SlideShare a Scribd company logo
PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW 
KECAMATAN DUMOGA TENGAH 
DESA WERDHI AGUNG SELATAN 
SURAT KETERANGAN JANDA 
NOMOR : ……/SK/DWAS/…../…../2014 
Sangadi Desa Werdhi Agung Selatan Kecamatan Dumoga Tengah menerangkan dengan benar kepada : 
Nama : ………………………….. 
Tempat/Tanggal Lahir :………………………….. 
Jenis Kelamin : ………………………….. 
Pekerjaan : ………………………….. 
Kewarganegaraan : ………………………….. 
Agama : …………………………… 
Status : …………………………… 
Alamat : ……………………………. 
Benar bahwa yang bersangkutan namanya tersebut adalah : 
a) Penduduk Desa Werdhi Agung Selatan 
b) Sepanjang pengetahuan kami oknum tersebut adalah Janda 
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan dimana perlunya. 
Dikeluarkan di : Werdhi Agung Selatan, 
Pada Tanggal :………………………2014 
SANGADI 
I WAYAN SUPOTO

More Related Content

What's hot

Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaContoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
RaFuzi Diqi
 
Contoh surat pengantar kepala desa
Contoh surat pengantar kepala desaContoh surat pengantar kepala desa
Contoh surat pengantar kepala desa
DangChesminirwan1
 
Surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah
Surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanahSurat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah
Surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah
Warnet Raha
 
surat pernyataan telah kawin
surat pernyataan telah kawinsurat pernyataan telah kawin
surat pernyataan telah kawin
Legal Akses
 
Surat pernyataan honorer
Surat pernyataan honorerSurat pernyataan honorer
Surat pernyataan honorer
Operator Warnet Vast Raha
 
Surat keterangan untuk mendapatkan akta kelahiran
Surat keterangan untuk mendapatkan akta kelahiranSurat keterangan untuk mendapatkan akta kelahiran
Surat keterangan untuk mendapatkan akta kelahiran
Operator Warnet Vast Raha
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
aini ainitridiani
 
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
NOPIAN ANDUSTI, S.E.,M.T
 
contoh surat lamaran
contoh surat lamarancontoh surat lamaran
contoh surat lamaran
Muzani Ghifari
 
Surat pernyataan hibah tanah
Surat pernyataan hibah tanahSurat pernyataan hibah tanah
Surat pernyataan hibah tanah
Dewi Elawati
 
Surat pernyataan tempat tinggal dari rt
Surat pernyataan tempat tinggal dari rtSurat pernyataan tempat tinggal dari rt
Surat pernyataan tempat tinggal dari rt
RaFuzi Diqi
 
Contoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desaContoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desa
Adelfios Andyka Fatra
 
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaSurat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
RaFuzi Diqi
 
Contoh persetujuan camat
Contoh persetujuan camatContoh persetujuan camat
Contoh persetujuan camat
Adelfios Andyka Fatra
 
Surat keterangan domisili pokmas
Surat keterangan domisili pokmasSurat keterangan domisili pokmas
Surat keterangan domisili pokmas
MUHAMAD HATTA MULYOAJI,SE.,MSi.,MP.,BKP
 
Surat keterangan tidak mampu
Surat keterangan tidak mampuSurat keterangan tidak mampu
Surat keterangan tidak mampu
Operator Warnet Vast Raha
 
Surat perjanjian tanggung renteng utang
Surat  perjanjian tanggung renteng utangSurat  perjanjian tanggung renteng utang
Surat perjanjian tanggung renteng utangrahmirafiq
 
Sk karang taruna
Sk karang tarunaSk karang taruna
Sk karang taruna
Desa Gandusari
 

What's hot (20)

Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desaContoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa
 
Contoh surat pengantar kepala desa
Contoh surat pengantar kepala desaContoh surat pengantar kepala desa
Contoh surat pengantar kepala desa
 
Surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah
Surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanahSurat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah
Surat pernyataan penguasaan fisik bidang tanah
 
surat pernyataan telah kawin
surat pernyataan telah kawinsurat pernyataan telah kawin
surat pernyataan telah kawin
 
Surat pernyataan honorer
Surat pernyataan honorerSurat pernyataan honorer
Surat pernyataan honorer
 
Surat keterangan untuk mendapatkan akta kelahiran
Surat keterangan untuk mendapatkan akta kelahiranSurat keterangan untuk mendapatkan akta kelahiran
Surat keterangan untuk mendapatkan akta kelahiran
 
Kartu koperasi simpan pinjam
Kartu koperasi simpan pinjamKartu koperasi simpan pinjam
Kartu koperasi simpan pinjam
 
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanahContoh surat penguasaan fisik bidang tanah
Contoh surat penguasaan fisik bidang tanah
 
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
Bentuk keputusan dan petikan keputusan kepala desa tentang pengangkatan dan p...
 
