Surat izin dari suami/orang tua/wali yang memberikan izin kepada isteri/anaknya untuk menjadi petugas kesehatan haji Indonesia tahun 2012. Surat izin ini berisi nama, alamat, dan tanda tangan dari pihak yang memberikan izin serta nama dan status penerima izin.

1. CONTOH . FORM 3
SURAT IZIN SUAMI/ORANG TUA/WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Tempat/tgl lahir :
Alamat :
Dengan ini memberikan izin kepada isteri/ anak :
Nama :
Status : Kawin/Belum Kawin
Alamat :
Untuk menjadi petugas kesehatan haji Indonesia tahun 2012 M/ 1433 H.
Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
………………………2012
Yang memberikan izin
(Suami/Orang Tua/Wali)
……………………………..