More Related Content Similar to Shonai ishi2011a Similar to Shonai ishi2011a (6) Shonai ishi2011a 2. 第 28 回庄内医師集談会(酒田) 2009.11.29
頭痛の外来診療、特に薬物乱用頭痛について
第 29 回庄内医師集談会(鶴岡) 2010.11.28
薬物乱用頭痛、その後
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3. 前回のまとめ
• 開院以来2年 9 ヶ月の間に、分類可能な一次性
頭痛 1356 例を診察した。
• 最も多いのは筋収縮性頭痛 684 例 (50. 4%) 。
• 続いて片頭痛 425 例 (31.3%) 。
• 安易な鎮痛剤服用による「薬物乱用頭痛」を
27 例 (2.0%) 経験した。
4. 慢性連日性頭痛 (CDH) とは
• 1 日 4 時間以上の頭痛が 1 ヶ月に 15 日間以上
• 3 ヶ月 (6 ヶ月、 180 日以上とも ) 以上存在
• 次の4型に分類:1)変容性片頭痛 (66%)
2)慢性緊張型頭痛 (27%)
3)新規発症持続性連日性頭痛 (7%)
4)持続性片側頭痛
• 薬物乱用を伴うものと伴わないものに細分
• 国際頭痛学会分類 (ICHD-II) に記載ないが、現在2)3)4)は最
新分類でコード化可能。
5. 頭痛患者:1875例 ( H20.3.3 〜 H23.11.26)
★ ( 二次性または分類不能を除く)
• MCH :
850 例 (45. 3%)
• 片頭痛: 634
例 (33.8%)
• 混合性頭痛: 216 例
( 11.5% )
• 群発頭痛:
11 例 (0.5%)
• 薬物乱用頭痛: 47例
6. 症例1
初診時 32 才、女性
病歴: 25 才頃から頭痛が多くなった。
片頭痛タイプ。市販薬飲んでいた。
27 才妊娠出産。この時期は頭痛は軽かった。
それ以降、また頭痛持ちになった。
H19 年からAクリニック受診。片頭痛の診断でレルパックスとロ キ
ソニン処方。頭痛があるとすぐに飲む。
H21 年3月〜毎日ロキソニン内服(日に2、3回)。
レルパックスもほぼ毎日服用(言えばくれる)。
現症:神経脱落症状なし
脳 MRI で器質的疾患を否定。
10. 薬物乱用の実例
• 某医院から処方されたクリアミン A を毎日、多
い日には1日3錠使用して5年。
• 某医院で SG 顆粒1日3包処方1年以上。
• 某病院職員で、頭痛に対し毎朝ロキソニンを必
ず1錠、頭痛があればさらに追加。
• ハッキリエースを1日 2 回 10 年以上。
• 家庭常備鎮痛剤を毎日 30 年使用。
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11. 治療のまとめ1
• 「薬物乱用頭痛」 MOH は、3年9ヶ月で47例
経験した。
• 5 回以上通院または現在も通院中なのは23例で
、半数近くの患者が脱落した。 1 回のみの受診
(次回予約しながら再受診せず)が12名いた。
• 現在も継続通院中 10 例で明らかに鎮痛剤の使用が
減量出来た。4例で頭痛予防薬・改善剤を必要と
しなくなり、治癒(寛解)と判断した。
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12. 治療のまとめ2
• 鎮痛剤を減量・中止後2ヶ月以上経過しても頭
痛が軽減しない MOH を伴わない CDH には、
変容性片頭痛よりも慢性緊張性頭痛タイプが多
い印象であった。
• チザニジン(テルネリン)などの筋弛緩薬やエ
チゾラム(デパス)を投与しても改善しない例
には、アミトリプチン(トリプタノール)やパ
ロキセチン(パキシル)などの SSRI が有効で
あった。
• 3例で、頭痛予防薬、筋弛緩薬、漢方薬に
SSRI や抗不安薬などを併用し、頭痛の頻度は
著明に減少した。
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13. CDH 患者の治療
• 慢性の頭痛となった原因薬物を突き止め、これを減量、中
止する。
• 慢性的に使用している鎮痛剤を中止しても改善しない
MOH を伴わない CDH には、アミトリプチンや SSRI など
が有効とされている。
• 頭痛に対する痛覚閾値の低下(感受性の亢進)を改善する
ために VPA などの抗てんかん薬が有効とされており、実
際これらの投与によって頭痛の頻度・程度が極端に減少し
たり、ほとんど鎮痛剤が必要なくなった患者も経験した。
14. 結語
• 「慢性連日性頭痛」 (CDH) の診断は、疑う事から始まり、
正しい診断と適切な治療で改善する。
• CDH 患者のうち、薬物乱用頭痛 (MOH) は指導教育しても脱
落しやすい傾向があるが、 MOH を伴わない CDH は適切な
治療を行えば継続通院する傾向が見られた。
• 頭痛診療を行う医師には診断治療の豊富な知識が必要であ
り、安易な鎮痛薬投与によって「医源性」 MOH を作り出し
ている可能性もある。
• 「慢性連日性頭痛」や「薬物乱用頭痛」について正しい知
識と経験を持ち、頭痛ダイアリーなどを利用して適切な患
者教育が必要である。
15. 薬物乱用頭痛とは(3)
薬物乱用頭痛( MOH )診断基準( 2005 )
A. 頭痛は1ヵ月に 15 日以上存在し、 C および D を満た
す
B. 頭痛の急性治療および対症療法(あるいはその両方)
のために使用された1つ以上の薬物を3ヵ月を超えて
定期的に乱用している
C. 頭痛は薬物乱用のある間に出現もしくは著明に悪化す
る
D. 乱用薬物の使用中止後、 2 ヵ月に以内に頭痛が消失、
または以前のパターンにもどる
16. 薬物乱用頭痛とは(4)
慢性片頭痛と薬物乱用頭痛の付録診断基準の追加について (2006)
A8.2 薬物乱用頭痛の診断基準 ( Appendix 8.2 )
• A 頭痛は1ヵ月に 15 日以上存在する.
• B 8.2 のサブフォームで規定される 1 種類以上の急性期・対
症的治療薬を 3 ヵ月を超えて定期的に乱用している
1. 3 ヵ月以上の期間、定期的に1ヵ月に
10 日以上エルゴタミン、 トリプタン、オピオイド、または複合鎮痛薬
を使用している
2. 単一成分の鎮痛薬、あるいは、単一では乱用
には該当しないエルゴタミン、トリプタン、オピオイドのいずれかの組み合
わせで合計月に 15 日以上の頻度で 3 ヵ月を超えて使用している.
• C 頭痛は薬物乱用により発現したか、著明に悪化している.
17. まとめ
• 初診時だけでなく再診時以降も繰り返して、鎮痛剤
乱用の弊害を説明指導する必要性を感じた。
• 鎮痛剤の処方を徐々に減らし、頭痛の性状に合致す
る対症薬、予防薬を選択し投与する。
• 患者の自覚を促し、使用薬剤量を減らす上でも「頭
痛ダイアリー」は有用である。
• 薬物乱用頭痛に関する無関心のせいか、安易に鎮痛
剤やトリプタン製剤を長期大量に処方されている症
例もあり、啓蒙活動の必要性を感じている。
20. 薬物乱用頭痛とは(1)
国際頭痛分類第 2 版
「 8. 物質またはその離脱による頭痛」
• 8.1 急性の物質使用または曝露による頭痛
• 8.2 薬物乱用頭痛 (MOH)
• 8.3 慢性薬物使用による有害事象としての頭痛
• 8.4 物質離脱による頭痛