interstitial lung disease \especially pathophysiology mechanism\

1. УУШИГНЫ ЗАВСРЫН ЭДИЙН ӨВЧНҮҮД
INTERSTITIAL LUNG DISEASE
АУС-618 Г.Уранбаяр
Б.Халиунаа

2. АНАТОМИ

3. Уушгины завсрын эд:
• Захын
• Төвийн
• Дэлбэнцрийн доторх
гэсэн 3 хэсгээс тогтоно.

4. ЗАХЫН ЗАВСРЫН ЭД
1. Захын завсрын эд нь субплевраль интерстиц ба
дэлбэнцэр хоорондын таславчаас тогтоно.
2. Субплевраль завсрын эд нь висцераль гялтантай
холбоотой холбогч эдийн ширхгүүд агуулах ба
уушгины гадаргууг хучна.
3. Дэлбэнцэр хоорондын таславч нь висцераль
гялтангийн доор уушгины гадаргуугаар тархаж
байгаа захын завсрын эдийн үргэлжлэл ба
уушгины вен ба лимфын судас агуулна. Хэвийн
үед дэлбэнцэр хоорондын таславчийн зузаан 0,1
мм.

5. 2. Төвийн интерстиц нь уушгины угаас уушгины зах хүртэл гуурсан
хоолой ба судасны эргэн тойронд байрлана.

6. ДЭЛБЭНЦРИЙН ДОТОРХ ЗАВСРЫН ЭД
3. Дэлбэнцрийн доторх завсрын эд нь цулцангийн ханан дахь
холбогч эдэн таславчийн нарийн тор юм. Энэ нь уушгины
хоёрдогч дэлбэнцрийн бүтцийг хадгалах үүрэгтэй.

7. ГИСТОЛОГИ

8. ФИЗИОЛОГИ

9. ТОДОРХОЙЛОЛТ
Цулцангийн хана ба завсрын эд, цөөн бус
тохиолдолд хялгасан судасны эндотелд
үрэвслийн нэвчдэс, улмаар фиброзон өөрчлөлт
үүсч, уушигны холбогч эдийн үндсэн бүтэц
алдагдан нэвчүүлэх чадварыг бууруулснаар
эмнэлзүй, рентген ба КТ, гадаад амьсгалын
шинжилгээнд ойролцоо шинж тэмдгүүдээр
илэрдэг бүлэг эмгэгүүдийг хэлнэ.

10. ҮНДЭСЛЭЛ
 Эмнэлзүйд давшингуй явцтай амьсгаадах ШТ-р илэрнэ
 Чагналтаар тархмал, тогтвортой, байнгын шинжтэй
шажигнуур сонсдох
 Амьсгалах талбай багасах хэлбэрийн (restrictive-VC↓,
FEV1/FVC%↑) АД үүсэх, уушигны нэвчүүлэх чадвар
буурах
 Рентгенд: туузан ба торлог хэлбэрийн сүүдэржилт илрэх
байдлаар уушигны зураглал ихэсч, бүтэц нь алдагдахын
зэрэгцээ жижиг ба дунд зэргйин тархмал цацагдсан
голомтууд тодорхойлогдох
 HRCT-д “сүүн шил” ба “зөгийн үүр”-н шинж илрэх
 Ихэнхи эмгэгүүдийн эмгэг жамд дархлааны механизм
голлох үүрэгтэй

11. AMERICAN THORACIC SOCIETY/EUROPEAN
RESPIRATORY
SOCIETY

12. ШАЛТГААН ТОДОРХОЙГҮЙ УУШИГНЫ ЗАВСРЫН
ЭДИЙН ҮРЭВСЭЛ
“IDIOPATHIC INTERSTITIAL PNEUMONITIS”
 Эмнэлзүйн хэлбэр;
 ШТгүй уушигны фиброз - IPF
 ШТгүй уушигны завсрын эдийн үрэвсэл- IIP
 Бүтцийн өөрчлөлтийн зохицол;
 Завсрын эдийн зуршмал үрэвсэл- UIP
 Завсрын эдийн гуужих үрэвсэл-DIP
 Завсрын эдийн өвөрмөц бус үрэвсэл- NSIP
 Гуурсанцрын бөглөрөлттэй үрэвсэл- OB

