心肺蘇生術訓練の技能は現場で維持困難。コースで訓練に患者安全技能としてのノンテクニカルスキル訓練を取り入れ、現場での日々の患者安全に役立てる提案 Patient-Safety-oriented Cadio-Pulmonary Rescucitation training

1. 滅多にない心停止対応ICLSから
日々の患者安全に役立つICLSへ
まつもとたかひろ
筑波大学附属病院 麻酔科
15 January 2011 1第6回 ICLS シンポジウム

2. ICLS終了直後の気持ち
• 今日一日，一緒に学んだこのチームならば
• 目の前の心停止傷病者に対応できそう
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 2

3. ICLS学んだのに，現場では
• ICLSで学んだとおりにできない
• 現場でやることが違う
• 私が学んだことをさせてもらえない
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 3

4. 院内CPRは生存退院を改善せず
(N Engl J Med 2009; 361: 22-31)
15 January 2011 4第6回 ICLS シンポジウム

5. 本日の内容
• CPR訓練が有効でない理由
• 心停止訓練から患者安全トレーニング
• （松本私案）患者安全訓練指向型ICLS
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 5

6. ICLSは有効か？
• ICLSが有効でないかも知れない理由
• ICLSが有効になるかも知れない改善案
第6回 ICLS シンポジウム 615 January 2011

7. ICLSが有効でないかも知れない
理由
• 状況認識訓練が不足
• 技能保持が出来ていない
• 職場のチーム訓練が出来ていない
第6回 ICLS シンポジウム 715 January 2011

8. ICLSの成果は
• ACLS訓練後ナースが開始したACLSでは非訓練
ナース開始ACLSよりも患者生存率は4倍
• (Resuscitation 2000;47:83-7)
• 【私見】ナースの「状況認識」＋「意志決定」こそ
ACLS/ICLS訓練の成果だろう
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 8

9. 状況認識訓練が不足
• 脈の触知に頼りすぎ
– 訓練された医師看護師でも小児心停止で22%誤診
• (Resuscitation. 2009 Jan;80(1):61-4)
• 正常な呼吸を判断できない
– 死戦期呼吸を正しい呼吸と誤認
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 9

10. これまでの訓練の空白
心停止訓練の生み出す空白
経過時間非
心
停
止
→
心
停
止
AHA ACLS
ICLSAHA BLS
15 January 2011 10第6回 ICLS シンポジウム

11. 心停止対応でよいのか？
• 院内心肺停止の84%では，8時間以内に臨床
状態悪化／新たな訴え
– 呼吸数平均29±1回/分
• Schein, CHEST 1990;98; 1388-1392
• 呼吸停止，非心停止は蘇生率高い（48％）
– 呼吸停止から心停止を来すと蘇生率16.7％
• 全心肺停止患者の蘇生率11.6％よりも高率
• Mary C. Vrtis. Nursing Management 23 (1992),44–51
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 11

12. 状況認識の重要性と訓練
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 12

13. 航空機事故分析
• 1977年3月27日，Los Rodeos空港 (スペイン)
• Pan Am, KLMのB747型機が滑走路衝突
– 583名死亡
• 事故原因
– 管制とのコミュニケーション
– チーム協働，リーダーシップ
– 意志決定
– 疲労
• 事故原因は航空技能や知識ではなかった
15 January 2011 13第6回 ICLS シンポジウム

14. ノンテクニカルスキル(NTS)
• 欧州民間航空機関で最初に用いられた
• 定義：テクニカルスキルを補う認識的，社会
的，そして人材技能であり，安全と効果的パ
フォーマンスに寄与するもの．
– The cognitive, social and personal resource skills
that complement technical skills
• テクニカルスキルを増強させるスキル
– NTSの欠如は過ちの可能性を増加させる
– （ Flin, R. BJA 105; 38-44 , 2010）
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 14

15. あらゆる職種に必要な技能
• どのような職種でも、２種類のスキル（技能）を
適格に身につけることが要求される
• テクニカル・スキル
– その職種ならではの専門技能
– 仕事のための技能
• ノンテクニカル・スキル
– 特定の職種を超えた一般技能
– 安全のための技能
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 15

16. 医療事故の主原因も，
ノンテクニカルスキルの誤り
• 入院患者の約10％に医療過誤
– コミュニケーション不全，チームワーク破綻，意志
決定の遅れによる
• Flin R, et al. p4, Safety at the Sharp End, Ashgate
• 日本での医療過誤（約3300例）の原因
– 確認を怠った：約15％
– 観察を怠った：約15％
– 判断を誤った：約15％
• 『医療事故情報収集等事業第２０回報告書』
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 16

17. ノンテクニカルスキル項目
• 一般的項目
– 状況認識（situation awareness）
– 意志決定(decision-making)
– チームワーク
– リーダーシップ
– ストレスと疲労の管理
• 特定職種でのノンテクニカルスキル分析
– その職での業務分析，事故分析，行動研究に
よってNTSが抽出される
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 17

