FG
Uploaded byFotis Girtovitis
PPTX, PDF83 views

Massive bleeding

Massive bleeding

Embed presentation

Download to read offline
Dr Φώτης Γκιρτοβίτης Αιματολόγος Διευθυντής ΕΣΥ - Κέντρο Αίματος Υπεύθυνος Ιατρείου Αιμόστασης ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ
Ορισμός Μείζονα αιμορραγία (Major bleeding) κάθε αθρόα - ανεξέλεγκτη αιμορραγία η οποία απειλεί την ζωή του ασθενούς
Ορισμός  Απώλεια του συνολικού όγκου αίματος τουλάχιστον μια φορά εντός 24ώρου (περίπου 70mL/kg, >5 l σε ενήλικα 70kg)  Απώλεια αίματος που απαιτεί μετάγγιση ≥ 10 μονάδων ΣΕ εντός 24ώρου  Απώλεια ≥ 50% του όγκου αίματος σε 3 ώρες  Απώλεια αίματος ≥ 150 ml το λεπτό
Οι διαφορετικοί ορισμοί έχουν ως σκοπό την άμεση αναγνώριση και αντιμετώπιση μιας αθρόας – ανεξέλεγκτης αιμορραγίας Έτσι ανάλογα με την περίσταση χρησιμοποιείται ο ορισμός ο οποίος θεωρείται περισσότερο κατάλληλος για την έγκαιρη διάγνωση μιας κρίσιμης αιμορραγίας Ορισμός
Ορισμός Κάθε αθρόα αιμορραγία η οποία οδηγεί σε πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω από 90 mm/Ηg ή/και αύξηση των σφύξεων πάνω από 110/min
Αίτια  Πολυτραυματίες  Χειρουργικές επεμβάσεις - καρδιοχειρουργικές - αγγειοχειρουργικές (ανευρύσματα αορτής) - ήπατος (ηπατεκτομή, μεταμόσχευση) • Μαιευτικές αιμορραγίες - ρήξη εξωμήτριας κύησης - μεγάλη περιγεννητική αιμορραγία • Αιμορραγίες πεπτικού
Επιδημιολογία Πολυτραυματίες Γαστρεντερικές Καρδιοχειρουργικές Νεοπλασίες Μαιευτικές Προγραμματισμένες επεμβάσεις Συχνότητα εμφάνισης μείζονος αιμορραγίας
Επιδημιολογία Μείζονα αιμορραγία μπορεί να παρατηρηθεί κατά ή μετά το πέρας μιας καρδιοχειρουργικής επέμβασης Μπορεί να προκληθεί από χειρουργικά αίτια ή/και επίκτητες αιμοστατικές διαταραχές Δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων και θρομβοπενία από το κύκλωμα εξωσωματικής κυκλοφορίας Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Υποθερμία Υψηλές δόσεις ηπαρίνης
Επιδημιολογία Ως μείζονα αιμορραγία ορίζεται η απώλεια > 500 ml αίματος κατά την διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού και > 1000 ml κατά την διάρκεια καισαρικής Η κύρια αιτία μητρικής θνησιμότητας τόσο στις αναπτυσσόμενες όσο και στις αναπτυγμένες χώρες, με 140.000-160.000 θάνατους/έτος Υπολογίζεται ότι κάθε 4 λεπτά πεθαίνει μία γυναίκα από αιμορραγία κατά τον τοκετό
Επιδημιολογία Η ατονία μήτρας αποτελεί το συχνότερο αίτιο, ακολουθούν: η ρήξη μήτρας, οι διαταραχές του πλακούντα, αλλά και διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού ! ΔΕΠ (αποκόλληση πλακούντα, σύνδρομο HELLP, εκλαμψία, σήψη, κλπ) Πρώιμη ινωδόλυση
Επιδημιολογία Αυτές μπορεί να προέρχονται από το ανώτερο ή το κατώτερο γαστρεντερικό με συχνότερο αίτιο, της αιμορραγία από πεπτικό έλκος με θνητότητα που αγγίζει το 6% Πολύ συχνά οι ασθενείς αυτοί είναι μεγαλύτερης ηλικίας με συννοσηρότητες Υπολογίζεται ότι για την αντιμετώπισή τους καταναλώνεται το 14% των αποθεμάτων αίματος
Επιδημιολογία Λιγότερο συχνή αλλά ιδιαίτερα σοβαρή αιμορραγία μπορεί να προκύψει από ρήξη κιρσών οισοφάγου σε ασθενείς με κίρρωση ήπατος, οι οποίοι συχνά παρουσιάζουν διαταραχές της αιμόστασης λόγω ηπατικής ανεπάρκειας ή/και σπληνομεγαλίας Η αιμορραγία αυτή εμφανίζει την υψηλότερη θνητότητα μεταξύ των αιμορραγιών του ΓΕΣ και ξεπερνάει το 10%
Το 3-5% των πολιτών πολυτραυματιών και το 30% των τραυματιών πολέμου εμφανίζει αθρόα αιμορραγία (απαιτείται μετάγγιση) εκ των οποίων το 2% και το 8% αντίστοιχα αυτή είναι μείζονα Η ανεξέλεγκτη μείζονα αιμορραγία στο τραύμα αποτελεί την δεύτερη σε συχνότητα αιτία θανάτου μετά τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις αλλά την πιο συχνή αιτία πρώιμου θανάτου η οποία μπορεί να προληφθεί (39%) Επιδημιολογία Τρώση αγγείου & Διαταραχές της αιμόστασης
Σε σημαντικό αριθμό πολυτραυματιών υπάρχει ήδη κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο μια πρώιμη διαταραχή της αιμόστασης Οι αιμοστατικές αυτές διαταραχές παρατηρούνται στο 24 – 56% των τραυματιών και αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο θανάτου σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς αντίστοιχες διαταραχές Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline Spahn et al. Critical Care 2019; 17: 1-45 Επιδημιολογία
Στο Τραύμα παρατηρείται λοιπόν μια ξεχωριστή διαταραχή της αιμόστασης Εκσεσημασμένη καταστροφή ιστών, καταπληξία, ΔΕΠ, υπερινωδόλυση Επιδημιολογία
Η θνητότητα των πολυτραυματιών με μείζονα αιμορραγία υπερβαίνει το 30% και εξαρτάται από την σοβαρότητα της καταπληξίας και τον αριθμό των μεταγγισθέντων ΣΕ Ενώ εάν υπάρχουν διαταραχές της αιμόστασης η θνητότητα υπερβαίνει το 75% Αριθμός μονάδων Θνητότητα 1-10 22% 11-20 30% 21-40 50% > 40 59% Επιδημιολογία
Επιπλοκές μείζονος αιμορραγίας
 Αποκατάσταση και διατήρηση κυκλοφορούντος όγκου  Αποκατάσταση επαρκούς μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς Για την αντιμετώπιση της μείζονος αιμορραγίας απαιτείται η χορήγηση μεγάλης ποσότητας υγρών & ερυθρών σε μικρό χρονικό διάστημα (Μαζική Μετάγγιση) H Μαζική Μετάγγιση αποτελεί τον μοναδικό τρόπο αντιμετώπισης και σωτηρίας των ασθενών με μείζονα αιμορραγία Εμφανίζει όμως σοβαρές επιπλοκές που επιβαρύνουν την πρόγνωση
Διαταραχές της αιμόστασης με συνέπεια γενικευμένη αιμορραγική διάθεση Αύξηση θνητότητας Η αθρόα ανεξέλεγκτη αιμορραγία η εκτεταμένη καταστροφή των ιστών (τραύμα) και η χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών και ερυθρών σε μικρό διάστημα Επιπλοκές
Επιπλοκές  Διαταραχές αιμόστασης  Υποθερμία  Μεταβολική οξέωση  Δηλητηρίαση από κιτρικά Αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες θνητότητας (mortality) Mitra B, et al. Fresh frozen plasma (FFP) use during massive blood transfusion in trauma resuscitation. Injury 2010; 41(1):35–39
Θανατηφόρα τριάδα ή αιματηρός φαύλος κύκλος Η θνητότητα δε βρέθηκε να είναι ιδιαίτερα υψηλή όταν συνυπάρχουν υποθερμία, οξέωση μαζί με διαταραχές της πήξης Διαταραχές πήξης Οξέωση Υποθερμία Μαζική αιμορραγία Μαζική μετάγγιση Mitra B, et al. Fresh frozen plasma (FFP) use during massive blood transfusion in trauma resuscitation. Injury 2010; 41(1):35–39
Παθοφυσιολογία
 Απώλεια & Κατανάλωση παραγόντων πήξης και αιμοπεταλίων  Αιμαραίωση  Οξέωση  Υποθερμία  Ηλεκτρολυτικές διαταραχές  ΔΕΠ, Υπέρμετρη ινωδόλυση (π.χ Τραύμα, μαιευτική αιμορραγία) Παρατηρούνται στο 5 – 30% των ασθενών που παρουσιάζουν μείζονα αιμορραγία
