõng beänh nhaân naøy coù nguy cô shock giaûm huyeát
ñoäng trong moå.
Döï haäu
Tæ leä töû vong vaø di chöùng laø 8% trong moät nghieân cöùu. Nhöng tieân
löôïng laø toát hôn vôùi MTDMC ôû taát caû moïi löùa tuoåi coù leõ bôûi khoâng coù daäp
naõo trong MTDMCCTE.
24.7.4 Tuï dòch döôùi maøng cöùng do chaán thöông
Traumatic subdural hygroma: coù nguoàn goác töø tieáng Hy Laïp hygros laø
aåm öôùt. Coøn goïi laø traøn dòch DMC do chaán thöông (traumatic subdural
effusion), hay laø hygroma. Löôïng dòch quaù möùc trong khoang DMC (coù
theå trong, nhuoám maùu, hay nhuoäm vaøng, döôùi aùp löïc thay ñoåi) vaø haàu heát
coù lieân quan vôùi chaán thöông ñaàu, ñaëc bieät laø ngaõ do say röôïu hay bò haønh
hung. Vôõ soï gaëp trong 39% tröôøng hôïp. Khaùc bieät vôùi MTDMC maõn, loaïi
thöôøng keát hôïp vôùi daäp moâ naõo beân döôùi, chöùa caùc cuïc maùu saãm hôn vôùi

20. 20
dòch hôi naâu (dòch “daàu xe maùy”) vaø coù theå cho thaáy daïng maøng saùt beà
maët trong cuûa maøng cöùng (caùc tuï dòch khoâng coù daïng maøng).
“Tuï dòch ñôn thuaàn” ñeà caäp tôùi tuï dòch maø khoâng coù caùc bieåu hieän keát
hôïp. “Tuï dòch phöùc taïp” ñeà caäp tôùi caùc tuï dòch coù keát hôïp vôùi maùu tuï DMC
roõ, maùu tuï NMC , hay XHTN.
Treân CT, tæ troïng cuûa dòch töông töï nhö DNT.
CÔ CHEÁ BEÄNH SINH
Cô cheá hình thaønh tuï dòch DMC coù theå laø do raùch maøng nheän vôùi haäu
quaû laø doù DNT vaøo khoang DMC. Dòch tuï chöùa prealbumin, thöù cuõng ñöôïc
tìm thaáy trong DNT nhöng khoâng coù trong MTDMC. Vò trí hay gaëp nhaát
cuûa raùch maøng nheän laø ôû raõnh sylvian hay beå giao thoa. Moät cô cheá coù theå
khaùc laø traøn dòch sau vieâm maøng naõo (ñaëc bieät laø vieâm maøng naõo do
influenza)
Coù theå döôùi aùp löïc cao. Coù theå taêng kích thöôùc (coù leõ do cô cheá val
moät chieàu) vaø gaây hieäu öùng choaùng choã, vôùi tæ leä dö chöùng roõ. Teo naõo
hieän dieän ôû 19% beänh nhaân tuï dòch DMC ñôn thuaàn.
BIEÅU HIEÄN
Baûng 24-27 cho thaáy caùc daáu hieäu laâm saøng cuûa tuï dòch DMC. Coù theå
hieän dieän maø khoâng coù daáu khu truù. Tuï dòch DMC phöùc taïp thöôøng bieåu
hieän caáp tính hôn vaø ñoøi hoûi xöû trí khaån.
Baûng 24-27 Caùc bieåu hieän laâm saøng chính cuûa tuï dòch DMC
sau chaán thöông
Kieåu tuï dòch Ñôn giaûn Phöùc
taïp
Toång coäng
soá beänh nhaân 66 14 80
môû maét töï nhieân 74% 57% 71%
maát ñònh höôùng hay lô mô 65% 57% 64%
thay ñoåi tình traïng thaàn kinh maø
khoâng coù daáu khu truù
52% 50% 51%
bình oån thaàn kinh vôùi daáu thaàn 42% 7% 36%

21. 21
kinh hoaëc xaáu ñi muoän
ñoäng kinh (thöôøng toaøn theå) 36% 43% 38%
yeáu nöûa ngöôøi 32% 21% 30%
cöùng coå 26% 14% 24%
ñoàng töû khoâng ñeàu (coøn phaûn
xaï)
15% 7% 14%
nhöùc ñaàu 14% 14% 14%
tænh (khoâng thay ñoåi thaàn kinh) 8% 0% 6%
lieät nöûa ngöôøi 6% 14% 8%
hoân meâ (chæ ñaùp öùng kích thích
ñau)
3% 43% 10%
ÑIEÀU TRÒ
Caùc tuï dòch khoâng trieäu chöùng khoâng caàn ñieàu trò. Taùi phaùt sau moät loã
khoan daãn löu ñôn thuaàn laø raát thöôøng gaëp. Nhieàu phaãu thuaät vieân duy trì
daãn löu DMC 24-48 giôø sau moå. Nhöõng tröôøng hôïp taùi phaùt coù theå ñoøi hoûi
hoaëc môû soï ñeå tìm choã doø DNT (coù theå raát khoù), hoaëc ñaët shunt DMC-
phuùc maïc.
