Доклад на XII Российской школе оперативной урологии "Синдром хронической тазовой боли. Хирургия и терапия" (Ростов-на-Дону, сентябрь 2016)

1. Лучевой цистит и
коррекция боли
Старцев В.Ю.,
д.м.н., профессор кафедры онкологии,
детской онкологии и лучевой терапии СПбГПМУ
(зав. – проф. М.Б. Белогурова)
XII Российская Школа Оперативной Урологии
"Синдром хронической тазовой боли. Терапия и хирургия"

2. Главная задача ЛТ –
подведение к опухоли или ложу
опухоли и регионарным зонам
высокой дозы ионизирующего
излучения при минимальных
повреждениях нормальных тканей
вблизи облучаемого очага
Halperin C., Perez A., Brady W. Radiation Oncology, 2010, 865 pp.

3. • Как самостоятельный метод лечения у больных РШМ
– ЛТ применяется в 75%, у пациенток РЭ I–II стадии - 56,7%.
• Частота лучевых повреждений при онкоурологической патологии
достигает 17-22%.
• Число больных с лучевыми реакциями со стороны мочевого пузыря
составляет 8–78%, у 2–5% - тяжелые осложнения
Каприн А.Д. и соавт., 2009; Тарарова Е.А., 2011
Лучевая терапия злокачественных опухолей гениталий с использованием
современной радиотерапевтической аппаратуры и дозиметрического
планирования приводит к развитию у 20–80% пациенток лучевых изменений
со стороны слизистой оболочки прямой кишки, мочевого пузыря и
влагалища
Пасов В.В. и соавт., 2011; Жариков А.А., Терехов О.В., 2013
Pötter R. et al., 2006; Van Limbergen E., 2009

4. Работ, где бы проводились научные
исследования по профилактике и лечению
лучевых повреждений,
встречается значительно меньше,
чем научных трудов по усилению
воздействия на опухоль.
Клименко К.А., Цаллагова З.С. // Вестник РРНЦРР, 2014, 4, № 14.
Dawson L.A., Sharpe M.B. // Lancet, 2006, 17, P. 848–859.

5. Радиобиология излучения
При облучении тканей на начальном этапе поглощение
энергии излучения, взаимодействие с клетками, т. е.
ионизация, возбуждение атомов - происходит очень
быстро. Развитие следующих этапов - морфологические,
функциональные изменения - протекает в течение
разного времени (несколько минут - несколько лет).
• Прямое действие - изменения в структуре ДНК при
ионизации или возбуждении (замедление деления и
гибель клеток до вступления в митоз: задержка деления
на 1 ч в ответ на облучение в дозе 1 Гр).
• Непрямое действие - это поражение структур клетки
продуктами радиолиза воды под влиянием облучения.
Лучевая терапия: учебник. Под ред. Труфанова Г.Е., Асатуряна
М.А. , Жаринова Г.М. – М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010, 192 с.

6. Лучевые повреждения
Клиническое проявление и течение ЛП зависят от величины и распределения во
времени СОД, а также толерантности тканей в облучаемом объеме и индивидуальной
чувствительности.
Типы нормальных тканей подразделяют на:
- иерархические, или H-типа (от англ. hierarchy). Различают по характеру клеток: стволовые,
фракции роста, постмиотические зрелые клетки. Процессы при облучении в них протекают
быстро, они являются ответственными за появление ранних ЛП: гемопоэтические клетки,
слизистые оболочки, эпителий тонкой кишки.
- гибкие, или F-типа (от англ. flexible) состоят из клеток, в которых процессы обновления идут
медленно: ткани почки, печени, клетки центральной нервной системы. Поздние ЛП, ведущие
к облитерации и тромбозу сосудов, необратимым склеротическим изменениям .
Общие Местные
(ранние изменения)
ранние(в процессе
проведения ЛТ и в течение
100 дней после ее
окончания). Часто
самостоятельно
разрешаются за 2-4 нед)
поздние (позже
3 мес, часто спустя годы
после ЛТ).
Синонимы: постлучевые
осложнения, постлучевые
повреждения, поздняя
токсичность