Διαταραχές της αιμόστασης εξ αραιώσεως προκαλούνται όταν η υποκατάσταση του ολικού αίματος σε βαριά αιμορραγούντες ασθενείς γίνεται με υγρά τα οποία στερούνται παραγόντων της πήξης και αιμοπετάλια (κρυσταλλοειδή, κολλοειδή, συμπυκνωμένα ερυθρά) Παρατηρείται μετά από την χορήγηση 15-20 μονάδων Συμπυκνωμένων Ερυθρών, δηλαδή μετά την αναπλήρωση ενός και πλέον όγκου αίματος
Το ινωδογόνο είναι ο πρώτος παράγοντας της πήξης που ελαττώνεται μετά από μαζική μετάγγιση (Fibrinogen Falls First, Falls Fast) Ινωδογόνο < 1g/l Επίπεδα παραγόντων της πήξης < 25% Αριθμός αιμοπεταλίων < 50.000/μl
Με σκοπό την πρόληψη και την αντιμετώπιση των διαταραχών αιμόστασης από αραίωση - Περιορίζουμε στο ελάχιστο την χορήγηση διαλυμάτων - Ακολουθούμε περιοριστική στρατηγική κατά την μετάγγιση των ερυθρών How I treat patients with massive hemorrhage. Par J. et al. Blood Nov. 2014; 124: 3052-3057 - Πρώιμη χορήγηση FFP και PLT και όχι μόνο Συμπυκνωμένων ερυθρών
σχέση FFP : ΣΕ Αρχικώς προ αρκετών ετών 1 : 8 Borgman et al. 2007 & Stansbury et al. Μεταανάλυση 2009 διαπίστωσε την μικρότερη θνητότητα στην σχέση 1 : 1,4 Murat et al. μεταανάλυση 2010, έδειξε ότι σχέσεις μεγαλύτερες από 1 : 3 σχετίζονται με σημαντική μείωση της θνητότητας Φάνηκε ότι όσο πιο έγκαιρη και άμεση ήταν η χορήγηση του FFP, τόσο καλύτερη ήταν η επιβίωση
Στην συνέχεια πολλοί προτείναν μια σχέση 1 : 1 : 1, γεγονός το οποίο έχει υιοθετηθεί από αρκετά πρωτόκολλα μαζικής μετάγγισης Άποψη η οποία βασίστηκε σε αναδρομικές παρατηρήσεις
Η πρώτη πολυκεντρική τυχαιοποιημένη μελέτη ολοκληρώθηκε το 2015 και περιελάμβανε 580 ασθενείς με μαζική αιμορραγία συνεπεία τραύματος από 12 κέντρα στις ΗΠΑ και συνέκρινε τα αποτελέσματα των σχέσεων PROPPR – Prospective Randomized Optimum Platelet and Plasma Ratios FFP PLT ΣΕ FFP PLT ΣΕ ΣΕ
2019 2015 Χορήγηση φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος (FFP) Αρχικώς πρέπει να χορηγείται FFP σε σχέση τουλάχιστον 1 : 2 με τα ΣΕ (στο τραύμα 1 : 1) Από την στιγμή που θα ελεγχθεί η αιμορραγία θα πρέπει να μεταγγίζουμε FFP σύμφωνα με τα εργαστηριακά ευρήματα Μεταγγίζουμε με FFP όταν έχουμε παράταση PT ή PTT > 1,5 φορά ή όταν υπάρχουν ευρήματα έλλειψης παραγόντων στην θρομβοελαστογραφία Δόση: 15-20 ml/kg
Χορήγηση αιμοπεταλίων Εάν ο ασθενής εξακολουθεί να αιμορραγεί θα πρέπει να μεταγγίσουμε αιμοπετάλια ώστε ο αριθμός τους να μην πέσει κάτω από τις 50.000/μl. Σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ο αριθμός των αιμοπεταλίων δεν θα πρέπει να πέσει κάτω από τις 100.000/μl. Δόση: αρχικά 6-8 μεμονωμένα ή μια μονάδα αφαίρεσης (θεραπευτική δόση) Σε περιπτώσεις δυσλειτουργίας των αιμοπεταλίων, όπως σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, σε επεμβάσεις by-pass ή όταν οι ασθενείς λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά, χορηγούνται εμπειρικά αιμοπετάλια σε υψηλότερες τιμές
Χορηγείται κρυοΐζημα ή συμπύκνωμα ινωδογόνου εάν αυτό είναι κάτω από 1,5 g/l Κρυοίζημα, < -18ο C, όγκος 10-15ml (FVIII, v. Willebrand, XIII, Ινωδογόνο) Δόση: 2 / 10kgr διατηρεί το ινωδογόνο > 1g/l ή 2 pools (5 + 5 μονάδες οι οποίες περιέχουν 3-6gr ινωδογόνου και αναμένεται να αυξήσει τα επίπεδα του ινωδογόνου κατά 1 g/l) Χορήγηση Ινωδογόνου
Καταπληξία, αναιμία ισχαιμία ιστών γαλακτικό οξύ Μαζική μετάγγιση Το pH των ΣΕ ελαττώνεται κατά την διάρκεια της αποθήκευσής τους εξαιτίας της παραγωγής πυροσταφυλικού και γαλακτικού οξέος, κατά την αναερόβια την γλυκόλυση Το πρόβλημα είναι εντονότερο σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια που απαιτούν ΜΜ, σε αυτούς εμφανίζεται βαριά και δύσκολα αναστρέψιμη μεταβολική οξέωση, διότι το ήπαρ όχι μόνο δεν είναι σε θέση να μεταβολίσει το γαλακτικό οξύ αλλά δεν μπορεί να μετατρέψει και τα κιτρικά σε διττανθρακικά
Goskowicz R. The complications of massive blood transfusion. Anesthesiol Clin North America 1999; 17(4): 959-978 pH : 7 pH : 6,2 pH : 6,6
- Η ελάττωση του pH αποδείχθηκε ότι επηρεάζει την ενεργότητα των παραγόντων της πήξης και κυρίως του Ινωδογόνου, του FVIIa, του FVa και του FΧa - Έχει υπολογιστεί ότι πτώση του pH από το 7,4 στο 7 ελαττώνει την ενεργοποίηση της προθρομβίνης από την προθρομβινάση κατά 70% - Επηρεάζει επίσης την συσσώρευση και την προσκόλληση των αιμοπεταλίων Η οξέωση (pH < 7,2) προκαλεί σημαντικές διαταραχές στον αιμοστατικό μηχανισμό, συμβάλλοντας στον φαύλο κύκλο που αυξάνει την θνητότητα Χορήγηση διττανθρακικών σε βαριά μεταβολική οξέωση που συνοδεύεται από αιμοδυναμική αστάθεια ή νεφρική ανεπάρκεια
Υποθερμία παρατηρείται πολύ συχνά σε ασθενείς με αιμορραγική καταπληξία που υποβάλλονται σε μαζική μετάγγιση Αίτια Μαζική μετάγγιση Χορήγηση κρύων διαλυμάτων Έκθεση ασθενούς θερμοκρασίες Διαταραχή θερμορύθμισης Χειρουργική επέμβαση Τα ερυθρά αιμοσφαίρια συντηρούνται στους 4ο C Μεμονωμένη χορήγησή τους δεν προκαλεί πρόβλημα Σε ΜΜ όμως μπορεί να προκαλέσουν υποθερμία Αντικατάσταση του 50% του συνολικού όγκου του αίματος με κρύα διαλύματα και ΣΕ μπορεί να προκαλέσει πτώση της θερμοκρασίας σε επίπεδα 33-34Ο C
Υποθερμία Διαταραχές πήξης Καρδιακή δυσλειτουργία Υπόταση Αύξηση αιμορραγίας & θνητότητας Goskowicz R. The complications of massive blood transfusion. Anesthesiol Clin North America 1999; 17(4): 959-978
Επίδραση της θερμοκρασίας σώματος στην επιβίωση των πολυτραυματιών Θερμοκρασία κάτω από 35ο C των ασθενών κατά την παραμονή τους στο Shock room σχετίζεται με 3πλάσιο κίνδυνο θανάτου
- Η ιδανική θερμοκρασία δράσης των παραγόντων της πήξης αλλά και των αιμοπεταλίων είναι περί τους 37ο C - Για κάθε πτώση 1ο C επέρχεται ελάττωση κατά 10% της λειτουργικότητας των παραγόντων της πήξης - Επιπλέον υπάρχουν ενδείξεις ότι η υποθερμία επιταχύνει την λύση των θρόμβων
- Παρακολούθηση της θερμοκρασίας - Διατήρηση του ασθενούς θερμό - Δεν θα πρέπει να χορηγούνται κρύα διαλύματα - Χορήγηση προθερμασμένων μονάδων αίματος και πλάσματος (όχι πάνω από 40ο C)
 Υπασβεστιαιμία - Το αίμα και τα παράγωγά του περιέχουν ως αντιπηκτικό κιτρικό νάτριο - Κάθε μονάδα ΣΕ περιέχει 3gr κιτρικών - Μπορεί να δεσμεύσει το ελεύθερο ασβέστιο - Μεταβολίζεται στο ήπαρ (3gr/5min) Η παρατηρούμενη υπασβεστιαιμία συνήθως είναι παροδική και δεν δημιουργεί κλινικά προβλήματα Μπορεί όμως να προκύψει βαριά υπασβεστιαιμία σε πολύ ταχεία χορήγηση ερυθρών ή παραγώγων (1 ml/kg/min - 1 unit of blood/5min) ή σε ασθενείς με υποκείμενο ηπατικό νόσημα
 Συστήνεται η παρακολούθηση των επιπέδων του ασβεστίου κατά την διάρκεια μαζικών μεταγγίσεων  Προτείνεται η χορήγηση ασβεστίου iv εάν τα επίπεδα του βρεθούν χαμηλά ή παρατηρηθούν ΗΚΓ διαταραχές ή όταν ο ασθενής εμφανίσει συμπτώματα  Χορηγούμε 10ml χλωριούχο ασβέστιο 10% iv  Υπασβεστιαιμία Υπασβεστιαιμία Παράταση QT Καρδιακές αρρυθμίες Τετανία Μυϊκός τρόμος Αιμωδίες Υπόταση