DÖÏ HAÄU
Döï haäu coù theå lieân quan nhieàu vôùi caùc toån thöông keát hôïp hôn laø baûn
thaân tuï dòch
5 trong soá 9 beänh nhaân vôùi tuï dòch phöùc taïp vaø MTDMC töû vong. Cho
tuï dòch ñôn thuaàn, di chöùng khoaûng 20% (12% vôùi giaûm tình traïng taâm
thaàn khoâng keøm daáu khu truù, 32% coù theå coù lieät/yeáu nöûa ngöôøi).
24.7.5 Caùc tích tuï ngoaøi truïc ôû treû em
Chaån ñoaùn giaùn bieät
1. tích tuï DMC laønh tính ôû treû em (xem döôùi ñaây)
2. caùc tuï dòch hay traøn dòch ngoaøi truïc maõn tính coù trieäu chöùng (xem
döôùi ñaây)

22. 22
3. teo naõo: thöôøng chöùa dòch nhuoám vaøng vôùi protein cao
4. “ñaàu nöôùc ngoaïi”: naõo thaát thöôøng daõn, dòch laø DNT (xem trang
181)
5. thay ñoåi trong khoaûng bình thöôøng hay coù daõn khoang döôùi nheän vaø
raõnh lieân baùn caàu
6. maùu tuï DMC caáp tính: tæ troïng cao (maùu töôi) treân CT (thænh thoaûng
daïng naøy coù theå bieåu hieän nhö caùc tích tuï tæ troïng thaáp ôû treû em vôùi
hematocrit thaáp). Thöôøng laø moät beân (caùc loaïi khaùc ôû treân thöôøng laø
hai beân). Nhöõng thöông toån naøy coù theå do chaán ñoäng luùc sinh, bieåu
hieän ñaëc tröng vôùi ñoäng kinh, xanh xao, thoùp caêng, thôû yeáu, huyeát
aùp thaáp, vaø xuaát huyeát voõng maïc
7. “baát töông xöùng naõo vaø soï” (ñaàu quaù to so vôùi naõo boä): khoang
ngoaøi naõo môû roäng tôùi 1,5cm veà beà daøy vaø ñöôïc laáp ñaày bôûi daïng
gioáng DNT (coù theå laø DNT), naõo thaát ôû giôùi haïn toái ña cuûa bình
thöôøng, caùc raõnh voû naõo saâu, giaõn roäng khe lieân baùn caàu, aùp löïc
trong soï bình thöôøng. Caùc beänh nhaân naøy phaùt trieån bình thöôøng. Coù
theå töông töï nhö tuï dòch ngoaøi truïc laønh tính ôû treû em (xem döôùi).
Chaån ñoaùn chaéc chaén seõ gaëp khoù khaên trong vaøi thaùng ñaàu cuûa ñôøi
soáng
CAÙC TÍCH TUÏ DMC LAØNH TÍNH ÔÛ TREÛ EM
Caùc tích tuï dòch (hay traøn dòch) DMC laønh tính ôû treû em, coù leõ ñöôïc
moâ taû toát hôn bôûi moät thuaät ngöõ khaùc laø caùc tích tuï dòch laønh tính ngoaøi
truïc ôû treû em, bôûi vì raát khoù phaân bieät ñaây laø döôùi maøng cöùng hay döôùi
maøng nheän. Chuùng bieåu hieän treân CT nhö laø moät vuøng giaûm tæ troïng ngoaïi
vi treân caùc thuøy traùn ôû treû em. Caùc hình aûnh coù theå cho thaáy söï daõn roäng
cuûa khe lieân baùn caàu , raõnh voû naõo, vaø khe sylvian. Naõo thaát coù theå bình
thöôøng hoaëc daõn nheï, khoâng coù baèng chöùng haáp thuï qua maøng naõo thaát
(transependymal absorption). Kích thöôùc naõo bình thöôøng. Chieáu saùng qua
moâ taêng treân caû hai vuøng traùn. Dòch thöôøng coù maøu vaøng saùng (nhuoäm
hoaøng theå) vôùi protein cao. Beänh nguyeân cuûa caùc daïng naøy chöa roõ, moät
soá coù leõ do chaán thöông chu sinh. Phoå bieán ôû nhoùm treû nhoû hôn laø
preemies. Phaûi phaân bieät vôùi ñaàu nöôùc ngoaïi (xem trang 181).
