SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum/almarhumah
SUKIDJO BIN AHMAD JUREMI yang meninggal dunia pada hari minggu tanggal 16 Juni 2013 jam 10:30 di
RS.KESDAM. Semasa hidupnya beliau telah menikah dengan PARIYEM BINTI KASMODJOJO lahir di
Yogyakarta pada tanggal 12 Juni 1948 dan di karuniai 8 (DELAPAN) orang anak yaitu :
Nama
: PRIYONO
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 3 Oktober 1968
Alamat
: JL.Alatief No.27 RT.005 / RW.007 Kel.Baru
Nama
: SUPRIYANTO
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 17 April 1970
Alamat
: JL.Alatief RT.005 / RW.007 Kel.Baru
Nama
: SUDIYONO
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 21 November 1974
Alamat
: JL.Alatief RT.005 / RW.007 Kel.Baru
Nama
: SISWANTO
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 11 Mei 1979
Alamat
: JL.Alatief RT.005 / RW.007 Kel.Baru
Nama
: ERIYANA
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 17 April 1979
Alamat
: JL.Alatief No.64 RT.001 / RW.007 Kel.Baru
Nama
: ERYANI
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 17 April 1979
Alamat
: JL.H.Remaih No.16 RT.004 / RW.007 Kel.Baru
Nama
: SUWARTI
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 24 November 1984
Alamat
: JL.Alatief RT.005 / RW.007 Kel.Baru
Nama
: IHADI SAHYADIN
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 3 September 1985
Alamat
: JL.Alatief No.15 RT.005 / RW.007 Kel.Baru
Bahwa nama – nama tersebut diatas adalah para ahli waris almarhum SUKIDJO BIN AHMAD JUREMI
yang sah dan tidak ada ahli waris lainnya.
Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat untuk menutup dan mengambil tabungan SIMPEDES di BRI
unit Cijantung.
Jakarta,
Juni 2013
Kami para Ahli Waris
1. PARIYEM
2. PRIYONO
3. SUPRIYONO
4. SUDIYONO
5. SISWANTO

:..................
:..................
:..................
:..................
:..................

6. ERIYANA
7. ERYANI
8. SUWARTI
9. IHADI SAHYADIN

:....................
:....................
:....................
:....................

SAKSI – SAKSI
Ketua RT.005

Ketua RW.007

---------------------------

---------------------------

Dicatat Nomor
Tanggal

:
:

Dicatat di buku registrasi
Kelurahan Baru
Nomor :
Tanggal :

Diketahui
Camat Pasar Rebo

Kepala Kelurahan

_______________

_______________

Surat keterangan ahli waris

  • 1.
    SURAT KETERANGAN AHLIWARIS Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum/almarhumah SUKIDJO BIN AHMAD JUREMI yang meninggal dunia pada hari minggu tanggal 16 Juni 2013 jam 10:30 di RS.KESDAM. Semasa hidupnya beliau telah menikah dengan PARIYEM BINTI KASMODJOJO lahir di Yogyakarta pada tanggal 12 Juni 1948 dan di karuniai 8 (DELAPAN) orang anak yaitu : Nama : PRIYONO Tempat/tgl lahir : Jakarta, 3 Oktober 1968 Alamat : JL.Alatief No.27 RT.005 / RW.007 Kel.Baru Nama : SUPRIYANTO Tempat/tgl lahir : Jakarta, 17 April 1970 Alamat : JL.Alatief RT.005 / RW.007 Kel.Baru Nama : SUDIYONO Tempat/tgl lahir : Jakarta, 21 November 1974 Alamat : JL.Alatief RT.005 / RW.007 Kel.Baru Nama : SISWANTO Tempat/tgl lahir : Jakarta, 11 Mei 1979 Alamat : JL.Alatief RT.005 / RW.007 Kel.Baru Nama : ERIYANA Tempat/tgl lahir : Jakarta, 17 April 1979 Alamat : JL.Alatief No.64 RT.001 / RW.007 Kel.Baru Nama : ERYANI Tempat/tgl lahir : Jakarta, 17 April 1979 Alamat : JL.H.Remaih No.16 RT.004 / RW.007 Kel.Baru Nama : SUWARTI Tempat/tgl lahir : Jakarta, 24 November 1984 Alamat : JL.Alatief RT.005 / RW.007 Kel.Baru Nama : IHADI SAHYADIN Tempat/tgl lahir : Jakarta, 3 September 1985 Alamat : JL.Alatief No.15 RT.005 / RW.007 Kel.Baru Bahwa nama – nama tersebut diatas adalah para ahli waris almarhum SUKIDJO BIN AHMAD JUREMI yang sah dan tidak ada ahli waris lainnya. Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat untuk menutup dan mengambil tabungan SIMPEDES di BRI unit Cijantung. Jakarta, Juni 2013 Kami para Ahli Waris 1. PARIYEM 2. PRIYONO 3. SUPRIYONO 4. SUDIYONO 5. SISWANTO :.................. :.................. :.................. :.................. :.................. 6. ERIYANA 7. ERYANI 8. SUWARTI 9. IHADI SAHYADIN :.................... :.................... :.................... :.................... SAKSI – SAKSI Ketua RT.005 Ketua RW.007 --------------------------- --------------------------- Dicatat Nomor Tanggal : : Dicatat di buku registrasi Kelurahan Baru Nomor : Tanggal : Diketahui Camat Pasar Rebo Kepala Kelurahan _______________ _______________