Surat pernyataan ini dibuat oleh Rusli Dawi pada 1 Oktober 2012 untuk menerangkan bahwa istri Risni Ningsih telah meninggal dunia pada 12 Oktober 2002. Rusli menyatakan bahwa pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dan jika ditemukan tidak benar, ia bersedia dituntut sesuai hukum tanpa melibatkan pejabat kelurahan.

1. Surat pernyataan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RUSLI DAWI
Tempat Tgl. Lahir : PADANG , 31-12-1946
Bangsa / agama : INDONESIA/ ISLAM
Pekerjaan :BURUH KASAR
Alamat : JL SEI KERA GG GIL PADI NO 11-B
Nik :1271183112460021
Menerangkan bahwa istri saya , telah meninggal dunia pada tanggal 12-10-2002
Nama : RISNI NINGSIH
Tempat . Tgl. Lahir :MEDAN , 15-07-1950
Bangsa / agama : INDONESIA / ISLAM
Pekerjaan :IBU RUMAH TANGGA
Alamat : JL SEI KERA GG GIL PADI NO 11-B
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan
dari pihak lain dan apabila Surat Pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia di
tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku serta tidak melibatkan pejabat kelurahan dan
instansi yang terkait dan agar dapat dipengerahui sebagaimana mestinya.
Diketahui oleh: Medan ,1 oktober 2012
Kepala lingkungan V saya yang membuat pernyataan
Kelurahan sei kera hulu
(Chandra Budiono) ( RUSLI DAWI)