Bieåu hieän: Tuoåi trung bình coù trieäu chöùng laø ~ 4 thaùng.

23. 23
Coù theå thaáy: caùc daáu hieäu cuûa taêng ALNS, thoùp phoàng hay to, ñaàu lôùn
nhanh quaù ñöôøng cong trung bình), phaùt trieån chaäm thöôøng laø haäu quaû cuûa
kieåm soaùt voøng ñaàu keùm khieán ñaàu quaù to (phaùt trieån chaäm maø khoâng coù
soï to ñöôïc xem laø “laønh tính”), traùn doâ, hay boàn choàn. Caùc trieäu chöùng
khaùc, nhö laø ñoäng kinh (thöôøng khu truù) laø chæ ñieåm cuûa daïng tích tuï coù
trieäu chöùng (xem döôùi ñaây). Caùc tích tuï lôùn maø khoâng coù ñaàu to gôïi yù
nhieàu hôn ñeán teo naõo.
Ñieàu trò: Haàu heát caùc tröôøng hôïp töï caûi thieän, thöôøng trong voøng 8-9
thaùng. Coù theå thöïc hieän choïc huùt ñôn thuaàn vôùi muïc ñích chaån ñoaùn (ñeå
phaân bieät vôùi teo voû naõo vaø loaïi tröø nhieãm truøng), vaø cuõng laøm nhanh söï
bieán maát cuûa tích tuï. Laëp laïi caùc thaêm khaùm vôùi ño chu vi ñaàu qua ñöôøng
traùn-oå maét neân thöïc hieän khoaûng ~ 3-6 thaùng moät laàn. Söï phaùt trieån ñaàu
thöôøng song song hoaëc saùt tôùi ñöôøng cong bình thöôøng vaøo ~ 1-2 tuoåi, vaø
vaøo luùc 30-36 thaùng chu vi ñaàu ño ôû traùn-oå maét (orbital-frontal head
circumference (OFC)) ñaït tôùi ñieåm bình thöôøng giöõa söùc naëng vaø chieàu
cao. Chuùng luoân phaùt trieån baét kòp OFCs bình thöôøng.
CAÙC TÍCH TUÏ DÒCH NGOAØI TRUÏC MAÕN TÍNH COÙ TRIEÄU CHÖÙNG
ÔÛ TREÛ EM
Caùc daïng naøy töøng ñöôïc phaân thaønh nhieàu kieåu khaùc nhau nhö maùu tuï
(MTDMC maõn tính), traøn dòch, hay tuï dòch, vôùi caùc ñònh nghóa khaùc nhau
cho töøng loaïi. Keå töø khi nhaän thaáy bieåu hieän treân CT vaø ñieàu trò chuùng laø
töông töï. Litofsky vaø caùc ñoàng söï ñeà xuaát raèng taát caû caùc daïng naøy ñöôïc
phaân loaïi thaønh moät nhoùm laø caùc tích tuï dòch ngoaøi truïc. Söï khaùc bieät giöõa
caùc toån thöông naøy vaø traøn dòch “laønh tính” DMC coù theå laøm ñôn giaûn hoùa
caùc möùc ñoä cuûa bieåu hieän laâm saøng.
Beänh nguyeân
Caùc beânh nguyeân sau ñaây ñöôïc lieät keâ trong moät series 103 tröôøng hôïp:
1. 36% ñöôïc nghó laø do haäu quaû chaán thöông (22 laø naïn nhaân cuûa baïo
haønh treû em)
2. 22% sau vieâm maøng naõo vi khuaån (sau nhieãm truøng)
3. 19 tröôøng hôïp xaûy ra sau ñaët hoaëc kieåm tra shunt (xem trang 198)
4. khoâng theå xaùc ñònh nguyeân nhaân trong 17 beänh nhaân

24. 24
Caùc nguyeân nhaân khaùc bao goàm:
1. u: ngoaøi naõo hoaëc trong naõo
2. sau ngaït vôùi toån thöông naõo do thieáu oxy vaø teo naõo
3. khieám khuyeát yeáu toá ñoâng maùu: thieáu vitamine K...
