Хэм алдагдал

1. Зүрхний хэм
алдагдлууд
(Heart Arrhythmias)
Залуу Эмгэг Физиологич клуб
1

2. Агуулга
• Ангилал
• Шалтгаан
• Патофизиологи
• Синус
тахикарди/брадикарди
• Тосгуурын
мерцани/трепетани
• AV зангилааны
хоригууд
– Морган-Адамс-Стоксын
хамшинж,
– Фредрикийн хамшинж
• Гиссийн хөлийн
хоригууд
• Ventricular pre-
excitation
• WPW хамшинж
• LGL хамшинж
• CLC хамшинж
• Экстрасистолууд
2

3. Ангилал
Нормотоп
 Sinus bradycardia
 Sinus tachycardia
 Sinus arrhythmia
 Sick Sinus Syndrome (SSS)
 Sinus arrest
Гетеротоп
 Parasystol(Atrial, AV,
Ventricular)
 Premature beats
 Paroxymal tachycardia
 Atrial flutter (трепетани)
 Atrial fibrillation (мерцани)
Хурдсах
 WPW syndrome
 LGL syndrome
 CLC syndrome
Удаашрах
 AV blocks
 His bundle branch blocks
3

4. Ангилал
4

5. Шалтгаан
5

6. A
6

7. Хэм алдагдлын
Патофизиологи
Брадиарритми,
тахиарритмигаар
7

8. 8

9. Синусын тахикарди
Зүрхний агшилтын тоо 1 минутанд 100
– 180
/ жигд хэм алдагдаж байгаа нөхцөлд /
й
9

10. Шалтгаан
Эрүүл хүмүүст Эмгэг үед
• Биеийн ачаалал
• Хүчтэй сэтгэл хөдлөл
•Стресс
• Зүрхний дутагдал
• Гиповолеми
• Цус багадалт
• Артерийн даралт буурах
• Атропин
•Катехоламид бэлдмэл
• Архи
•Никотин
• Кофейн
• Кокайн
10

11. ЗЦБ-т гарах үндсэн шалгуур
• Зүрхний цохилт 100 – 180 удаа
• Синусын жигд хэм алдагдана
• RR шүднүүдийн хоорондын зай
богиносох
• ТP хугацаа богиносох
11

12. 12

13. Синусын брадикарди
• Зүрхний агшилтын тоо 1 минутанд 60-с
бага
• 50-с бага болоход ихэвчлэн эмнэлзүй
илэрнэ
/ жигд хэм алдагдаж байгаа нөхцөлд /
13

14. Шалтгаан
Эрүүл хүмүүст Эмгэг үед
• Тамирчин
• Өндөр уулын бүс
/хүчилтөрөгчийн хомсдолтой /
• Тэнэгч мэдрэлийн тонус
ихэссэн
• Синусын зангилааны анхдагч
гэмтэл
•Зүрхний ишеми
• Тархины даралт ихдэх
• Зүрхний гликокид
• β хориглогчоор хордох
14

15. ЗЦБ-т гарах үндсэн шалгуур
• Зүрхний цохилт – 60-аас доош болох
• Синусын жигд хэмтэй
• RR шүдний зай уртсах
• PQ хугацаа уртсах
15

16. 16

17. Atrial flutter (Тосгуурын трепетани)
1. Тосгуурт байрласан хүчтэй эктоп голомтоос
2. Тосгуурын агшилт 1 мин 200-350 хүртэл
3. P шүдний оронд жигд хэмтэй, хоорондоо ижил,
хөрөөний ир шиг F долгионууд бичигдэнэ
4. II, III, aVF, V1, V2, V3 холболтонд тод илэрнэ
5. Ховдолын хэмнэл нэгэн жигд F-F интервалын
хооронд бичигдэнэ(2:1, 3:1, 4:1)
6. QRS бүрдэл хэлбэрээ алдахгүй <0.12сек бөгөөд RR
интервал жигд өндөр байна
17

18. 18

19. 19

20. Atrial fibrillation (Тосгуурын мерцани)
1. Олон тооны эктоп голомтоос эмх замбараагүй
тус тусдаа агшина
2. Тосгуурын агшилт 1 мин 350-600 хүртэл
3. Р шүд байхгүй, эмх замбараагүй янз бүрийн
хэлбэртэй f долгион бичигдэнэ
4. V1, V2-д хамгийн тод илэрнэ
5. QRS<0.12сек, хэлбэр хэмжээ хэвийн
6. R-R хоорондох зай янз бүр байна
7. ST, T шүдний өөрчлөлт
8. Экстрасистол, LBBB, AV бүтэн хоригтой
хавсарч болно
20

