E rstroke.m4lecture

脳卒中初期診療
白石淳
東京医科歯科大学医学部附属病院
救命救急センター

1970年（昭和45）の自民党総裁4選に
ついては、自民党内部に政権の長期化を
懸念し、勇退による福田への禅譲論の声
もあった。しかし次期総裁を狙いつつ、
佐藤派内の掌握のため時間を稼ぎたい田
中と、旧岸派分裂時に、“福田嫌い”から
袂を分かった自民党副総裁川島正次郎の
思惑などが合致し、川島は佐藤に4選を
持ちかける。そして佐藤は「沖縄返還の
筋道をつける」事を名目に、現在まで唯
一・最多の自民党総裁4選を果たした。
しかし4選以降は急速に政権の求心力は
失われ、後継者と目していた福田への政
権禅譲を果たせぬまま、1972年（昭和
47）7月に総理大臣を辞任。1975年（昭
和50）5月19日、料亭新喜楽で会食
中に脳卒中で倒れた。6日間をその
まま料亭で治療をうけ、7日目に病
院に搬送されたが、昏睡したまま6
月3日に死去。享年74。墓所は杉並区
の本願寺別院和田堀廟所と田布施町にあ
る。

時間
Tissue at stroke risk （penumbra） Infarct core
脳梗塞領域は経
時的に増大する

Relation of onset to needle time
with rtPA treatment effect
Lancet 2010; 375: 1695
60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360

Goal of the presentation
• 正確にrtPA candidateを選択する。
• それを60分位内に選択する。
• 医師個人の能力や努力に依存するのには
限界がある。
• 標準化診療

Detection
&
Dispatch
• 市民
– 脳卒中の徴候
– 緊急!
– Act F.A.S.T

• 市民
– 脳卒中の徴候
– 緊急!
– Act F.A.S.T
National Health Service (UK)
promoted “Act F.A.S.T”
awareness campaign
http://www.nhs.uk/actfast

Dispatch
&
Delivery
• 救急隊
– ABCs
– 酸素投与
– 病院前脳卒中
スケール
• CPSS
• LAPSS
– 脳卒中セン
ターへ搬送
– （血糖値）

• 救急隊
– ABCs
– 酸素投与
– 病院前脳卒中
スケール
• CPSS
• LAPSS
– 脳卒中セン
ターへ搬送
– （血糖値）
Cincinnati Prehospital
Stroke Scale, CPSS
Ann Emerg Med. 1999;33:373
Lancet Neurol. 2005;4:727
感度 85% 特異度 79%

Door
0-10 minutes
• 救急チーム
– ABCs
– 酸素
– 静脈ライン
と採血
– 血糖値
– 神経診察
– 脳卒中チー
ムをコール
– 心電図

• 救急チーム
– ABCs
– 酸素
– 静脈ライン
と採血
– 血糖値
– 神経診察
– 脳卒中チー
ムをコール
– 心電図
Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice.
Elsevier Health Sciences, Philadelphia 2005. p.150

• 救急チーム
– ABCs
– 酸素
– 静脈ライン
と採血
– 血糖値
– 神経診察
– 脳卒中チー
ムをコール
– 心電図
1ary action:
Stabilize ABCs
BS, ABG

• 救急チーム
– ABCs
– 酸素
– 静脈ライン
と採血
– 血糖値
– 神経診察
– 脳卒中チー
ムをコール
– 心電図
1ary action:
Stabilize ABCs
BS, ABG
Hyper Na
Hypo Na
Hypo Glu
Hyper CO2

1ary action:
Stabilize ABCs
BS, ABG
• 救急チーム
– ABCs
– 酸素
– 静脈ライン
と採血
– 血糖値
– 神経診察
– 脳卒中チー
ムをコール
– 心電図
1ary action:
Brain image
Hyper Na
Hypo Na
Hypo Glu
Hyper CO2

• 救急チーム
– ABCs
– 酸素
– 静脈ライン
と採血
– 血糖値
– 神経診察
– 脳卒中チー
ムをコール
– 心電図
The Recognition of Stroke in the
Emergency Room (ROSIER)
scale
Lancet Neurol. 2005;4:727

Data
10-25 minutes
• 脳卒中チーム
– 病歴
– 身体所見
– 神経所見
• NIHSS
• OCSP分類
– 画像診断

Data
10-25 minutes
– 病歴
– 身体所見
– 神経所見
• NIHSS
• OCSP分類
– 画像診断
救急室には、
•ABCsの安定化処置が終わり、
•救急隊と救急医の二重のトリアージを受
け、脳卒中の疑いが濃い患者、
がいるはずです。

Data
10-25 minutes
– 病歴
– 身体所見
– 神経所見
• NIHSS
• OCSP分類
– 画像診断
何が求められているのか？
•正しく診断すること
•脳卒中でない患者の除外
•正しいマネージメントを選択すること
特に血栓溶解療法の可能性がある患者では、
これを1分でも早くやり遂げることが求められ
ている。

Data
10-25 minutes
– 病歴
– 身体所見
– 神経所見
• NIHSS
• OCSP分類
– 画像診断
何が求められているのか？
•正しく診断すること
•脳卒中でない患者の除外
•正しいマネージメントを選択すること
特に血栓溶解療法の可能性がある患者では、
これを1分でも早くやり遂げることが求められ
ている。
標準化された診療が必要

