te

1. 1
BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1.1. Definisi
Trombositosis esensial (TE) adalah kelainan klonal sel induk hematopoetik
multipotensial, termasuk kelainan mieloproliferatif dengan ekspresi fenotipe
predominan pada jalur megakariosit dan trombosit. Gangguan ini bersifat
permanen dan umumnya peningkatan jumlah trombosit secara perlahan-lahan.
Penanda molekuler spesifik belum ada dan diagnosis ditegakkan pertama kali
dengan menyingkirkan penyebab - penyebab trombositosis reaktif serta
membedakannya dengan gangguan mieloproliferatif lain.1,2
1.2. Epidemiologi
Trombositosis esensial diperkirakan terdapat pada 400 orang dari 1.000.000
populasi. Prevalensi trombositosis esensial lebih tinggi pada perempuan
dibandingkan dengan pria. Sekitar 50% pasien yang didiagnosis dengan
trombositosis esensial pertama kali ditemukan secara kebetulan pada
pemeriksaan darah rutin. Trombositosis esensial terutama didiagnosis pada usia
rerata 50 tahun (interval 17 – 82 tahun) dengan perbandingan laki-laki dan
perempuan yang 1 : 2. 1,2,3
1.3. Patogenesis
Penyebab trombositosis esensial sampai saat ini belum diketahui. Mutasi
somatik tunggal protein tirosin kinase JAK2 terlihat bertanggung jawab terhadap
berbagai gambaran trombositosis klonal termasuk trombositosis esensial. Data
terakhir memperlihatkan bahwa JAK2 ini berperan terhadap berkurangnya
reseptor trombopoetin (c-Mpl).2,4
Trombopoetin merupakan hormon kunci dalam pengaturan diferensiasi dan
proliferasi megakariosit. Trombopoietin mempengaruhi pertumbuhan
megakariosit mulai dari sel induk sampai produksi trombosit. Walaupun
demikian beberapa sitokin-sitokin lain (Interleukin IL-1, IL-2, IL-6, IL-11) juga
berperan dalam proses ini, yang kemungkinan berkerja sinergi dengan

2. 2
trombopoietin. Trombosit matur berperan penting dalam regulasi kadar
trombopoietin plasma.2
Pada keadaan normal, pengaturan produksi trombosit dari megakariosit di
sumsum tulang melibatkan pengikatan trombopoetin bebas di plasma dengan
megakariosit. Hal tersebut yang merangsang aktifnya megakariositopoetik untuk
memproduksi trombosit.2,4
Pada keadaan trombositopenia, terjadi peningkatan kadar trombopoietin
plasma karena berkurangnya pengikatan trombopoietin oleh trombosit.
Peningkatan kadar trombopoietin plasma ini akan merangsang megakariopoiesis.
Sebaliknya pada keadaan trombositosis, deplesi plasma trombopoietin akan
menurunkan megakariopoiesis. Mekanisme regulasi ini mengatur produksi
trombosit. 2,4
Pada TE kadar trombopoetin bisa normal atau tinggi. Peningkatan kadar
trombopoetin bisa berhubungan dengan c-Mpl abnormal pada trombosit dan
megakariosit yang abnormal, ikatan trombopoetin dan c-Mpl inilah yang
merangsang pertumbuhan dan proliferasi. Terjadinya disregulasi kadar
trombopoietin plasma pada TE diduga disebabkan karena produksi
trombopoieitin yang berlebihan, abnormalitas pengikatan serta pemakaian
trombopoietin oleh trombosit dan megakariosit. Hal ini dibuktikan dengan
menurunnya ekspresi c-Mpl pada trombosit pada penderita trombositosis
esensial.2,3,4,5
1.4. Manifestasi Klinis
Sekitar 36% pasien yang menderita trombositosis esensial tidak memiliki
gejala klinis, seringkali trombositosis esensial diketahui ketika melakukan
pemeriksaan darah rutin. 1,2,4,6
Vascular occlusive events meliputi kejadian trombotik mayor yang
melibatkan sirkulasi arteri serebrovaskular, koroner dan perifer. Manifestasi
klinis trombositosis esensial sebagian besar timbul dari kejadian trombotik arteri
dan mikrovaskular. Trombosis arteri besar, yang paling sering adalah pada otak,
jantung, dan ekstremitas. 1,2,4,6

3. 3
Trombosis mikrovaskular dapat menyebabkan eritromelalgia, sakit kepala,
parestesia, iskemia digital atau nekrosis. Manifestasi eritromelalgia, meliputi
eritema, nyeri dan hangat. 1,2
Bila jumlah trombosit lebih besar dari 1.000.000/mm3, pasien berisiko tinggi
mengalami kejadian hemoragik. Manifestasi pada kulit seperti memar, hematom
subkutan, ekimosis dan epistaksis ataupun perdarahan gusi. Sedangkan pada
ptekie tidak pernah ditemukan. Diatesis pendarahan bukan karena gangguan
fungsi trombosit melainkan karena Von Willebrand disease yang diakibatkan
oleh pengurangan proteolitik multimer Von Willebrand Factor (VWF). Ada
hubungan terbalik antara tingkat VWF dan jumlah trombosit. 2,7
Splenomegali terlihat pada hingga 20% sampai 50% pasien, meskipun
pembesarannya ringan sampai sedang dan biasanya tidak progresif.
Hepatomegali dapat dilihat pada 15% sampai 20% pasien.2,4,6
Frekuensi komplikasi thrombohemorrhagic pada trombositosis esensial
sangat bervariasi dalam berbagai penelitian. Kejadian tromboemboli tanpa
perdarahan adalah 42%, gejala perdarahan tanpa trombosis terjadi pada 1,4%,
dan perdarahan dan trombosis pada 15% dari pasien. Manifestasi trombotik
arteri digambarkan sebagai gangguan mikrosirkulasi pada 41%. Risiko
keseluruhan perdarahan dan trombosis adalah 0,33% pasien per tahun dan 6,6%
pasien per tahun. 2,4,6
1.5. Kriteria diagnostik Trombositosis Essensial1,2,6
Menurut Campbell PJ dan Green AR, kriteria diagnosis untuk trombositosis
essensial sebagai berikut :
A1. Jumlah trombosit > 600.000/mm3
A2. Mutasi JAK2
B1. Tidak didapatkan penyebab trombositosis reaktif
B2. Tidak didapatkan bukti defisiensi besi
B3. Tidak didapatkan polisitemia vera
B4. Tidak didapatkan bukti leukemia mielositik kronik
B5. Tidak didapatkan bukti mielofibrosis
B6. Tidak didapatkan bukti sindrom mielodisplasia