Αντιμετώπιση
Αντιμετώπιση διαταραχών αιμόστασης Διαχείριση αιμοθεραπείας
Κατευθυντήριες οδηγίες αντιμετώπισης μείζονος αιμορραγίας
2011 2019
2011 2019
About 15-50% reduction in trauma death Ελαχιστοποίηση του χρονικού διαστήματος μεταξύ της έναρξης και του ελέγχου της αιμορραγίας Μεταφορά σε εξειδικευμένο κέντρο αν πρόκειται για τραύμα
Ελαχιστοποίηση του χρονικού διαστήματος μεταξύ της έναρξης και του ελέγχου της αιμορραγίας Μεταφορά σε εξειδικευμένο κέντρο αν πρόκειται για τραύμα Χρήση τοπικής πίεσης και ίσχαιμου περίδεσης (tourniquet) για την επίσχεση απειλητικής αιμορραγίας σε κακώσεις των άκρων Tourniquets should be left in place until surgical control of bleeding is achieved however, this time span should be restricted as much as possible. Improper or prolonged placement can lead to complications such as nerve paralysis and limb ischaemia. Some publications suggest a maximum application time of 2 h
Ελαχιστοποίηση του χρονικού διαστήματος μεταξύ της έναρξης και του ελέγχου της αιμορραγίας Μεταφορά σε εξειδικευμένο κέντρο αν πρόκειται για τραύμα Χρήση τοπικής πίεσης και ίσχαιμου περίδεσης (tourniquet) για την επίσχεση απειλητικής αιμορραγίας σε κακώσεις των άκρων Ακολουθεί κλινική αξιολόγηση της βαρύτητας της αιμορραγίας με συνδυασμό φυσιολογικών δεικτών του ασθενή, μηχανισμού τραύματος, και ανατομίας της βλάβης
Έναρξη χορήγησης υγρών προς αποκατάσταση της υπότασης εφόσον υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια - Περιέχουν ηλεκτρολύτες - Δεν επηρεάζουν τα αιμοπετάλια και τους παράγοντες της πήξης - Μόνο το ¼ της χορηγούμενης ποσότητας και μόνο για 3ο λεπτά παραμένει ενδαγγειακά Διαλύματα εκλογής αποτελούν τα κρυσταλλοειδή
Έναρξη χορήγησης υγρών προς αποκατάσταση της υπότασης εφόσον υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια Διαλύματα εκλογής αποτελούν τα κρυσταλλοειδή αντίθετα τα κολλοειδή διαλύματα (Hespan and Dextran) θα πρέπει να αποφεύγονται - Περιέχει λευκώματα και μακρομοριακές ενώσεις - Παραμένουν ενδαγγεικώς 3-6 ώρες Προκαλούν διαταραχές της αιμόστασης Επηρεάζουν την προσκόλληση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων αφού ελαττώνουν την δραστικότητα του παράγοντα von Willebrand & Επηρεάζουν τον πολυμερισμό της ινικής και τον σχηματισμό του θρόμβου
Έναρξη χορήγησης υγρών προς αποκατάσταση της υπότασης εφόσον υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια Αν χορηγηθούν άκριτα προκαλούν αύξηση της αιμορραγίας αφού Αυξάνουν την αρτηριακή πίεση Αραιώνουν τους παραγόντων πήξης και τα αιμοπετάλια Μπορεί να προκαλέσουν υποθερμία Διαλύματα εκλογής αποτελούν τα κρυσταλλοειδή Έναρξη χορήγησης υγρών προς αποκατάσταση της υπότασης εφόσον υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια
Έναρξη χορήγησης υγρών προς αποκατάσταση της υπότασης εφόσον υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια Συνιστάται περιοριστική στρατηγική χορήγησης υγρών μέχρι να ελεγχθεί η οξεία αιμορραγία Επιδιώκεται ΑΠ 80-90 mm/Hg, εκτός αν υπάρχει ΚΕΚ όπου η ΑΠ πρέπει να διατηρείται >90 mmHg Permissive hypotension Walter Cannon – World War I “Injection of a fluid that will increase blood pressure has dangers in itself. … If the pressure is raised before the surgeon is ready to check any bleeding that might take place, blood that is sorely needed may be lost” – 1918- 1871-1945
Εφαρμόζουμε έγκαιρα μέσα για την αποφυγή υποθερμίας και υποξίας των ιστών Εάν η υπόταση δεν αντιμετωπίζεται με την χορήγηση υγρών τότε επιπρόσθετα χορηγούμε και αγγεισυσπαστικά φάρμακα Επί μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας χορηγούνται και ινότροπα Επιπλέον Use warmed fluids Bair Hugger or warm blankets Minimise exposure Increase ambient temperature Continuous temperature monitoring
Έγκαιρη αναγνώριση ασθενών με μείζονα αιμορραγία Άμεση ενεργοποίηση πρωτοκόλλου Μαζικής Μετάγγισης Διατήρηση του ασθενούς στην ζωή με χορήγηση ΣΕ και παραγώγων Έλεγχος αιμορραγίας Διόρθωση διαταραχών της πήξης
Έγκαιρη αναγνώριση ασθενών με μείζονα αιμορραγία Άμεση ενεργοποίηση πρωτοκόλλου Μαζικής Μετάγγισης Διατήρηση του ασθενούς στην ζωή με χορήγηση ΣΕ και παραγώγων Έλεγχος αιμορραγίας Διόρθωση διαταραχών της πήξης
H εφαρμογή πρωτοκόλλων ΜΜ φάνηκε ότι ελαττώνει την θνητότητα στις 30 ημέρες σε στατιστικά σημαντικό βαθμό σε σχέση με εκείνους οι οποίοι μεταγγίζονται εμπειρικά
Αναγνώριση ασθενών που απαιτούν ΜΜ και έναρξη πρωτοκόλλου Ώστε να αποφεύγεται η καθυστέρηση στην μετάγγιση & αντιμετώπιση των ασθενών αλλά και να αποκλείονται με ασφάλεια οι ασθενείς που δεν απαιτούν ΜΜ ώστε να αποφεύγεται η άσκοπη κινητοποίηση και μετάγγιση παραγώγων
Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμό ο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Α. 1 άτομo το οποίo θα πραγματοποιήσει τις απαραίτητες κλήσεις και θα είναι υπεύθυνο για τα δείγματα (λήψη, σήμανση, αποστολή) Β. 1 άτομο δρομέας μεταξύ ασθενούς και αιμοδοσίας Γ. 1 άτομο υπεύθυνο για την χορήγηση του αίματος και των παραγώγων και για την καταγραφή των μεταγγίσεων Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου βάσει score
Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμό ο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Άμεση κλήση στην Αιμοδοσία Πληροφορίες για την αιμοδοσία Στοιχεία ασθενούς Πόσο επείγουσα είναι η μετάγγιση Ποιες οι απαιτήσεις σε αίμα & παράγωγα Που θα σταλεί το αίμα Υπεύθυνος πρωτοκόλλου ΜΜ Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου βάσει score
Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου βάσει score Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμό ο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Άμεση κλήση στην Αιμοδοσία Λήψη βασικών εργαστηριακών εξετάσεων Αποστολή δειγμάτων προς διασταύρωση Απαραίτητες μετρήσεις Γενική αίματος (Hb, PLT) Έλεγχος αιμόστασης (PT, INR, PTT, Ινωδογόνο, d-dimers) Έλεγχος ηλεκτρολυτών (Κ, Ca) Αέρια αίματος ΗΚΓ Θερμοκρασία Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης
Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου βάσει score Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμό ο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Άμεση κλήση στην Αιμοδοσία Λήψη βασικών εργαστηριακών εξετάσεων Αποστολή δειγμάτων προς διασταύρωση Πραγματοποίηση ή/και point-of-care (POC) Υπάρχει ισχυρή σύσταση πλέον για τη χρήση και ιξωδοελαστικών εξετάσεων (viscoelastic tests): θρομβοελαστογραφίας (TEG) ή θρομβοελαστομετρία (ROTEM) για την παρακολούθηση της επάρκειας της αιμόστασης και την καθοδήγηση της αιμοθεραπείας Είναι δοκιμασία η οποία πραγματοποιείται σε ολικό αίμα, καταγράφοντας τις αλλαγές της γλοιότητας και της ελαστικότητας του αίματος κατά την διαδικασία σχηματισμού του θρόμβου και ακολούθως της λύσης του Έτσι οι τελευταίες ευρωπαϊκές οδηγίες (2019) για την αντιμετώπιση της αιμορραγίας στο τραύμα εκτιμούν ότι η ΘΕΓ μπορεί να βοηθήσει τόσο στην έγκαιρη διάγνωση των διαταραχών της αιμόστασης όσο και στην περισσότερο στοχευμένη αντιμετώπισή τους Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης
Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου βάσει score Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμό ο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Άμεση κλήση στην Αιμοδοσία Λήψη βασικών εργαστηριακών εξετάσεων Αποστολή δειγμάτων προς διασταύρωση Πραγματοποίηση ή/και point-of-care (POC) Χορηγούνται 4 μονάδες ΣΕ & 2 μονάδες FFP Με την άφιξη του ασθενούς στο Νοσοκομείο σταματάει η χορήγηση υγρών και ξεκινά άμεσα η χορήγηση Συμπυκνωμένων ερυθρών και FFP Αναλογία τουλάχιστον 1 : 2 Τραύμα 1 : 1 Εάν υπάρχει χρόνος προσδιορισμού της ομάδος του ασθενή χορηγούνται ΣΕ της ομάδος του Εάν δεν υπάρχει χρόνος προσδιορισμού της ομάδος χορηγούμε αίμα ομάδος Ο Σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικία χορηγούμε αίμα Ο Rh – (αρνητικό) Μεταγγίζουμε πλάσμα ομάδος AB ή σύμφωνα με την ομάδα του ασθενούς Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης
Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου βάσει score Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμό ο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Άμεση κλήση στην Αιμοδοσία Λήψη βασικών εργαστηριακών εξετάσεων Αποστολή δειγμάτων προς διασταύρωση Πραγματοποίηση ή/και point-of-care (POC) Χορηγούνται 4 μονάδες ΣΕ Ο & 2 μονάδες FFP Σκέψη για χορήγηση αιμοπεταλίων Χορηγούνται αιμοπετάλια ώστε αυτά να διατηρούνται > 50.000/μl, σε κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις χορηγούνται αιμοπετάλια ώστε αυτά να μην πέσουν κάτω από 100.000/μl Θεραπευτική δόση 6- 8 μονάδες μεμονωμένων αιμοπεταλίων ή μία μονάδα αφαίρεσης Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης
Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου βάσει score Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμό ο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Άμεση κλήση στην Αιμοδοσία Λήψη βασικών εργαστηριακών εξετάσεων Αποστολή δειγμάτων προς διασταύρωση Πραγματοποίηση ή/και point-of-care (POC) Χορηγούνται 4 μονάδες ΣΕ Ο & 2 μονάδες FFP Σκέψη για χορήγηση αιμοπεταλίων Σκέψη για χορήγηση ινωδογόνου Χορηγούνται αιμοπετάλια ώστε αυτά να διατηρούνται > 50.000/μl, σε κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις χορηγούνται αιμοπετάλια ώστε αυτά να μην πέσουν κάτω από 100.000/μl Θεραπευτική δόση 6- 8 μονάδες μεμονωμένων αιμοπεταλίων ή μία μονάδα αφαίρεσης Κρυοΐζημα ή συμπυκνωμένο ινωδογόνο Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης Χορηγούνται όταν το ινωδογόνο πέσει κάτω από 1,5 g/l (1C)
Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου βάσει score Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμό ο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Άμεση κλήση στην Αιμοδοσία Λήψη βασικών εργαστηριακών εξετάσεων Αποστολή δειγμάτων προς διασταύρωση Πραγματοποίηση ή/και point-of-care (POC) Χορηγούνται 4 μονάδες ΣΕ Ο & 2 μονάδες FFP Σκέψη για χορήγηση αιμοπεταλίων Σκέψη για χορήγηση ινωδογόνου Πρόληψη ή/και αντιμετώπιση υποθερμίας & οξέωσης Επανεκτίμηση Εάν έχει επέλθει επίσχεση της αιμορραγίας Διακοπή του πρωτοκόλλου & Ενημέρωση της Αιμοδοσίας
Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου βάσει score Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμό ο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Άμεση κλήση στην Αιμοδοσία Λήψη βασικών εργαστηριακών εξετάσεων Αποστολή δειγμάτων προς διασταύρωση Πραγματοποίηση ή/και point-of-care (POC) Χορηγούνται 4 μονάδες ΣΕ Ο & 2 μονάδες FFP Σκέψη για χορήγηση αιμοπεταλίων Σκέψη για χορήγηση ινωδογόνου Πρόληψη ή/και αντιμετώπιση υποθερμίας & οξέωσης Επανεκτίμηση Κύκλος 2ος Χορηγούνται άλλες 4 μονάδες ΣΕ Χορηγούνται FFP & PLT Χορηγείται αν απαιτείται ινωδογόνο Ζητούνται νέα εργαστηριακά (κάθε 30-60 min) Εάν έχει επέλθει επίσχεση της αιμορραγίας Διακοπή του πρωτοκόλλου & Ενημέρωση της Αιμοδοσίας Επανεκτίμηση Εάν έχει επέλθει επίσχεση της αιμορραγίας THERAPY TARGET Hb: 8 - 9 g/dl Platelets > 50.000/μl INR < 1.5 PT/PTT < 1.5 x Normal Fibrinogen > 1.5 to 2 g/l Ca²⁺ > 1 mmol/l pH: 7.35 - 7.45 Tª > 36 °C
Intraoperative cell salvage (ICS) Recommendation Access to 24-h cell salvage support should be available in cardiac, obstetric, trauma and vascular centres (2B)
We recommend that TXA be administered to the trauma patient who is bleeding as soon as possible and within 3 h after injury at a dose of 1 g infused over 10 min, followed by an iv infusion of 1 g over 8 h (1A) We recommend that protocols for the management of bleeding patients consider administration of the first dose of TXA en route to the hospital (1C) Adult trauma patients with, major haemorrhage, should be given tranexamic acid as soon as possible, at a dose of 1 g iv over 10 min followed by a maintenance infusion of 1 g over 8 h (1A) The use of tranexamic acid should be considered in non-traumatic major bleeding (1B) Αντιινωδολυτικά – Tranexamic acid
The use of PCC is not recommended in the management of major haemorrhage unless as part of a clinical trial (1D) H χορήγηση του PCC θα πρέπει να γίνεται μόνο κάτω από εργαστηριακή καθοδήγηση με θρομβοελαστογραφία PCC θα πρέπει να δίδεται μόνο, όταν παρά την χορήγηση και την επίτευξη ικανοποιητικών επιπέδων ινωδογόνου (>1,5g/L), τα αποτελέσματα του ιξωδοελαστικού ελέγχου παραμένουν παθολογικά (1C) Prothrombin Complex Concentrate
The use of rVIIa is not recommend in the management of major haemorrhage unless as part of a clinical trial (1D) Χορηγούνταν ευρέως off-label για την αντιμετώπιση της μείζονος αιμορραγίας Πρόσφατες μελέτες όμως έδειξαν ότι ενώ δεν βελτίωνε την επιβίωση προκαλούσε σημαντικές επιπλοκές κυρίως σε ηλικιωμένους με καρδιαγγειακά προβλήματα We do not recommend the use of rFVIIa as first-line treatment (1B) We suggest that the off-label use of rFVIIa be considered only if major bleeding and traumatic coagulopathy persist despite all other attempts to control bleeding (2C) Recombinant activated Factor VII (rFVIIa, NovoSeven™)

