Surat keterangan ini mencantumkan nama-nama ahli waris sah dari almarhum Sukidjo bin Ahmad Juremi yang meninggal pada tanggal 16 Juni 2013. Ahli waris tersebut terdiri dari istrinya Pariyem dan delapan orang anaknya. Surat ini dibuat untuk menutup tabungan almarhum di BRI Cijantung.

1. SURAT KETERANGAN AHLI WARIS
Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari almarhum/almarhumah
SUKIDJO BIN AHMAD JUREMI yang meninggal dunia pada hari minggu tanggal 16 Juni 2013 jam 10:30 di
RS.KESDAM. Semasa hidupnya beliau telah menikah dengan PARIYEM BINTI KASMODJOJO lahir di
Yogyakarta pada tanggal 12 Juni 1948 dan di karuniai 8 (DELAPAN) orang anak yaitu :
Nama
: PRIYONO
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 3 Oktober 1968
Alamat
: JL.Alatief No.27 RT.005 / RW.007 Kel.Baru
Nama
: SUPRIYANTO
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 17 April 1970
Alamat
: JL.Alatief RT.005 / RW.007 Kel.Baru
Nama
: SUDIYONO
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 21 November 1974
Alamat
: JL.Alatief RT.005 / RW.007 Kel.Baru
Nama
: SISWANTO
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 11 Mei 1979
Alamat
: JL.Alatief RT.005 / RW.007 Kel.Baru
Nama
: ERIYANA
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 17 April 1979
Alamat
: JL.Alatief No.64 RT.001 / RW.007 Kel.Baru
Nama
: ERYANI
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 17 April 1979
Alamat
: JL.H.Remaih No.16 RT.004 / RW.007 Kel.Baru
Nama
: SUWARTI
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 24 November 1984
Alamat
: JL.Alatief RT.005 / RW.007 Kel.Baru
Nama
: IHADI SAHYADIN
Tempat/tgl lahir
: Jakarta, 3 September 1985
Alamat
: JL.Alatief No.15 RT.005 / RW.007 Kel.Baru
Bahwa nama – nama tersebut diatas adalah para ahli waris almarhum SUKIDJO BIN AHMAD JUREMI
yang sah dan tidak ada ahli waris lainnya.
Demikian surat keterangan ahli waris ini dibuat untuk menutup dan mengambil tabungan SIMPEDES di BRI
unit Cijantung.
Jakarta,
Juni 2013
Kami para Ahli Waris
1. PARIYEM
2. PRIYONO
3. SUPRIYONO
4. SUDIYONO
5. SISWANTO
:..................
:..................
:..................
:..................
:..................
6. ERIYANA
7. ERYANI
8. SUWARTI
9. IHADI SAHYADIN
:....................
:....................
:....................
:....................
SAKSI – SAKSI
Ketua RT.005
Ketua RW.007
---------------------------
---------------------------
Dicatat Nomor
Tanggal
:
:
Dicatat di buku registrasi
Kelurahan Baru
Nomor :
Tanggal :
Diketahui
Camat Pasar Rebo
Kepala Kelurahan
_______________
_______________