1. PEMBANTU PENCATAT NIKAH (PPN)
KELURAHAN LAIWORU
SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH / KAWIN
NOMOR : 223 / PPN / L / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini PPN Kelurahan Laiworu dengan sebenarnya
bahwa :
Nama : YULIA NINGSIH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat / Tanggal Lahir : Laino, 16 Juli 1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lumba – Lumba Raha
Menurut penyidikan kami dan sesuai dalam buku register kami bahwa oknum
tersebut diatas belum pernah kawin / nikah.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.
Orang Tua / Wali
BURHAN
Pembantu PPN Kelurahan Laiworu
LA ODE AKU
Dilegalisir oleh :
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Bata Laiworu
Drs. MUH. IDHAN HALIK
NIP. 19680623 200641 0 101
Mengetahui :
Lurah Laiworu
ADI JAYA PURNAMA, S.TP.,M.Si
NIP. 19830822 200212010