3. Тромботичні ускладнення розриву атеросклеротичної
бляшки - головна причина гострого коронарного
синдрому
100 Стеноз на момент ІМ
200
>70% 14%
80 18% 160
50-70%
60 <50% 120 Кількість
Кількість пацієнтів
пацієнтів з ІМ
з ІМ 40 80
68%
20 40
0 Ambrose Little Nobuyoshi Giroud
0
et al et al et al et al Загалом
1988 1988 1988 1988
Falk et al. Circulation 1995;92:657-71
4. Атеросклероз – системне
захворювання
Збільшення ризику
Первинна подія Інфаркт Інсульт
Коронарні артерії 5 – 7 разів 3 - 4 рази
Інфаркт міокарда (+ТІА)
Церебральні артерії 2 - 3 рази 9 разів
(+ стенокардія
Ішемічний інсульт та раптова смерть)
Периферійні артерії 4 Рази 2 - 3 рази
(+ інша смерть від ІХС) (+ TIA)
Облітеруючий атеросклероз
Adult Treatment Panel II National Cholesterol Education
Program Circulation 1994; 89:1333-1435
Kannel WB. J. Cardiovascular Risk 1994; 1:333-339
Wilterdink et al., Arch Neurol 1992;49:857-863
Criqui et al., N. Engl. J. Med. 1992; 326:381-386
5. Будова ліпопротеїдів
Фосфоліпід
Вільний холестерин
Тригліцерид
Аполіпопротеїн Ефір холестерину
6. Класифікація ліпопротеїдів
“Атерогенні” “Анти-
Не-ЛПВГ атерогенні”
Хіломікрони ЛПДНЩ ЛППЩ ЛПНЩ ЛПВЩ
Багаті на тригліцериди
8. Залежність смертності від рівня
загального холестерину
18
16
Смертність на 1000
14
12
10
8
6
4
2
0
3.62 4.14 4.65 5.17 5.69 6.21 6.72 7.24 7.75
(140) (160) (180) (200) (220) (240) (260) (280) (300)
Загальний холестерин, mmol/L (mg/dL)
Data from MRFIT study.
Martin MJ et al. Lancet 1986;ii:933–936.
9. Ризик ІХС в залежності від рівня ЛПВГ
4.0 4.0
3.0
Ризик ІХС 2.0
2.0
1.0 1.0
0
25 45 65
ЛПВГ (мг/дл)
Kannel WB. Am J Cardiol 1983;52:9B–12B
10.
11. Європейські рекомендації з профілактики ССЗ в
клінічній практиці (2012 р)
• Загалом рівень загального холестерину
повинен бути < 5,0 ммоль/л та рівень ЛПНЩ < 3,0
ммоль/л.
• Для хворих високого ризику ЛПНЩ < 2,5
ммоль/л
• Для хворих дуже високого ризику ЛПНЩ < 1,8
ммоль/л, або зменшення на 50%, якщо цей
рівень не може бути досягнутий
12. • Якщо можливо забір крові бажано робити не
раніше, ніж через 12 годин від прийому їжі. Але
це стосується лише визначення рівня
ТРИГЛІЦЕРИДІВ і у випадку, коли рівень
ЛПНЩ визначається за формулою Фрівальда.
• Рівень загального холестерину може
визначатись не натще.
•
13. Не курять Курять Не курять Курять
Оцінка 10-річного
ризику смерті від
серцево-судинних
захворювань
(SCORE)
6%
11%
14. Загальний Рівень ЛПНЩ, ммоль/л
ССР
(SCORE), % < 1,8 1,8 - < 2,5 2,5 - < 4,0 4,0 - < 4,9 > 4,9
<1 Не потребує Не потребує Корекція Корекція Корекція
корекції корекції стилю життя стилю життя стилю життя,
або ж -
медикаменти
Клас/рівень І/С І/С І/С І/С ІІа/А
≥1-<5 Корекція Корекція Корекція Корекція Корекція
стилю життя стилю життя стилю життя, стилю життя, стилю життя,
або ж - або ж - або ж -
медикаменти медикаменти медикаменти
Клас/рівень І/С І/С ІІа/А ІІа/А І/А
5 - ≤ 10 Корекція Корекція Корекція Корекція Корекція
або високий стилю життя, стилю життя, стилю життя стилю життя стилю життя
ризик або ж - або ж - та невідкладне та невідкладне та невідкладне
медикаменти медикаменти медикаментоз медикаментоз медикаментоз
не лікування не лікування не лікування
Клас/рівень ІІа/А ІІа/А ІІа/А І/А І/А
> 10 або дуже Корекція Корекція Корекція Корекція Корекція
високий ризик стилю життя, стилю життя стилю життя стилю життя стилю життя
або ж - та невідкладне та невідкладне та невідкладне та невідкладне
медикаменти медикаментоз медикаментоз медикаментоз медикаментоз
не лікування не лікування не лікування не лікування
Клас/рівень ІІа/А ІІа/А І/А І/А І/А
18. Вплив зниження холестерину на прогноз.