Caùc daáu hieäu vaø trieäu chöùng
Trieäu chöùng bao goàm: ñoäng kinh (26%), ñaàu to (22%), noân oùi (20%),
kích thích (13%), ñôø ñaãn (13%), nhöùc ñaàu (caùc treû lôùn hôn), aên uoáng keùm,
ngöng thôû...
Caùc daáu hieäu goàm: thoùp phoàng (30%), ñaàu to (25%), soát (17%), ñôø
ñaãn (13%), yeáu nöûa ngöôøi (12%), xuaát huyeát voõng maïc, meâ, phuø gai thò,
chaäm phaùt trieån...
Ñaùnh giaù
CT thöôøng cho thaáy caùc naõo thaát bò cheøn eùp vaø xoùa caùc raõnh voû naõo,
khoâng gioáng vôùi caùc tích tuï DMC laønh tính. “Daáu hieäu tónh maïch voû naõo”
giuùp phaân bieät vôùi ñaàu nöôùc ngoaïi (xem trang 181)
Ñieàu trò
Caùc löïa choïn bao goàm:
1. theo doõi: vôùi ño chu vi OFC nhieàu laàn, sieâu aâm hoaëc CT
2. thöïc hieän choïc huùt DMC qua da nhieàu laàn: vaøi beänh nhaân caàn choïc
huùt tôùi 16 laàn. Moät soá nghieân cöùu cho thaáy keát quaû toát vaø moät soá
nhoùm khaùc coù tæ leä thaønh coâng thaáp
3. loã khoan daãn löu: coù theå goàm daãn löu ra ngoaøi moät thôøi gian daøi. Loã
khoan daãn löu ñôn thuaàn coù theå khoâng hieäu quaû vôùi nhöõng tröôøng
hôïp baát töông xöùng naõo-soï naëng vì khi ñoù naõo seõ khoâng theå giaõn nôû
ñuû ñeå laáp ñaày khoaûng troáng ngoaøi truïc
4. shunt DMC-phuùc maïc: daãn löu moät beân thöôøng ñuû, thaäm chí cho caû
caùc traøn dòch 2 beân (khoâng nghieân cöùu naøo ñoøi hoûi cho thaáy söï thoâng
thöông 2 beân). Neân duøng moät heä thoáng aùp löïc cöïc thaáp. Trong thöïc
teá noùi chung neân ruùt boû shunt sau 2-3 thaùng daãn löu (moät khi tích tuï
ñaõ ñöôïc giaûi quyeát) ñeå giaûm nguy cô khoaùng hoùa (mineralization)

25. 25
maøng nheän vaø maøng cöùng cuøng nguy cô ñoäng kinh coù theå xaûy ra
(caùc shunt naøy raát deã ruùt vaøo thôøi ñieåm ñoù, nhöng coù theå khoù ruùt vaøo
thôøi ñieåm treã hôn)
Caùc ñeà nghò khaùc:
Ít nhaát neân thöïc hieän moät laàn choïc huùt qua da ñeå loaïi tröø nhieãm truøng.
Nhieàu taùc giaû ñeà nghò theo doõi vôùi caùc beänh nhaân khoâng coù trieäu
chöùng hay chæ coù ñaàu to vaø chaäm phaùt trieån.
24.9 Döï haäu cho chaán thöông ñaàu
24.9.1 Tuoåi
Noùi chung, möùc vôùi ñoä hoài phuïc sau moät chaán thöông ñaàu kín ôû treû em
laø toát hôn so vôùi ngöôøi lôùn. ÔÛ ngöôøi lôùn, tö theá maát naõo hay meàm nhuõn vôùi
maát phaûn xaï ñoàng töû hay phaûn xaï nhaõn caàu – tieàn ñình ñöa tôùi döï haäu ñen
toái trong haàu heát caùc tröôøng hôïp, nhöõng daáu hieäu naøy thì khoâng ñaùng ngaïi
nhö theá ôû treû em.
24.9.2 Caùc yeáu toá tieân löôïng döï haäu
Taàn suaát coù döï haäu ngheøo naøn sau chaán thöông ñaàu kín taêng leân neáu
ALNS > 20mm Hg keùo daøi sau khi taêng thoâng khí, taêng leân theo tuoåi, maát
hoaëc giaûm phaûn xaï aùnh saùng ñoàng töû hay vaän ñoäng maét, huyeát aùp thaáp
(HA taâm thu < 90), taêng CO2 maùu, giaûm O2 maùu, hoaëc thieáu maùu. Ñieàu
naøy phaàn naøo coù leõ do chuùng laø nhöõng chæ ñieåm cho thöông toån caùc heä
thoáng khaùc cuûa cô theå. Moät trong nhöõng yeáu toá döï baùo quan troïng nhaát cho
moät döï haäu ngheøo naøn laø söï coù maët cuûa moät khoái choaùng choã caàn giaûi
quyeát baèng phaãu thuaät. ALNS cao trong suoát 24 giôø ñaàu cuõng laø moät yeáu
toá tieân löôïng döï haäu ngheøo naøn.