13. ЭРСДЭЛТ ХҮЧИН ЗҮЙЛ
Гадаад:
 Хийнүүдозон, азот ба хүхрийн ислүүд, хлор
 Утаа,уур, мананцруудкадмийн исэл, хүчиллэг
мананцарууд
 Органик бус жижиг биетүүдникелийн иж бүрдэл,
шөрмөсөн чулууны утас, цахиур
 Органик жижиг биетүүдамуу тариа, нэмэгдэл хоол,
шилмүүс, түлшнээс гаргаж авсан бүтээгдэхүүн,
органик нэгдлүүд
 Радиоидэвхит жижиг биетүүдцээжний хөндийн
эрхтний хавдрын үед хийгдэх туяа эмчилгээ

14. ЭРСДЭЛТ ХҮЧИН ЗҮЙЛ
Дотоод:
 Вирусын халдвар
 Удамшил
 Зарим нэг өвчнүүд

15. УДАМШИЛ
 Генийн дараах хүчин зүйлс:
 TNF-@
 LT- @
 IL-6
 TNF- @/LT-@ receptor
Эдгээрээс эрүүл хүнд илрээгүй нь:
 TNF-RII (1690 C)
 IL-6( intron 4G) аллель- өвчний явцад
голлох нөлөөтэй нь батлагдсан
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2810622/

16. ЭМГЭГ ЖАМ
 Цулцангийн хучуур эс ба мезенхимийн
эсүүдийн харилцан хамаарлын зохицуулга
алдагдах
 Хэвийн бус шинээр судасжилт үүсэх
 Th1/Th2 эсүүдээс ялгарах цитокинүүдийн
тэнцвэр алдагдах

17. ЦУЛЦАНГИЙН ХУЧУУР ЭС БА МЕЗЕНХИМИЙН
ЭСҮҮДИЙН ХАРИЛЦАН ХАМААРЛЫН ЗОХИЦУУЛГА
АЛДАГДАХ:
Альвеолын эпитель эс гэмтэх-> дахин
нөхөгдөх процесс саатах-> суурин мембран
ил гарах, гэмтэх-> фибрин үүсэх-> эс завсрын
матрикс үүсэх -> альвеолоцит-1 нөхөн
төлжилт явагдахгэмтсэн хэсэгт үл бэхлэгдэх
-> энэ үедTGFB, PDGF, ILGF, ET-1 LPII-с ялгарах
 фибробласт миофибробласт идэвхжих

19. ЦУЛЦАНГИЙН ХУЧУУР ЭС БА МЕЗЕНХИМИЙН
ЭСҮҮДИЙН ХАРИЛЦАН ХАМААРЛЫН ЗОХИЦУУЛГА
АЛДАГДАХ:
Нейтрофил эсээс үрэвслийн эхэн үеийн медиатор,
ROS, MMPs ялгарах-> Th0-Th2 IL4 ба IL13 ялгарах->
фибробласт эс идэвхжин, гэмтсэн хэсэгрүү
нүүдэллэх-> ECM нийлэгжих, медиатор ялгарах
(ангиотензин гм) -> альвеолын эпител эсийн
апоптозийг өдөөх-> цулцангийн макрофаг&
эпителиаль эс ->TGF-B1 -> миофибробласт ялгаран
хөгжил ↑ -> ECM ↑↑-> фибробласт
миофибробласт апоптоз дарангуйлагдах

20. ШТУЗЭҮ ҮЕД ЦУЛЦАНГИЙН ХУЧУУР ЭС АПОПТОЗОД
ОРОХ МЕХАНИЗМ
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2231523/

21. ШТУЗЭҮ ҮЕД ЦУЛЦАНГИЙН ХУЧУУР ЭС
АПОПТОЗОД ОРОХ МЕХАНИЗМ
Тайлбар:
 Идэвхжсэн миофибробласт-с:
 АГ-2, ХИХ, Fas шууд нөлөөлөх
 TGF-ϐ идэвхжих Н202↑↑ FAS, FASL
идэвхжих  DNA гэмтэх p53↑(репараци
механизм алдагдах)  CASP3<-->CASP8 &
CASP9
Апоптоз