4. 4
Diagnosis trombositosis essensial dapat ditegakan apabila A1+ A2 + B3
– B6 (V617F – trombositosis essensial positif) atau A1 + B1 – B6 (V617F -
trombositosis essensial negatif). Berikut adalah alur diagnostik pada
trombositois esensial.2,6
Gambar 1.1 Alur diagnostik Trombositosis essential5
Berdasarkan kriteria WHO 2017, diagnosis Trombositosis esensial ditegakkan jika
memenuhi ke empat kriteria mayor, atau 3 mayor dengan 1 minor.1
Tabel 1. Kriteria WHO 2017 pada Trombositosis Esensial1

5. 5
1.6. Diagnosis Banding
Banyaknya penyebab trombositosis reaktif dan neoplastik harus
disingkrikan sebelum diagnosis trombositosis esensial ditegakkan. Trombositosis
reaktif mungkin sekunder untuk anemia defisiensi besi, anemia hemolitik,
perdarahan akut, keganasan, rebound setelah menghentikan penggunaan alkohol,
postplenektomi, infeksi akut atau kronis, berbagai gangguan inflamasi atau reaksi
obat (vincristine, epinefrin, asam all-trans-retinoic, sitokin dan faktor
pertumbuhan). Gangguan inflamasi dan infeksi kronis yang umumnya terkait
dengan peningkatan jumlah trombosit termasuk penyakit usus inflamasi,
gangguan jaringan ikat, arteritis temporal, TBC, dan pneumonitis kronis.2,3,4
1.7. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan trombositosis esensial harus didasarkan pertimbangan
besarnya risiko terjadinya komplikasi trombosis. Faktor-faktor risiko yang
menjadi pertimbangan adalah :2,6,8
 Resiko sangat rendah
- Umur dibawah 60 tahun
- Tidak ada riwayat trombosis
- Tidak terdapat mutasi JAK2
 Resiko rendah
- Umur dibawah 60 tahun
- Tidak ada riwayat trombosis
- Terdapat mutasi JAK2
 Resiko intermediate
- Umur diatas 60 tahun
- Tidak ada riwayat trombosis
- Tidak terdapat mutasi JAK2
 Resiko tinggi
- Umur diatas 60 tahun atau
- Terdapat riwayat trombosis
- Terdapat mutasi JAK2

6. 6
Gambar 1.2 Algoritma Tatalaksana pada Trombositosis Esensial7
Rekomendasi penatalaksanaan penderita Trombositosis esensial 2,6,8,9
1. Anti-platelet treatment
 Aspirin
Aspirin adalah terapi standar untuk manifestasi iskemik
mikrosirkulasi. Fungsinya selain mengurangi jumlah trombosit
juga mengurangi gejala.3
2. Platelet-lowering treatment
 Hydroxyurea (Hydroxycarbamide, HU)
Efisiensi HU dalam mengontrol jumlah trombosit pada
pasien dengan risiko tinggi trombositosis esensial. Perlindungan
dari trombosis pada pasien berisiko tinggi trombositosis esensial

7. 7
telah ditunjukkan oleh Cortellazzo dkk dengan HU (ditambah
agen anti agregasi trombosit) di hampir 70% pasien.9
 Anagrelide
Anagrelide (Ana) adalah senyawa imidazoquinoline oral
yang awalnya dikembangkan untuk penghambatan agregasi
platelet poten . Pada 3 bulan, 90 % dari jumlah trombosit hanya
<800.000/mm3. Namun, pada 6 bulan jumlah platelet median
<400.000/mm3 dan penurunan yang stabil dari jumlah median
(lebih rendah atau sama dengan 400.000/mm3), serupa dengan
yang diperoleh dengan HU.9
 Interferon-α (IFN-α)
Efisiensi IFN-α yang diberikan suntikan subkutan untuk
mengurangi jumlah trombosit telah didokumentasikan pada
beberapa penelitian cohort. Tingkat respon secara keseluruhan
adalah 84% dan komplit normalisasi dari jumlah trombosit
diperoleh 53% setelah 3 bulan. 2,6
Tabel 2 . Kelebihan dan Kekurangan beberapa Terapi pada Trombositosis
Esensial9

8. 8
1.8. Prognosis
Penyebab utama morbiditas dan mortalitas penderita trombositosis
esensial adalah trombosis dan perdarahan (sekitar 40% terjadi pada pasien). Pada
beberapa kasus, trombositosis esensial mengalami tranformasi menjadi penyakit
mieloproliperatif lain. Dari beberapa penelitian didapat adanya kejadian leukemia
akut yang bervariasi dari sekitar 3% pasien yang diobati dengan HU saja sampai
30% pasien ketika HU didahului oleh busulfan. Anagrelide dan interferon belum
terbukti leukemogenik.2,5,8,9