XOÙA CAÙC BEÅ NEÀN SOÏ TREÂN CT
Trong 218 beänh nhaân coù G <= 8, tình traïng cuûa caùc beå neàn (BN) ñöôïc
phaân ñoä treân CT (haàu heát trong voøng 48 giôø sau nhaäp vieän) nhö sau: maát,

26. 26
bò cheøn eùp, bình thöôøng, hoaëc khoâng thaáy roõ (chaát löôïng CT quaù toài ñeå
xem). Moái lieân quan döï haäu vaø beå neàn ñöôïc moâ taû tang baûng 24-28.
Baûng 24-28 Moái lieân quan GOS* vaø caùc beå neàn
Caùc beå neàn --- DÖÏ HAÄU* ---
Tæ leä töû
vong
Ñôøi soáng
thöïc vaät
Taøn taät
naëng
Taøn taät
trung bình
Toát
(GOS 1) (GOS 2) (GOS 3) (GOS 4) (GOS 5)
bình thöôøng 22% 6% 16% 21% 35%
bò eùp 39% 7% 18% 17% 19%
Maát 77% 2% 6% 4% 11%
khoâng roõ 68% 0% 11% 9% 12%
GOS = Glasgow Outcome Scale (thang ñieåm döï haäu Glasgow), baûng 31-3, trang 900
18 beänh nhaân coù di leäch caùc caáu truùc naõo > 15mm keát hôïp vôùi maát caùc
beå neàn, taát caû ñeàu töû vong. Tình traïng caùc beå neàn quan troïng hôn trong
moãi ñieåm GOS hôn laø giöõa caùc ñieåm. Cuõng nhö theá, xem Baûng 24-7, trang
635 cho caùc thoâng tin saâu hôn treân CT
APOLIPOPROTEIN E (APOE) E 4 ALLELE (ALEN APOE-4)
Söï xuaát hieän cuûa kieåu gen naøy baùo hieäu moät tieân löôïng naëng neà sau
chaán thöông naõo. Xa hôn tæ leä cuûa chaán thöông naõo naëng vôùi nhöõng caù
nhaân coù apoE-4 allele raát cao so vôùi tæ leä cuûa allele trong daân soá chung.
Allele naøy cuõng laø yeáu toá nguy cô cuûa beänh Alzeimer’s (xem döôùi ñaây)
cuõng nhö cuûa beänh naõo maõn tính do chaán thöông (xem trang 684).
24.9.3. Caùc bieán chöùng muoän cuûa chaán thöông ñaàu
Caùc bieán chöùng laâu daøi bao goàm:
1. ñoäng kinh sau chaán thöông: (xem trang 260)
2. ñaàu nöôùc thoâng: tæ leä ~ 3,9% caùc chaán thöông ñaàu naëng
3. hoäi chöùng sau chaán thöông (hoaëc hoäi chöùng sau chaán ñoäng): xem
döôùi ñaây

27. 27
4. thieåu naêng sinh duïc do giaûm hormone höôùng sinh duïc : xem trang
645
5. beänh naõo maõn tính do chaán thöông (xem trang 683)
6. Beänh Alzeimer’s: chaán thöông ñaàu (ñaëc bieät neáu naëng) thuùc ñaåy söï
laéng ñoïng caùc protein amyloid, ñaëc bieät ôû nhöõng caù theå coù
apolipoprotein E (apoE) e4 allele, chaát coù theå lieân quan ñeán hình
thaønh beänh Alzeimer’s
Chaán thöông ñaàu ôû treû em
75% treû em nhaäp vieän vì chaán thöông coù chaán thöông ñaàu. Maëc duø
haàu heát chaán thöông ñaàu ôû treû em laø nheï vaø ñöôïc cho veà hay chæ naèm vieän
raát ngaén, toån thöông heä TK trung öông laø nguyeân nhaân phoå bieán nhaát gaây
töû vong sau chaán thöông ôû treû em. Tæ leä töû vong chung cho taát caû caùc chaán
thöông ñaàu treû em ñoøi hoûi nhaäp vieän ñöôïc baùo caùo trong khoaûng 10-13%,
trong khi ñoù tæ leä töû vong ôû nhöõng beänh nhi chaán thöông ñaàu naëng coù goàng
maát naõo ñöôïc baùo caùo cao khoaûng 71%.
