Contoh surat keterangan tempat tinggal dari kepal desa

1. PEMERINTAH KABUPATEN BARITO KUALA
KECAMATAN MANDASTANA
KEPALA DESA TABING RIMBAH
Alamat : …
SURAT KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Nomor : ………………………………………………….
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Tabing Rimbah Kecamatan
Mandastana Kabupaten Barito Kuala, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Adalah benar yang bersangkutan bertempat tinggal tetap, tidak terputus-putus di
alamat di alamat tersebut di atas sejak tahun ….. sampai dengan sekarang.
Demikian, Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai persyaratan
mengikuti Pengangkatan Perangkat Desa Tabing Rimbah.
…………………….., …………………..2016
KepalaDesaTabingRimbah
………………………………………