1. PEMBANTU PENCAATAT NIKAH (PPN)
KELURAHAN LAIWORU
SURAT KETERANGAN BELUM NIKAH / KAWIN
NOMOR : 474.2 / PPN / 242 /LWR / 2014
Yang bertanda tangan di bawah ini PPN Kelurahan Laiworu dengan sebenarnya
bahwa :
Nama : WA ODE ASLINDA NOVELA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir : Raha, 28 Oktober 1994
Agama : Islam
Alamat : Jl. Lumba-lumba No. 03 Kab. Muna
Menurut penyidikan kami dan sesuai dalam buku register kami bahwa oknum tersebut
diatas belum pernah kawin / nikah.
Demikian surat keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk
dipergunakan seperlunya.
Orang Tua / Wali
LA PALAKA, SE
Laiworu, Maret 2014
Pembantu PPN Kelurahan Laiworu
LA ODE AKU
Dilegalisir oleh :
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Bata Laiworu
DRS. IDHAN HALIK
NIP.1968 0623 2006 04 1010
Mengetahui
Lurah Laiworu
ADI JAYA PURNAMA, S.TP, M.Si
NIP. 19830822 200212 1 001