9. 9
BAB II
ILUSTRASI KASUS
Telah dirawat seorang pasien perempuan usia 60 tahun di Bagian Penyakit
Dalam RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 31 Maret 2021 pukul 01.00
WIB dengan:
Keluhan utama:
Buang air besar hitam sejak 1 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
 Buang air besar hitam sejak 1 minggu yang lalu, konsistensi encer, frekuensi
1x per hari, jumlah seperempat gelas tiap buang air besar. Lendir tidak ada.
 Nyeri ulu hati sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan seperti tertusuk-
tusuk. Nyeri tidak menjalar dan tidak dipengaruhi oleh makanan dan
perubahan posisi tubuh.
 Lemah-letih sejak 1 minggu yang lalu. Lemah-letih tetap dirasakan walaupun
saat beristirahat.
 Tampak pucat sejak 1 minggu yang lalu.
 Nyeri kepala berulang sejak 1 minggu yang lalu, nyeri kepala dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, bertambah sakit bila beraktivitas, berkurang bila
istirahat.
 Perdarahan gusi, hidung, atau muntah darah tidak ada.
 Mual atau muntah tidak ada. Muntah hitam tidak ada.
 Penurunan nafsu makan tidak ada.
 Riwayat penurunan berat badan tidak ada.
 Nyeri kepala tidak ada.
 Nyeri dada tidak ada.
 Demam tidak ada.
 Batuk tidak ada. Sesak napas tidak ada.
 Pandangan kabur tidak ada.
 Bicara pelo dan mulut mencong tidak ada.

10. 10
 Kelemahan anggota gerak tidak ada.
 Ujung jari menghitam tidak ada.
 Rasa gatal pada tangan dan kaki serta diikuti rasa nyeri saat berjalan
tidak ada.
 Buang air kecil jumlah dan frekuensi biasa. Buang air kecil berdarah
tidak ada, buang air kecil keruh dan berpasir tidak ada. Nyeri saat
buang air kecil tidak ada.
 Pasien rujukan dari RS swasta dengan melena, pasien dirujuk untuk
penelusuran penyakit dan tatalaksana lebih lanjut.
Riwayat Pengobatan :
 Riwayat mengkonsumsi asam asetilsalisilat 80 mg sejak 1 bulan yang
lalu dari RS swasta.
 Riwayat transfusi darah berulang tidak ada.
 Riwayat konsumsi obat anti tuberkulosis tidak ada.
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat Hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, tidak rutin minum obat.
 Riwayat Diabetes Melitus sejak 4 tahun yang lalu, rutin menggunakan
insulin, Levemir 1x16 iu, novorapid 3x12 iu.
 Riwayat keganasan sebelumnya tidak ada.
 Riwayat kelainan pembekuan darah sejak kecil tidak ada.
 Riwayat penyakit jantung tidak ada.
 Riwayat stroke tidak ada.
 Riwayat TB paru tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit kelainan darah.
 Tidak ada anggota keluarga dengan riwayat alergi.
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita TB paru.

11. 11
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi, kejiwaan dan kebiasaan :
 Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan 3 orang anak.
 Riwayat terpapar dengan pestisida tidak ada.
 Riwayat bekerja atau tinggal di daerah yang terpapar radiasi tidak ada.
 Riwayat merokok tidak ada.
Pemeriksaan Fisik Umum
Kesadaran : Komposmentis Kooperatif
Keadaan Umum : Sakit ringan
Tekanan Darah : 150/70 mmHg
Nadi : 82 kali/menit, denyut teratur, pengisian cukup
Nafas : 18 kali/menit, reguler
Suhu : 36,7oC
BB : 50 kg
TB : 150 cm
BMI : 22,2 (normoweight)
Ikterus : (-)
Edema : (-)
Anemis : (+)
Kulit : Hangat, turgor baik, ptekie (-), purpura (-), ekimosis (-)
KGB :Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening leher,
aksila dan inguinal
Kepala : Normocephal
Rambut : Warna hitam tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (+), sklera tidak ikterik, refleks
cahaya(+/+), pupil isokor, diameter 3mm/3mm
Telinga : Deformitas (-), tanda-tanda radang (-)
Hidung : Deformitas (-), tanda-tanda radang (-)
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Gigi & Mulut : Caries (-), candida (-), atrofi papil lidah (-), hipertrofi
ginggiva(-), tonsil T1-T1, tidak hiperemis

12. 12
Leher : JVP 5-2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar
Thoraks : normochest, spider naevi (-)
Paru depan
 Inspeksi : Tampak simetris saat statis dan dinamis
 Palpasi : Fremitus kiri = kanan.
 Perkusi : Sonor, batas pekak hepar RIC VI kanan.
 Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-.
Paru belakang
 Inspeksi : Tampak simetris saat statis dan dinamis
 Palpasi : Fremitus kiri = kanan.
 Perkusi : Sonor, peranjakan paru 2 jari.
 Auskultasi : Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V,luas 1 jari, kuat
angkat, cardiac thrill tidak ada
 Perkusi : Batas atas: RIC II
Batas kanan: LSD
Batas kiri: 1 jari medial LMCS RIC V
Pinggang jantung (+)
 Auskultasi : Irama teratur, bising jantung (-), M1>M2, P2 < A2
Abdomen
 Inspeksi : Perut tidak tampak membuncit
 Palpasi : Hepar tidak teraba, lien tidak teraba, kolateral vena (-),
venektasi(-), nyeri tekan epigastrium (+)
 Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) normal
Punggung : Nyeri tekan dan nyeri ketok CVA tidak ada
Alat kelamin : Tidak ada kelainan
Anus : Hemoroid tidak ada, rectal toucher (+)
Anggota Gerak : Reflek fisiologis(+/+), reflek patologis (-/-),edema(-)