脳卒中を有意に予測する病歴／身体所見
予測因子オッズ比 95%信頼区間
既知の認知機能障害 0.33 0.14 - 0.76
発症時間が確定可能 2.59 1.30 - 5.15
明らかな脳局所症状の病歴 7.21 2.48 - 20.93
血管疾患と関連する異常所見（注1 2.54 1.28 - 5.07
血管疾患以外と関連する異常所見（注2 0.33 0.14 - 0.80
NIHSSスコア=0（注3
NIHSSスコア 1-4 1.92 0.70 - 5.23
NIHSS スコア 5-10 3.14 1.03 - 9.65
NIHSS スコア >10 7.23 2.18 - 24.05
脳の片側に由来する徴候 2.03 0.92 - 4.46
OCSP分類が可能 5.09 2.42 - 10.70
脳卒中疑い例の中で、脳卒中ではなかった例に対しての脳卒中例の予測因子が記載してある。
注1) 収縮期血圧 150mmHg以上、心房細動、弁膜症、末梢動脈拍動の欠如、のいずれか
注2) 呼吸器、腹部などの、注1)以外の異常所見
注3) NIHSSスコア=0を基準としたオッズ比を以下に示してある
Stroke. 2006;37:769

– 病歴
– 身体所見
– 神経所見
• NIHSS
• OCSP分類
– 画像診断
病歴聴取
症状が脳局所症状と判断できるか
発症時間が確定できるか
認知機能障害の既往があるか

– 病歴
– 身体所見
– 神経所見
• NIHSS
• OCSP分類
– 画像診断
病歴聴取
身体所見
心血管疾患と関連するもの
収縮期高血圧
心房細動
弁膜症
末梢血管拍動
心血管疾患と関連しないもの

– 病歴
– 身体所見
– 神経所見
• NIHSS
• OCSP分類
– 画像診断
病歴聴取
身体所見
心血管疾患と関連するもの
収縮期高血圧
心房細動
弁膜症
末梢血管拍動
心血管疾患と関連しないもの
神経所見
NIHSS
OCSP分類

– 病歴
– 身体所見
– 神経所見
• NIHSS
• OCSP分類
– 画像診断
National Institute of Health
Stroke Scale (NIHSS)

– 病歴
– 身体所見
– 神経所見
• NIHSS
• OCSP分類
– 画像診断
Oxfordshire Community Stroke
Project (OCSP) classification
OCSP分類
LACI: lacunar infarcts
運動障害のみ（pure motor stroke）、感覚障害のみ（pure sensory stroke）、運動と感覚の障害
（sensori-motor stroke）、あるいは失調性片麻痺（ataxic hemiparesis）を呈する例で皮質症状の無い
もの。
TACI: total anterior circulation infarcts
1) 高次脳機能障害、2) 同名半盲、3) 顔面上肢下肢のうち2部位以上の運動または感覚の障害、この3
つ全てを示す例。
PACI: partial anterior circulation infarcts
TACIで示した1) のみの例、1-3) のうち2つを満たす例、運動障害または感覚障害のみが一肢または顔
面のみに認められる例。
POCI: posterior circularion infarcts
1) 一側の脳神経麻痺と対側の運動または感覚の障害、2) 両側の運動または感覚の障害、3) 共同性の眼
球運動障害、4) 失調性片麻痺以外の小脳性運動失調、5) 同名半盲、このうちの1つでも示すもの。
Lancet. 1991;337:1521

CTかMRIか?
CTのコントラストはX線吸収度。
MRIのコントラストは、緩和、動き、密
度などの、水素原子核のさまざまな存在
状態。

77歳男性、突然倒れた。意識障害と左片麻痺
を認める。発症後1時間で来院
Rt Lt
脳CT

77歳男性、突然倒れた。意識障害と左片麻痺
を認める。発症後1時間で来院
Rt Lt
脳CT 拡散強調画像

– 病歴
– 身体所見
– 神経所見
• NIHSS
• OCSP分類
– 画像診断
CT
感度 39%
特異度 100%
DWI
感度 99%
特異度 92%
発症12時間以内の脳卒
中症例に対する画像診断
Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD007424.

– 病歴
– 身体所見
– 神経所見
• NIHSS
• OCSP分類
– 画像診断
CT
感度 39%
特異度 100%
DWI
感度 99%
特異度 92%
発症12時間以内の脳卒
中症例に対する画像診断
Cochrane Database Syst Rev. 2009;4:CD007424.
MRI triage の問題点
安全性
時間
出血性脳血管障害のMRI診断には熟練を要する
MRI triageを条件とした血栓溶解療法のRCTに成功したものは
ない

Decision
25-45 minutes
– 確定診断
– 治療選択
• rtPA
• Aspirin

Drug
45-60 minutes
– 薬物治療
• rtPA
• Aspirin
– ケアユニッ
トに入室
– クリニカル
パス

結論
• 急性脳卒中の来院後最初の60分間という
限られた時間で、正しく診断し、正しい
治療選択を行うという厳しい要求に応え
る必要がある。
• そのために、ケアの標準化が必要である。

結論
• 救急チームのゴールは、 ABCｓの安定化
と、脳卒中を疑う患者のrule inである。
• 脳卒中チームのゴールは、脳卒中以外の
患者のrule outと、正しい治療選択である。

結論
• 救急チームは、病院前脳卒中スケールや
ROSIERなどのツールに習熟し、活用すべ
きである。
• 脳卒中チームは、NIHSS、OCSP分類、画
像診断などのツールに習熟し、活用すべ
きである。

Questions and Comments
Jakob Wepfer (1620-1695), an Italian physician who
discovered causes of stroke as cerebrovascular disease

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