7. Толерантные дозы гамма-излучения для различных
органов и тканей при фракционировании дозы
в РОД=2 Гр, 5 раз в неделю (по М. С. Бардычеву, 1996)
Факторы , определяющие степень тяжести
лучевых повреждений:
1. Физико-химические:
•перегревание,
•переохлаждение в период облучения,
•повреждение тканей при оперативных
вмешательствах,
•химиотерапия.
2. Биологические факторы:
•сопутствующие заболевания (повышенная
радиочувствительность при заболеваниях почек,
СД, ожирении, кожных заболеваниях,
хронических воспалительных заболеваниях,
аллергии);
•возраст (молодой, старческий)
Минимальная толерантная доза –
не более 5 % тяжелых ЛП за 5 лет.
Максимальная толерантная доза –
при ее получении регистрируется
50% тяжелых осложнений за 5 лет
Павлов А.С., 1980
Иваницкая В.И., 1989

8. • При использовании дистанционной ЛТ на
область малого таза лучевая нагрузка
приходится практически на весь объем прямой
кишки и мочевого пузыря, что создает условия
для диффузного поражения критического
органа
• Контактная ЛТ вызывает локальные лучевые
изменения в прямой кишке (чаще всего со
стороны передней стенки) и в мочевом
пузыре (задняя стенка).
Бардычев М.С., 1996

9. Зависимость проявления
клинических признаков ЛЦ
от периода времени после
завершения ЛТ
Продолжительность
заболевания пациентов с
лучевыми повреждениями
мочевого пузыря
Плесовский А.М. Автореф. дисс. к.м.н., М., 2013

10. Острые ЛП мочевого пузыря
(RTOG/EORG, 1995)
Орган
Степень лучевого повреждения
0 1 2 3 4 5
Мочевой
пузырь
Нет
изменений
Легкая атрофия
эпителия, легкая
телеангиэктазия
(микрогематурия)
Умеренно
учащенное
мочеиспускание,
тотальная
телеангиэктазия,
преходящая
макрогематурия
Выраженная частота
мочеиспускания и
дизурия, выраженная
тотальная
телеангиэктазия (часто
с петехиями),
гематурия, уменьшение
емкости мочевого
пузыря (<150 мл)
Некроз /
сокращенный
мочевой пузырь
(емкость – 100
мл). Выраженный
геморрагический
цистит
Смерть, прямо
связанная с
поздними
радиационными
эффектами
Cox J.D. et al., 1995;
LENT SOMA tables. // Radiother.Oncol., 1995, 28, P. 17–60.

11. Классификация лучевых циститов
по О.Л. Тиктинскому (1984, 1997)
– Неосложненные формы:
• катаральный,
• атрофический,
• геморрагический,
• эрозивно-десквамативный;
– Осложненные
• с профузным кровотечением,
• с некрозом,
• со свищами мочевого пузыря.
Скрябин Г.Н. и соавт, 2006

12. Телеангиоэктазии мочевого пузыря
Клиника Тотальная гематурия, периодически выделение сгустков
крови, учащенное мочеиспускание
Кровь повышение гемоглобина, эритроцитов, СОЭ
Моча эритроциты сплошь, умеренная лейкоцитурия, протеинурия
Биохимия креатинин, мочевина, остаточный азот – N
Цистоскопия емкость мочевого пузыря N, на фоне белесоватой (атрофичной)
или гиперемированной слизистой оболочки участки
кровоизлияний, отдельные или группы расширенных, извитых
сосудов (сливаются в конгломераты, кровоточат). Устья
мочеточников не изменены.
Экскреторная
урография и
ренография
без патологии

