Surat pernyataan siap menerima hasil pengangkatan perangkat desa

1. SURAT PERNYATAAN
SIAP MENERIMA HASIL PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
Yang bertanda tangan di bawah ini, Saya Bakal Calon Perangkat Desa Tabing
Rimbah Kecamatan Mandastana, Kabupaten Barito Kuala :
Nama : …………………………………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
…………………………………………………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :
A. Bersedia mengikuti seleksi pengangkatan perangkat desa tahun 2016
B. Jika hasil penetapan pengumuman saya tidak terpilih menjadi perangkat desa, saya
akan :
1. Menerima dengan ikhlas dan tidak akan menuntut siapapun atas ketidakpilihan
saya sebagai perangkat desa; dan
2. Siap membantu dan mendukung perangkat desa terpilih dalam melaksanakan
semua program pembangunan desa demi memajukan dan mensejahterakan
masyarakat Desa Tabing Rimbah.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan dan paksaan
dari siapapun atau pihak manapun, serta saya bersedia ditindak sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini
tidak benar.
…………….., …………………..2016
Yang Membuat Pernyataan
………………………………………
Materai
Rp 6.000