Surat keterangan belum menikah 2
Surat keterangan belum menikah 2Surat keterangan belum menikah 2
Surat keterangan belum menikah 2
 
contoh surat lamaran
contoh surat lamarancontoh surat lamaran
contoh surat lamaran
 
Surat pernyataan hibah tanah
Surat pernyataan hibah tanahSurat pernyataan hibah tanah
Surat pernyataan hibah tanah
 
Surat pernyataan tempat tinggal dari rt
Surat pernyataan tempat tinggal dari rtSurat pernyataan tempat tinggal dari rt
Surat pernyataan tempat tinggal dari rt
 
Contoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desaContoh sk perangkat desa
Contoh sk perangkat desa
 
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desaSurat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa
 
Contoh persetujuan camat
Contoh persetujuan camatContoh persetujuan camat
Contoh persetujuan camat
 
Surat keterangan domisili pokmas
Surat keterangan domisili pokmasSurat keterangan domisili pokmas
Surat keterangan domisili pokmas
 
Surat keterangan tidak mampu
Surat keterangan tidak mampuSurat keterangan tidak mampu
Surat keterangan tidak mampu
 
Surat perjanjian tanggung renteng utang
Surat  perjanjian tanggung renteng utangSurat  perjanjian tanggung renteng utang
Surat perjanjian tanggung renteng utang
 
Sk karang taruna
Sk karang tarunaSk karang taruna
Sk karang taruna
 

Viewers also liked

Surat keterangan kematian
Surat keterangan kematianSurat keterangan kematian
Surat keterangan kematian
Operator Warnet Vast Raha
 
Surat keterangan meninggal dunia
Surat keterangan meninggal duniaSurat keterangan meninggal dunia
Surat keterangan meninggal duniaSidik Abdullah
 
Surat pernyataan cerai
Surat pernyataan ceraiSurat pernyataan cerai
Surat pernyataan cerai
Mas Ae
 
Surat keterangan kematian
Surat keterangan kematianSurat keterangan kematian
Surat keterangan kematian
Wasio Kadir
 
Contoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswa
Contoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswaContoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswa
Contoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswastia_hardi
 
Contoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataanContoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataan
WAhyu Chool
 
Laporan kriminal
Laporan kriminalLaporan kriminal
Laporan kriminal
nawesantri
 
Simione Consultants: The Medicare HHA Cost Report LETS GET IT RIGHT!
Simione Consultants: The Medicare HHA Cost Report LETS GET IT RIGHT!Simione Consultants: The Medicare HHA Cost Report LETS GET IT RIGHT!
Simione Consultants: The Medicare HHA Cost Report LETS GET IT RIGHT!
Simione Consultants, LLC
 
Contoh na pernikahan
Contoh na pernikahanContoh na pernikahan
Contoh na pernikahanadi7101976
 
Surat keterangan untuk pembuatan skck dari rt rw
Surat keterangan untuk pembuatan skck dari rt rwSurat keterangan untuk pembuatan skck dari rt rw
Surat keterangan untuk pembuatan skck dari rt rw
Arif Hidayat
 
Seri bpjs kesehatan buku panduan layanan bagi peserta bpjs kesehatan
Seri bpjs kesehatan buku panduan layanan bagi peserta bpjs kesehatanSeri bpjs kesehatan buku panduan layanan bagi peserta bpjs kesehatan
Seri bpjs kesehatan buku panduan layanan bagi peserta bpjs kesehatan
Klinik Jejaring PT Rumah Sakit Padjadjaran
 
20 surat-kelakuan-baik
20 surat-kelakuan-baik20 surat-kelakuan-baik
20 surat-kelakuan-baikYana Abdullah
 
Surat keterangan
Surat keteranganSurat keterangan
Surat keteranganMhel Wj
 
Surat keterangan meninggal dunia
Surat keterangan meninggal duniaSurat keterangan meninggal dunia
Surat keterangan meninggal duniaSidik Abdullah
 

Viewers also liked (20)