Мета-аналіз 38 досліджень продемонтрував,
що кожні 10% зниження холестерину
призводять до
– Зменшення ІХС на 25%
– Зменшення смертності від ІХС на 15%
– Зменшення загальної смертності на 11%
Gould AL et al. Circulation. 1998;97:946-952.
19. Зниження смертності при застосуванні
статинів.
Загальна смертність Коронарна смерть
0
-5
-10
Зниження ризику (%
-15
22 22
-20 24
-25 30
-30 33
-35
42
-40
4S WOSCOPS LIPID 4S WOSCOPS LIPID
-45 n=
Active 182 106 498 111 41 287
Placebo n= 256 135 633 189 61 373
Statins used in the trials described were: 4S=simvastatin; WOSCOPS, LIPID=pravastatin
4S Group. Lancet 1994;344:1383–1389. Shepherd J et al. N Engl J Med 1995;333:1301–1307.
Sacks FM et al. N Engl J Med 1996;336:1001–1009. LIPID Study Group. N Engl J Med 1998;339:1349–1357.
20. Статини – всім пацієнтам після ГКС
non-STEMI (ESC 2011)
Статини до досягнення ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л
(IB)
STEMI (ESC 2012)
Статини до досягнення ХС ЛПНЩ <1,8 ммоль/л
(IB)
21. • Інтенсивна ліпідознижуюча терапія статинами
рекомендується для зниження ризику інсульту та
інших серцево-судинних ускладнень у хворих з
перенесеним ішемічним інсультом або ТІА, які
мають ознаки атеросклерозу і рівень ЛПНЩ >
2,6 ммоль/л без ознак ІХС (І В)
• Мета гіполіпідемічної терапії зниження ЛПНЩ на
50% або < 2,0 ммоль/л (ІІа В)
Furie et al Prevention of Інсульт in Patients With Інсульт and TIA
22. Рекомендовані цільові рівні ХС ЛПНЩ,
ESC/EAS 2011 рік
Помірний ризик
Високий ризик
•Сімейний Дуже високий
анамнез ІХС, ризик
абдомінальне • Виражений
ожиріння. 1-2 ФР (сімейна
ФР ГХС, важка АГ)
•SCORE >1% •SCORE >5%
3,0
• ІХС, ЦД 2, ЦД 1
типа з УОМ,
ГКС,
ммоль/л
115 мг/дл 2,5 •SCORE >10%
ммоль/л
100 мг/дл 1,8
ммоль/л
70 мг/дл
ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart J 2011; 32, 1769-1818 M
23. ASCEP. Частота прийому окремих груп
препаратів у хворих після ІМ та інсульту
у Луцьку та Гдині
Луцьк Gdynia
80 80
70 70
60 60
50 50
% 40 % 40
30 30
20 20
10 10
0 0
BB
EI
rin
s
o
BB
EI
rin
s
in
o
id
AC
in
pi
id
AC
at
op
pi
at
As
op
St
As
Cl
St
Cl
Інфаркт міокарда (MI) Інсульт (Stroke)
24. ASCEP І vs ASCEP ІІ. Частота прийому окремих груп
препаратів у хворих після ІМ та інсульту
Луцьк 2012 n= 184
Луцьк 2006 N=560
Попередні дані
80 80
70 70
60 60
50 50
% 40 % 40
30 30
20 20
10 10
0 0
BB
BB
EI
EI
rin
ri n
s
o
s
o
in
in
id
AC
id
AC
pi
pi
at
op
at
op
As
As
St
St
Cl
Cl
Інфаркт міокарда (MI) Інсульт (Stroke)
33. LUNAR
Безпека препаратів
Розувастатин Розувастатин Аторвастатин
Параметр 20 мг/доб 40 мг/доб 80 мг/доб
(n=249) (n=249) (n=257)
Підвищення АЛТ>3 верхньої межі
норми на 2-х візитах поспіль, n (%) 1 (0,4%) 0 1 (0,4%)
Підвищення креатинкінази
>10 верхньої межі норми , n (%) 0 1 (0.4%) 0
Підвищення креатинину сироватки
на >30% та більше верхньої межі (n=234) (n=229) (n=244)
норми , n (%) 2 (0,9%) 0 3 (1,2%)
Pitt B et al. Am J Cardiol 2012; doi:10.1016/j.amjcard.2011.12.015
34. Міопатія
Міопатія Дифузний ниючий біль у мязах, слабість (більше стегна чим
руки), креатин кіназа >10 кратне підвищення
Випадки 3,3 випадків на 100000 пацієнтів, що лікувалися статинами на
рік; смертельних випадків, 0,3 на 100000 лікованих на рік. В
клінічних дослідженнях із статинами не має різниці випадків в
плацебо долідженнях порівняно з активним лікуванням чи
високими дозами порівняно з низькими дозами статинів.
