Документ обсуждает методы превентивного дренирования верхних мочевыводящих путей при лечении мочекаменной болезни в Донецком национальном медицинском университете. Освещаются результаты использования малоинвазивных методов и влияние предварительного дренирования на продолжительность стационарного лечения и количество осложнений. Предварительное дренирование показано в определенных случаях, но его применение без показаний может привести к увеличению сроков лечения и стоимости.

1. ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М.ГОРЬКОГО, ОТДЕЛЕНИЕ ЭНДОУРОЛОГИИ ДОНЕЦКОГО ОБЛАСТНОГО КЛИНИЧЕСКОГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО ОБЪЕДИНЕНИЯ ПРЕВЕНТИВНОЕ Д РЕНИРОВАНИЕ ВЕРХНИХ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Сагалевич А.И., Деркач И.А., Лоскутов А.Е., Малинин Ю.Ю., Шапаренко Э.В., Сумцова О.А., Серняк П.С .

2. На данный момент времени в лечении мочекаменной болезни преимущественно используются малоинвазивные оперативные вмешательства под эндоскопическим, ультразвуковым и рентгенологическим контролем.

3. Общепринятыми стандартами дренирования ЧЛС в случаях обострения хронического пиелонефрита с целью восстановления деривации мочи, профилактики гнойно-септических осложнений, а также для изучения функции дренированной почки с целью уточнения тактики дальнейшего лечения являются: перкутанная нефро- стомия, установка мочеточ- никового стента, их сочетание.

4. С 2000 по 2009 гг. в клинике урологии ДонНМУ по поводу камней почек и мочеточников малоинвазивными методами пролечено 7364 пациента

5. Камни мочеточника были у 3134 ( 42,5% ) пациентов. Камни почки наблюдались у 2413 пациентов ( 32,8% ). У 1267 пациентов ( 17,2% ) имелся мультифокальный нефролитиаз. Камни почки на фоне аномалии развития наблюдались у 329 пациентов ( 4,5% ). Камни единственной (единственной функционирующей) почки и мочеточника у 221 ( 3,0% ) пациентов.

6. С целью уточнения влияния предвари-тельного дренирования ВМП на про-должительность лечения исследованы: - пациенты, которым лечение проводилось без предварительного дренирования ЧЛС - 6636 ( 90,1% ), - пациенты, которым предварительно была произведена перкутанная нефостомия - 558 ( 7,6% ), - пациенты, которым был установлен стент мочеточника - 170 ( 2,3% ).

7. Средний срок стационарного лечения пациентов, которым проводилась ДЛТ: в группе без предварительного дренирования ( 2882 случая) составил 9,5 суток, У 244 пациентов, которым выполнено предварительное дренирование ЧЛС 12,3 дня.

8. В случае использования контактной литотрипсии камней почки и мочетоника - 4238 пациента, предварительное дренирование ЧЛС выполнено в 484 ( 11,4% ) случаях. Из них: ЧПНС произведена в 432 ( 89,3% ) случаях , д ренирование почки путем установки мочеточникового «JJ –стента» в 52 ( 10,7 % ) случаях.

9. Средний срок стационарного лечения пациентов, которым проводилась КЛТ камней почки и мочеточника: в группе без предварительного дренирования ( 3754 пациента) составил 8,9 суток, У 484 пациентов, которым выполнено предварительное дренирование ЧЛС 13,5 дня.

10. В 12 ( 1,2% ) случаях одномоментно установлено две нефростомы: 3 – верхний и нижний бокалы; 6 - нижний и средний бокалы; 2 – средний и верхний бокалы; 1 – различные чашечки нижнего бокала.

11. Отдельно нужно отметить интраоперационное предвари-тельное дренирование части ЧЛС в момент выполнения основного этапа операции ( 102 случая) с целью создания предваритель-ного транспаренхиматозного доступа для выполнения последующих этапов КЛТ.

12. Интраоперационное предварительное дренирование части ЧЛС выполнялось при мультифокальном либо “ сложном ” коралловидном нефролитиазе в случаях возникающих анестезиологических проблем, перфорации ЧЛС или кровотечении, а так же при невозможности одномоментного удаления камня (камней) в связи с их большими размерами или при сложном строении ЧЛС.