13. 13
Sensibilitas
Sensibilitas Kanan Kiri
Halus + +
Kasar + +
Pulsasi arteri
Perabaan Kiri Kanan
Arteri radialis + +
Arteri brachialis + +
Arteri popliteal + +
Arteri dorsalis pedis + +
Arteri tibialis anterior + +
Ankle brachial index :
 Kiri : 150/150 = 1
 Kanan : 150/150 = 1
Kesan: dalam batas normal
Keluar Hasil Laboratorium
Hemoglobin
9,3 gr/dl Hitung jenis 0/0/3/63/25/9
Leukosit 13.640/mm3 GDS 145 mg/dL
Trombosit 1.885.000/mm3 LED 64 mm/jam
Hematokrit 28% Sel patologis -
Gambaran darah tepi :
Eritrosit : Normositik normokrom
Leukosit : Jumlah meningkat
Trombosit : Jumlah meningkat
Kesan: Anemia ringan normositik normokrom, trombositosis

14. 14
Urinalisis:
Makroskopis Mikroskopis Kimia
Warna Kuning Leukosit 0-1/LPB Protein Negatif
Kekeruhan Negatif Eritrosit 0-1/LPB Glukosa Negatif
BJ 1.005 Silinder Negatif Bilirubin Negatif
pH 6.5 Kristal Negatif Urobilinogen Positif
Epitel Positif
Kesan : Hasil dalam batas normal
Feses Rutin:
Makroskopis Mikroskopis
Warna Coklat Leukosit 2-3/LPB
Konsistensi Lunak Eritrosit 0-1/LPB
Darah Negatif Amuba Negatif
Lendir Negatif Telur Cacing Negatif
Kesan : Hasil dalam batas normal
EKG

15. 15
Irama : sinus
Heart rate : 79x/ menit, regular
Axis : normal
Gelombang P : normal
PR interval : 0,16 detik
QRS complex : 0,08 detik
R-R interval : reguler
ST segmen : isoelektrik
T inverted : lead II, III, aVf
Kesan : Sinus rhytm,
iskemik myocard inferior
Status Geriatri
Daftar Masalah
 Melena
 Leukositosis
 Trombositosis
 Iskemik Myocard
 Nyeri epigastrium
 Anemia
Diagnosis Kerja :
 Trombositosis esensial
 Melena ec non variceal bleeding ec ulkus peptikum
 Anemia ringan normositik normokrom ec perdarahan akut
 Iskemik Myocard Inferior
 DM tipe II terkontrol normoweight
 Hipertensi stage I
Sebelum sakit Saat sakit
Indeks ADL Barthel Mandiri (20) Mandiri (19)
MMSE Normal (30) Normal (30)
Geriatric Depression Scale Tidak Depresi (1) Tidak Depresi (2)
Mini Nutritional
Assessment
Status nutrisi baik
(26)
Status nutrisi baik
(24)

16. 16
Diagnosis Banding :
 Trombositosis reaktif
 Melena ec gastropati NSAID
Terapi :
 Istirahat/ Diet ML Diet Lambung DD RG II 1500 kkal (karbohidrat 975
kkal, protein 375 kkal, lemak 150 kkal)
 Bolus lansoprazole 60 mg, dilanjutkan drip lansoprazole 30 mg dalam 100 cc
Nacl 0,9% habis dalam 1 jam.
 Injeksi Asam Tranexamat 3x500 mg (iv)
 Injeksi Vitamin K 3x10 mg (iv)
 Injeksi Levemir 1x16 iu (sc)
 Injeksi Novorapid 3x14 iu dosis koreksi (sc)
 Sukralfat syrup 3x cth II
 Candesartan 1x8 mg (po)
 Amlodipin 1x5 mg (po)
Pemeriksaan Anjuran :
 Cek darah perifer lengkap (MCV, MCH, MCHC, retikulosit, gambaran darah
tepi)
 Faal Hemostasis : Prothrombin time (PT), partial thromboplastin time
(aPTT), D – Dimer
 Cek GDP, GD2PP, HbA1c, dan profil lipid.
 Esofagogastroduodenoskopi (EGD)
 Bone Marrow Puncture (BMP)
 Ekspertise rontgen thoraks
Follow up
1 April 2021 pukul 07.00 WIB
S/ BAB hitam (+) berkurang, lemah-letih (+)
O/

17. 17
KU Kes TD Nadi Nafas T
Sedang CMC 150/70 mmHg 78 x/i 16 x/i 36.5oC
Keluar hasil Laboratorium :
PT 11,6 detik Natrium 141
aPTT 33,9 detik Kalium 4,8
D – dimer 573 ng/mL Klorida 111
Albumin 3,1 Ureum 13
Globulin 3,1 Kreatinin 0,8
GDS 126 Kalsium 8,4
SGOT 47 SGPT 31
MCV 84 fl MCHC 33%
MCH 27 pg
Kesan : d-dimer meningkat
Keluar Hasil Rontgen Thorax
Cor: dalam batas normal
Corakan bronkhovaskuler kedua
paru baik
Sinus dan diafragma baik
Kesimpulan:Cor dan Pulmo
dalam batas normal