13. Катаральный цистит
Клиника учащенное, с резями мочеиспускание до 20-25 раз в сутки,
терминальная гематурия
Кровь небольшое повышение СОЭ
Моча умеренная лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия
Биохимия креатинин, мочевина, остаточный азот – N
Цистоскопия емкость мочевого пузыря может быть снижена до 150 мл,
на фоне гиперемии и отека участки кровоизлияний.
В зоне треугольника Льето расширенные извитые сосуды на
фоне кровоточащей, изъязвленной слизистой
Экскреторная
урография и
ренография
вариант N
Урофлоуграмма максимальная скорость потока мочи около 35-40 мл/сек, либо
умеренная гиперрефлексия с нормотонией или гипертонией
мочевого пузыря (в течение 6 месяцев после лечения)

14. Лучевые язвы мочевого пузыря
Клиника учащенное с резями мочеиспускание до 30-40 раз в сутки,
тотальная и терминальная гематурия, «хлопья», песок,
конкременты в моче
Кровь повышение СОЭ, эритроцитемия, гемоглобинемия, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево
Моча выраженная лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия,
бактериурия, соли кальция
Биохимия повышение креатинина, мочевины, остаточного азота
Цистоскопия емкость мочевого пузыря может быть снижена до 150 мл, с
гиперемией слизистой. На задней стенке мочевого пузыря или по
межмочеточниковой складке - язва с неровным краем, выраженным
перифокальным отеком слизистой, расширенными сосудами, с
серовато-белым налетом фибрина и солей.
Иногда на ее поверхности - сформированный конкремент
Экскреторная
урография
пиелоэктазия, уретерогидронефроз
Урофлоуграмма гиперрефлексия, гипертония мочевого пузыря

15. Инкрустирующий цистит
Клиника учащенное с резями мочеиспускание до 30-40 раз в сутки,
тотальная и терминальная гематурия, «хлопья», песок,
конкременты в моче
Кровь повышение СОЭ, эритроцитемия, гемоглобинемия, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево
Моча выраженная лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия,
бактериурия, соли кальция
Биохимия повышение креатинина, мочевины, остаточного азота
Цистоскопия емкость мочевого пузыря снижена до 100-150 мл. На задней и
боковых стенках, в области основания мочевого пузыря участки
изъязвления, поверхность которых покрыта солями, фибрином
грязно-серого цвета. Выражен ный буллезный отек и кровоизлияния,
устья мочеточников видны плохо
Экскреторная
урография
пиелоэктазия, уретерогидронефроз (из-за отека устья мочеточников
или блока инкрустатом)
Урофлоуграмма гиперрефлексия, гипертония мочевого пузыря

16. «Псевдорак»
Клиника учащенное с резями мочеиспускание до 30-40 раз в сутки,
тотальная и терминальная гематурия, «хлопья», песок,
конкременты в моче
Кровь повышение СОЭ, эритроцитемия, гемоглобинемия, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево
Моча выраженная лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия,
бактериурия, соли кальция
Биохимия повышение креатинина, мочевины, остаточного азота
Цистоскопия емкость мочевого пузыря снижена до 100-150 мл, слизистая
гиперемирована. В области треугольника Льето участок слизистой,
напоминающей грубоворсинчатую опухоль на широком основании, с
поверхностным наложением фибрина и солей серо-белого цвета.
Слизистая оболочка на этом участке с буллезным отеком,
мочеточниковые устья могут быть не видны
Биопсия слизистой
оболочки
затруднена из-за малой емкости пузыря и возникающих контактных
кровотечений
Экскреторная
урография
пиелоэктазия, уретерогидронефроз (из-за отека устья мочеточников)
Р/изотопная
ренография
снижение выделительной функции верхних мочевыводящих путей

17. Патогенез ЛП
мочевого пузыря
– в отличие от банального бактериального цистита, где
поражается только слизистая оболочка, ЛП
распространяются на всю глубину стенки.
– обширное поражение собственных сосудов МП, что
бывает редко при бактериальном цистите.
– потеря эластичности всех тканей, что приводит к резкому
нарушению функций органа.
– проведение ЛТ может осложниться развитием
радиационно-индуцированного фиброза, выраженность
которого прямо пропорциональна величине СОД и также
зависит от режима фракционирования
Каприн А.Д. и соавт., 2009
Королев С.В., 2009

