1. PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW
KECAMATAN DUMOGA TENGAH
DESA WERDHI AGUNG SELATAN
KODE POS 95772 HP. 0821 8976 0504
SURAT KETERANGAN KELAKUAN BAIK
NOMOR : ………………………….
Sangadi Werdhi Agung Selatan menerangkan dengan benar kepada :
Nama Lengkap : ……………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………../……………………….
Agama : ……………………………………………………
Status Perkawinan : ……………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………
Nomor KTP/NIK : ……………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………
Menerangkan bahwa :
1. Yang Bersangkutan benar penduduk Desa Werdhi Agung Selatan, Kecamatan
Dumoga Tengah
2. Yang bersangkutan telah terdaftar dalam kependudukan Desa Werdhi Agung
Selatan sampai dengan saat surat keterangan ini dibuat.
3. Yang bersangkutan selama tinggal di Desa Werdhi Agung Selatan tidak pernah
terlibat dalam perkara Pidana maupun Perdata, yang bertentangan dengan Undang
– undang atau Peraturan dalam desa.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan benar guna untuk keperluan.
Dikeluarkan di : Desa Werdhi Agung Selatan
Pada Tanggal : ….,……………..……20….
Sangadi Werdhi Agung Selatan
I WAYAN SUPOTO