Фактори ризику Вищі дози статинів, зниження функції нирок, гіпотироїдизм в
людей старше 65 років, взаємодія ліків (використання
гемфіброзилу є причиною міопатій у близько 50% пацієнтів, що
отримують статини в США)
35. Cancer Risk: Ризик смерті від раку у
дослідженнях із статинами
JAMA. 2006;295(1):74-80. doi:10.1001/jama.295.1.74
36. Інгібітори 3-гідроксил-3-метілгрутарил
коензим А редуктази: вплив на печінку
Гепатотоксичність???
•Гостра печінкова недостатність (ГПН) 1 випадок на 114 000
пацієнтів
•В загальній популяції ідіопатична ГПН - 1 випадок на 130
000 населення
•Серед 73 977 випадку пересадки печінки (1987-2006)
внаслідок ГПН, лише у 12 випадках ймовірною причиною
стали статини*
Статини не викликають гепатотоксичності, за
винятком дуже рідкісних, ідіопатичних
реакцій.
*Miglicoglu AL et al. Liver Transpl. 2009 Jul;15(7):719-29.
38. • Підвищення рівня трансаміназ – не свідчить
про ураження печінки.
– Як правило асоціюється із зниженням рівня
холестерину.
– Більшість препаратів, які знижують холестерин
можуть викликати збільшення рівня трансаміназ
39. FDA 28.02.2012
• Рекомендовано з інструкцій видалити рекомендацію
щодо рутинного періодичного моніторингу рівня
трансаміназ. ФДА рекомендує оцінка рівня ензимів має
бути проведене перед призначенням статинів, а після
призначення за кліінчними показами.
• ФДА робить висновок, що серйозне ураження печінки
при застосуванні статинів виникає рідко і є
непередбвчуване у кожного пацієнта і рутинне
визначення рівня ензимів не здається ефективним у
виявлені чи попередженні цього рідкого побічного
ефекту.
40. Побічні ефекти аспірину. Мета-аналіз
• Застосування аспірину у первинній
профілактиці протягом у середньому 6,4 років
супроводжується 2,5 великими кровотечами на
1000 жінок і 3 великими кровотечами на 1000
чоловіків.
• Drug Ther Bull 2009; 47: 122–125
41. Побічна дія статинів:
• Міопатія і міалгія
• Цукровий діабет 2 типу
Незначна
• Когнітивні порушення
• Геморагічний інсульт
• Токсичний вплив на
печінку
Зниження смертності в рази більше!
0
-5
-10
Зниження ризику (%
-15
22 22
-20 24
-25 30
-30 33
-35
42
-40
-45
44. РЕГІОНАЛЬНА ПРОГРАМА
Запобігання та лікування серцево-судинних захворювань
у Волинській області
на 2011 - 2013 роки
«ВОЛИНЬКАРД»
Затверджена рішенням обласної ради
№ 3/10 від 03.03.2011
45. Волинькард.
Комплексний підхід:
від профілактики до кардіохірургії
Кардіохірургія
Невідкладна допомога (тромболізис, стентування) Інфаркт
• Високі затрати Інсульт
• Швидкий результат
• Безпосередньо врятовані
життя
Гіпертонічна хвороба
Ішемічна хвороба серця
Атеросклероз судин
Профілактичні програми на рівні області
• Найбільш ефективний з
медичної та економічної Здорові
точки зору підхід
• Тривалий час до результату
46. Перший крок
• Вибірковий скринінг населення для виявлення
факторів ризику та знань людей щодо серцево-
судинної патологіі
• Визначення холестерину і фракцій, глюкози,
АТ, ІМТ
• Формування бази даних для первинної оцінки
ситуації та визначення пріорітетних заходів
(корекція АТ, зміна структури харчування тощо)
47. Скринінг для виявлення факторів ризику і
реальної оцінки ситуації
• Поглиблене обстеження для оцінки реальної ситуації
• 1500 осіб м. Луцьк та села 2-3 районів області
(попередньо Горохівський та Маневицький)
• Луцьк – по 10-15 людей на дільницю
• Обстеження в поліклініці
• 700-800 осіб сільської місцевості. 50 людей з села - 15-
18 сіл, по 5-7 сіл з району
48. Обстеження голів сільрад.
Поширеність факторів ризику залежно від
статі
100
80,0%
78,8%
80
55,8%
60 50,0%
44,5%
38,0%
40
24,0%
20
0 4,2% 4,5%
0
Гіпертонія Холестерин Ожиріння Куріння Діабет
Чоловіки Жінки
49. Стан виявлення та лікування
артеріальної гіпертензії
13,5 11 осіб мали АТ > 180/100 мм рт ст
7
19,5
Знали, лікувались
Знали, інколи
застосовували ліки
Знали, не лікувались
60 Не знали