18. チーム訓練を，自分の職場で
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 18

19. AEDと院内心停止後の生存率
• 院内心停止11695名を解析（AED38.6%使用）
• 心停止の82.2％はショック適応なし
• AED使用後は生存率低い（16.3% vs 19.3% ）
15 January 2011 19第6回 ICLS シンポジウム

20. 「院内AED無効」からの知見
• AEDの解析中，胸骨圧迫中断が長い
– 院内では「ショック適応なし」心停止が高率
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 20

21. チーム能力の科学的根拠２
• 除細動：マニュアルか（半）自動か
• 推奨(consensus 2010)では以下の要因による
– 医療体制
– 救助者の訓練，能力
– 心電図判読能力
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 21

22. 除細動訓練とチーム
• 除細動は，現場のチームで訓練すべき
– リズムチェックを短時間に
– 心電図判読を短時間に
– 放電まで胸骨圧迫
• 安全な除細動と胸骨圧迫中断最小限を
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 22

23. ICLSの真の目的
• 医療従事者のための蘇生トレーニングコース
• 目標（日本救急医学会ホームページ）
– 「突然の心停止に対する最初の10分間の対応」
– 「適切なチーム蘇生」
• http://www.icls-web.com/icls/icls_about.html
• しかし，具体的な『チーム蘇生』項目無し
– AHA ACLSには「チームダイナミクス8項目」
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 23

24. CPRチーム能力の科学的根拠１
• バッグマスクは4つの手で
– (Annals of Emergency Medicine 1983;12:765-8)
• 疲労による胸骨圧迫の質が低下しないよう
に、交代は1～2分ごとを目安に行うことを推
奨（Class Ⅱa）
• チームを起動する能力
– カテーテルチーム招集
– 救急チームへの迅速な結果説明
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 24

25. 技能保持を考える
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 25

26. 再訓練の必要性
• BLS,ALSの知識技術はせいぜい3-6ヶ月で
低下（p17, ILCOR C2010）
• BLS
– BLS講習受講者に対する技術評価や再講習は、
現在一般的に推奨されている12～24か月ごとよ
り頻回に行うべきである(JRC, ClassⅠ)
• ALS
– ALS講習受講者の技術評価や再訓練は、現在
の講習で推奨されているよりも短い間隔で行うべ
きである(JRC, ClassⅠ)
第6回 ICLS シンポジウム 2615 January 2011

27. CPRは『市民の当たり前』
• 院外心停止
– 生存入院率：23.8%．生存退院率：7.6%
– バイスタンダーCPR施行で生存退院率は改善
• 16.1%(CPRあり) vs 3.9% (CPRなし)
– 低いバイスタンダーCPR施行率：32%
• 病院職員すべてにCPR教育を
– 病院職員も市民
– 院外心停止の生存退院率改善への取組の一環
• バイスタンダーCPR率を向上させるための院内CPR教育
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 27

28. 院内CPRの問題点
• 現実のCPRの質は低い
– 胸骨圧迫が浅すぎる：施行時間の37%
– 換気回数が多すぎる：施行時間の61%
– 胸骨圧迫の中断が永い
– 胸骨圧迫が遅すぎる：施行時間の28%
– (New Way to Teach CPR. Guidelines CPR ECC 2005, AHA)
28第6回 ICLS シンポジウム15 January 2011

29. CPR再履修するために
• 根拠
– ビデオ自己学習CPRトレーニングでは，インストラク
ター指導型トレーニングよりもCPR能力が維持される
– Resuscitation, 1997; 34: 207-20
– 音声フィードバックシステム内蔵CPRトレーニングで，
CPR施行能力が改善する
– Resuscitation, 2003; 57: 57-62
• 提案
– 個人のCPR技能に応じた，即応フィードバックシステ
ムによるCPR能力測定／訓練を職場に導入
29第6回 ICLS シンポジウム15 January 2011

30. 即応フィードバック製品例
• LEVER (三高サプライ)
– http://www.mitaka-
supply.com/soseimodels/basic01.php
• Q-CPR (レールダルメディカルジャパン)
– http://www.laerdal.com/q-cpr/flash/qcpr.html
• ハートスタートMRx (フィリップス)
– http://www.healthcare.philips.com/jp/products/
resuscitation/products/mrx/index.wpd
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 30

31. 院内全員，ICLSをもっとやるべき？
• BLSは病院職員のあたりまえ
• ICLSは誰が訓練すべきか
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 31

32. ICLSが有効になるかもしれない改善案
• 胸骨圧迫中断が最小限になる除細動訓練
• 医師以外にはリーダー役は自由選択に
– 現場での職能に適した訓練
– アルゴリズム，心電図判読などの負担を軽減
• チーム能力チェックリスト
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 32

33. 患者安全のためのICLS
• 心停止8時間前の状況に対応できる技能
– 呼吸状態悪化を見抜く能力
– 心停止にいたる頻脈，徐脈を見抜く能力
– バッグマスクを確実に
• ノンテクニカルスキル訓練
– 状況認識，意志決定（例：呼吸状態悪化）
– チームワーク（例：胸骨圧迫中断を最小限）
– コミュニケーション（指示，復唱，情報共有）
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 33