21. 21

22. 22

23. 23

24. 24

25. 25

26. АV зангилааны хориг
26

27. AV I зэргийн хоригийн ЗЦБ-т
гарах шалгуур
• Тосгуураас ховдолд сэрэл дамжилт удаашрахыг бүтэн биш AV I зэргийн
хориг гэнэ.
• Зүрхний цохилтын тоо минутанд 60-90
• P шүдний араас ховдолын QRS заавал бичигдэх
• PR интервал уртасч >0.20сек болно
AV Node
First Degree AV Block:
Delay in conduction of the sinus impulses through the
AV node.
V1
P-R 0.28 sec.
27

28. V1
AV II зэргийн хориг (Wenckebach Type I)
Үе үе сэрлийн долгион ховдолд дамжих нь алга болохыг бүтэн биш AV II зэргийн
хориг гэнэ.
AV Node
Second Degree, Type I AV Block
Progressive prolongation of the P-R interval until a beat is not conducted; characterized by a narrow QRS, group beating,
 Зүрхний цохилтын тоо бага зэрэг
цөөрнө
 PR интервал уртассаар уртассаар үе үе
QRS бүрдэл алга болдог.
 Ихэвчлэн 1 QRS бүрдэл алга болох
бөгөөд Р болон QRS- ийн тооны
харьцаа алдагдаж тосгуурын агшилтын
тоо ховдолын агшилтын тоотой
тохирохгүй болно (3:2, 3:1, 4:3 5:6)
 Хориглогдсон импульс дахь P шүдний
өмнөх PR интервал P шүдний дараах
PR интервалаас үргэлжлэх хугацаа урт
байна.
2 QRSs
1 2 3 Ps
1 1 2 QRSs
28

29. 29

30. AV II зэргийн хориг ( Type II)
2-р зэргийн хоригын үед хориг нь Гиссийн багцын бифуркаци дээр эсвэл
түүнээс доорх бүтцэд байрласан байна. Багцын аль нэг хөлд хориг үүсэхэд
өргөн QRS бүрдэл бичигдэнэ.
Bifurcation of the bundle of His where right and
left bundles branch off to their respective
ventricles.
• PR интервалын үргэлжлэх хугацаа
хэвийн, эсвэл тогтмол уртассан
байна.
• QRS бүрдэл алга болох нь
тодорхой давтамжтай эсвэл
замбараагүй.(2:1, 4:3 г.м)
• Ихэвчлэн дисталь хэсэгт хориг
үүсдэг учраас QRS бүрдэл өргөсч
>0.12
QRS 0.12 sec. due to BBB
P-R fixed and normal at 0.16 sec.
30

31. 31

32. 32

33. AV зангилааны II зэргийн хориг
• Зүрхний цочмог шигдээсийн улмаас 2-р зэргийн
хориг үүсч болно.
• Ар ханын шигдээсийн үед өвчтөнөө хянуур
хянахаас гадна transcutaneous temporary back-up
pacing хийх хэрэгтэй.
• Урд ханын шигдээсийн үед 2-р зэргийн хориг нь
бүтэн хоригт шилжих өндөр эрсдэлтэй тул
temporary pacing хийх улмаар түүний дараа
байнгын пейсмейкер тавих шаардлагатай.
• 2 : 1 зүрхний хориг нь АВ зангилаанд хориг бий
болсноос юмуу зангилааны доорх бүтцэд хориг
үүссэнээс бий болдог. Менежмент нь эмнэлзүйн
байдлаас хамаарна.
33

34. V6
AV зангилааны өндөр зэрэглэлийн хориг
Синусын зангилаанаас гарч буй бүх сэрлийн 25% нь ховдолд бүрэн дамжихгүй
хориглогдоно. (4:1)
Bifurcation of the bundle of His where right and
left bundles branch off to their respective
ventricles.
• PP болон RR интервал нэгэн жигд
бичигдэх
• PR интервалын үргэлжлэх хугацаа
хэвийн, эсвэл тогтмол уртассан буюу
AV II type II-тай ижил байна.
• Нэг хэвийн сэрлийн долгионы дараа
2-3 болон түүнээс дээш тооны QRS
бүрдэл алга болно
• QRS бүрдэл өргөсч >0.12сек
• Брадикарди тод илэрнэ
• Орлох эктоп хэмнэл гарч ирж болно.
May progress to complete AV block.
2 sinus P waves in a row are not conducted.
Wide QRS
from BBB
34

