MUNA

1. SURAT PERNYATAAN BERSAMA
1. YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI KAMI :
a. Nama : LA KAUHI
Tempat tanggal lahir : Lemoambo, 2 Januari 1965
Pekerjaan : Tani
Agama : Islam
Alamat : Desa Labunti Kec. Lasalepa Kab. Muna
Prov. Sulawesi Tenggara
Sebagai orang tua / wali dari calon suami
Nama : HERMAN
Tempat tanggal lahir : Labunti, 28 September 1984
Pekerjaan : POLRI
Pangkat / NRP : Brig Pol / 184091491
Jabatan : Ba Resmob Ditres Krim Mum
Kesatuan : Polda Maluku
Agama : Islam
Alamat : Tanah Rata Galunggung Rt/Rw : 002/08 Batu Merah
Kota Ambon Prov. Maluku
b. Nama : LA FENSI, S.Pd.I
Tempat tanggal lahir : Labunti, 31 Desember 1955
Pekerjaan : Pensiun PNS
Agama : Islam
Alamat : Desa Labunti Kec. Lasalepa Kab. Muna
Prov. Sulawesi Tenggara
Sebagai orang tua / wali dari calon Istri :
Nama : SAMSIDAR, A.Mk
Tempat tanggal lahir : Labuan, 9 Mei 1987
Pekerjaan : Perawat Honorer RSUD Kab. Muna
Prov. Sulawesi Tenggara
Agama : Islam
Alamat : Desa Labunti, Kec. Lasalepa, Kab. Muna
Prov. Sulawesi Tenggara
2. Dengan ini menyatakan tidak keberatan anak kami melangsungkan perkawinan sesuai
pilihannya sebagaimana tersebut diatas.
3. Demikian Surat Pernyataan bersama ini dibuat untuk menjadi pegangan seperlunya.
Ambon, Maret 2015
Kami Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua / Wali Calon Suami
LA KAUHI
Orang Tua / Wali Calon Istri
LA FENSI, S.Pd.I
Mengetahui
Kepala Desa Labunti :
SALAMIN

2. SURAT KUASA
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
1. Nama : LA FENSI, S.Pd.I
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat tanggal lahir : Labunti, 31 Desember 1955
4. Pekerjaan : Pensiun PNS
5. Agama : Islam
6. Alamat : Desa Labunti Kec. Lasalepa Kab. Muna
Prov. Sulawesi Tenggara
MEMBERIKAN KUASA KEPADA :
1. Nama : MUHAMMAD BUGIS
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat tanggal lahir : Ambon, 27 Juli 1953
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Alamat : Tanah Rata Galunggung Rt/Rw : 002/08 Batu Merah
Kota Ambon Prov. Maluku
UNTUK MENIKAHKAN ANAK KAMI :
1. Nama : SAMSIDAR, A.Mk
2. Tempat tanggal lahir : Labuan, 9 Mei 1987
3. Pekerjaan : Perawat Honorer RSUD Kab. Muna
Prov. Sulawesi Tenggara
4. Agama : Islam
5. Alamat : Desa Labunti, Kec. Lasalepa, Kab. Muna
Prov. Sulawesi Tenggara
DENGAN SEORANG LAKI-LAKI :
1. Nama : HERMAN
2. Tempat tanggal lahir : Labunti, 28 September 1984
3. Pekerjaan : POLRI
4. Pangkat / NRP : Brig Pol / 184091491
5. Jabatan : Ba Resmob Ditres Krim Mum
6. Kesatuan : Polda Maluku
7. Agama : Islam
8. Alamat : Tanah Rata Galunggung Rt/Rw : 002/08 Batu Merah
Kota Ambon Prov. Maluku
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk menjadi bahan seperlunya.
Labunti, April 2015
Yang Menerima Kuasa,
MUHAMMAD BUGIS
Yang Memberi Kuasa,
LA FENSI, S.Pd.I

3. SURAT KUASA
YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI :
1. Nama : LA KAUHI
2. Tempat tanggal lahir : Lemoambo, 2 Januari 1965
3. Pekerjaan : Tani
4. Agama : Islam
5. Alamat : Desa Labunti Kec. Lasalepa Kab. Muna
Prov. Sulawesi Tenggara
MEMBERIKAN KUASA KEPADA :
1. Nama : ILHAM
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat tanggal lahir : ,13 Januari 1978
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Agama : Islam
6. Alamat : Tanah Rata Galunggung Rt/Rw : 002/08 Batu Merah
Kota Ambon Prov. Maluku
UNTUK MENIKAHKAN ANAK KAMI :
1. Nama : HERMAN
2. Tempat tanggal lahir : Labunti, 28 September 1984
3. Pekerjaan : POLRI
4. Pangkat / NRP : Brig Pol / 184091491
5. Jabatan : Ba Resmob Ditres Krim Mum
6. Kesatuan : Polda Maluku
7. Agama : Islam
8. Alamat : Tanah Rata Galunggung Rt/Rw : 002/08 Batu Merah
Kota Ambon Prov. Maluku
DENGAN SEORANG PEREMPUAN :
1. Nama : SAMSIDAR, A.Mk
2. Tempat tanggal lahir : Labuan, 9 Mei 1987
3. Pekerjaan : Perawat Honorer RSUD Kab. Muna
Prov. Sulawesi Tenggara
4. Agama : Islam
5. Alamat : Desa Labunti, Kec. Lasalepa, Kab. Muna
Prov. Sulawesi Tenggara
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk menjadi bahan seperlunya.
Labunti, April 2015
Yang Menerima Kuasa,
ILHAM
Yang Memberi Kuasa,
LA KAUHI