Dokumen tersebut membahas tentang penatalaksanaan gangguan cemas, termasuk epidemiologi, gejala, diagnosis, peran neurotransmiter, dan terapi gangguan cemas seperti gangguan panik, gangguan cemas menyeluruh, fobia sosial, dan gangguan obsesif kompulsif."

1. TATALAKSANA GANGGUAN
CEMAS
DR IRA SAVITRI TANJUNG,SPKJ (K)
RS MM, BOGOR
PIT IDI BOGOR , 31 OKTOBER 2015

2. PENDAHULUAN
o Simtom ansietas menjadi bagian dari kehidupan manusia
o Gambaran utama ansietas adalah rasa takut (fear) dan khawatir (worry)  semua
spektrum subtipe gangguan ansietas.
o Rasa takut (fear) dan ansietas sering tertukar
o Rasa takut adalah respons emosi normal terhadap ancaman yang nyata (harimau)
o Ansietas adalah antisipasi terhadap ancaman yang akan datang (tak jelas)
o Rasa takut dikaitkan dengan keterjagaan otonom  penting untuk fight/flight, pikiran
tentang bahaya yang mengancam dan perilaku melarikan diri (menyelamatkan diri)
o Ansietas dikaitkan dengan ketegangan otot, kewaspadaan terhadap bahaya yang akan
datang dan perilaku menghindar

3. Pendahuluan.
o Ada beberapa keadaan  keberadaan ansietas maladaptif dan merupakan
gangguan psikiatri
o Dinyatakan gangguan bila ketakutan dan kekawatiran sangat berlebihan.
Individu dengan gangguan ansietas estimasinya berlebihan terhadap bahaya
yang mereka takutkan
o Adakalanya derajat ketakutan atau ansietas berkurang karena perilaku
menghindar pervasif
o Amigdala berperan dalam respons rasa takut sedangkan cortico-striato-
thalamo-cortical (CSTC) berperanan dalam simtom khawatir
o Berbagai neurotransmiter terlibat dalam mengatur sirkit yang mendasari
gangguan ansietas tersebut

4. 4
Amigdala Pusat Pengolahan Rasa Takut Amigdala pusat pengolahan rasa takut. Ia
terletak dalam sistem limbik, di dasar
lobus temporal di masing-masing sisi
otak.
Berkembang sempurna pada bulan ke-8
gestasi (sebelum lahir). Amigdala
merupakan korteks pertama kita,
memainkan peranan penting dalam
jaringan yang terlibat dalam pembelajaran
emosi.
Ia berfungsi dalam menilai bahaya, keamanan,
kebiasaan dan penghindaran terhadap
situasi tertentu.
Seseorang dapat mengalami perubahan
fisiologik yang intens akibat ketakutan
Elliot R, dkk. European Journal of Neuroscience 2008; 77: 2213-
2218

5. Pendahuluan..
oMasing-masing gangguan ansietas bertumpang tindih dengan simtom
gangguan ansietas lainnya
oGangguan ansietas berkmorbid dengan gangguan ansietas lainnya (dua atau
tiga gangguan ansietas bersamaan)
oGangguan ansietas berkomorbid dengan gangguan jiwa lainnya, misalnya
penyalahgunaan zat, ADHD, gangguan nyeri, gangguan tidur
oGangguan ansietas memiliki simtom yang tumpang tindih dengan depresi
(gangguan tidur, gangguan konsentrasi, fatig, simtom keterjagaan/psikomtor)
oPenggunaan pelayanan kesehatan 
oKronik  kematian akibat penyakit kardiovaskular 
oKomorbiditas keluaran klinis dan prognosis buruk
oHendaya psikologik dan sosial 

6. Epidemiologi
oDitemui pada 9% populasi AS (Reggie et al, 1988)
oPada wanita 19.5% dan pada laki-laki 8% (Robins et al, 1984)
oSekitar 20%–65% pasien dengan gangguan cemas  depresi
oSekitar 95% penderita depresi memiliki paling sedikit satu simtom
cemas; 29% mengalami serangan panik dan 42% gejala somatik
gangguan cemas
oGangguan cemas yang paling sering disertai depresi yaitu gangguan
panik, gangguan cemas menyeluruh dan gangguan cemas sosial
(Fawcett and Kravitz, 1993)