More Related Content

PPTX
Μαζική μετάγγιση
byfotisgirtovitis
 
PPT
Ήπιες αιμορραγικές διαταραχές
byfotisgirtovitis
 
PPT
Μικρομοριακού Βάρους Ηπαρίνες
byfotisgirtovitis
 
PPTX
Συνοδά νοσήματα στον χειρουργικό ασθενή
byfotisgirtovitis
 
PPTX
Dental management of patients undergoing antithrombotic therapy
byFotis Girtovitis
 
PPTX
Επιπλοκές μετάγγισης
byfotisgirtovitis
 
PPTX
Antiphospholipid syndrome
byFotis Girtovitis
 
PPT
Έλεγχος θρομβοφιλίας
byfotisgirtovitis
 
Μαζική μετάγγιση
byfotisgirtovitis
 
Ήπιες αιμορραγικές διαταραχές
byfotisgirtovitis
 
Μικρομοριακού Βάρους Ηπαρίνες
byfotisgirtovitis
 
Συνοδά νοσήματα στον χειρουργικό ασθενή
byfotisgirtovitis
 
Dental management of patients undergoing antithrombotic therapy
byFotis Girtovitis
 
Επιπλοκές μετάγγισης
byfotisgirtovitis
 
Antiphospholipid syndrome
byFotis Girtovitis
 
Έλεγχος θρομβοφιλίας
byfotisgirtovitis
 

What's hot

PPT
Deyteropathis ypertasi-karagiannis
byqualityinhealth
 
PPTX
ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΝΕΩΤΕΡΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ
byΚατερίνα Μιχαηλάρου
 
PPTX
Θρόμβωση
byfotisgirtovitis
 
PPTX
ΗΠΑΡΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
byΚατερίνα Μιχαηλάρου
 
PPTX
Εργαστηριακή προσέγγιση αιμόστασης
byfotisgirtovitis
 
PPTX
Διαγνωστική προσέγγιση αναιμιών
byfotisgirtovitis
 
PPT
Θρομβοπενίες
bydrtsili
 
PPT
Αιμορραγικές Διαθέσεις 1
byfotisgirtovitis
 
PPTX
εγκεφαλικα λογω-μη-αθηρωσκληρωτικων-αγγειοπαθειων-και-συστηματικων-νοσων
byqualityinhealth
 
PPTX
Εστιακή Υπεριδρωσία
byAmalia Tsiatoura
 
PPTX
Πνευμονική εμβολή παθοφυσιολογία διάγνωση
byfotisgirtovitis
 
PPT
Αιμορραγικές Διαταραχές 2
byfotisgirtovitis
 
PPTX
παπαδακη
bypsaltakis
 
PPTX
βρέφος 10 μηνών με υποσκληρίδιο αιμάτωμα
bypsaltakis
 
PPTX
Omilia sat
bypsaltakis
 
PPTX
διαβητολόγοι 2016
byqualityinhealth
 
PPTX
Διαταραχές αιμόστασης διεγχειρητικά
byfotisgirtovitis
 
PPTX
ΚΑΤΑΤΟΠΙΣΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ
byΚατερίνα Μιχαηλάρου
 
PPT
Anaimia 2009
byDionysis Papachristodoulou
 
PPT
Guidelines for evaluation and management of urticaria in
byAmalia Tsiatoura
 
Deyteropathis ypertasi-karagiannis
byqualityinhealth
 
ΚΟΥΜΑΡΙΝΙΚΑ ΚΑΙ ΝΕΩΤΕΡΑ ΑΝΤΙΠΗΚΤΙΚΑ
byΚατερίνα Μιχαηλάρου
 
Θρόμβωση
byfotisgirtovitis
 
ΗΠΑΡΙΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ
byΚατερίνα Μιχαηλάρου
 
Εργαστηριακή προσέγγιση αιμόστασης
byfotisgirtovitis
 
Διαγνωστική προσέγγιση αναιμιών
byfotisgirtovitis
 
Θρομβοπενίες
bydrtsili
 
Αιμορραγικές Διαθέσεις 1
byfotisgirtovitis
 
εγκεφαλικα λογω-μη-αθηρωσκληρωτικων-αγγειοπαθειων-και-συστηματικων-νοσων
byqualityinhealth
 
Εστιακή Υπεριδρωσία
byAmalia Tsiatoura
 
Πνευμονική εμβολή παθοφυσιολογία διάγνωση
byfotisgirtovitis
 
Αιμορραγικές Διαταραχές 2
byfotisgirtovitis
 
παπαδακη
bypsaltakis
 
βρέφος 10 μηνών με υποσκληρίδιο αιμάτωμα
bypsaltakis
 
Omilia sat
bypsaltakis
 
διαβητολόγοι 2016
byqualityinhealth
 
Διαταραχές αιμόστασης διεγχειρητικά
byfotisgirtovitis
 
ΚΑΤΑΤΟΠΙΣΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ
byΚατερίνα Μιχαηλάρου
 
Anaimia 2009
byDionysis Papachristodoulou
 
Guidelines for evaluation and management of urticaria in
byAmalia Tsiatoura
 

Similar to Massive bleeding

PPTX
02_Διαταραχές_Ύδατος_Ηλεκτρολυτών(Χειμερινό_14).pptx
byjimmyxanz
 
PPT
AIMOΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ.ppt
byThanosTomaridis
 
PPT
Aee
bydrtsili
 
PPTX
ΑΙΜΑ- ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΤΑ ΑΙΜΑΤΟΣ -ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ
bystergiani
 
PPT
Physical exam of surgical patients
byLefteris Mantonakis
 
PPT
ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ ΑΙΜΑΤΩΝ
byJoanna Voulgaridi
 
PPTX
Diatarahes
bypsaltakis
 
PPTX
Εthelontiki Aimodosia
by5oGymnasioAlexpolis
 
PPSX
ΑΙΜΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΑ
byEfstratios Mavridis
 
PPS
Aimodosia
byΘωμάς Μπουλιέρης
 
PDF
Μεταφορά και αποβολή ουσιών στον άνθρωπο
byDespina Setaki
 
PPT
6β. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ: ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ
byCostasPanayotidis
 
PPT
Διαταραχες αναπνευστικου στην γ' ηλικια
byparhalts
 
PPTX
ΑΙΜΑ -ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑ ΑΙΜΑΤΟΣ -ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ
bystergiani
 
PPTX
Μετάγγιση αίματος
byCostasPanayotidis
 
PPTX
Εθελοντική αιμοδοσία
byfotisgirtovitis
 
PPTX
6α. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ: ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ
byCostasPanayotidis
 
PPTX
Μηχανισμός αιμόστασης
byfotisgirtovitis
 
PDF
06 (3).pdf
byjimmyxanz
 
PPT
Anagnostou urogen digestive
byZeta V. Gkoka
 
02_Διαταραχές_Ύδατος_Ηλεκτρολυτών(Χειμερινό_14).pptx
byjimmyxanz
 
AIMOΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ.ppt
byThanosTomaridis
 
Aee
bydrtsili
 
ΑΙΜΑ- ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑΤΑ ΑΙΜΑΤΟΣ -ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ
bystergiani
 
Physical exam of surgical patients
byLefteris Mantonakis
 
ΟΡΘΟΛΟΓΙΚΗ ΧΡΗΣΗ ΠΑΡΑΓΩΓΩΝ ΑΙΜΑΤΩΝ
byJoanna Voulgaridi
 
Diatarahes
bypsaltakis
 
Εthelontiki Aimodosia
by5oGymnasioAlexpolis
 
ΑΙΜΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΓΩΓΑ
byEfstratios Mavridis
 
Aimodosia
byΘωμάς Μπουλιέρης
 
Μεταφορά και αποβολή ουσιών στον άνθρωπο
byDespina Setaki
 
6β. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ: ΕΣΩΤΕΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ
byCostasPanayotidis
 
Διαταραχες αναπνευστικου στην γ' ηλικια
byparhalts
 
ΑΙΜΑ -ΥΠΟΚΑΤΑΣΤΑ ΑΙΜΑΤΟΣ -ΑΙΜΟΔΟΣΙΑ
bystergiani
 
Μετάγγιση αίματος
byCostasPanayotidis
 
Εθελοντική αιμοδοσία
byfotisgirtovitis
 
6α. ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΕΣ: ΕΞΩΤΕΡΙΚΗ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ
byCostasPanayotidis
 