18. Лечение ЛП мочевого пузыря
Лечение местных ЛП проводится с учетом патогенетических
механизмов ЛП: нарушение микроциркуляции, подавление
репаративных процессов и, позднее, инфицирование
поврежденных тканей и некроз в процессе заживления
поврежденных тканей.
Лечебные мероприятия носят комплексный характер и
включают вещества, воздействие которых направлено на
улучшение тканевой микроциркуляции, повышение
репараторных процессов и подавление инфекционного
процесса. Используется подход, включающий методы общего
и местного воздействия.
Жаринов Г.М. и соавт. // Мир Медицины, 2000, № 7–8
Бардычев М.С. // Лечащий врач, 2003, № 5, С. 78–79.

19. Антибактериальная терапия
• некротизированые ткани в облученном органе –
хорошая среда для развития разнообразной
бактериальной флоры. Борьба с инфекцией
представляет сложность и требует больших усилий
• основные возбудители - семейство Enterobacteriacae
(E. coli, Kl. pnewmoniae, Prot. mirabilis, K. oxytoca, P. vulgaris).
Последние два выявляются в основном у больных СД,
иммунодефицитом, после инструментальных
вмешательств на мочевых путях, у людей, получавших
длительную антибактериальную терапию.

20. Актовегин
Положительно влияет на транспорт и утилизацию глюкозы,
стимулирует потребление кислорода. Это приводит к
стабилизации плазматических мембран клеток при ишемии и
снижению образования лактата и обладает антигипоксическим
действием, а также увеличивает концентрации АТФ, АДФ,
фосфокреатина, и аминокислот — глутамата, аспартата и ГАМК.
Используется 20% раствор актовегина в больших дозах (по 10
мл в/в 2 раза в день) по схеме: внутривенное введение в
течение 10–14 дней, затем пероральный прием драже по 2 шт.
3 раза в день + местные обработки.
Результат: уменьшение субъективных ощущений, исчезновение
дизурии на первый, максимум на третий день
Чуйкина Н.А. и соавт., 1999
Скрябин Г.Н. и соавт., 2006

21. Местное лечение
• Лекарственный «коктейль» для борьбы с болью:
– новокаин 0,25 % - 20 мл + метилурацил 1500мг + витамин В12 1000 мкг + гидрокортизон 125 мг + мономицин 500000
ЕД. Число инстилляций – 6, за 24-27 дней или
– пантокрин 0,5 % - 5 мл + гидрокортизон 40 мг + ДМСО 10–25% - 20-25 млп [Задерин В.П., Поляничко М.Ф.. 1985]
• Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин и профезим). Эффект за счет
противоотечного, фибринолитического и некролитического действия. Используется
иммобилизированный трипсин на порошкообразной целлюлозной матрице (дальцекс-
трипсин), преимущество - способность к адгезии на слизистой оболочке без потери своей
активности в течение длительного времени (нативный препарат в полости мочевого пузыря
распадается в течение 1–2 мин) [Кан Я.Д., 1999]
• Гепон («Иммафарма») – выраженный противомикробный эффект. Инстилляции 0,04 %
раствора (в первые 10–12 суток орошение 2 раза в сутки, затем – 1 раз в день). Эффект: по
характеру клинического течения (уменьшение дизурии, гематурии) и по объективным
критериям (динамика цистоскопической картины, ультразвуковая характеристика
поврежденных стенок мочевого пузыря). Уменьшение отека и гиперемии тканей,
купирование болевого синдрома, сокращение сроков выздоровления при катаральном
цистите с 28 до 18 дней, при язвенно-некротическом цистите – с 36 до 23 дней. [Бардычев
М.С. и соавт., 2003]
• Рексод прямо инактивирует свободные радикалы, блокирует реакцию перекисных радикалов
с арахидоновой кислотой, ослабляет активное действие лейкотриена В4, ингибирует
хемотаксис лейкоцитов, значительно уменьшает синтез коллагена фибробластами
(способствует регрессии радиационно-индуцированного фиброза). Уро-Гиал – при
выраженном воспалительном процессе, сопровождающемся поверхностным нарушением и
атрофией слизистой оболочки мочевого пузыря [Терехов О.В., Пасов В.В., 2014]
Недостаток внутрипузырных введений - многократная катетеризация мочевого
пузыря, что сопряжено с дополнительным травмированием и инфицированием
слизистой уретры и мочевого пузыря.