Nhöõng khaùc bieät giöõa chaán thöông ñaàu treû em vaø ngöôøi lôùn:
1. dòch te ãhoïc:
A. treû em thöôøng bò chaán thöông nheï hôn ngöôøi lôùn
B. ít gaëp nhöõng toån thöông caàn moå hôn ôû nhöõng treû em hoân meâ
2. nhöõng kieåu toån thöông: caùc toån thöông ôû treû em laø khaù khaùc bieät
A. toån thöông trong khi sinh: vôõ soï, tuï maùu döôùi da ñaàu (xem döôùi
ñaây), maùu tuï ngoaøi hoaëc döôùi maøng cöùng, toån thöông ñaùm roái
caùnh tay
B. chaán thöông trong khi ngoài xe ñaåy hay ñi boä
C. baïo haønh treû em (xem döôùi ñaây): hoäi chöùng rung laéc ñöùa beù...
D. chaán thöông do tröôït vaùn, xe patin 1 chaân (xe haåy)...
E. lao treân baõi coû
F. tuï maùu döôùi da ñaàu (xem döôùi ñaây)

28. 28
G. nang maøng meàm, coøn goïi laø “vôõ soï tieán trieån”: xem trang 668
3. ñaùp öùng vôùi chaán thöông
A. nhöõng ñaùp öùng vôùi chaán thöông ñaàu ôû treû lôùn thì raát gioáng ôû
ngöôøi lôùn
B. “phuø naõo aùc tính”: khôûi phaùt caáp vôùi söng naõo naëng (coù leõ do
xung huyeát) sau moät soá tröôøng hôïp chaán thöông ñaàu, ñaëc bieät ôû
nhöõng treû coøn nhoû (coù leõ khoâng phoå bieán nhö vaãn nghó tröôùc ñaây)
C. ñoäng kinh sau chaán thöông: treû em deã bò ñoäng kinh trong 24 giôø
ñaàu hôn ngöôøi lôùn
Khaûo saùt hình aûnh
THAM KHAÛO THÖÏC HAØNH 24-14: HÌNH AÛNH CHAÁN THÖÔNG ÑAÀU NHEÏ*
Gôïi yù†: CT scan cho treû em vôùi roái loaïn chöùc naêng thaàn kinh vaø nhaän
thöùc, hoaëc nghi ngôø coù vôõ saøn soï
Gôïi yù†: khi CT scan khoâng ñöôïc laøm ôû nhöõng treû <= 1 tuoåi phuø hôïp vôùi
nhöõng tieâu chuaån treân (vd treû maát bình tónh khoâng cho pheùp chuïp CT), coù
theå xem xeùt chuïp phim soï thöôøng
* Ñònh nghóa: chaán thöông ñaàu nheï: GCS >= 13 ñieåm; treû em = tuoåi töø 1 ñeán 17
thaùng. Ngoaïi tröø : nghi ngôø hoaëc coù baèng chöùng baïo haønh treû em, caùc beänh nhaân caàn
nhaäp vieän vì nhöõng lyù do khaùc
† haàu heát döïa treân nhöõng coâng trình tieán cöùu (khoâng ngaãu nhieân) hoaëc caùc series lôùn
~ 22% nhöõng tröôøng hôïp naøy trong beänh söû coù baát tænh (loss of
consciouness – LOC) > 5 phuùt coù toån thöông naõo, trong khi 92% khoâng coù
baát tænh > 5 phuùt seõ khoâng coù toån thöông naõo.
Theo doõi taïi nhaø
THAM KHAÛO THÖÏC HAØNH 24-15: THEO DOÕI TAÏI NHAØ TRONG CHAÁN
THÖÔNG ÑAÀU NHEÏ*
Gôïi yù†: moät ñöùa treû vôùi GCS = 14-15 ñieåm vaø CT scan bình thöôøng§ coù
theå xem xeùt cho theo doõi taïi nhaø neáu tình traïng thaàn kinh oån ñònh
* Ñònh nghóa: gioáng nhö trong THAM KHAÛO THÖÏC HAØNH 24-14

29. 29
† haàu heát laø töø caùc coâng trình tieán cöùu (khoâng ngaãu nhieân) hoaëc caùc series lôùn
§ nhöõng beänh nhaân naøy gaàn nhö khoâng coù nguy cô chaán thöông ñaàu tieàm aån
Döï haäu
Treû em thích öùng toát hôn vôùi chaán thöông ñaàu so vôùi ngöôøi lôùn. Tuy
nhieân, nhöõng ñöùa treû quaù beù thöôøng khoâng thích öùng toát baèng nhöõng ñöùa
beù ôû ñoä tuoåi ñeán tröôøng.