14. В связи с расширением доступного арсенала инструментального лечения МКБ (антеградная и ретроградная нефро и уретеролитотрипсия), рути-низацией выполняемых эндоурологи-ческих методик, на протяжении 10 лет отмечено планомерное уменьшение количества пациентов, которым проводилась ДЛТ в пользу интервенционных методов разрушения и удаления конкрементов.

15. Процентное отношение ДЛТ как монотерапии к общему количеству малоинвазивных операций при МКБ

16. Планомерное увеличение количества контактных операций при лечении МКБ потребовало уточнения показаний к проведению дренирования ЧЛС почки. При ретроспективном анализе результатов лечения 7364 больных МКБ отмечено: превентивное дрени-рование ЧЛС в среднем увеличило сро-ки лечения в случае выполнения ДЛТ на 29,7% , в случае выполнения КЛТ на 51 , 7 %

17. При том, что к выраженным недостаткам предварительных методов дренирования нужно отнести высокую стоимость наборов для установки «JJ–стента», и перкутанной нефростомы, необходимость наличия специального, дорого-стоящего оборудо- вания, специально подготовленного персонала.

18. Однако, анализ течения интра- и после-операционного периода у 332 пациентов, которым предварительно, учитывая сложность предстоящей операции (коралловидный, мультифокальный нефролитиаз) было проведено дрени-рование ЧЛС с помощью перкутанной нефростомии отмечено выраженное снижение количества интра- и после-операционных осложнений, повторных нефроскопий по сравнению с группой пациентов ( 358 человек), у которых при сравнимых объемах оперативного лечения предварительного дренирования не проводилось.

19. Отмечено: превентивное дренирование ЧЛС в случаях осложненного или сложного коралловидного нефролитиаза в среднем снизило сроки лечения в случае выполнения КЛТ на 24 , 7 % , количество повторных нефроскопий в 1,4 раза.

20. В связи с вышеизложенным мы разделяем показания к эндоурологическому дрени-рованию на лечебные и профилактические. К лечебным мы отнесли активный воспалительный процесс в почке с нарушение м функции ЧЛС либо ее отдельных частей, при наличии эктази и чашечно-лоханочной системы , что позволяет при проведении адекватной антибактериальной и посиндромальной терапии стабилизировать состояние пациента и продолжить лечение на 2-14 сутки после проведения дренирования.

21. Предварительное дренирование ЧЛС показано : - для купирования инфекционно – токсических осложнений на фоне блока верхних мочевыводящих путей либо части ЧЛС ; - при большом риске проведения наркоз-ных мероприятий по причине декомпенса-ции сопутствующих заболеваний, на фоне блока верхних мочевыводящих путей либо части ЧЛС; - мультифокальном и коралловидном нефролитиазе , когда выполнение одномоментной операции невозможно.

22. Алгоритм превентивного дренирования почек. рентгеннегативные или слабопозитивные (не более 400 ЕД Хаунсфильда) камни в/3 мочеточника и лоханки почки размером от 1,0 до 1,5 см c нарушением уродинамики с последующей ДЛТ. 1. Мочетониковый стент (JJ - стент):

23. 2. Перкутанная нефростомия: длительно стоящие камни мочеточника (с угнетением выделительной функции почки), обострение обструктивного пиелонефрита, “ сложные ” коралловидные камни почек (для формирования транспаренхиматозного доступа), невозможность установки мочеточникового стента при рентгеннегативных камнях в/3 мочеточника и лоханки почки, интаоперационное дренирование отдельных чашечек при “ сложном ” коралловидном нефролитиазе.

24. Таким образом проведение предварительного дренирования по вышеперечисленным причинам с последующим проведением адекватной антибактериальной и посиндромальной терапии позволяет подготовить пациента к дальнейшему лечению, создать предварительный транскутанный доступ к ЧЛС , уменьшает интра- и послеоперационные осложнения у данной группы пациентов .

25. Проведение предварительного дренирования ВМП не по показаниям приводит к необоснованным: увеличению сроков лечения пациентов, снижению степени социально – медицинской реабилитации, значительному увеличению стоимости лечения .

26. Спасибо за внимание!