35. 35

36. AV III зэргийн хориг буюу бүтэн
хоригийн ЗЦБ-т гарах гол шалгуур
1. Тосгуур ховдолын диссоциаци бий болсон буюу
тосгуур 1 минутанд 60-90 удаа агшиж байхад ховдол
эктоп голомтын ритмээр 30-60 удаа агшина
2. QRS өргөссөн хэлбэрээ алдсан (>0.12сек),
ховдолын бүрдлийн тоо цөөрч, QRS бүрдлийн дараа
Р шүд бичигдэнэ
3. RR итервалын үргэлжлэх хугацаа нь PP интервалын
үргэлжлэх хугацаанаас урт байна
4. Дистал хэлбэрт ойртох тусам QRS бүрдэл хэлбэрээ
алдаж 0.04 сек хүртэл өргөсч болно.
5. Хэвийн сэрлийн долгионы дараахи 2-3 түүнээс дээш
тооны сэрлийн долгион дамжуулалт алга болно.
36

37. AV III зэргийн хориг буюу бүтэн хориг
Тосгуураас ховдолд сэрлийн долгион дамжилт бүрэн алдагдсны улмаас тосгуур
өөрийнхөө хэмнэлээр, ховдол өөрийнхөө хэмнэлээр агшсанаас QRS болон P
шүдний дэс дараа зүй тогтол харьцаа алдагдахыг AV III зэргийн бүтэн хориг гэнэ.
V1
V6 Sinus rate = 100 bpm, with a ventricular escape rate = 33 bpm
As a result of the loss of conduction, the ventricles take over by escape.
37
AV зангилааны бүтэн хориг гэсэн онош тавихын тулд тосгуурын хэмийн тоог болон дамжуулалт
бүрэн алдагдасан байгааг харах хэрэгтэй (зүрхний цохилтын тоо 35 буюу түүнээс бага байна,
учир нь эрүүл АВ зангилаа энэ тоотой ойролцоо хэмжээний сэрэл үүсгэдэг). 2дахь шалгуур нь
ховдлын хэм 45 ба түүнээс бага байна. Бие биеээсээ үл хамаарсан 2 хэмнэл үүсч бичигдэнэ.
Синусаас үүссэн хэм ховдол руу дамжиж чадахгүй тул ховдол нь 2 ба 3-р сэрэл үүсэлтийн
төвөөс сэрэлжинэ.

38. 38

39. 39

40. AV III зэргийн
хориг
Проксималь
хэлбэр
Дисталь
хэлбэр
40

41. Проксималь хэлбэр Дисталь хэлбэр
ЗЦТ 1 мин ойролцоогоор 40 ЗЦТ 1 мин ойролцоогоор 25-20
PP болон RR интервал нэгэн жигд
бичигдэх
PP болон RR интервал нэгэн жигд
бичигдэх
P шүд, QRS бүрдэл нэг нэгэндээ
хамааралгүй тус тусдаа бичигдэх
P шүд, QRS бүрдэл нэг нэгэндээ
хамааралгүй тус тусдаа бичигдэх
QRS бүрдэлийн үргэлжлэх хугацаа <0.12,
хэвийн хэлбэр дүрстэй бичигдэх
QRS бүрдэл хэлбэр дүрсээ алдаж >0.12,
Гисийн хөлийн хоригтой төстэй бичигдэх
Р шүд ховдолын QRS бүрдэлтэй наалдаж
бичигдсэн байна.
Р шүд ховдолын QRS бүрдэлтэй наалдаж
бичигдсэн байна.
Тосгуурт ойр байрлана Тосгуураас алслагдсан буюу Гисийн 3
салаанд хориг үүсэх
41