Μηχανισμός αιμόστασης
byfotisgirtovitis
 
06 (3).pdf
byjimmyxanz
 
Anagnostou urogen digestive
byZeta V. Gkoka
 

Massive bleeding

  • 1.
    Dr Φώτης Γκιρτοβίτης Αιματολόγος ΔιευθυντήςΕΣΥ - Κέντρο Αίματος Υπεύθυνος Ιατρείου Αιμόστασης ΠΓΝΘ ΑΧΕΠΑ
  • 2.
    Ορισμός Μείζονα αιμορραγία (Majorbleeding) κάθε αθρόα - ανεξέλεγκτη αιμορραγία η οποία απειλεί την ζωή του ασθενούς
  • 3.
    Ορισμός  Απώλεια τουσυνολικού όγκου αίματος τουλάχιστον μια φορά εντός 24ώρου (περίπου 70mL/kg, >5 l σε ενήλικα 70kg)  Απώλεια αίματος που απαιτεί μετάγγιση ≥ 10 μονάδων ΣΕ εντός 24ώρου  Απώλεια ≥ 50% του όγκου αίματος σε 3 ώρες  Απώλεια αίματος ≥ 150 ml το λεπτό
  • 4.
    Οι διαφορετικοί ορισμοίέχουν ως σκοπό την άμεση αναγνώριση και αντιμετώπιση μιας αθρόας – ανεξέλεγκτης αιμορραγίας Έτσι ανάλογα με την περίσταση χρησιμοποιείται ο ορισμός ο οποίος θεωρείται περισσότερο κατάλληλος για την έγκαιρη διάγνωση μιας κρίσιμης αιμορραγίας Ορισμός
  • 5.
    Ορισμός Κάθε αθρόα αιμορραγίαη οποία οδηγεί σε πτώση της συστολικής αρτηριακής πίεσης κάτω από 90 mm/Ηg ή/και αύξηση των σφύξεων πάνω από 110/min
  • 6.
    Αίτια  Πολυτραυματίες  Χειρουργικέςεπεμβάσεις - καρδιοχειρουργικές - αγγειοχειρουργικές (ανευρύσματα αορτής) - ήπατος (ηπατεκτομή, μεταμόσχευση) • Μαιευτικές αιμορραγίες - ρήξη εξωμήτριας κύησης - μεγάλη περιγεννητική αιμορραγία • Αιμορραγίες πεπτικού
  • 7.
    Επιδημιολογία Πολυτραυματίες Γαστρεντερικές ΚαρδιοχειρουργικέςΝεοπλασίες Μαιευτικές Προγραμματισμένες επεμβάσεις Συχνότητα εμφάνισης μείζονος αιμορραγίας
  • 8.
    Επιδημιολογία Μείζονα αιμορραγία μπορείνα παρατηρηθεί κατά ή μετά το πέρας μιας καρδιοχειρουργικής επέμβασης Μπορεί να προκληθεί από χειρουργικά αίτια ή/και επίκτητες αιμοστατικές διαταραχές Δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων και θρομβοπενία από το κύκλωμα εξωσωματικής κυκλοφορίας Αντιαιμοπεταλιακή αγωγή Υποθερμία Υψηλές δόσεις ηπαρίνης
  • 9.
    Επιδημιολογία Ως μείζονα αιμορραγίαορίζεται η απώλεια > 500 ml αίματος κατά την διάρκεια του φυσιολογικού τοκετού και > 1000 ml κατά την διάρκεια καισαρικής Η κύρια αιτία μητρικής θνησιμότητας τόσο στις αναπτυσσόμενες όσο και στις αναπτυγμένες χώρες, με 140.000-160.000 θάνατους/έτος Υπολογίζεται ότι κάθε 4 λεπτά πεθαίνει μία γυναίκα από αιμορραγία κατά τον τοκετό
  • 10.
    Επιδημιολογία Η ατονία μήτραςαποτελεί το συχνότερο αίτιο, ακολουθούν: η ρήξη μήτρας, οι διαταραχές του πλακούντα, αλλά και διαταραχές του πηκτικού μηχανισμού ! ΔΕΠ (αποκόλληση πλακούντα, σύνδρομο HELLP, εκλαμψία, σήψη, κλπ) Πρώιμη ινωδόλυση
  • 11.
    Επιδημιολογία Αυτές μπορεί ναπροέρχονται από το ανώτερο ή το κατώτερο γαστρεντερικό με συχνότερο αίτιο, της αιμορραγία από πεπτικό έλκος με θνητότητα που αγγίζει το 6% Πολύ συχνά οι ασθενείς αυτοί είναι μεγαλύτερης ηλικίας με συννοσηρότητες Υπολογίζεται ότι για την αντιμετώπισή τους καταναλώνεται το 14% των αποθεμάτων αίματος
  • 12.
    Επιδημιολογία Λιγότερο συχνή αλλάιδιαίτερα σοβαρή αιμορραγία μπορεί να προκύψει από ρήξη κιρσών οισοφάγου σε ασθενείς με κίρρωση ήπατος, οι οποίοι συχνά παρουσιάζουν διαταραχές της αιμόστασης λόγω ηπατικής ανεπάρκειας ή/και σπληνομεγαλίας Η αιμορραγία αυτή εμφανίζει την υψηλότερη θνητότητα μεταξύ των αιμορραγιών του ΓΕΣ και ξεπερνάει το 10%
  • 13.
    Το 3-5% τωνπολιτών πολυτραυματιών και το 30% των τραυματιών πολέμου εμφανίζει αθρόα αιμορραγία (απαιτείται μετάγγιση) εκ των οποίων το 2% και το 8% αντίστοιχα αυτή είναι μείζονα Η ανεξέλεγκτη μείζονα αιμορραγία στο τραύμα αποτελεί την δεύτερη σε συχνότητα αιτία θανάτου μετά τις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις αλλά την πιο συχνή αιτία πρώιμου θανάτου η οποία μπορεί να προληφθεί (39%) Επιδημιολογία Τρώση αγγείου & Διαταραχές της αιμόστασης
  • 14.
    Σε σημαντικό αριθμόπολυτραυματιών υπάρχει ήδη κατά την εισαγωγή τους στο νοσοκομείο μια πρώιμη διαταραχή της αιμόστασης Οι αιμοστατικές αυτές διαταραχές παρατηρούνται στο 24 – 56% των τραυματιών και αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο θανάτου σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς αντίστοιχες διαταραχές Management of bleeding and coagulopathy following major trauma: an updated European guideline Spahn et al. Critical Care 2019; 17: 1-45 Επιδημιολογία
  • 15.
    Στο Τραύμα παρατηρείταιλοιπόν μια ξεχωριστή διαταραχή της αιμόστασης Εκσεσημασμένη καταστροφή ιστών, καταπληξία, ΔΕΠ, υπερινωδόλυση Επιδημιολογία
  • 16.
    Η θνητότητα τωνπολυτραυματιών με μείζονα αιμορραγία υπερβαίνει το 30% και εξαρτάται από την σοβαρότητα της καταπληξίας και τον αριθμό των μεταγγισθέντων ΣΕ Ενώ εάν υπάρχουν διαταραχές της αιμόστασης η θνητότητα υπερβαίνει το 75% Αριθμός μονάδων Θνητότητα 1-10 22% 11-20 30% 21-40 50% > 40 59% Επιδημιολογία
  • 17.
  • 18.
     Αποκατάσταση καιδιατήρηση κυκλοφορούντος όγκου  Αποκατάσταση επαρκούς μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς Για την αντιμετώπιση της μείζονος αιμορραγίας απαιτείται η χορήγηση μεγάλης ποσότητας υγρών & ερυθρών σε μικρό χρονικό διάστημα (Μαζική Μετάγγιση) H Μαζική Μετάγγιση αποτελεί τον μοναδικό τρόπο αντιμετώπισης και σωτηρίας των ασθενών με μείζονα αιμορραγία Εμφανίζει όμως σοβαρές επιπλοκές που επιβαρύνουν την πρόγνωση
  • 19.
    Διαταραχές της αιμόστασηςμε συνέπεια γενικευμένη αιμορραγική διάθεση Αύξηση θνητότητας Η αθρόα ανεξέλεγκτη αιμορραγία η εκτεταμένη καταστροφή των ιστών (τραύμα) και η χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων υγρών και ερυθρών σε μικρό διάστημα Επιπλοκές
  • 20.
    Επιπλοκές  Διαταραχές αιμόστασης Υποθερμία  Μεταβολική οξέωση  Δηλητηρίαση από κιτρικά Αποτελούν ανεξάρτητους παράγοντες θνητότητας (mortality) Mitra B, et al. Fresh frozen plasma (FFP) use during massive blood transfusion in trauma resuscitation. Injury 2010; 41(1):35–39
  • 21.