22. Физические методы воздействия
• Озонотерапия - бактерицидное, противовоспалительное действие,
способствует нормализации метаболических реакций в тканях в месте
воспаления, восстановление рH и обезболивание.
– Локальная озонотерапия - 5–8 ректальных инсуфляций по поводу цистита +
орошения влагалища озонированной дистиллированной водой и аппликации
озонированного масла в виде тампонов по поводу некротических эпителиитов в
куполе влагалища и шейке матки. Больным с циститом дополнительно
внутрипузырные инстилляции 50–100 мл озонированной дистиллированной воды
с повышенной концентрацией озона. Включение озонотерапии позволило
получить значимый объективный клинический эффект, уменьшить сроки лечения
уже развившихся лучевых реакций, сократить перерывы в проведении ЛТ,
уменьшить фармакологическую нагрузку [Шипилова А.Н. и соавт., 2006]
• Низкоинтенсивное лазерное излучение – преимущественно красного и
инфракрасного диапазонов длин волн 0,63 и/или 0,89 мкм в непрерывном
или импульсном режимах. Зонами лазерного воздействия являлись
надлобковая и крестцово-ягодичная области. Сеанс лазеротерапии на
каждую область продолжался 10 мин, всего №12–15. Полная клиническая
ремиссия в сроки соответственно 16 ± 2 и 10 ± 2 сут.[Л.Г. Малышева и соавт., 1998;
Кабисов Р.К.,и соавт., 2000; Залесский В.Н., 2010]

23. Гипербарическая оксигенация
Впервые в отечественной
практике применен метод ГБО
при лечении лучевых
повреждений мочевого
пузыря.
Проведена морфологическая
оценка состояния
эпителиального покрова и
активности тучных клеток
слизистой мочевого пузыря на
фоне применения метода ГБО.
Метод ГБО в составе комплексного лечения позволяет добиться:
1. стойкого купирования гематурии и болевого синдрома у больных ЛЦ.
2. улучшения общего состояния пациентов при снижении в 1,6 раз частоты императивных позывов к
мочеиспусканию,
3. роста среднего эффективного объема мочевого пузыря на 72% после первого курса ГБО, но для создания
длительного стойкого улучшения необходимо назначение повторных курсов ГБО - 1 раз в 6 – 8
месяцев
Плесовский А.М. Автореф. дисс. к.м.н., М., 2013

24. Профилактика ЛП
• рациональный выбор вида энергии излучения,
• учет особенностей распределения энергии в облучаемом объеме,
• учет распределения дозы во времени,
• использование радиомодификаторов,
• обязательное лечение хронических сопутствующих заболеваний,
• своевременное назначение витаминов, ферментов, естественных или
искусственных антиоксидантных препаратов.
Местная профилактика предполагает не только лечение хронических
процессов в органах, попадающих в объем облучения, но и
дополнительное воздействие препаратами для улучшения трофики
тканей.
Лечение ранних лучевых реакций!

25. Заключение
• Широкий арсенал средств для лечения лучевых повреждений
мочевого пузыря – свидетельство того, что проблема
консервативного лечения до конца не решена.
• Несмотря на достигнутые результаты в профилактике и лечении
местных ЛП у больных со злокачественными новообразованиями
органов таза, их частота и тяжесть остается довольно высокой.
Актуальной остается проблема поиска новых, эффективных способов
профилактики и лечения для защиты слизистой оболочки органов и
тканей, уменьшение токсичности, проведение курса ЛТ без
перерыва, профилактика ЛП.
• Направления для дальнейшего совершенствования - создание
критериев предлучевого состояния мочевого пузыря, мониторинг
осложнений ЛТ в зависимости от вида и дозы лучевой нагрузки при
различных видах опухолей органов малого таза.