18. 18
Konsul Konsultan Hematologi dan Onkologi Medik
Kesan:
 Trombositosis Esensial
 Anemia ringan normositik normokrom ec perdarahan akut
Advis:
 Hidoxyurea 1x500 mg (po)
 Tranfusi PRC 2 unit
 BMP
Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi
Kesan : Melena ec non variceal bleeding ec ulkus peptikum
Advis :
 Bolus Lansoprazole 60 mg, dilanjutkan Drip lansoprazole 30 mg dalam 100 cc Nacl
0,9% habis dalam 1 jam (iv)
 Injeksi Transamin 3x500 mg (iv)
 Injeksi Vit K 3x10 mg (iv)
 Sucralfat 3x cth II (po)
 EGD jika KU stabil
Konsul Konsultan Kardiovaskuler
Kesan :
 Iskemik myocard inferior
Advis :
 Atorvastatin 1x20 mg (po)
 Cek Troponin I
 Echocardiografi
Konsul Konsultan Ginjal Hipertensi
Kesan :
 Hipertensi stage I ec essensial
Advis :
 Amlodipin 1x5 mg (po)

19. 19
 Candesartan 1x8 mg (po)
Konsul Konsultan Endokrin dan Metabolik Diabetes
Kesan : Diabetes Melitus Tipe II terkontrol normoweight
Advis :
 Injeksi Levemir 1x 16 iu (sc)
 Injeksi Novorapid 3x14 iu dosis koreksi (sc)
 Cek GDP, GD2PP, HbA1c, dan profil lipid.
Konsul Konsultan Geriatri
Kesan :
 Trombositosis esensial
 Melena ec non variceal bleeding ec Ulkus Peptikum
 Anemia ringan normositik normokrom ec perdarahan akut
 Iskemik Myocard Inferior
 DM tipe II terkontrol
 Hipertensi stage I
 Instability dengan resiko jatuh
Advise :
 Atasi penyakit dasar
A/
 Trombositosis esensial
 Melena ec non variceal bleeding ec Ulkus Peptikum
 Anemia ringan normositik normokrom ec perdarahan akut
 Iskemik Myocard Inferior
 DM tipe II terkontrol
 Hipertensi stage I
Terapi :
 Istirahat/ diet MB DD RG 1500 kkal (karbohidrat 975 kkal, protein 375
kkal, lemak 150 kkal)
 Drip lansoprazole 30 mg dalam 100 cc Nacl 0,9% habis dalam 1 jam.

20. 20
 Injeksi Asam Tranexamat 3x500 mg (iv)
 Injeksi Vitamin K 3x10 mg (iv)
 Injeksi Levemir 1x16 iu (sc)
 Injeksi Novorapid 3x14 iu dosis koreksi (sc)
 Hidroxyurea 1 x 500mg (po)
 Candesartan 1x8 mg (po)
 Amlodipin 1x5 mg (po)
 Atorvastatin 1x20 mg (po)
Follow up
3 April 2021 pukul 07.00 WIB
S / BAB hitam tidak ada, Mual-muntah (+), lemah-letih berkurang
O/
KU Kes TD Nadi Nafas T
Sedang CMC 140/70 mmHg 70 x/i 18 x/i 36.5oC
Keluar hasil Laboratorium:
Hemoglobin 11 g/dL
Hematokrit 36 %
Leukosit 13.570 /mm3
Trombosit 953.000 /mm3
Troponin I 46 ng/mL
Kesan: Trombositosis

21. 21
Keluar Hasil BMP
Hitung Jenis Jumlah (%) Nilai Rujukan (%)
Mieloblast
Promielosit
Mielosit
Metamielosit
Batang
Segmen
Basofil
Eosinofil
Rubriblas
Prorubrisit
Rubrisit
Metarubrisit
Monosit
Limfoblast
Prolimfosit
Limfoblast
Sel Plasma
1
2
2
2
3
47
1
4
1
1
2
2
12
0
1
19
0
0 –1
1 - 5
2 - 10
5 - 15
10 - 40
10 - 30
0 - 1
0 - 3
0 - 1
1 - 4
10 - 20
5 – 10
0 - 2
0 - 1
1 - 5
5 – 15
0 – 1
Kesan :
 Partikel ditemukan, selularitas hiperseluler
 Megakariosit mudah ditemukan, jumlah lobus bervariasi (>5), pancaran
trombosit Sebagian kurang.
 Aktivitas Eritropoietik : Ditemukan semua seri pematangan
 Aktivitas Granulopoietik : Ditemukan semua seri pematangan
 Aktivitas Trombopoietik : Megakariosit mudah ditemukan, jumlah lobus
bervariasi (>5), pancaran trombosit sebagian kurang, platelet clump (+).
Kesimpulan :
Gambaran sumsum tulang sesuai dengan Trombositosis Essensial

22. 22
Konsul Konsultan Hematologi dan Onkologi Medik
Kesan:
 Trombositosis Esensial
 Anemia ringan normositik normokrom ec perdarahan akut (perbaikan)
Advis:
 Cek molekuler mutasi JAK2V617F
 Terapi lanjut
Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi
Kesan :
 Melena ec non variceal bleeding ec ulkus peptikum (perbaikan)
Advis :
 Diet Makanan Cair 6x200 cc Diet Hepar I 1200 kkal
 AFF Injeksi Vitamin K
 AFF Injeksi Transamin
 AFF drip Lansoprazole
 Injeksi Lansoprazole 2x30 mg (iv)
 Domperidone 3x10 mg (po)
 EGD
 Terapi lain lanjut
Konsul Konsultan Kardiovaskuler
Kesan :
 Iskemik myocard inferior
Advis :
 Terapi lanjut
 Echocardiografi
A/
 Trombositosis esensial
 Melena ec non variceal bleeding ec ulkus peptikum