7. DIAGNOSIS GANGGUAN ANSIETAS (DSM VTM)
o Gangguan Ansietas
Perpisahan
o Mutisme Selektif
o Fobia Spesifik
o Gangguan Ansietas Sosial
o Gangguan Panik
o Agorafobia
American Psychiatric Association, DSM-5TM:189-234
o Gangguan Ansietas
menyeluruh
o Gangguan Ansietas Diinduksi
Zat atau medikasi (obat)
o Gangguan Ansietas Akibat
Kondisi Medik Lain
o Gangguan Ansietas Spesifik
Lain
o Gangguan Ansietas Tak
Spesifik

8. Spectrum Of Anxiety Disorders (DSM IV)
Specific
Phobia
Social
Anxiety
Disorder
OCD PTSDGADPanic
Disorder
Panic Disorder
with
Agoraphobia
Panic Disorder
without
Agoraphobia
Agoraphobia
without Panic
Disorder
Substance-
induced
Anxiety
Disorder
Anxiety
Disorder not
otherwise
specified
Anxiety
Disorder due
to general
medical
condition
Acute Stress

9. SIMPTOM GANGGUAN ANSIETAS
ANSIETAS
(TAKUT /
FEAR)
KHAWATIR
FATIG
Ketegangan /
Psikomotor
TIDUR
SERANGAN
PANIK
KONSENTRASI
PENGHINDARAN FOBIK
KOMPULSI
KETEGANGAN
OTOT

10. Gg Ansietas yg berkomorbit dg Gg
Ansietas lain
11
Fatig
Psiko
motor
Rasa
bersalah
/tak
berguna
selera/ berat
badan
Bunuh
diri
Tidur
Konsentra
si
Fatig
Keterjag
aan
Serangan
panik
penghin
daran
fobik
kompul
si
Ketegang
an otot
tidur
konsentra
si
GAM
GP
FS
GOK
PTSD
2 atau 3 Gangguan Ansietas
Koen N, dkk. Dialogues Clin Neurosci. 2011; 13 (4):423-437

11. Gangguan Ansietas Berkomorbid Dengan Gangguan Jiwa
Lainnya
12
Fatig
Psiko
motor
Rasa
bersalah
/tak
berguna
selera/ berat
badan
Bunuh
diri
Tidur
Konsentra
si
Fatig
Keterjag
aan
Serangan
panik
penghin
daran
fobik
kompul
si
Ketegang
an otot
tidur
konsentra
si
ADHD
GB
Gangguan
ansietas
Gangguan
Depresi
Penyalah
gunaan
Zat
Memperberat Gangguan Ansietas
Koen N, dkk. Dialogues Clin Neurosci. 2011; 13 (4):423-437
Gangguan
nyeri

12. Komorbiditas Depresi Mayor dan Gangguan
Ansietas

13. Kondisi Medik Umum/Obat Dikaitkan
dengan Gangguan Cemas Menyeluruh
Endokrin
• Hipertiroid
• Hiperparatiroid
• Hipoparatiroid
• Hipoglikemia
• Sinrom Cushing
Obat-obatan
• Agonis adrenergik
• Kafein: toksik/putus zat
• Bronkodilator
• Kortikosteroid
• Suplemen tiroid
• Antihipertensi
• Digoksin
• SSRIs (terutama fluoksetin)
• Alkohol dan putus sedatif
Neurologi
• Kejang parsial
kompleks
• Tumor intrakranial
• Stroke
• Iskemia serebri

14. Peran Neurotransmiter
oNoradrenergik berperan pada gangguan cemas
oSSRI merupakan antipanik potensial  serotonin berperan dalam
gangguan cemas
oSerotonin mempengaruhi sistem GABA rafe nukleus dan media di
batang otak, serotonin dan noradrenergik memiliki interkoneksi
kompleks di LC. Fakta ini, efikasi SSRI pada gangguan cemas
mendukung hipotesis bahwa disfungsi serotonin merupkanan
patologi utama pada gangguan cemas (Bell and Nutt, 1998).