Taát caû caùc khía caïnh cuûa roái loaïn chöùc naêng taâm thaàn kinh sau chaán
thöông ñaàu coù theå khoâng lieân quan tôùi chaán thöông, nhöõng ñöùa treû coù vaán
ñeà töø tröôùc khi bò chaán thöông seõ laøm taêng khuynh höôùng toån haïi (ñieàu naøy
coøn baøn caõi).
24.13.1 Tuï maùu döôùi da ñaàu (cephalhematoma)
Maùu tích tuï döôùi maûnh da. Haàu nhö xaûy ra chuyeân bieät ôû treû em
Hai kieåu:
1. tuï maùu döôùi lôùp galea (maïc treân soï): coù theå xaûy ra maø khoâng coù
toån thöông xöông, hoaëc coù theå keát hôïp vôùi nöùt soï khoâng di leäch
xöông (ñaëc bieät ôû treû < 1 tuoåi). Maùu chaûy vaøo lôùp moâ lieân keát loûng
leûo taùch lôùp galea khoûi maøng xöông. Coù theå ñi qua caùc khôùp xöông.
Luoân baét ñaàu vôùi moät maùu tuï khu truù, vaø coù theå trôû neân raát lôùn (gaây
thieáu huït theå tích tuaàn hoaøn roõ ôû treû < 1 tuoåi, truyeàn maùu neáu caàn
thieát). Nhöõng nhaø laâm saøng thieáu kinh nghieäm coù theå nghi laø tuï
DNT döôùi lôùp da, laø ñieàu khoâng theå xaûy ra. Thöôøng bieåu hieän moät
khoái meàm, di ñoäng. Loaïi naøy khoâng calci hoùa
2. tuï maùu döôùi maøng xöông (moät soá ngöôøi xem ñaây môùi laø
cephalhematoma): haàu heát thöôøng thaáy ôû treû môùi sinh (lieân quan tôùi
quaù trình sinh nôû, cuõng coù theå lieân quan tôùi monitor da ñaàu ôû treû sô
sinh). Maùu chaûy ñaåy lôùp maøng xöông leân, söï lan toûa bò giôùi haïn bôûi
caùc ñöôøng khôùp. Chaéc hôn vaø ít phoàng troøn hôn tuï maùu döôùi galea,
da di chuyeån töï do treân khoái maùu tuï. 80% taùi haáp thu, thöôøng trong
voøng 2-3 tuaàn. Ñoâi khi coù calci hoùa.
Moät soá treû coù theå bò vaøng da (taêng bilirubin maùu) khi maùu ñöôïc haáp
thu, ñoâi khi muoän ñeán 10 ngaøy sau khôûi phaùt.

30. 30
Ñieàu trò
Haàu nhö khoâng ñoøi hoûi ñieàu trò gì ngoaøi giaûm ñau, vaø haàu heát ñeàu caûi
thieän sau 2-4 tuaàn. Traùnh choïc huùt qua da caùc khoái naøy vì nguy cô nhieãm
truøng vaø taùi laäp maùu tuï ngoaøi yù muoán, vaø vôùi treû sô sinh laáy maùu tuï coù theå
laøm thieáu maùu. Theo doõi nhieàu laàn hemoglobin vaø hematocrit vôùi caùc
thöông toån lôùn. Neáu maùu döôùi maøng xöông toàn taïi quaù 6 tuaàn, chuïp phim
soï. Neáu toån thöông bò calci hoùa, phaãu thuaät laáy boû coù theå ñöôïc chæ ñònh vì
lyù do thaåm myõ (duø haàu heát caùc tröôøng hôïp naøy xöông soï seõ trôû laïi ñoä cong
bình thöôøng trong 3-6 thaùng)
24.13.2 Baïo haønh treû em
Ít nhaát 10% treû em < 10 tuoåi ñöôïc ñöa vaøo caáp cöùu vôùi lyù do bò tai naïn
laø naïn nhaân cuûa baïo haønh treû em. Tæ leä chaán thöông ñaàu vôùi haäu quaû roõ
raøng ôû treû döôùi 3 tuoåi, trong khi ñoù ñaây laø löùa tuoåi bò ñaùnh ñaäp nhieàu.