23. 23
 Anemia ringan normositik normokrom ec perdarahan akut
 Iskemik Myocard Inferior
 DM tipe II terkontrol
 Hipertensi stage I
P/
 Injeksi Lansoprazole 2x30 mg (po)
 Domperidone 3x10 mg (po)
 Terapi lain lanjut
Follow up
5 April 2021 pukul 07.00 WIB
S / Mual-muntah berkurang, BAB hitam (-), lemah-letih (-)
O/
KU Kes TD Nadi Nafas T
Sedang CMC 130/70 mmHg 70 x/i 18 x/i 36.5oC
Keluar Hasil Laboratorium:
Cholesterol total 153 Mutasi JAK2 V617 F Tidak terdeteksi
HDL 27 GDP 123
LDL 90 GD2PP 170
Trigliserida 179 HbA1c 12
Keluar Hasil Esofagogastroduodenoskopi:
Hasil:
Skop masuk sepanjang 90cm
Esofagus:
Hiperemis (-), mucosal break (-), erosi (-), massa (-)
Gaster:
Antrum: Hiperemis (+), erosi (+), massa (-), ulkus (+) 3 buah forrest IIc, polip (-), massa (-)
Duodenum:

24. 24
D1: Hiperemis (-) , erosi (-), massa (-)
D2: Hiperemis (-), erosi (-), massa (-)
Kesimpulan:
Gastric Ulcers (Antral) Forrest IIc
Saran:
Cek H. Pylori
Keluar Hasil Echocardiografi:
Fungsi sistolik global LV baik, EF 70 % (simpson)
Global normokinetik
LVH konsentrik hipertrofi
Katup-katup baik
Kontraktilitas RV baik
Efusi Pericard (-)
Konsul Konsultan Gastroenterohepatologi
Kesan :
 Melena ec Gastric Ulcers (Antral) Forrest IIc (perbaikan)
Advise:
 Cek H. Pylori via Poli
 Terapi lain dilanjutkan
Konsul Konsultan Endokrin dan Metabolik Diabetes
Kesan :
 Dislipidemia
 DM Tipe II tidak terkontrol normoweight
Advis :
 Atorvastatin 1x20 mg (po)
Konsul Konsultan Kardiovaskuler
Kesan :
 Iskemik myocard inferior
 HFpEF

25. 25
Advis :
 Terapi lanjut
 EKG ulang
Follow Up
6 April 2021 pukul 07.00 WIB
S / Mual-muntah (-), perdarahan (-), lemah letih (-)
O/
KU Kes TD Nadi Nafas T
Sedang CMC 130/70 mmHg 70 x/i 18 x/i 36.5oC
Keluar Hasil laboratorium:
Hemoglobin 10 g/dL Leukosit 8.210 /mm3
Hematokrit 31 % Trombosit 680.000 /mm3
EKG
Irama : sinus
Heart rate : 83x/ menit, regular
Axis : normal
Gelombang P : normal
PR interval : 0,16 detik
QRS complex : 0,08 detik
R-R interval : reguler
ST segmen : isoelektrik
Kesan : Sinus rhytm,
iskemik myocard inferior

26. 26
T inverted : tidak ada
Konsul Konsultan Hematologi dan Onkologi Medik
Kesan:
 Trombositosis Esensial
 Anemia ringan normositik normokrom ec perdarahan akut (perbaikan)
Advis:
 Terapi lanjut
 Rencana rawat jalan
 Kontrol Poliklinik
Konsul Konsultan Kardiovaskuler
Kesan :
 Iskemik myocard inferior (perbaikan)
 HFpEF
Advis :
 Terapi lanjut
A/
 Trombositosis esensial
 Melena ec non variceal bleeding ec Gastric Ulcers (Antral) Forrest IIc (perbaikan)
 Anemia ringan normositik normokrom ec perdarahan akut (perbaikan)
 Iskemik Myocard Inferior (perbaikan)
 HFpEF
 DM tipe II tidak terkontrol normoweight
 Hipertensi stage I
P/
 ACC Rawat Jalan
 Kontrol Poliklinik

27. 27
BAB III
DISKUSI
Telah dirawat seorang pasien perempuan, berusia 60 tahun di Bagian
Penyakit Dalam RSUP M Djamil Padang pada tanggal 31 Maret 2021 pukul
01.00 WIB dengan diagnosis akhir:
 Trombositosis esensial
 Melena ec non variceal bleeding ec Gastric Ulcers (Antral) Forrest IIc
 Anemia ringan normositik normokrom ec perdarahan akut
 Iskemik Myocard Inferior
 HFpEF
 DM tipe II tidak terkontrol normoweight
 Hipertensi stage I
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang. Pada anamnesis, pasien mengeluhkan buang air besar hitam
sejak 1 minggu yang lalu disertai nyeri ulu hati yang dirasakan seperti tertusuk-
tusuk. Sebelumnya pasien memiliki riwayat minum asetilsalisilat 80 mg sejak 1
bulan yang lalu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pada mata konjunctiva anemis,
abdomen nyeri tekan epigastrium (+) dan rectal toucher (+). Pada pemeriksaan
laboratorium pasien dijumpai trombositosis dengan nilai trombosit 1.885.000/mm3
dan pada gambaran darah tepi ditemukan large trombosit. Kemudian diberikan
terapi drip lansoprazole untuk menghentikan perdarahan lambung, stop asam
asetilsalisilat dan tranfusi PRC untuk anemia.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
dicurigai adanya Trombositosis esensial, selanjutnya dilakukan BMP dan
pemeriksaan mutasi JAK2 V617F. Pada hasil pemeriksaan Bone Marrow Puncture
(BMP) didapatkan kesan, sangat mudah ditemukannya megakariosit dengan
pancaran trombosit yang cukup, sedangkan pemeriksaan JAK2 V617F dengan hasil
tidak terdeteksi mutasi JAK2 V617F.