Surat keterangan kematian
Surat keterangan kematianSurat keterangan kematian
Surat keterangan kematian
 
Surat keterangan meninggal dunia
Surat keterangan meninggal duniaSurat keterangan meninggal dunia
Surat keterangan meninggal dunia
 
Surat keterangan kematian 2
Surat keterangan kematian 2Surat keterangan kematian 2
Surat keterangan kematian 2
 
Surat keterangan cerai
Surat keterangan ceraiSurat keterangan cerai
Surat keterangan cerai
 
Surat pernyataan cerai
Surat pernyataan ceraiSurat pernyataan cerai
Surat pernyataan cerai
 
Surat keterangan kematian 2
Surat keterangan kematian 2Surat keterangan kematian 2
Surat keterangan kematian 2
 
Surat keterangan kematian
Surat keterangan kematianSurat keterangan kematian
Surat keterangan kematian
 
Contoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswa
Contoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswaContoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswa
Contoh surat-pernyataan-kelakuan-baik-permohonan-beasiswa
 
Contoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataanContoh surat pernyataan
Contoh surat pernyataan
 
oke
okeoke
oke
 
Laporan kriminal
Laporan kriminalLaporan kriminal
Laporan kriminal
 
Simione Consultants: The Medicare HHA Cost Report LETS GET IT RIGHT!
Simione Consultants: The Medicare HHA Cost Report LETS GET IT RIGHT!Simione Consultants: The Medicare HHA Cost Report LETS GET IT RIGHT!
Simione Consultants: The Medicare HHA Cost Report LETS GET IT RIGHT!
 
Contoh na pernikahan
Contoh na pernikahanContoh na pernikahan
Contoh na pernikahan
 
Gaya kepemimpinan
Gaya kepemimpinanGaya kepemimpinan
Gaya kepemimpinan
 
Surat keterangan untuk pembuatan skck dari rt rw
Surat keterangan untuk pembuatan skck dari rt rwSurat keterangan untuk pembuatan skck dari rt rw
Surat keterangan untuk pembuatan skck dari rt rw
 
Surat pernyataan
Surat pernyataanSurat pernyataan
Surat pernyataan
 
Seri bpjs kesehatan buku panduan layanan bagi peserta bpjs kesehatan
Seri bpjs kesehatan buku panduan layanan bagi peserta bpjs kesehatanSeri bpjs kesehatan buku panduan layanan bagi peserta bpjs kesehatan
Seri bpjs kesehatan buku panduan layanan bagi peserta bpjs kesehatan
 
20 surat-kelakuan-baik
20 surat-kelakuan-baik20 surat-kelakuan-baik
20 surat-kelakuan-baik
 
Surat keterangan
Surat keteranganSurat keterangan
Surat keterangan
 
Surat keterangan meninggal dunia
Surat keterangan meninggal duniaSurat keterangan meninggal dunia
Surat keterangan meninggal dunia
 

Similar to Surat keterang janda

Blangko sktm
Blangko sktmBlangko sktm
Blangko sktmwayanwija
 
Bandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranBandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranPradana Collection
 
Keterangan baik ibolian
Keterangan baik ibolianKeterangan baik ibolian
Keterangan baik iboliannawesantri
 
Surat keterangan kelahiran
Surat keterangan kelahiranSurat keterangan kelahiran
Surat keterangan kelahiranwayanwija
 
Pengantar skck
Pengantar skckPengantar skck
Pengantar skck
nawesantri
 
Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baru
umum
 
Lamaran pdk
Lamaran pdkLamaran pdk
Lamaran pdk
mholil
 
Surat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaIsmail Andi
 
Surat peryataa hibah tanah fariki
Surat peryataa hibah tanah farikiSurat peryataa hibah tanah fariki
Surat peryataa hibah tanah fariki
Septian Muna Barakati
 
Formulir n1-n7
Formulir n1-n7Formulir n1-n7
Formulir n1-n7
Akank Za
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
BPD Ajakkang
 
Bcm
BcmBcm
undangan.docx
undangan.docxundangan.docx
undangan.docx
AfifRaharjo
 
Balai pengajian nurul ihsan
Balai pengajian nurul ihsanBalai pengajian nurul ihsan
Balai pengajian nurul ihsan
dillanaharulIK
 
Formulir pendaftaran khitan massal
Formulir pendaftaran khitan massalFormulir pendaftaran khitan massal
Formulir pendaftaran khitan massal
ghozwatul fikri
 
