Surat keterangan menikah ini dikeluarkan oleh kepala desa Sinar Rambang, Kecamatan Rambang Kapak Tengah, Kota Prabumulih, yang menyatakan bahwa Saitiha, seorang janda beragama Islam, adalah penduduk asli desa tersebut dan pernah menikah dengan M. Pawi (alm). Dokumen ini berisi informasi pribadi Saitiha, termasuk tanggal lahir dan status kewarganegaraan. Surat ini dibuat pada 15 November 2013 untuk keperluan resmi.

1. PEMERINTAH KOTA PRABUMULIH
KECAMATAN RAMBANG KAPAK TENGAH
DESA SINAR RAMBANG
Jl. Pertamina KSO Indo Spec Ltd. Desa Sinar Rambang Kode Pos 31131
SURAT KETERANGAN MENIKAH
Nomor : 140 / 03 /SR/RKT/2013
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sinar Rambang Kecamatan
Rambang Kapak Tengah Kota Prabumulih, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama
:
SAITIHA
Jenis Kelamin
:
Perempuan
Tempat / Tgl. Lahir
:
Sinar Rambang, 07 – 10 - 1936
Agama
:
Islam
Status
:
Janda
Pekerjaan
:
Tidak / Belum Bekerja
Kewarganegaraan
:
Indonesia
Alamat
:
Dusun I Desa Sinar Rambang Kecamatan Rambang
Kapak Tengah Kota Prabumulih
Adalah Penduduk Asli Desa Sinar Rambang Kecamatan Rambang Kapak
Tengah Kota Prabumulih dan sepanjang pengetahuan kami, serta catatan pada kami
bahwa yang bersangkutan memang benar Telah Menikah dengan :
Nama
:
M. PAWI (Alm)
Kewarganegaraan
:
Indonesia
Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sinar Rambang, 15 Nopember 2013
Kepala Desa Sinar Rambang
JURMAN N.