28. 28
Berdasarkan hasil tersebut pasien ini memenuhi kriteria WHO 2017, tiga
kriteria mayor dan satu minor yaitu, jumlah trombosit >450.000 /mm3, pada BMP
ditemukan megakariosit dengan jumlah meningkat, dan hiperlobulated, tidak
memenuhi kriteria CML, PMF, ataupun PV, serta tidak ditemukannya penyebab lain
trombositosis. Pada pemeriksaan mutasi JAK2V617F pada pasien ini didapatkan
hasil tidak terdeteksi. Hal tersebut disebabkan banyaknya gen lain yang berperan
seperti mutase gen CALR or MPL yang efeknya sama halnya dengan mutasi
JAK2V617F terhadap proliferasi trombosit. Bahkan dalam guideline ELN
(European Leukemia Net) menyatakan bahwa hanya 10% pasien yang terdeteksi
mutasi gen JAK2, MPL and CALR, sehingga ELN merekomendasikan untuk
dilakukan skrining pemeriksaan darah tepi dan BMP untuk semua pasien suspek
Trombositosis esensial. 1,23
Pada pasien ini ditemukan adanya perdarahan berupa melena. Pada
esofagoduodenoskopi ditemukan adanya ulkus sebanyak 3 buah pada area antrum.
Pasien dianjurkan cek H. Pylori dari poliklinik. Adanya perdarahan pada
trombositosis essensial dapat disebabkan oleh 2 hal, yaitu abnormalitas fungsi
trombosit dan penurunan jumlah relatif faktor von Willebrand. Peningkatan jumlah
trombosit yang abnormal menyebabkan kebutuhan akan factor von Willebrand
untuk adhesi trombosit juga meningkat.4,5
Trombositosis esensial sering didiagnosis banding dengan trombositosis
reaktif. Pada keadaan ditemukan peningkatan jumlah trombosit (≥450.000/mm3),
terlebih dahulu harus disingkirkan hal ini bukanlah disebabkan keadaan
trombositosis reaktif. Pada trombositosis sekunder (reaktif) sering ditemukan adanya
penyakit dasar dan tidak ditemukan adanya keadaan trombosis, hemoragik atau
ekstramedular. Selain itu fungsi trombosit, gambaran darah tepi dan sumsum tulang
ditemukan dalam batas normal.2,4,5,11
Pada pasien ini juga ditemukan adanya thrombosis, berupa iskemik myocard
inferior. Pasien sebelumnya sudah rutin minum asam asetil salisilat 1x80 mg, namun
dikarenakan adanya perdarahan, pemberian asam asetil salisilat dihentikan. Setelah
dilakukan tranfusi PRC, dilakukan evaluasi ekg ulang, dan tidak ditemukan lagi
adanya iskemik myocard inferior pada pasien. Hal ini dikarenakan kondisi pasien
diawal yang anemia. Anemia dapat menyebabkan dilatasi arteri, sehingga
menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah, dan penurunan afterload.
Pada jangka waktu lama akan memicu terbentuknya Left ventricular hypertrophy

29. 29
(LVH). Didukung dengan data rontgen thorax, ditemukan adanya peningkatan
CTR> 50%, dan pada echocardiography ditemukan LVH konsentrik hipertrofi
(RWT: 120; LVMi meningkat), dan EF 70%. Pasien diasesmen sebagai High
Failure preserved Ejection farction (HFpEF). Kondisi LVH pada pasien bersifat
reversible, dengan mengatasi anemia, diabetes melitus, hipertensi, serta dislipidemia
yang diderita pasien.
Pasien sebelumnya sudah dikenal dengan hipertensi dengan tekanan darah
tertinggi 160/80 mmHg. Pasien sudah mendapatkan amlodipine, dan candesartan
untuk anti hipertensi. Pasien juga telah dikenal dengan diabetes melitus dengan GDP
123 mg/dl, GD2PP 170 mg/dL, dan HbA1c 12%. Pada pasien diberikan injeksi
Levemir 1x16 iu, dan injeksi novorapid 3x14 iu. Kadar trigliserida yang tinggi yaitu
179 mg/dL.
Menurut Briere, Vascular occlusive events juga dapat terjadi pada pembuluh
darah kecil dimana ini menyebabkan berbagai gejala klinis. Mikrovaskuler trombus
ini dapat menyebabkan erythromelalgia, sakit kepala, paraesthesia, iskemik jari atau
nekrosis.
Trombositosis esensial pada pasien ini termasuk risiko tinggi karena pada
pasien ini tidak terdapat suatu trombosis, umur 60 tahun dan terdapat mutasi JAK-2.
Pada pasien ini tidak diberikan asam asetilsalisilat karena terdapat kontra indikasi
pemberian, yaitu perdarahan di bawah kulit (ekimosis). Pada pasien diberikan
hydroxyurea dimana hydroxyurea merupakan terapi sitoreduktif pilihan pertama
pada trombositosis essensial. Dosis yang digunakan adalah 15 mg/kgBB,
hydroxyurea diberikan dengan Hb ≥ 10 g/dl. Menurut The National Comprehensive
Cancer Network (NCCN), terapi sitoreduktif diberikan pada keadan perdarahan,
splenomegali, jumlah trombosit yang terlalu banyak, trombosis baru dan pada
keadaan dimana aspirin tidak mengurangi gejala.2,8,9
Hidroksiurea menghambat sintesis sel dengan cara menghambat aktivitas
enzim ribonucleoside difosfat reduktase, enzim ini mengurangi katalisis
ribonukleotida. Efek samping dari hydroxyurea adalah penekanan pada sumsum
tulang, gangguan saluran cerna (anoreksia, mual, muntah dan diare) dan perubahan
kulit (ruam, ulserasi pada kaki dan alopesia).8,9
Mutasi JAK2 V617F merupakan temuan untuk kriteria diagnosis
trombositosis esensial dan berpotensi untuk diberikan terapi target. Dalam hal ini
JAK2V617F-inhibitor, Ruxolitinib bekerja dengan menekan sinyal yang dirangsang