42. 42

43. Морган Адамс Стоксын хам шинж
• AV II-оос III-т шилжих үед орлох ритм үүсч амжаагүйн
улмаас хэсэг хугацаанд ховдолын асистоли болох
• AV III үед 2, 3 эгнээний эктоп автомат төвийн сэрэл
үүсэлт эрс муудсанаас
• AV III үед ховдолын трепетани, мерцани илэрснээс
Ховдолын асистоли 10-20 секундээс илүү үргэлжилэхэд
цусны эргэлтийн алдагдлын улмаас тархинд O2
дутагдаж хэсэг хугацаанд ухаан алдах, хөхрөх, АД унах,
пульс байхгүй болох, таталтын хам шинж илрэхийг
хэлнэ.
43

44. Фредрикийн хам шинж
Бүрэн AV хориг тосгуурын мерцани,
трептетанитай хавсрахыг хэлнэ
1. P шүдтэй хамт бүх үед мерцанийн f, эсвэл
трепетанийн F долгион бичигдэнэ
2. F долгион цахилгаан саармаг шугам дээр
байна
3. QRS өргөсч хэлбэр дүрсээ алдсан,
ховдолын ритм 1 минутанд 30-60 удаа
жигд байна
4. RR хоорондын зай ижил байна
44

45. AV Block Practice
Try your hand at identifying the next few AV block patterns, you should be
able to easily identify each one.
a. First degree AV block
b. Second degree AV block type I
c. Second degree AV block type II
d. High grade AV block
e. Complete AV block
1
d. High grade AV block
45

46. a. First degree AV block
b. Second degree AV block type I
c. Second degree AV block type II
d. High grade AV block
e. Complete AV block
2
V1
V6
e. Complete AV block
46

47. 3
a. First degree AV block
b. Second degree AV block type I
c. Second degree AV block type II
d. High grade AV block
e. Complete AV block
b. Second degree AV block type I
47

48. 4
a. First degree AV block
b. Second degree AV block type I
c. Second degree AV block type II
d. High grade AV block
e. Complete AV block
c. Second degree AV block type II
48

49. a. First degree AV block
b. Second degree AV block type I
c. Second degree AV block type II
d. High grade AV block
e. Complete AV block
5 a. First degree AV block
49

50. Гиссийн хөлийн хоригууд
50

51. 51

52. Гиссийн баруун хөлийн хориг
Right bundle branch block (RBBB)
1. V1, V2 холболтонд QRS бүрдэл RsR, rSr эсвэл QR
хэлбэртэй бичигдэнэ
2. Зүрхний цахилгаан тэнхлэг баруун тийш хазайсан
3. I, aVL, V5, V6 холболтуудад S шүд өргөн гүн
бичигдэнэ
4. Стандарт II холболтонд QRS>0.12сек
5. V1, V2-т J>0.03-0.04сек
6. α өнцөг >90
7. V1, V2 ST ,Т шүд сөрөг бичигдэнэ
52

53. 53

54. 54

55. 55

56. 56

57. Гиссийн зүүн хөлийн хориг
Left bundle branch block (LBBB)
Left bundle
branch block
Left bundle
branch
hemiblock
Left anterior
bundle branch
hemiblock
Left posterior
bundle branch
hemiblock
Bibundle
branch block
57

58. Left anterior bundle branch
hemiblock
1. II, III, V5-д R шүд rSr (M) хэлбэртэй бичигдэнэ
2. II, III, aVF-д S гүнзгий
3. I, aVL,V5,V6-д R шүд өндөр, Т шүд сөрөг бичигдэнэ
4. QRS=0.11
5. α < -30
58

59. Left posterior bundle branch
hemiblock
1. II холболтонд R шүд өндөр
2. Зүрхний цахилгаан тэнхлэг эрс баруун тийш хазайна
3. QRS бүрдэл I, aVL-д rS хэлбэртэй,
4. III, aVF-д өндөр R
5. QRS=0.08-0.11сек
6. α өнцөг>90
59

60. 60

61. Bibandle branch block
1. QRS бүрдэл >0.12Сек
2. I, V5, V6 холболтонд QRS бүрдэл өргөн
дээшээ
3. I холболтонд R шүд дээшээ, III холболтонд
ховдолын бүрдэл rS буюу QS хэлбэртэй
4. V1-V3 холболтонд ховдлын бүрдэл rS буюу
QS хэлбэртэй
5. α өнцөг >-45
61

