1. PENGUMUMAN
Panitia Pemilihan Kelurahan (PPK) Bakal Calon Anggota Dewan Kota Tingkat Kelurahan
Manggarai Selatan dengan ini mengumumkan kepada warga yang bertempat tinggal di
lingkungan RW. 01 sampai dengan RW. 010 Kelurahan Manggarai Selatan tentang Pendaftaran
Bakal Calon Anggota Dewan Kota, dengan persyaratan sebagai berikut:
1. Warga Negara Republik Indonesia yang telah berusia sekurang-kurangnya 25 (dua puluh
lima) tahun ;
2. Bertaqwa kepadaTuhan Yang Maha Esa, serta setia kepada Pancasila dan UUD 1945;
3. Sehat jasmani, rohani dan Bebas Narkoba serta Psikotropika (yang dibuktikan dengan Surat
Keterangan Kesehatan) dari Dokter Puskesmas atau Rumah Sakit;
4. Berpendidikan serendah-rendahnya Sekolah Lanjutan Tingkat Atas (SLTA) atau sederajat,
(yang dibuktikan dengan fotocopy Ijazah atau Surat Tanda Tamat Belajar yang dilegalisir);
5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh
kekuatan hukum tetap dengan ancaman pidana 5 (lima) tahun atau lebih (yang dibuktikan
dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian atau SKCK dari Polres);
6. Tokoh masyarakat yang mempunyai integritas, moralitas, wawasan dan mendapatkan
dukungan di lingkungan masyarakat setempat (Surat Dukungan Pencalonan yang
ditandatangani oleh masyarakat lingkungan RW setempat paling sedikit 25 (duapuluh
lima) orang dengan melampirkan fotocopy KTP);
7. Sanggup untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Anggota Dewan Kota
(dilengkapi dengan Surat Pernyataan Kesanggupan Melaksanakan Tugas yang
ditandatangani di atas materai);
8. Bertempat tinggal tetap secara fisik dan administrasi di wilayah Kelurahan pada Kecamatan
yang bersangkutan sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun terakhir secara terus menerus yang
dibuktikan dengan identitas penduduk (KTP, KK dan Surat Keterangan dari RT/RW
setempat);
9. Bagi pengurus yang berasal dari Lembaga Kemasyarakatan dan Organisasi Partai Politik yang
terpilih harus mengundurkan diri dari kepengurusan.
Bagi warga yang memenuhi persyaratan dapat mendaftarkan diri sebagai Bakal Calon
Anggota Dewan Kota dengan menyerahkan kelengkapan persyaratan sebagaimana di atas
kepada PPK pada :
Hari : Senin s.d Jum’at
Waktu : 07.30 s.d 16.00 WIB
Tempat : Kantor Kelurahan Manggarai Selatan
Batas waktu pendaftaran sampai dengan 14 (empat belas) hari sejak pengumuman ini
disampaikan. Demikian untuk diketahui sebagaimana mestinya.
Jakarta, 18 Maret 2013
Nama TandaTangan
Ketua PPK ( Ismail Sumantri, SE ) (……………………………)
Sekretaris PPK ( Sri Sapta Satriawan ) (……………………………)
Anggota PPK ( Deddy Junaedi Abdillah ) (……………………………)
Anggota PPK ( Kemal Perkasa, SE ) (……………………………)

2. DAFTAR RIWAYAT HIDUP
BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : …………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Status : …………………………………………………………
Nomor KTP : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
NomorTelepon : …………………………………………………………
Kewarganegaraan : …………………………………………………………
Pendidikan Formal
SD Tamatan Tahun………… Lulus Berijazah
SLTP Tamatan Tahun………… Lulus Berijazah
SLTA Tamatan Tahun………… Lulus Berijazah
AKADEMI Tamatan Tahun………… Lulus Berijazah
SARJANA Tamatan Tahun………… Lulus Berijazah
Pendidikan Informal
……………………………………………… Bersertifikat Tahun………….
………….…...…………………………….. Bersertifikat Tahun………….
Pengalaman Organisasi
…………...……………………………..……………………………………….
…………...……………………………..……………………………………….
Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Jakarta, ……………………………. 2013
Yang membuat,
( …………………………….. )

3. PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
PADA HARI INI, HARI..…………………. TANGGAL………………………. BULAN APRIL TAHUN 2013,
PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT
KELURAHAN MANGGARAI SELATAN MENETAPKAN SEBAGAI BERIKUT :
1. HASIL PENGUMUMAN PENDAFTARAN TAHAP PERTAMA SELAMA 14 (EMPAT BELAS) HARI
YANG DIMULAI DARI TANGGAL ..…S/D TANGGAL……. DAN PENGUMUMAN TAHAP KEDUA
SELAMA 7 (TUJUH) HARI YANG DIMULAI DARI TANGGAL ..……. S/D TANGGAL……. TERNYATA
TIDAK ADA BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA YANG MENDAFTAR.
2. BERDASARKAN HASIL PENGUMUMAN PENDAFTARAN TAHAP PERTAMA DAN TAHAP KEDUA,
DENGAN INI DILAPORKAN BAHWA DI KELURAHAN MANGGARAI SELATAN TIDAK ADA BAKAL
CALON ANGGOTA DEWAN KOTA.
DEMIKIAN BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA INI UNTUK
DIKETAHUI SEBAGAIMANA MESTINYA.
JAKARTA, APRIL 2013
PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
NAMA TANDA TANGAN
KETUA PPK ( Ismail Sumantri, SE ) (……………………………)
SEKRETARIS PPK ( Sri Sapta Satriawan ) (……………………………)
ANGGOTA PPK ( Deddy Junaedi Abdillah ) (……………………………)
ANGGOTA PPK ( Kemal Perkasa, SE ) (……………………………)

4. BERITA ACARA
DAFTAR NAMA PEMILIH BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
Berdasarkan musyawarah Panitia Pemilihan Kelurahan (PPK) Bakal Calon Anggota Dewan
Kota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan pada hari ………………………….. tanggal …………………………
bulan Maret tahun 2013 telah ditetapkan Daftar Nama Pemilih Bakal Calon Anggota Dewan Kota
Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan dengan susunan sebagai berikut :
Demikian untuk diketahui sebagaimana mestinya.
PPK BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
KETUA,
ISMAIL SUMANTRI, SE
NIP. 196305201985031008

5. PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
PADA HARI INI, HARI ………………….. TANGGAL ………………. BULAN APRIL TAHUN 2013, PANITIA
PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN
MANGGARAI SELATAN TELAH MENGADAKAN PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN
KOTA TINGKAT KELURAHAN DENGAN HASIL SEBAGAI BERIKUT :
1. JUMLAH PEMILIH YANG MEMPUNYAI HAK SUARA : 138 (seratus tiga puluh delapan) ORANG;
2. JUMLAH PEMILIH YANG MEMBERIKAN HAK SUARA : 138 (seratus tiga puluh delapan) ORANG;
3. HASIL PEROLEHAN SUARA :
NO. NAMA JUMLAH SUARA NOMOR URUT HASIL
1
2
3
4. BIODATA YANG BERSANGKUTAN : TERLAMPIR
DEMIKIAN BERITA ACARA HASIL PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN INI DIBUAT UNTUK DIKETAHUI SEBAGAIMANA MESTINYA.
JAKARTA, APRIL 2013
PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
NAMA TANDA TANGAN
KETUA PPK ( Ismail Sumantri, SE ) (……………………………)
SEKRETARIS PPK ( Sri Sapta Satriawan ) (……………………………)
ANGGOTA PPK ( Deddy Junaedi Abdillah ) (……………………………)
ANGGOTA PPK ( Kemal Perkasa, SE ) (……………………………)

6. SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................
Tempat/ Tgl. Lahir : .....................................................
Pekerjaan : .....................................................
Alamat : .....................................................
Kelurahan Manggarai Selatan
Dengan ini menyatakan bersedia menjadi Calon Anggota Dewan Kota dan sanggup
untuk melaksanakan tugas dan tanggung jawab sebagai Calon Anggota Dewan
Kota sesuai dengan Peraturan Daerah Provinsi DKI Jakarta Nomor 6 Tahun 2011
tentang Dewan Kota.
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar – benarnya tanpa
dipengaruhi oleh pihak manapun.
Yang menyatakan,
Materai Rp. 6.000,-
( ..................................... )

7. REKAPITULASI DAFTAR NAMA CALON PEMILIH
PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
NO UNSUR NOMOR KTP NAMA
1 Ketua RW. 01 Drs.H.Erun Djojoatmodjo, MM
2 Ketua RT. 001/01 Akhmad
3 Ketua RT. 004/01 Dodi Supriyadi
4 Sri Sunengsih
5 Deasy Yulia Bachtiar
6 Imam Subari
7 Sunarto
8 Dasuki
9 H. Sukri Ruchyadi
10 Hermansyah
11 Ardinal Abra
12 Nurdin
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30

8. REKAPITULASI DAFTAR NAMA CALON PEMILIH
PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
NO UNSUR NOMOR KTP NAMA
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60

9. REKAPITULASI DAFTAR NAMA CALON PEMILIH
PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
NO UNSUR NOMOR KTP NAMA
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90

10. REKAPITULASI DAFTAR NAMA CALON PEMILIH
PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
NO UNSUR NOMOR KTP NAMA
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120

11. REKAPITULASI DAFTAR NAMA CALON PEMILIH
PEMILIHAN BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
NO UNSUR NOMOR KTP NAMA
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
136
137
138
JAKARTA, MARET 2013
PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
NAMA TANDA TANGAN
KETUA PPK ( Ismail Sumantri, SE ) (……………………………)
SEKRETARIS PPK ( Sri Sapta Satriawan ) (……………………………)
ANGGOTA PPK ( Deddy Junaedi Abdillah ) (……………………………)
ANGGOTA PPK ( Kemal Perkasa, SE ) (……………………………)

12. PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
Nomor : Jakarta, ............................. 2013
Lampiran : ---
Perihal : Undangan
Kepada
Yth, Bpk/Ibu/Sdr ................................
Di
Jakarta
ini kami mengharapkan kehadiran Bpk/Ibu/Sdr untuk hadir pada :
Hari : .............................................
Tanggal : .............................................
Pukul : .............................................
Tempat : .............................................
Kelurahan Manggarai Selatan
Acara : Musyawarah / Pemilihan Bakal Calon Anggota
Dewan Kota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan
Mengingat pentingnya acara dimaksud diharapkan hadir tepat pada
waktunya. Demikian atas kehadiran Bpk/Ibu/Sdr kami ucapkan terima kasih.
PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
NAMA TANDA TANGAN
KETUA PPK ( Ismail Sumantri, SE ) (……………………………)
SEKRETARIS PPK ( Sri Sapta Satriawan ) (……………………………)
ANGGOTA PPK ( Deddy Junaedi Abdillah ) (……………………………)
ANGGOTA PPK ( Kemal Perkasa, SE ) (……………………………)

13. DAFTAR HADIR
HARI / TANGGAL :
WAKTU :
TEMPAT : Halaman Kantor Kelurahan Manggarai Selatan
Jl. Rambutan No. IV/D
ACARA : Musyawarah Pemilihan Bakal Calon Anggota
Dewan Kota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan
NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
PANITIA PEMILIHAN KELURAHAN (PPK) BAKAL CALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
NAMA TANDA TANGAN
KETUA PPK ( Ismail Sumantri, SE ) (……………………………)
SEKRETARIS PPK ( Sri Sapta Satriawan ) (……………………………)
ANGGOTA PPK ( Deddy Junaedi Abdillah ) (……………………………)
ANGGOTA PPK ( Kemal Perkasa, SE ) (……………………………)

14. SURAT MANDAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………..
Jabatan : Ketua RT. ...... RW. ........
Alamat : ………………………………………..
Kelurahan Manggarai Selatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
Nama : ………………………………………..
Jabatan : Pengurus RT. ...... RW. ........
Alamat : ………………………………………..
Kelurahan Manggarai Selatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Menyatakan dengan ini PIHAK KESATU memberikan MANDAT kepada PIHAK
KEDUA untuk memberikan HAK SUARA dalam Pemilihan Bakal Calon Anggota
Dewan Kota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan.
Demikian Surat Mandat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
KETUA RT. ........ RW. ..........
Cap
Stempel
RT
( ........................................... ) ( ........................................... )

15. SURAT MANDAT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ………………………………………..
Jabatan : Ketua RW. ........
Alamat : ………………………………………..
Kelurahan Manggarai Selatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU
Nama : ………………………………………..
Jabatan : Pengurus RW. ........
Alamat : ………………………………………..
Kelurahan Manggarai Selatan
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
Menyatakan dengan ini PIHAK KESATU memberikan MANDAT kepada PIHAK
KEDUA untuk memberikan HAK SUARA dalam Pemilihan Bakal Calon Anggota
Dewan Kota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan.
Demikian Surat Mandat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
KETUA RW. ..........
Cap
Stempel
RW
( ........................................... ) ( ........................................... )

16. CHEK LIST
PERSYARATAN BALON ANGGOTA DEWAN KOTA
TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
NO URAIAN CHEK
1 Foto Copy KTP
2 Foto Copy KK (Komputerisasi)
3 Surat Pengantar/Keterangan RT dan RW
4 Daftar Riwayat Hidup
5 Foto Copy Ijazah SLTA atau sederajat / STTB
6 Foto Copy SKCK
7 Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit atau Puskesmas
8 Surat Pernyataan Dukungan dari Warga Masyarakat
9 Surat Pernyataan Kesanggupan melaksanakan tugas
Kolom Chek diberi tanda √
Keterangan :
Setiap Balon Anggota Dewan Kota mengirimkan persyaratan sebanyak 2 berkas :
1 Berkas untuk PPK
1 Berkas untuk Arsip Kelurahan

17. SURAT DUKUNGAN PENCALONAN
BALON DEWAN KOTA TINGKAT KELURAHAN MANGGARAI SELATAN
Kami yang bertanda tangan dibawah ini warga RW. ........ Kelurahan Manggarai
Selatan mendukung :
............................................................
sebagai Bakal Calon Dewan Kota Tingkat Kelurahan Manggarai Selatan
bersama ini pula kami lampirkan dalam surat dukungan ini berupa fotocopy KTP
sebagai persyaratan Surat Dukungan.
FOTOCOPY KTP NAMA DAN TANDA TANGAN