Surat keterangan ini menerangkan bahwa siswa bernama [nama siswa] yang lahir di [tempat dan tanggal lahir] dengan NISN [NISN siswa] dan alamat [alamat siswa] adalah santri aktif di Balai Pengajian Nurul Ihsan Kota Lhokseumawe yang berlokasi di Jln. Samudra Baru Lr. Pemuda Kampung Keramat Simpang Empat Kota Lhokseumawe. Surat ini ditandatangani oleh pimpinan pengajian Hj.

1. BALAI PENGAJIAN NURUL IHSAN
KOTA LHOKSEUMAWE
JLN. SAMUDRA BARU Lr. PEMUDA KAMPUNG KERAMAT SIMPANG EMPAT
KOTA LHOKSEUMAWE
SURAT KETERANGAN AKTIF SANTRI
Nomor: /2014
Pimpinan Pengajian Nurul Ihsan Kp. Kramat Kota Lhokseumawe Kecamatan Banda
Sakti menerangkan bahwa :
INDENTITAS SISWA
Nama : ………………………………………………..
Tempat/Tgl lahir : ………………………………………………..
NISN : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
INDENTITAS ORANG TUA
AYAH
Nama : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
IBU
Nama : ………………………………………………..
Pekerjaan : ………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………..
Benar yang namanya tersebut di atas adalah siswa pada pengajian Nurul Ihsan Kota
Lhokseumawe .
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebernarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.
Lhokseumawe, …. Juni 2014
Pimpinan Pengajian
( Hj. Aisyah )