    Θανατηφόρα τριάδα ή αιματηρόςφαύλος κύκλος Η θνητότητα δε βρέθηκε να είναι ιδιαίτερα υψηλή όταν συνυπάρχουν υποθερμία, οξέωση μαζί με διαταραχές της πήξης Διαταραχές πήξης Οξέωση Υποθερμία Μαζική αιμορραγία Μαζική μετάγγιση Mitra B, et al. Fresh frozen plasma (FFP) use during massive blood transfusion in trauma resuscitation. Injury 2010; 41(1):35–39
  • 22.
  • 23.
     Απώλεια &Κατανάλωση παραγόντων πήξης και αιμοπεταλίων  Αιμαραίωση  Οξέωση  Υποθερμία  Ηλεκτρολυτικές διαταραχές  ΔΕΠ, Υπέρμετρη ινωδόλυση (π.χ Τραύμα, μαιευτική αιμορραγία) Παρατηρούνται στο 5 – 30% των ασθενών που παρουσιάζουν μείζονα αιμορραγία
  • 24.
    Διαταραχές της αιμόστασηςεξ αραιώσεως προκαλούνται όταν η υποκατάσταση του ολικού αίματος σε βαριά αιμορραγούντες ασθενείς γίνεται με υγρά τα οποία στερούνται παραγόντων της πήξης και αιμοπετάλια (κρυσταλλοειδή, κολλοειδή, συμπυκνωμένα ερυθρά) Παρατηρείται μετά από την χορήγηση 15-20 μονάδων Συμπυκνωμένων Ερυθρών, δηλαδή μετά την αναπλήρωση ενός και πλέον όγκου αίματος
  • 25.
    Το ινωδογόνο είναιο πρώτος παράγοντας της πήξης που ελαττώνεται μετά από μαζική μετάγγιση (Fibrinogen Falls First, Falls Fast) Ινωδογόνο < 1g/l Επίπεδα παραγόντων της πήξης < 25% Αριθμός αιμοπεταλίων < 50.000/μl
  • 26.
    Με σκοπό τηνπρόληψη και την αντιμετώπιση των διαταραχών αιμόστασης από αραίωση - Περιορίζουμε στο ελάχιστο την χορήγηση διαλυμάτων - Ακολουθούμε περιοριστική στρατηγική κατά την μετάγγιση των ερυθρών How I treat patients with massive hemorrhage. Par J. et al. Blood Nov. 2014; 124: 3052-3057 - Πρώιμη χορήγηση FFP και PLT και όχι μόνο Συμπυκνωμένων ερυθρών
  • 27.
    σχέση FFP :ΣΕ Αρχικώς προ αρκετών ετών 1 : 8 Borgman et al. 2007 & Stansbury et al. Μεταανάλυση 2009 διαπίστωσε την μικρότερη θνητότητα στην σχέση 1 : 1,4 Murat et al. μεταανάλυση 2010, έδειξε ότι σχέσεις μεγαλύτερες από 1 : 3 σχετίζονται με σημαντική μείωση της θνητότητας Φάνηκε ότι όσο πιο έγκαιρη και άμεση ήταν η χορήγηση του FFP, τόσο καλύτερη ήταν η επιβίωση
  • 28.
    Στην συνέχεια πολλοίπροτείναν μια σχέση 1 : 1 : 1, γεγονός το οποίο έχει υιοθετηθεί από αρκετά πρωτόκολλα μαζικής μετάγγισης Άποψη η οποία βασίστηκε σε αναδρομικές παρατηρήσεις
  • 29.
    Η πρώτη πολυκεντρικήτυχαιοποιημένη μελέτη ολοκληρώθηκε το 2015 και περιελάμβανε 580 ασθενείς με μαζική αιμορραγία συνεπεία τραύματος από 12 κέντρα στις ΗΠΑ και συνέκρινε τα αποτελέσματα των σχέσεων PROPPR – Prospective Randomized Optimum Platelet and Plasma Ratios FFP PLT ΣΕ FFP PLT ΣΕ ΣΕ
  • 30.
    2019 2015 Χορήγηση φρέσκου κατεψυγμένουπλάσματος (FFP) Αρχικώς πρέπει να χορηγείται FFP σε σχέση τουλάχιστον 1 : 2 με τα ΣΕ (στο τραύμα 1 : 1) Από την στιγμή που θα ελεγχθεί η αιμορραγία θα πρέπει να μεταγγίζουμε FFP σύμφωνα με τα εργαστηριακά ευρήματα Μεταγγίζουμε με FFP όταν έχουμε παράταση PT ή PTT > 1,5 φορά ή όταν υπάρχουν ευρήματα έλλειψης παραγόντων στην θρομβοελαστογραφία Δόση: 15-20 ml/kg
  • 31.
    Χορήγηση αιμοπεταλίων Εάν οασθενής εξακολουθεί να αιμορραγεί θα πρέπει να μεταγγίσουμε αιμοπετάλια ώστε ο αριθμός τους να μην πέσει κάτω από τις 50.000/μl. Σε ασθενείς με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις ο αριθμός των αιμοπεταλίων δεν θα πρέπει να πέσει κάτω από τις 100.000/μl. Δόση: αρχικά 6-8 μεμονωμένα ή μια μονάδα αφαίρεσης (θεραπευτική δόση) Σε περιπτώσεις δυσλειτουργίας των αιμοπεταλίων, όπως σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, σε επεμβάσεις by-pass ή όταν οι ασθενείς λαμβάνουν αντιαιμοπεταλιακά, χορηγούνται εμπειρικά αιμοπετάλια σε υψηλότερες τιμές
  • 32.
    Χορηγείται κρυοΐζημα ήσυμπύκνωμα ινωδογόνου εάν αυτό είναι κάτω από 1,5 g/l Κρυοίζημα, < -18ο C, όγκος 10-15ml (FVIII, v. Willebrand, XIII, Ινωδογόνο) Δόση: 2 / 10kgr διατηρεί το ινωδογόνο > 1g/l ή 2 pools (5 + 5 μονάδες οι οποίες περιέχουν 3-6gr ινωδογόνου και αναμένεται να αυξήσει τα επίπεδα του ινωδογόνου κατά 1 g/l) Χορήγηση Ινωδογόνου
  • 34.
    Καταπληξία, αναιμία ισχαιμίαιστών γαλακτικό οξύ Μαζική μετάγγιση Το pH των ΣΕ ελαττώνεται κατά την διάρκεια της αποθήκευσής τους εξαιτίας της παραγωγής πυροσταφυλικού και γαλακτικού οξέος, κατά την αναερόβια την γλυκόλυση Το πρόβλημα είναι εντονότερο σε ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια που απαιτούν ΜΜ, σε αυτούς εμφανίζεται βαριά και δύσκολα αναστρέψιμη μεταβολική οξέωση, διότι το ήπαρ όχι μόνο δεν είναι σε θέση να μεταβολίσει το γαλακτικό οξύ αλλά δεν μπορεί να μετατρέψει και τα κιτρικά σε διττανθρακικά
  • 35.
    Goskowicz R. Thecomplications of massive blood transfusion. Anesthesiol Clin North America 1999; 17(4): 959-978 pH : 7 pH : 6,2 pH : 6,6
  • 36.
    - Η ελάττωσητου pH αποδείχθηκε ότι επηρεάζει την ενεργότητα των παραγόντων της πήξης και κυρίως του Ινωδογόνου, του FVIIa, του FVa και του FΧa - Έχει υπολογιστεί ότι πτώση του pH από το 7,4 στο 7 ελαττώνει την ενεργοποίηση της προθρομβίνης από την προθρομβινάση κατά 70% - Επηρεάζει επίσης την συσσώρευση και την προσκόλληση των αιμοπεταλίων Η οξέωση (pH < 7,2) προκαλεί σημαντικές διαταραχές στον αιμοστατικό μηχανισμό, συμβάλλοντας στον φαύλο κύκλο που αυξάνει την θνητότητα Χορήγηση διττανθρακικών σε βαριά μεταβολική οξέωση που συνοδεύεται από αιμοδυναμική αστάθεια ή νεφρική ανεπάρκεια
  • 38.
    Υποθερμία παρατηρείται πολύσυχνά σε ασθενείς με αιμορραγική καταπληξία που υποβάλλονται σε μαζική μετάγγιση Αίτια Μαζική μετάγγιση Χορήγηση κρύων διαλυμάτων Έκθεση ασθενούς θερμοκρασίες Διαταραχή θερμορύθμισης Χειρουργική επέμβαση Τα ερυθρά αιμοσφαίρια συντηρούνται στους 4ο C Μεμονωμένη χορήγησή τους δεν προκαλεί πρόβλημα Σε ΜΜ όμως μπορεί να προκαλέσουν υποθερμία Αντικατάσταση του 50% του συνολικού όγκου του αίματος με κρύα διαλύματα και ΣΕ μπορεί να προκαλέσει πτώση της θερμοκρασίας σε επίπεδα 33-34Ο C
  • 39.
  • 40.
    Επίδραση της θερμοκρασίαςσώματος στην επιβίωση των πολυτραυματιών Θερμοκρασία κάτω από 35ο C των ασθενών κατά την παραμονή τους στο Shock room σχετίζεται με 3πλάσιο κίνδυνο θανάτου