34. まだ，ICLS続けますか？
• 効果ないならば，止めよう
– 他にやるべき事，沢山ある
• 患者評価に基づく，医療者訓練
• 感染対策，質の高い手術医療提供
• いや，私の病院ではICLSが有効
– 有効性の根拠を示しましょう
• 院内ウツタイン様式で生存退院率を示す
15 January 2011 34第6回 ICLS シンポジウム

35. 15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 35
教育のゴールと研修のゴール
• 教育（学校教育）のゴール
– 生徒の潜在的な能力や性質を引出し，発達させ
ること．
• 研修（社会人教育）のゴール
– 教示された作業のパフォーマンスが容認できる範
囲に達すること．
– (「インストラクショナルデザインの原理」RMガニェら 著，鈴木克明ら監訳，６５頁，北大路書房)
• 私たちに「教示された作業」とはなにか？
• パフォーマンスは何をもって容認されるか？

36. 病院内死亡（年間）
• 合衆国内で44,000 ～98,000人が医療事故死亡
– Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson M, et al. To Err Is
Human: Building A Safer Health System. Washington,
DC: Institute of Medicine; 1999.
• 日本国内死亡事故：156件，医療事故1895件
– 2009年 日本医療機能評価機構
• 日本での医療事故死亡推計20,600～46,000人
– 医療事故調査会（八尾市）
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 36

37. パフォーマンスが容認される
基準は何？
• 救命の連鎖を改善するために，蘇生ガ
イドラインを洗練する必要あり，共通の
定義で調査・研究すべき．
– Part12 , ECC guidelines, Circulation
2000;102, 1-358
• 院内ウツタイン様式推奨
– Resuscitation 1997;34:151-83
• 簡易版院内ウツタイン様式
– Resuscitation 2004 ;63:233–249
• ウエブでの院内ウツタイン様式登録シ
ステム
– Resuscitation 2007; 72:394-403
37第6回 ICLS シンポジウム15 January 2011

38. パフォーマンスが容認される
基準は何？
• 救命の連鎖を改善するために，蘇生ガ
イドラインを洗練する必要あり，共通の
定義で調査・研究すべき．
– Part12 , ECC guidelines, Circulation
2000;102, 1-358
• 院内ウツタイン様式推奨
– Resuscitation 1997;34:151-83
• 簡易版院内ウツタイン様式
– Resuscitation 2004 ;63:233–249
• ウエブでの院内ウツタイン様式登録シ
ステム
– Resuscitation 2007; 72:394-403
38第6回 ICLS シンポジウム15 January 2011
生存退院率が向上すれば，
CPRパフォーマンスが
容認されるレベルに達したと
評価できるのではないか

39. パフォーマンスが容認される
基準は何？
• 救命の連鎖を改善するために，蘇生ガ
イドラインを洗練する必要あり，共通の
定義で調査・研究すべき．
– Part12 , ECC guidelines, Circulation
2000;102, 1-358
• 院内ウツタイン様式推奨
– Resuscitation 1997;34:151-83
• 簡易版院内ウツタイン様式
– Resuscitation 2004 ;63:233–249
• ウエブでの院内ウツタイン様式登録シ
ステム
– Resuscitation 2007; 72:394-403
39第6回 ICLS シンポジウム15 January 2011
生存退院率が向上すれば，
CPRパフォーマンスが
容認されるレベルに達したと
評価できるのではないか
生存退院率を測定しながら，
CPR訓練のあり方を改善する
必要がありませんか？

40. 【松本私案】患者安全志向型ICLS
• ノンテクニカルスキルに役立つために
• チームワーク項目
– チームで質の高いCPRを実施しているか
– 職能に応じた役割を分担しているか
• 医師が到着したら，直ちにリーダー交替
– 再評価，情報共有，チーム員支援／尊重
• コミュニケーション項目
– 明確な指示と復唱
• 状況認識，意志決定訓練
– ビデオで「呼吸状態悪化」評価
第6回 ICLS シンポジウム 4015 January 2011

41. 提案
• ICLSはチーム能力を高めるもの
– 院外コースでは技能主体
• チーム能力高めるには院内ICLS
• 職場の業務時間内に実施可能な分割ICLSを
– 例：ICLSを4分割 (ICLS1, ICLS2, ICLS3, ICLS4)
• BLS訓練，再訓練はインストラクター無しで
– 市販DVD付きテキスト
– フィードバックシステム
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 41

42. お持ち帰り頂きたいメッセージ
• ICLSは無効かもしれません
– 院内急変事例の分析をしましょう
• BLSは職員全員訓練と再訓練を
• 日々の患者安全にはノンテクニカルスキル
– ICLSにチーム訓練，コミュニケーション訓練
15 January 2011 第6回 ICLS シンポジウム 42