1. HEADACHE

2. 24歳男性。
激しい頭痛を主訴に救急外来を受診。
A 24-year-old man presents to an emergency department
complaining of a severe headache.

3. Differential Diagnosis: 鑑別診断

5. History of Present Illness: 現病歴

6. 頭痛は24時間前から始まり、急激に強くなってきた。
頭全体が痛い。
2回嘔吐し、次第に傾眠・錯乱状態になってきている。
明るい光が不快に感じる。
The headache started 24 h previously and has rapidly become
more intense.
He describes the headache as generalized in his head.
He has vomited twice and appears to be developing
drowsiness and confusion.
He finds bright lights uncomfortable.

7. Past Medical History & Social History: 既往歴・社会歴

8. 既往歴・アレルギー歴なし。
喫煙10本/日。飲酒24単位/週。
服用中の薬剤なし。
心理学専攻の大学院生。既婚。3歳と4歳の子供と4人暮らし。
There is no significant previous medical history or history of
allergy.
He smokes 10 cigarettes per day and drinks 24 units of
alcohol per week.
He is not taking any medication currently.
He is a graduate student doing an MA in psychology.
He lives with his female partner and they have two children
aged 3 and 4 years.

9. Physical Examinations: 身体所見

10. 紅潮してぐったりした様子。
体温 39.2℃。脈拍 120回/分。血圧98/74 mmHg。
首を屈曲させると硬い。
皮疹なし。副鼻腔の圧痛なし。鼓膜は正常。
心臓・胸部・腹部は正常。
意識レベルは低下しているが、指示には従える。
局所神経症状なし。眼底所見正常。
He looks flushed and unwell.
His temperature is 39.2°C.
His pulse rate is 120/min and blood pressure 98/74 mmHg.
He has stiffness on passive flexion of his neck.
There is no rash.
His sinuses are not tender and his eardrums appear normal.
Examination of heart, chest and abdomen are normal.
His conscious level is decreased but he is rousable to command and
there are no focal neurological signs.
His fundi are normal.

11. Laboratory Findings: 検査所見

12. Hemoglobin ヘモグロビン 13.9 g/dL
White cell count 白血球数 ↑ 17.4 × 103 /μL
Platelets 血小板 32.2万 /μL
Sodium ナトリウム 131 mEq/L
Potassium カリウム 3.9 mEq/L
Urea 尿素 ↑ 29.1 mg/dL
Creatinine クレアチニン ↑ 1.99 mg/dL
Glucose 糖 97mg/dL
Blood cultures 血液培養 results awaited
Blood test

13. Chest X-ray

14. Electrocardiogram (ECG)

15. Computed tomography (CT) of brain

16. Lumbar puncture: 腰椎穿刺
Appearance turbid 濁っている
Neutrophils 好中球 ↑ >8000/mL
Protein タンパク ↑ 140 mg/dL
Glucose 糖 ↓ 14.4 mg/dL
Gram stain result awaited

17. What is the diagnosis?

18. 細菌性髄膜炎
Bacterial meningitis

19. 1. 突然発症
くも膜下出血が最も重要。
その他、脳梗塞、脳出血、下垂体卒中、静脈洞血栓症、
内頚/椎骨動脈乖解離など
「頭痛が起きた時に何をしていましたか？」
2. 急性/亜急性発症
髄膜炎、急性緑内障発作、巨細胞性動脈炎が特に重要
3. 慢性頭痛
多くは一次性頭痛（特に片頭痛か緊張型頭痛）
いつもの頭痛と同じか？
頭痛のアプローチ
「発症パターン」が重要！
山中克郎、澤田覚志、植西憲達編「UCSFに学ぶできる内科医への近道 改訂4版」
寺沢秀一、島田耕文、林寛之著「研修医当直御法度 第5版」

20. 細菌性髄膜炎 bacterial meningitis
• 発熱や頭痛、嘔吐などがみられる。進行すると意識障害。
• 髄膜刺激徴候は必発ではない
(項部硬直やKernig徴候、Brudzinski徴候)
• 髄液検査が決め手
細菌性 ウイルス性 結核性
細胞数/mm3
>1000
多核球
<500
単核球
<500
単核球
タンパク(mg/dL) 50~1000 50~200 50~500
糖(mg/dL) ↓
(血糖の1/2以下)
正常 ↓
「病気がみえる vol.7 脳・神経」
寺沢秀一、島田耕文、林寛之著「研修医当直御法度 第5版」

22. How would you manage this patient?

23. 細菌性髄膜炎のmanagement
一刻も早く抗菌薬を投与することが大事！
① Airway, Breathing, Circulationを確認
必要なら挿管、補液開始、昇圧薬投与
② 血液培養2セット採取
③ ステロイド投与
デキサメタゾン 1回0.15mg/kgを6時間毎
④ 初期治療の抗菌薬開始
⑤ (意識障害、局所神経症状あれば) 頭部CT
⑥ 腰椎穿刺
矢野晴美著「感染症まるごとこの一冊」

24. 細菌性髄膜炎の起炎菌
「病気がみえる vol.7 脳・神経」

25. 微生物 治療薬
Streptococcus agalactiae
B群レンサ球菌
アンピシリン またはペニシリンG
Escherichia coli
大腸菌
セフォタキシム またはセフトリアキソン
Listeria monocytogenes
リステリア
アンピシリン、ST合剤
Klebsiella pneumonae
クレブシエラ（肺炎桿菌）
セフォタキシム またはセフトリアキソン
Haemophilus influenzae type b
インフルエンザ菌（Hib）
セフォタキシム またはセフトリアキソン
Streptococcus pneumoniae
肺炎球菌
バンコマイシン＋セフトリアキソン
Neisseria meningitidis
髄膜炎菌
セフトリアキソン
各微生物ごとの感受性判明までの初期治療
矢野晴美著「感染症まるごとこの一冊」

26. Take Home Message
• 頭痛の患者が来たら…
発症パターンを確認する
いつもの頭痛と同じか？
原因は頭蓋内だけとは限らない
• 細菌性髄膜炎では抗菌薬をいち早く投与！