30. 30
oleh JAK2V617F dan menurunkan jumlah trombosit. Penelitian yang dilakukan oleh
Gunawan et al (2018), Ruxolitinib lebih efektif dalam menurunkan jumlah trombosit,
terlebih bila dibandingkan dengan Hidroksiurea serta dapat menghindari transformasi
menjadi mieloproliferatif lain. Namun, dalam perjalanannya masih dibutuhkan
penelitian lebih lanjut.9,10

31. 31
DAFTAR PUSTAKA
1. Arber AD, Orazi A, Hasserjian R, Thiele J, Borowitz JM, Beau L et al. The
2016 revision to the World Health Organization classification of myeloid
neoplasms and acute leukemia. Blood First Edition Paper. 2016; 127 (20) :
2391 – 2401
2. Wahid, I. Trombositosis Esensial. Dalam Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW,
Sinadibrata M, Setiyohadi B, Syam AF, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jakarta : Interna Publishing. 2014. hal 2767 – 2771.
3. Harrison CN, Butt N, Campbell N, Connerlly E, Drummondl M, Green
AR et al. Modification of British Committee for Standards in Haematology
diagnostic Criteria for essential Trombocythemia. British Journal of
Haematology. 204: 1-3
4. Briere JB. Essential Trombocythemia.Orphanet Journal of Rare Disease.
2007 : 1-17
5. Tefferi A dan Barbui T. bcr/abl-Negative, Classic Myeloproliferative
Disorder : Diagnosis and Treatment. Mayo Clin Proc. 2005;80(9):1220-32
6. Bleeker JS dan Hogar WJ. Thrombocytosis : Diagnosis Evaluation,
Thrombotik Risk Stratification, and Risk-Based Management Strategies.
Hindawi Publishing. 2011: 1-15
7. Awada H, Voso MT, Cougliemelli P dan Gunari C. Essential
Thrombocythemia and Acquired von Willebrand Syndrome : The
Shadowlands Between Thrombosis and Bleeding. 2020 : 1746 (12) : 1-19
8. Tefferi A, Vannuchi AM dan Barbui T. Essential Trombocythemia
Treatment Algorithm 2018. Blood Cancer Journal. 2018; 8 (2) : 1-6
9. Harrison CN, Campbell PJ, Wheatley K, Wikins BS, Reilly JT, Revell P et
al. Hydroxyurea Compared with Anagrelide in High Risk Essential
Trombocythemia.
10. Bakta IM. Hematologi Klinik Ringkas. Jakarta EGC; 2014. Hal 120-155
11. Gunawan A, Harrington P, Garcia-Cuurto N, McLornan D, Radioa D,
Harrison C. Ruxolitinib for the Treatment of Essential Trombocythemia.
2018; 2 (4): 1-7

32. 32
12. Markanday A. Acute Phase Reactants in Infections: Evidence Based
Review and a Guide for Clinicians. OFID. 2015 : 1-7
13. Charbot-Richards DS, Georgde TI . Leucocytosis. Int. Jnl. Lab. Hem.
2014; 36: 279-288
14. Thapa B dan Rogers HJ. 2018. Cancer Myeloproliferative Neoplasms.
Wisconsin. StatPearls Publishing. Hal : 1-8
15. Kumar A, Sintra S dan Tripathi AK. Chronic Eosinophilic Leukemia : A
Case report and review of literature. Indian J. Hematol 2007; 23 (3-4):
112-5
16. Gale AJ. Current Understanding of Hemostasis. NIH Public Access. 2011;
39(1): 272-280
17. Falchi L and Verstorsek S. Eosinophilia in Hematologic Disorders. HHS
Public Access. 2015; 35(3) : 439-452
18. Gotlib V, Darji J, Bloomfield K, Chadburn A, Patel A dan Braunschweig
I. Eosinophilic Variant of Chronic Myeloid Leukemia with Vascular
Complications. Taylor&Francis healthsaciences. 2003 ; 44(9): 1609-13
19. Maral S. Thrombocytosis Ascociated with Iron Deficency Anemia; Is it A
Masked Myeloproliferative Disorder?. Ankara Med J. 2019 ; 19 (1) : 375 -
80
20. Yilmaz M, Guvercin B dan Konca C. Cases of Chronic Myeloid Leukemia
Presenting with Isolated Thrombocytosis : case reports and review pf the
literature. Int J Clin Exp Med. 2016 ; 9 (5) : 8799 – 8802
21. Pecquet C, Balligand T, Chachoua I, et al. Secreted mutant calreticulins as rogue
cytokines trigger thrombopoietin receptor activation specifically in CALR
mutated cells: perspectives for MPN therapy. ASH Meeting 2018, San Diego
(CA). Oral presentation