15. 16 Jakarta, 03 Mai 2008
Ketidakseimbangan Biogenik Amin

16. TERAPI ANSIETAS
 Terapi Suportif
 Relaksasi
 Psikoedukasi
 Cognitive Behavioral Therapy
 Psikofarmaka

17. 18 Jakarta, 03 Mai 2008
Prinsip Umum
Terapi Farmakologik
◦ Ketidakseimbangan neurokimia dapat diperbaiki dengan obat-obat yang
mempengaruhi neurokimia tsb
◦ Karena simtom, sirkit, neurotransmiter yang terkait dengan gangguan
ansietas bertumpang tindih dengan GDM  obat antidepresan terbukti
efektif untuk GA
◦ Obat perlu agar pasien dapat berpartisipasi dalam psikoterapi
(farmakoterapi + psikoterapi  efekterapeutik )
◦ Penggunaan obat  beberapa efek samping dapat terlihat
◦ Hati-hati pada kondisi medik
◦ Pertimbangkan pada kehamilan

18. 19 Jakarta, 03 Mai 2008
Benzodiazepin
Obat psikiatri paling banyak diresepkan
Alprazolam (XANAX®)  BZ pertama disetujui FDA (AS) untuk
gangguan panik (GP)  1981
Alprazolam  31 juta resep di AS, tahun 2001
Tahun 1990  tempatnya digantikan oleh SSRIs
BZ efektif untuk pengobatan cemas

19. BZ
BZ menyebakan;
• Sedasi
• Mengganggu atensi, psikomotor, kognitif, memori
• Dikaitkan dengan agresi
• Tidak mengobati komorbiditas (depresi)
Penggunaan jangka panjang menyebabkan:
• Ketergantungan fisik
• Eskalasi dosis
• Adanya gejala putus zat
Tingginya angka kekambuhan pada enam bulan setelah diskotinu
Berpotensi disalahgunakan (rekreasi)

20. 21 Jakarta, 03 Mai 2008
SSRIs
SSRIs  pilihan pertama untuk gangguan cemas
SSRIs  lebih aman dan ditoleransi lebih baik : TCA
efektif untuk berbagai gangguan cemas (GP, GCM, GOK, PTSD)
Tidak ada efek ketergantungan, putus obat, interaksi alkohol, kecenderungan
disalahgunakan
Penggunaan BZ  berkurang dari 11,1% -8,3%
BZ sering digunakan sebagai terapi tambahan pada SSRIs
Efektif pada berbagai gangguan cemas

21. 22 Jakarta, 03 Mai 2008
SSRI
Meningkatkan serotonin
Serotonin  proyeksi ke amigdala (cemas )
Menghentikannya lebih mudah
Fluoxetine, sertraline , paroxetine, fluvoxamine, dll
Dapat digabung dengan BZ

22. Jenis – Jenis SSRI
MOIs
• Effexor XR®
(venlafaxine)
• Cymbalta®
(duloxetine)
Lain-lainSSRIs:TCAs
Zoloft Product Training
Jenis SSRI Dosis (mg/hari) Nama Dagang
Fluoksetin 5-60 Prozac 
Sertralin 25-100 Zoloft®
Paroksetin 20-40 Xeroxat®
Fluvoksamin 50-300 Luvox
Escitalopram 10-20 Cipralex®
11/6/2015 23

23. Gangguan Panik
NON FARMAKOTERAPI
Diam ditempat sampai
serangan panic berlalu
Rileks, latihan pernafasan
Identifikasi rasa takut
selama serangan
Diskusikan cara menghadapi
rasa takut “saya tidak
mengalami serangan jantung,
hanya panic , akan berlalu”
FARMAKOTERAPI
◦ Alprazolam  (kisaran dosis 1-10
mg/hari)
◦ Perbaikan terlihat pada minggu I
(serangan panik, ketakutan dan
penghindaran fobik, cemas antisipatori,
disabilitas)
◦ Kedudukannya diganti oleh SSRIs
◦ Awali dengan kedua obat (SSRI dan BZ),
setelah 6 minggu hentikan BZ  SSRI
monoterapi
◦ BZ  klonazepam & alprazolam

