Surat keterangan ini menyatakan bahwa almarhum tinggal di Desa __________ Kecamatan _________ Kabupaten Muna, meninggal pada tanggal ______, meninggalkan ahli waris dan harta warisan berupa tanah seluas ______ M2. Almarhum memiliki anak yang masih hidup sebanyak ____ orang.

1. SURAT KETERANGAN WARIS
Yang bertanda tangan di bawah ini kami para ahli waris dari
Almarhum..........................tempat tinggal sekarang di Kel / Desa .....................
Kecamatan..................................., Kabupaten Muna Provinsi Sulawesi Tenggara.
Menerangkan dengan sebenarnya bawah :
1. Pada tanggal...............................Almarhum telah meninggalkan dunia di rumah
kediaman sendiri sesuai alamat tersebut di atas
2. Disamping meninggalkan ahli waris Almarhum juga meninggalkan harta warisan
berupa sebidang tana hak...............................dengan Sertifikat no..................,
Kecamatan.........................seluas....................M2
(......................................................)
3. Dari perkawinan Almarhum tersebut di atas dengan...................................Suami/ Istri
..............................................telah dilahirkan dan kini masih hidup .......(.............)
orang anak yaitu :
Raha, 2013
Para Ahli Waris
1. ( )
2. ( )
Saksi-saksi 3. ( )
1. ............................( 4. ( )
2. ............................( 5. ( )
Nomor : ......................... Nomor : .........................
Tanggal :.......................... Tanggal :..........................
Dikuatkan oleh kami, Diketahui dan dibenarkan oleh,
Camat.................... Kepala Kel / Desa
NIP..................................... NIP.....................................