Surat keterangan domisili penduduk
Surat keterangan domisili pendudukSurat keterangan domisili penduduk
Surat keterangan domisili pendudukasimamaludin9
 
Surat keterangan domisili penduduk
Surat keterangan domisili pendudukSurat keterangan domisili penduduk
Surat keterangan domisili penduduk
asimamaludin9
 
Surat keterangan domisili penduduk
Surat keterangan domisili pendudukSurat keterangan domisili penduduk
Surat keterangan domisili penduduk
asimamaludin9
 
Surat keterangan domisili penduduk
Surat keterangan domisili pendudukSurat keterangan domisili penduduk
Surat keterangan domisili penduduk
asimamaludin9
 

Similar to Surat keterang janda (20)

Blangko sktm
Blangko sktmBlangko sktm
Blangko sktm
 
Bandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiranBandel permohonan akte kelahiran
Bandel permohonan akte kelahiran
 
Keterangan baik ibolian
Keterangan baik ibolianKeterangan baik ibolian
Keterangan baik ibolian
 
Surat keterangan kelahiran
Surat keterangan kelahiranSurat keterangan kelahiran
Surat keterangan kelahiran
 
Pengantar skck
Pengantar skckPengantar skck
Pengantar skck
 
Model n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baruModel n 3 dan n-4 baru
Model n 3 dan n-4 baru
 
Lamaran pdk
Lamaran pdkLamaran pdk
Lamaran pdk
 
Surat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswaSurat pernyataan-siswa
Surat pernyataan-siswa
 
Surat peryataa hibah tanah fariki
Surat peryataa hibah tanah farikiSurat peryataa hibah tanah fariki
Surat peryataa hibah tanah fariki
 
oke
okeoke
oke
 
Formulir n1-n7
Formulir n1-n7Formulir n1-n7
Formulir n1-n7
 
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desaBerkas persyaratan menjadi calon kepala desa
Berkas persyaratan menjadi calon kepala desa
 
Bcm
BcmBcm
Bcm
 
undangan.docx
undangan.docxundangan.docx
undangan.docx
 
Balai pengajian nurul ihsan
Balai pengajian nurul ihsanBalai pengajian nurul ihsan
Balai pengajian nurul ihsan
 
Formulir pendaftaran khitan massal
Formulir pendaftaran khitan massalFormulir pendaftaran khitan massal
Formulir pendaftaran khitan massal
 
Surat keterangan domisili penduduk
Surat keterangan domisili pendudukSurat keterangan domisili penduduk
Surat keterangan domisili penduduk
 
Surat keterangan domisili penduduk
Surat keterangan domisili pendudukSurat keterangan domisili penduduk
Surat keterangan domisili penduduk
 
Surat keterangan domisili penduduk
Surat keterangan domisili pendudukSurat keterangan domisili penduduk
Surat keterangan domisili penduduk
 
Surat keterangan domisili penduduk
Surat keterangan domisili pendudukSurat keterangan domisili penduduk
Surat keterangan domisili penduduk
 

Recently uploaded

Gratifikasi_dan_Anti_Korupsi_(Tim_Penyuluh_31_Mei_2021).ppt
Gratifikasi_dan_Anti_Korupsi_(Tim_Penyuluh_31_Mei_2021).pptGratifikasi_dan_Anti_Korupsi_(Tim_Penyuluh_31_Mei_2021).ppt
Gratifikasi_dan_Anti_Korupsi_(Tim_Penyuluh_31_Mei_2021).ppt
SardiPasaribu
 
RUU KIA pada Seribu HPK-Raker Tingkat I Komisi VIII DPR RI-25032024-FINAL.pdf
RUU KIA pada Seribu HPK-Raker Tingkat I Komisi VIII DPR RI-25032024-FINAL.pdfRUU KIA pada Seribu HPK-Raker Tingkat I Komisi VIII DPR RI-25032024-FINAL.pdf
RUU KIA pada Seribu HPK-Raker Tingkat I Komisi VIII DPR RI-25032024-FINAL.pdf
CI kumparan
 
Hukum Penitensier serta Pengetahuan akan Hukum Pidana
Hukum Penitensier serta Pengetahuan akan Hukum PidanaHukum Penitensier serta Pengetahuan akan Hukum Pidana
Hukum Penitensier serta Pengetahuan akan Hukum Pidana
Pelita9
 