Khoâng coù bieåu hieän naøo laø ñaëc tröng cho baïo haønh treû em. Caùc yeáu toá
laøm taêng tæ leä nghi ngôø bao goàm:
1. xuaát huyeát voõng maïc (xem döôùi ñaây)
2. maùu tuï DMC maõn tính 2 beân ôû treû < 2 tuoåi (xem trang 678)
3. vôõ soï nhieàu choã hay keát hôïp vôùi toån thöông trong soï
4. thöông toån thaàn kinh roõ raøng vôùi nhöõng bieåu hieän chaán thöông töø
beân ngoaøi vaøo raát haïn cheá
HOÄI CHÖÙNG RUNG LAÉC EM BEÙ
Laéc maïnh moät ñöùa beù coù theå taïo ra chuyeån ñoäng taêng-giaûm vaän toác
goùc cuûa ñaàu gioáng nhö vung vaåy ñaàu ngoïn roi (ñaàu ñöùa treû chieám moät
phaàn khaù lôùn so vôùi thaân mình, vaø caùc cô coå thì töông ñoái yeáu) maø noù coù
theå gaây ra toån thöông naõo ñaùng keå. Moät soá nhaø nghieân cöùu cho raèng söï va
ñaäp thöôøng cuõng coù lieân quan.
Caùc daáu hieäu ñaëc tröng bao goàm xuaát huyeát voõng maïc (xem döôùi ñaây),
maùu tuï DMC (2 beân trong 80%) vaø/hoaëc xuaát huyeát döôùi nheän (SAH).
Thöôøng raát ít hoaëc khoâng coù baèng chöùng chaán thöông beân ngoaøi (keå caû
nhöõng tröôøng hôïp coù va ñaäp, maëc duø caùc daáu hieäu coù theå roõ raøng khi moå töû
thi). Moät soá tröôøng hôïp coù daáu ngoùn tay ôû ngöïc, gaõy nhieàu xöông söôøn

31. 31
vaø/hoaëc haïn cheá hoâ haáp do cheøn eùp ± chaûy maùu trong nhu moâ phoåi. Töû
vong trong nhöõng tröôøng hôïp naøy haàu heát laø do taêng ALNS khoâng kieåm
soaùt ñöôïc. Cuõng coù theå coù toån thöông ñoaïn noái vôùi tuûy coå.
XUAÁT HUYEÁT VOÕNG MAÏC (XHVM- Retinal Hemorrhage :RH)
TRONG BAÏO HAØNH TREÛ EM
“ÔÛ moät ñöùa treû bò chaán thöông vôùi toån thöông nhieàu choã vaø moät beänh
söû nhieàu maâu thuaãn, söï hieän dieän cuûa XHVM laø baèng chöùng beänh lyù ñaëc
tröng cho vieäc bò ñaùnh ñaäp. Tuy nhieân, XHVM cuõng coù theå xaûy ra maø
khoâng coù baèng chöùng naøo cuûa baïo haønh treû em. 16/26 treû bò ñaùnh < 3 tuoåi
coù XHVM treân chuïp ñaùy maét, trong khi chæ coù 1/32 ñöùa treû chaán thöông
khoâng do bò ñaùnh vôùi thöông ñaàu coù XHVM (tröôøng hôïp döông tính giaû
duy nhaát naøy do chaán thöông trong quaù trình sinh nôû, vôùi tæ leä XHVM laø
15-30%).
Chaån ñoaùn phaân bieät veà beänh nguyeân cuûa XHVM:
1. baïo haønh treû em (bao goàm “hoäi chöùng rung laéc em beù”, xem treân)
2. traøn dòch DMC laønh tính ôû treû em (xem trang 678)
3. tình traïng beänh lyù do ñoä cao caáp (xem High altitude cerabral edema,
trang 687)
4. taêng ALNS caáp: vd vôùi ñoäng kinh naëng (coù theå töông töï nhö beänh lyù
voõng maïc Purtchers) (xem döôùi ñaây)
5. Beänh lyù voõng maïc Purtscher: maát nhìn sau chaán thöông naëng (toån
thöông ñeø eùp ngöïc, bung tuùi khí baûo hoä treân maùy bay...), vieâm tuïy,
suy thaän hay suy sinh (child failure), vaø moät soá bieåu hieän khaùc. Xuaát
huyeát cöïc sau vôùi ræ dòch (cotton-wool exudates) vaø xuaát huyeát
quanh ñóa thò vôùi vi taéc maïch do caùc cuïc môõ, khí, fibrin, yeáu toá trung
gian keát taäp hay cuïc tieåu caàu. Ñieàu trò chöa roõ.