22. ХУЧУУР ЭС-МЕЗЕНХИМИЙН ШИЛЖИЛТ
 Epitelial mesenchymal transition-EMT

23. ХУЧУУР ЭС-МЕЗЕНХИМИЙН ШИЛЖИЛТ
 Тайлбар:
 SP-C болон теломераза ферментийн генийн мутаци нь 2-р төрлийн
альвеолоцит эсийн хөгшрөлттэй холбоотой. Дээрх болон ROS нь гэмтлийн
(тамхи, асбестоз, блемоцин г.мэт) хариу урвалын дүнд илрэх бөгөөд
unfolded protein response (UPR)-г идэвхжүүлж, unfolded protein response
(UPR)-г сөдөөснөөр эпитель эсийн апоптозыг нөхцөлдүүлнэ.
 Дээрх үйлтэй холбоотойгоор хөгшрөл үүссэн буюу гэмтсэн шүүрлийн
эпитель эс нь цитокин, хемокин, DAMPs-г ялгаруулж гэмтсэн хэсэгт
лейкоцит эс нүүдэллэн ирж, бүлэгнэлтийн тогтолцоог идэвхжүүлж, гэмтлийг
нөхнө.
 Гэтэл шалтгаан тодорхойгүй уушигны фиброзын үед дээрх эмгэг жам
алдагдаж, үрэвслийн эсүүд гэмтлийн хэсэгт ихсэж, гэмтлийг нөхөхийн тулд
TGF -β, IL -13 болон ROS-г ялгаруулснаар энэ нь эпитель эс давтан гэмтэх
болон түүний гиперпролиферацийг нөхцөлдүүлнэ. TGF -β нь идэвхжсэн
тромбоцит эсээс ялгарч, бүлэн үүсгэж, эпитель-мезенхимийн шилжилтийг
үүсгэж, фибробласт болон коллагены синтезийг ихэсгэж, эсийн гаднах
матриксийн хуримтлал үүсгэнэ.

24. ХУЧУУР ЭС-МЕЗЕНХИМИЙН ШИЛЖИЛТ

25. ХУЧУУР ЭС-МЕЗЕНХИМИЙН ШИЛЖИЛТ
 Хучуур эс-мезенхимийн шилжилт буюу epithelial
mesenchymal transition-EMT-н үр дүнд
миофибробласт үүсэх ба өөр:
 Завсрын эдэд байрлах фибробласт
 Ясны чөмөгнөөс үүдэлтэй анхдагч фибробласт
 Цусанд эргэлдэх фиброцит-с үүсдэг
 Актинмиозин агуулна гэмтлийг аниж
эдгээхапоптозд орох
 Алдагдах- эд эс тасралтгүй агших эс хооронд
коллаген, эластин, фибронектин↑  сорвижилт

26. ШТУЗЭҮ ҮЕД МИОФИБРОБЛАСТ ЭСИЙН
АПОПТОЗЫН ЭСРЭГ ҮЙЛЧЛЭХ МЕХАНИЗМ
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2231523/

27. ШТУЗЭҮ ҮЕД МИОФИБРОБЛАСТ ЭСИЙН
АПОПТОЗЫН ЭСРЭГ ҮЙЛЧЛЭХ МЕХАНИЗМ
 Тайлбар:
 Апоптозын ингибитор их:
 XIAP-X linked inhibitor of apoptosis
 FLIP- Fas like interleukin (IL)-1ϐ-converting enzyme-inhibitory
protein
 TGFβ-н сэдээлтээр буюу олдмолоор

28. TH1/TH2 ЭСҮҮДЭЭС ЯЛГАРАХ ЦИТОКИНҮҮДИЙН
ТЭНЦВЭР АЛДАГДАХ

29. TH1/TH2 ЭСҮҮДЭЭС ЯЛГАРАХ ЦИТОКИНҮҮДИЙН
ТЭНЦВЭР АЛДАГДАХ
Тайлбар:
 Th1-үрэвслийг өдөөгч ба Th2-фиброзыг өдөөгч
 Тэнцвэр алдагдах нь: IL-13 хэт ялгарал, IFN-ƴ
харьцангуй дутал
 IL-13 макрофаг IL-13Rа1 TGF-ϐ↑↑  TGF-
ϐR  коллаген синтез ↑ Фиброз