24. GANGGUAN CEMAS MENYELURUH
NON FARMAKOTERAPI
 CBT
 Relaksasi
FARMAKOTERAPI
Antidepresan terbukti efektif untuk mengatasi GCM
Antidepresannya yaitu SSRI dan SNRI
Pada RCT dilaporkan beberapa BDZ efektif pada GAM:
Diazepam ,Klorazepat , Klobazam ,Alprazolam ,
Lorazepam  Cepat, aman pada dosis besar dan
memerbaiki tidur dengan cepat
• Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
antidepresan efektifitasnya sebanding dengan atau
lebih baik dari BDZ

25. FOBIA SOSIAL
NON FARMAKOTERAPI
CBT: memodifikasi bias dari
pemrosesan informasi dan beliefs
yang disfungsi
‘Self-soothing techniques’: Self
affirmation: belajar berkata pada
diri sendiri untuk menenangkan diri
akan sangat efektif
Baik untuk sesekali di luar zona
nyaman kita. Akan memberi bahan
bakar dalam kehidupan kita
Mau mengambil risiko untuk
melakukan hal-hal baru
FARMAKOTERAPI
◦Penelitian 12 minggu: 69% fenelzin,
38% alprazolam, 20% plasebo 
berespons
◦Efikasi alprazolam terbatas
◦Pada minggu 10, 78% klonazepam &
20% plasebo  berespons (dosis 2-4
mg/hari)
◦Kebanyakan klinikus menggunakan
SSRIs sebagai pilihan utama

26. GANGGUAN OBSESIF KOMPULSIF
NON FARMAKOTERAPI
 RELAKSASI
 TERAPI PERILAKU
FARMAKOTERAPI
◦ BZ  tidak efektif (klonazepam ?)
◦ Klomipramin, fluvoxamine, fluoxetine,
paroxetine, and sertraline  efektif
◦ Dosis harus besar (klomipramin 250 mg;
fluvoxamine 300 mg; fluoxetine 80 mg;
paroxetine 60 mg; sertralinee 200 mg atau
>>)
◦ Kombinasi SSRI dengan dosis rendah
antipsikotika lebih baik

27. Posttraumatic Stress Disorder (PTSD)
NON FARMAKOTERAPI
 Memberikan dukungan, dorongan
untuk mendiskusikan pristiwa tsb
 Psikoedukasi
 Relaksasi
 Terapi perilaku
FARMAKOTERAPI
◦ SSRI  efektivitasnya 
◦ Imipramine  efektif untuk pikiran intrusif
◦ Alprazolam mempunyai efek sedang terhadap
cemas
◦ Fluvoxamine and sertraline mengurangi
keterjagaan , intrusi, dan explosiveness
◦ Propranolol dapat digunakan sebagai tambahan
pada SSRI dengan mimpi buruk dan flashback
◦ SSRI sebagai terapi lini pertama

28. 06/11/2015 29
• Tekniknya bervariasi
• latihan relaksasi,
restrukturisasi kognitif
• Terapi keterpajanan
• Formatnya terstruktur, 12-16
sesi
PR di antara sesi
• Membaca materi edukasi
• Mencatat dan memantau
pikiran dan perilakunya
• Latihan relaksasi
Latihan relaksasi
Nafas di perut, lambat, ritmik,
8-10x/menit
•  simtom keterjagaan fisiologi
•  ansietas antisipatori dan
perilaku menghindar
• memperbaiki kebiasaan
terhadap ansietas selama
keterpaparan
• Meningkatkan kemampuan
pengolahan informasi
Hiperventilasi  SP (50%-80%).
Cognitive Behavioral Treatment

29. 30 Jakarta, 03 Mai 2008
Simpulan
Gangguan jiwa yang sering ditemui
Ditemui pada sekitar 9% populasi AS (Reggie et al, 1988)
19.5% pada wanita dan 8% pada laki-laki (Robins et al, 1984)
Depresi sering bersamaan dengan gangguan cemas
20%–65% penderita gangguan cemas  depresi
Pemberian farmakoterapi dan psikoterapi  efek terapeutik
SSRIs  pilihan pertama untuk gangguan cemas
Hati-hati dalam penggunaan golongan BZ