PPT HUBUNGAN BISNIS BY NINA RAHAYU BELIA.pptx
PPT HUBUNGAN BISNIS BY NINA RAHAYU BELIA.pptxPPT HUBUNGAN BISNIS BY NINA RAHAYU BELIA.pptx
PPT HUBUNGAN BISNIS BY NINA RAHAYU BELIA.pptx
NinaRahayuBelia
 
MATERI PANWASLU KELURAHAN DESA JUNI 2024.pptx
MATERI PANWASLU KELURAHAN DESA JUNI 2024.pptxMATERI PANWASLU KELURAHAN DESA JUNI 2024.pptx
MATERI PANWASLU KELURAHAN DESA JUNI 2024.pptx
muhammadarsyad77
 
HUKUM ACARA PENGUJIAN UNDANG-UNDANG - HUKUM ACARA MK
HUKUM ACARA PENGUJIAN UNDANG-UNDANG - HUKUM ACARA MKHUKUM ACARA PENGUJIAN UNDANG-UNDANG - HUKUM ACARA MK
HUKUM ACARA PENGUJIAN UNDANG-UNDANG - HUKUM ACARA MK
HarrySusanto18
 

Recently uploaded (6)

Gratifikasi_dan_Anti_Korupsi_(Tim_Penyuluh_31_Mei_2021).ppt
Gratifikasi_dan_Anti_Korupsi_(Tim_Penyuluh_31_Mei_2021).pptGratifikasi_dan_Anti_Korupsi_(Tim_Penyuluh_31_Mei_2021).ppt
Gratifikasi_dan_Anti_Korupsi_(Tim_Penyuluh_31_Mei_2021).ppt
 
RUU KIA pada Seribu HPK-Raker Tingkat I Komisi VIII DPR RI-25032024-FINAL.pdf
RUU KIA pada Seribu HPK-Raker Tingkat I Komisi VIII DPR RI-25032024-FINAL.pdfRUU KIA pada Seribu HPK-Raker Tingkat I Komisi VIII DPR RI-25032024-FINAL.pdf
RUU KIA pada Seribu HPK-Raker Tingkat I Komisi VIII DPR RI-25032024-FINAL.pdf
 
Hukum Penitensier serta Pengetahuan akan Hukum Pidana
Hukum Penitensier serta Pengetahuan akan Hukum PidanaHukum Penitensier serta Pengetahuan akan Hukum Pidana
Hukum Penitensier serta Pengetahuan akan Hukum Pidana
 
PPT HUBUNGAN BISNIS BY NINA RAHAYU BELIA.pptx
PPT HUBUNGAN BISNIS BY NINA RAHAYU BELIA.pptxPPT HUBUNGAN BISNIS BY NINA RAHAYU BELIA.pptx
PPT HUBUNGAN BISNIS BY NINA RAHAYU BELIA.pptx
 
MATERI PANWASLU KELURAHAN DESA JUNI 2024.pptx
MATERI PANWASLU KELURAHAN DESA JUNI 2024.pptxMATERI PANWASLU KELURAHAN DESA JUNI 2024.pptx
MATERI PANWASLU KELURAHAN DESA JUNI 2024.pptx
 
HUKUM ACARA PENGUJIAN UNDANG-UNDANG - HUKUM ACARA MK
HUKUM ACARA PENGUJIAN UNDANG-UNDANG - HUKUM ACARA MKHUKUM ACARA PENGUJIAN UNDANG-UNDANG - HUKUM ACARA MK
HUKUM ACARA PENGUJIAN UNDANG-UNDANG - HUKUM ACARA MK
 

Surat keterang janda

  • 1. PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW KECAMATAN DUMOGA TENGAH DESA WERDHI AGUNG SELATAN SURAT KETERANGAN JANDA NOMOR : ……/SK/DWAS/…../…../2014 Sangadi Desa Werdhi Agung Selatan Kecamatan Dumoga Tengah menerangkan dengan benar kepada : Nama : ………………………….. Tempat/Tanggal Lahir :………………………….. Jenis Kelamin : ………………………….. Pekerjaan : ………………………….. Kewarganegaraan : ………………………….. Agama : …………………………… Status : …………………………… Alamat : ……………………………. Benar bahwa yang bersangkutan namanya tersebut adalah : a) Penduduk Desa Werdhi Agung Selatan b) Sepanjang pengetahuan kami oknum tersebut adalah Janda Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya agar dapat dipergunakan dimana perlunya. Dikeluarkan di : Werdhi Agung Selatan, Pada Tanggal :………………………2014 SANGADI I WAYAN SUPOTO