30. TH1/TH2 ЭСҮҮДЭЭС ЯЛГАРАХ ЦИТОКИНҮҮДИЙН
ТЭНЦВЭР АЛДАГДАХ
Тайлбар:
 MMPs- matrixmetalloproteases
 TIMPs-tissue inhibitor of metalloproteinases
 Дээрх 2 нь хэвийн үед тэнцвэрт байдалд байх
ба
 ШТУЗЭҮ үед TIMPs >> MMPs (коллагены
нийлэгжилт ихсэх)

31. ХЭВИЙН БУС ШИНЭЭР СУДАСЖИЛТ ҮҮСЭХ
Angiogenic & angiostatic
 ELR+ CXC хемокин нь CXCR1 CXCR2-нейтрофил
 ELR- CXC хемокин нь CXCR3- лимфоцит
 ШТУЗЭҮ үед: VEGF, bFGF болон ELR+ CXC ↑↑
Гаж судасжилт

32. ХЭВИЙН БУС ШИНЭЭР СУДАСЖИЛТ ҮҮСЭХ
VEGF үүсэлт нь :
 Hypoxia
 PDGF-platelet drived gf
 TGF-A, TGF-B
VEGF- эндотель миграци, пролифераци↑ ---
ангиогенез
VEGF2 гол рецептор, эндотельд давамгай
илэрнэ

33. ЭМНЭЛЗҮЙ
 50-70 насанд ихэвчлэн тохиолддог
 Үндсэн зовиур:
 Амьсгаадах- 75%
 Цэргүй ханиалгах-20%
 Өвчин даамжрах тусам амьсгаадалт ихсэн
амьдралын чанар алдагдана.

35.  Өвчний хожуу үед ядрах, булчин үеэр өвдөх, гар
хөлийн хумс бөмбийж цагны шилний шинж, хурууны
үзүүр томорч бөмбөрийн дохиур шиг болно.
 Арьс үнсэн саарал өнгөтэй, хүзүүний венийн судас
өргөсөх , захын хаван, тахикарди, тураал илэрнэ.
 Чагналтаар: 2 далны хооронд, суганы арын болон дунд
шугамаар шажигнуур сонсогдоно. Шажигнуурын
онцлог нь зөөлөн бөгөөд давтамж нь өндөр, амьсгал
авалтын төгсгөлд илүү тодордог ч өвчин даамжрах үед
уушгины бүх гадаргууд амьсгал авалтын турш
сонсогдоно.

36. ОНОШЛОГООНЫ ИХ ШАЛГУУР:
 Шалтгаан тодорхой бусад УЗЭӨ-г үгүйсгэх
 Амьсгалах талбай багасах байдлаар гадаад
амьсгалын үйл ажиллагаа өөрчлөгдөх ба хийн
солилцоо хямрах
 HRCT-д 2 уушгины доод хэсгээр торлог сүүдэр
тодорхойлогдож, уушгины талбайн цайваржилт
сүүн шил шиг буурсан.
 Гуурсан хоолойгоор дамжуулан уушгины эдээс
биопсын шинжилгээ ба ЦГХУШ-д өөр өвчин гэж
оношлох өвөрмөц шинжүүд илрээгүй.

37. ОНОШЛОГООНЫ БАГА ШАЛГУУР:
 Өвчтөний нас 50-с дээш
 Биеийн хүчний ачааллын үед амьсгаадах
 Өвчин 3 сараас дээш хугацаагаар үргэлжилсэн
 Уушгины доод хэсгээр шажигнуур сонсогдох