62. Ventricular pre-excitation
• Wolf Parkinson White WPW syndrome (Bundle of Kent)
• Lown-Ganong-Levine LGL Syndrome (Bundle of James)
• Mahaim fibes (Bundle of Mahaim)
• Clerck-Levi-Cristosko Syndrome
62

63. Сэрэл дамжуулалтын нэмэлт
зам
 Right bundle of Kent RA-RBBB
 Left bundle of Kent LA-LBBB
 Bundle of James тосгуурын сэрлийг AV зангилаатай
холбож өгдөг
 Bundle of Mahaim Гисийн багцын үндсэн хэсгийн
сэрлийг Гисийн хөлрүү дамжуулдаг
63

64. WPW хамшинжийн шалтгаанууд
• Эрүүл хүмүүст
• Зүрхний шигдээс
• Цочмог хэрэх өвчин
• CHD – Ebstein’s Anomaly.
• Зүрх сэтгүүрдэх
• Гипертрофик аортын доорх стеноз
• Идиопатик кардиомиопати
• Тиреотоксикоз
64

65. WPW хамшинжийн ЗЦБ-т гарах
өөрчлөлт
• PR интервал богиносч <0.12 сек
• QRS бүрдэл өргөсч >0.12 сек
• QRS бүрдлийн өгсөх мөрөнд гурвалжин δ
долгион үүснэ
• ST өргөгдөж, Т шүд өөрчлөгдөж бичигдэнэ
65

66. 66

67. 67

68. • A хэлбэр (Right bundle of Kent )
• В хэлбэр (Left bundle of Kent )
• АВ хэлбэр (холимог)
68

69. WPW A хэлбэр
1. ЗХ-ын суурь хэсэг цагаасаа түрүүлж агшдаг
2. V1, V2 холболтонд өргөн R шүд нэмэх чиглэлтэй
дельта долгион үүсч барууны холболтонд R шүд
өндөр өргөн бичигдэнэ
3. RBBB төстэй бичигдэнэ (QRS>0.12)
4. RVH төстэй
5. Ар ханын ЗХШ-тэй төстэй бичигдэнэ
6. Зүрхний цахилгаан тэнхлэг баруун тийш хазайсан
69

70. WPW Type A
70

71. WPW В хэлбэр
1. Баруун ховдолд сэрэл түрүүлж дамжина
2. V5, V6-д дельта R шүд бичигдэнэ
3. V1-д QRS бүрдэл QS буюу qrS хэлбэртэй, дельта
долгион хасах чиглэлтэй буюу байхгүй байна
4. Зүрхний цахилгаан тэнхлэг зүүн тийш хазайсан
5. LBBB төстэй
6. Таславч болон урд ханын ЗХШ-тэй адил
бичигдэнэ
7. III холболтонд ховдлын бүрдэл QS хэлбэртэй
бичигдэнэ
71

72. WPW Type B
72

73. LGL Syndrome
• Bundle of James нэмэлт замаар Гисийн багцаар ховдолруу
түрүүлж дамжина
• Short P-R interval.
• Normal QRS complex.
• Normal T-wave.
• No -wave.
73

74. 74

75. CLC syndrome
• AV зангилаанд сэрэл тодорхой хугацаанд
саатах хугацаа богиноссоноос ховдолруу
сэрэл хурдан дамжина.
75

76. Экстрасистол
Зүрх бүхэлдээ буюу түүний зарим
хэсэг нь агших ёстой цагаасаа түрүүлж
ээлжит бус агшилт хийхийг хэлнэ.
76

77. Шалтгаан
Эрүүл хүмүүст Эмгэг үед
• Сэтгэл хөдлөл
• Тамхидалт
• Өтгөн кофе , цай
• Ишеми
•Үхжил
• Артерийн даралт ихдэл
• Зүрхний булчингийн үрэвсэл
77

78. Ангилал
1 . Хаана эктоп голомт үүсч байгаагаар нь
А. Тосгуурын
экстрасистол
Б. АВ зангилааны
экстрасистол
В. Ховдлын экстрасистол
2. Т шүдний экстрасистол хир зайтай үүсэж буйгаар нь
А. Эртэдсэн / Т шүднээс хойш 0,05
сек-с холгүй буюу нийлж бичигдэх/
Б. Оройтсон / Т шүднээс хойш 0,05 сек-с
холгүй бичигдэнэ /
3. Нэг дор хэдэн экстрасистол үүсэж байгаагаар нь
А. Ганц Б. Хос В.Бүлэг
4.Нэг аллоритмд хэдэн экстрасистол багтаж давтагдаж буйгаас
А. Бигемини Б. Тригемини В. Квадригемини
78

