1. PEMERINTAH KECAMATAN BATA LAIWORU
KELURAHAN LAIWORU
SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Nomor :.........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Laiworu menerangkan bahwa :
Nama : ERNA
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat , Tanggal Lahir : Raha, 16 April, 1985
Alamat : Jln. Made Sabara, Lorong BTN
Yang namanya tersebut diatas adalah benar ahli waris dari :
Nama : NAHARIA. K
Jenis Kelamin : Perempuan
USIA : 54 Tahun
Alamat : Lorong BTN
Tanggal Meninggal : Sabtu, 22 Maret 2014
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Raha,........................................
Kepala Kelurahan Laiworu
.........................................
NIP :.................................

2. PEMERINTAH KECAMATAN BATA LAIWORU
KELURAHAN LAIWORU
SURAT KETERANGAN KEMATIAN
Nomor :.........................................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Kelurahan Laiworu menerangkan bahwa :
Nama : NAHARIA. K
Jenis Kelamin : Perempuan
USIA : 54 Tahun
Alamat : Lorong BTN
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 22 Maret 2014
Di : Barangka
Disebabkan karena : Sakit Strok
Nama yang melapor : ERNA
Hubungan yang melapor : Anak
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Raha,........................................
Kepala Kelurahan Laiworu
.........................................
NIP :.................................