38. ОНОШИЛГОО
 Эмнэлзүйн
 Эмгэг анатоми
 Рентген
 КТ

39. ОНОШИЛГОО
Эмнэлзүйн онош Гистоло
ги бүтэц
Гистологийн шинжилгээнд илрэх үндсэн
шинжүүд
IPF- Шалтгаан
тодорхойгүй
уушигны фиброз
UIP Их төлөв гялтангийн доорх захын завсрын
эдэд жигд бус фиброз үүсч, уушигны бүтэц
алдагдан, хожуу үедээ зөгийн үүр илэрч,
фиброзон эдийн захаар фибробластын
голомт үүснэ
NSIP- Завсрын
эдийн өвөрмөц
бус үрэвсэл
NSIP Уушигны завсрын эдэд үрэвсэл ба фиброз
нэгэн зэрэг үүсч, зураглал нэгэн төрлийн,
фибробластын голомт ба зөгийн үүрний шинж
бараг илрэхгүй буюу маш ховор
COP- Шалтгаан
тодорхойгүй
нөхөгдөлт үрэвсэл
OP Уушигны бүтэц төдийлэн алдагдаагүй, хэвийн,
АДЗ-н алслагдсан хэсэг, цулцангийн үүдэвч,
цулцанд фибробласт ба миофибробластаас
тогтсон ур маягийн төлжсөн эд жигд бус
тархсан
AIP- Завсрын
эдийн цочмог
үрэвсэл
DAD Цулцангууд тархмалаар гэмтэн, таславчид их
хэмжээний фиброз үүсч зузаарахын зэрэгцээ
цулцангийн хэлбэр дүрсийг давтсан 1н

40. Эмнэлзүйн онош Гистоло
ги бүтэц
Гистологийн шинжилгээнд илрэх үндсэн
шинжүүд
RB/ILD-Амьсгалын
гуурсанцрын
үрэвсэлтэй
хавсарсан
уушигны завсрын
эдийн эмгэг
RB Амьсгалын гуурсанцрын дотор их хэмжээний
нөсөөжсөн макрофагууд хуралдсан, цулцан
хоорондын таславч зузаарсан, харин үрэвсэл
ба фиброз бага илэрнэ
DIP-Завсрын
эдийн гуужих
үрэвсэл
DIP Цулцангийн хөндийд их хэмжээний
макрофагууд хуралдаж, хана нь дийлэнхдээ
хэт төлжилт LPII эсээр хучигдсан, цулцан
хоорондын таславчинд лимфоцит ба
эозинофилээс тогтсон нэвчдэс үүснэ
LIP- Завсрын
эдийн лимфойд
үрэвсэл
LIP Цулцан хоорондын таславч, гуурсанцар ба
судасны дагуух төвийн завсрын эдэд их
хэмжээний В ба Т-лимфоцитүүдээс гадна
сийвэнт эс цулцангийн макорфаг агуулсан
нэвчдэс үүснэ

41. КТ-ОНОШИЛГОО
 Зангилаат буюу-зангилаат торлог өөрчлөлт
 Шугаман ба шугаман торлог өөрчлөлт
 Уйланхайт өөрчлөлт: уушигны эдэд хөндий үүсэх
 Сүүн шилний шинж
 Уушигны эд нягтрах

42. ЗАНГИЛААТ БУЮУ-ЗАНГИЛААТ ТОРЛОГ
ӨӨРЧЛӨЛТ

43. ШУГАМАН БА ШУГАМАН ТОРЛОГ ӨӨРЧЛӨЛТ

44. УЙЛАНХАЙТ ӨӨРЧЛӨЛТ: УУШИГНЫ ЭДЭД
ХӨНДИЙ ҮҮСЭХ

45. ЭМЧИЛГЭЭ
Глюкокортикойд: /преднизолон/
 4 долоо хоногийн турш өдөрт 0.5мг/кг-р
 8 долоо хоногийн турш өдөрт 0.25мг/кг-р
 Тунг аажим бууруулж 0.025мг/кг-р өдөрт 1
удаа

46. Хавсарч:
 Азатиоприн:
 Өдөрт 2-3 мг/кг-р
 Хоногийн дээд тун 150мг
 Эмчилгээг өдөрт 25-50мг-р эхэлж долоо хоног
тутам 25 мг-р тунг ихэсгэнэ.

47.  Циклофосфамид:
 Өдөрт 2 мг/кг-р
 Хоногийн дээд тун 150мг
 Эмчилгээг өдөрт 25-50мг-р эхэлж долоо хоног
тутам 25 мг-р тунг ихэсгэнэ.

48. Уушги шилжүүлэн суулгах мэс заслын заалт:
 Амьсгаадалт 3-4-р зэрэгтэй
 Биеийн ачааллын үед РаО2 буурах
 VC ба FVC 60-70%
 Dlco>50 % -с буурах
Уушги шилжүүлэн суулгах мэс заслаас хойш 3
жил амьдарсан хүн 60% байна.