79. Тосгуурын экстрасистол
79

80. • ЗЦБ – т гарах шалгуур
- PR интервал P шүд цагаасаа эрт сэрж , PR-н
интервалын хугацаа 12мс –с багасна.
- Р шүд –эктопик гаралтай – араас нь хэвийн QRS
бичигдэнэ.
- Тосгуурын экстрасистолын дараа бүтэн бус
компенсатор завсарлага гарна.
- PQ уртсах - Тосгуурын экстрасистол
80

81. 81

82. Антрио-вентрикул зангилааны
экстрасистол
82

83. • ЗЦБ – д гарах шалгуур
-Цагаасаа түрүүлсэн ээлжит бус QRS бүрдэл
- II,III, aVF холболтуудад экстрасистолын
QRS-н дараа хасах Р эсвэл Р бичигдэхгүй.
- Бүрэн бус компенсатор паузтай.
83

84. 84

85. Ховдлын эктрасистол
• Ховдол цагаасаа эрт агших үйл
ажиллагаа.
85

86. • ЗЦБ-т гарах шалгуур
- Цагаасаа түрүүлсэн ээлжит бус, хэлбэр
өөрчлөгдсөн өргөссөн ховдлын QTS
бүрдэл бичигдэнэ.
- Зүүн ховдол – J = 0.03 сек / V1.V2/
Баруун ховдол – J = 0.05 сек / V5.V6/
- P шүд бичигдэхгүй
- ST хэрчим болон T шүд
экстрасистолын QRS бүрдэлд
дискордант байралалтай бичигдэнэ.
86

87. 87

88. Пароксизмаль тахикарди
• Эктод голомтоос сэрлийн долгион гэнэт
үүсэн гарч , зүрхний хурдассан давтамж
гарахыг хэлнэ.
Эктоп голомт хаана байрлаж
байгаагаас
Ховдлын дээрх
Тосгуурын АВ зангилааны
Ховдлын
88

89. Тосгуурын пароксизмаль
тахикарди
• Зүрхний хурдан
агших давтамжийг
хэлнэ.
89

90. • ЗЦБ –т гарах шалгуур
- Хэм жигд байхад зүрхний цохилтын тоо
гэнэт 150-250 хүртэл олширч, гэнэт хэвийн
болох.
- QRS бүрдлийн өмнө – Р шүд хасах эсвэл 2
туйлтай бичигдэнэ.
- QRS бүрдэл өргөсөлгүй бичигдэнэ.
- R-R хоорондын зай хэт ойрхон үед ST
ташуулдан доошилж бичигдэхийг
субэндокардын ишеми гэж андуурч
болохгүй.
90

91. 91

92. АВ зангилааны пароксизмаль
тахикарди
• АВ зангилааны
эктоп голомтоос
гэнэт гарч ирэн
хурдассан агшилт
үүсэхийг хэлнэ.
92

93. • ЗЦБ-д гарах шалгуур
- Хэм жигд үед зүрхний цохилтын тоо – 150-
200
- P шүд – QRS нийлэн алга болохх
- II, III, aVF –д QRS бүрдлийн ард
хасах
гарах.
- Т шүдтэй нийлсэн
- QRS бүрдэл алдагдахгүй
- R-R интервал жигд богиносоно
93

94. 94

95. Ховдлын пароксизмаль
тахикарди
• Ховдлын эктоп
голомтоос гарч байгаа
хурдассан сэрлийн
долгионы нөлөөгөөр нэг
минутанд 150-250 удаа
ховдол агших үзэгдлийг
хэлнэ.
95

96. ЗЦБ гарах шалгуур
• Хэм жигд байхад зүрхний цохилтын тоо
140-220 –д гэнэт хүрч , буурах
• QRS – 0.14
• ST ба Т шүд урвуу бичигдэнэ.
• А-В диссоциаци гарч ирнэ
96

97. 97

98. Анхаарал хандуулсанд
баярлалаа
Залуу эмгэг физиологич клуб
www.zephclub.blogspot.com
www.facebook.com/zephclub
98