  • 41.
    - Η ιδανικήθερμοκρασία δράσης των παραγόντων της πήξης αλλά και των αιμοπεταλίων είναι περί τους 37ο C - Για κάθε πτώση 1ο C επέρχεται ελάττωση κατά 10% της λειτουργικότητας των παραγόντων της πήξης - Επιπλέον υπάρχουν ενδείξεις ότι η υποθερμία επιταχύνει την λύση των θρόμβων
  • 42.
    - Παρακολούθηση τηςθερμοκρασίας - Διατήρηση του ασθενούς θερμό - Δεν θα πρέπει να χορηγούνται κρύα διαλύματα - Χορήγηση προθερμασμένων μονάδων αίματος και πλάσματος (όχι πάνω από 40ο C)
  • 44.
     Υπασβεστιαιμία - Τοαίμα και τα παράγωγά του περιέχουν ως αντιπηκτικό κιτρικό νάτριο - Κάθε μονάδα ΣΕ περιέχει 3gr κιτρικών - Μπορεί να δεσμεύσει το ελεύθερο ασβέστιο - Μεταβολίζεται στο ήπαρ (3gr/5min) Η παρατηρούμενη υπασβεστιαιμία συνήθως είναι παροδική και δεν δημιουργεί κλινικά προβλήματα Μπορεί όμως να προκύψει βαριά υπασβεστιαιμία σε πολύ ταχεία χορήγηση ερυθρών ή παραγώγων (1 ml/kg/min - 1 unit of blood/5min) ή σε ασθενείς με υποκείμενο ηπατικό νόσημα
  • 45.
     Συστήνεται ηπαρακολούθηση των επιπέδων του ασβεστίου κατά την διάρκεια μαζικών μεταγγίσεων  Προτείνεται η χορήγηση ασβεστίου iv εάν τα επίπεδα του βρεθούν χαμηλά ή παρατηρηθούν ΗΚΓ διαταραχές ή όταν ο ασθενής εμφανίσει συμπτώματα  Χορηγούμε 10ml χλωριούχο ασβέστιο 10% iv  Υπασβεστιαιμία Υπασβεστιαιμία Παράταση QT Καρδιακές αρρυθμίες Τετανία Μυϊκός τρόμος Αιμωδίες Υπόταση
  • 46.
  • 47.
  • 48.
  • 49.
  • 50.
  • 51.
    About 15-50% reductionin trauma death Ελαχιστοποίηση του χρονικού διαστήματος μεταξύ της έναρξης και του ελέγχου της αιμορραγίας Μεταφορά σε εξειδικευμένο κέντρο αν πρόκειται για τραύμα
  • 52.
    Ελαχιστοποίηση του χρονικού διαστήματοςμεταξύ της έναρξης και του ελέγχου της αιμορραγίας Μεταφορά σε εξειδικευμένο κέντρο αν πρόκειται για τραύμα Χρήση τοπικής πίεσης και ίσχαιμου περίδεσης (tourniquet) για την επίσχεση απειλητικής αιμορραγίας σε κακώσεις των άκρων Tourniquets should be left in place until surgical control of bleeding is achieved however, this time span should be restricted as much as possible. Improper or prolonged placement can lead to complications such as nerve paralysis and limb ischaemia. Some publications suggest a maximum application time of 2 h
  • 53.
    Ελαχιστοποίηση του χρονικού διαστήματοςμεταξύ της έναρξης και του ελέγχου της αιμορραγίας Μεταφορά σε εξειδικευμένο κέντρο αν πρόκειται για τραύμα Χρήση τοπικής πίεσης και ίσχαιμου περίδεσης (tourniquet) για την επίσχεση απειλητικής αιμορραγίας σε κακώσεις των άκρων Ακολουθεί κλινική αξιολόγηση της βαρύτητας της αιμορραγίας με συνδυασμό φυσιολογικών δεικτών του ασθενή, μηχανισμού τραύματος, και ανατομίας της βλάβης
  • 54.
    Έναρξη χορήγησης υγρώνπρος αποκατάσταση της υπότασης εφόσον υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια - Περιέχουν ηλεκτρολύτες - Δεν επηρεάζουν τα αιμοπετάλια και τους παράγοντες της πήξης - Μόνο το ¼ της χορηγούμενης ποσότητας και μόνο για 3ο λεπτά παραμένει ενδαγγειακά Διαλύματα εκλογής αποτελούν τα κρυσταλλοειδή
  • 55.
    Έναρξη χορήγησης υγρώνπρος αποκατάσταση της υπότασης εφόσον υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια Διαλύματα εκλογής αποτελούν τα κρυσταλλοειδή αντίθετα τα κολλοειδή διαλύματα (Hespan and Dextran) θα πρέπει να αποφεύγονται - Περιέχει λευκώματα και μακρομοριακές ενώσεις - Παραμένουν ενδαγγεικώς 3-6 ώρες Προκαλούν διαταραχές της αιμόστασης Επηρεάζουν την προσκόλληση και συσσώρευση των αιμοπεταλίων αφού ελαττώνουν την δραστικότητα του παράγοντα von Willebrand & Επηρεάζουν τον πολυμερισμό της ινικής και τον σχηματισμό του θρόμβου
  • 56.
    Έναρξη χορήγησης υγρώνπρος αποκατάσταση της υπότασης εφόσον υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια Αν χορηγηθούν άκριτα προκαλούν αύξηση της αιμορραγίας αφού Αυξάνουν την αρτηριακή πίεση Αραιώνουν τους παραγόντων πήξης και τα αιμοπετάλια Μπορεί να προκαλέσουν υποθερμία Διαλύματα εκλογής αποτελούν τα κρυσταλλοειδή Έναρξη χορήγησης υγρών προς αποκατάσταση της υπότασης εφόσον υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια
  • 57.
    Έναρξη χορήγησης υγρώνπρος αποκατάσταση της υπότασης εφόσον υπάρχει αιμοδυναμική αστάθεια Συνιστάται περιοριστική στρατηγική χορήγησης υγρών μέχρι να ελεγχθεί η οξεία αιμορραγία Επιδιώκεται ΑΠ 80-90 mm/Hg, εκτός αν υπάρχει ΚΕΚ όπου η ΑΠ πρέπει να διατηρείται >90 mmHg Permissive hypotension Walter Cannon – World War I “Injection of a fluid that will increase blood pressure has dangers in itself. … If the pressure is raised before the surgeon is ready to check any bleeding that might take place, blood that is sorely needed may be lost” – 1918- 1871-1945
  • 58.
    Εφαρμόζουμε έγκαιρα μέσαγια την αποφυγή υποθερμίας και υποξίας των ιστών Εάν η υπόταση δεν αντιμετωπίζεται με την χορήγηση υγρών τότε επιπρόσθετα χορηγούμε και αγγεισυσπαστικά φάρμακα Επί μυοκαρδιακής δυσλειτουργίας χορηγούνται και ινότροπα Επιπλέον Use warmed fluids Bair Hugger or warm blankets Minimise exposure Increase ambient temperature Continuous temperature monitoring
  • 59.
    Έγκαιρη αναγνώριση ασθενώνμε μείζονα αιμορραγία Άμεση ενεργοποίηση πρωτοκόλλου Μαζικής Μετάγγισης Διατήρηση του ασθενούς στην ζωή με χορήγηση ΣΕ και παραγώγων Έλεγχος αιμορραγίας Διόρθωση διαταραχών της πήξης
  • 60.
    Έγκαιρη αναγνώριση ασθενώνμε μείζονα αιμορραγία Άμεση ενεργοποίηση πρωτοκόλλου Μαζικής Μετάγγισης Διατήρηση του ασθενούς στην ζωή με χορήγηση ΣΕ και παραγώγων Έλεγχος αιμορραγίας Διόρθωση διαταραχών της πήξης
  • 61.
    H εφαρμογή πρωτοκόλλωνΜΜ φάνηκε ότι ελαττώνει την θνητότητα στις 30 ημέρες σε στατιστικά σημαντικό βαθμό σε σχέση με εκείνους οι οποίοι μεταγγίζονται εμπειρικά
  • 62.
    Αναγνώριση ασθενών πουαπαιτούν ΜΜ και έναρξη πρωτοκόλλου Ώστε να αποφεύγεται η καθυστέρηση στην μετάγγιση & αντιμετώπιση των ασθενών αλλά και να αποκλείονται με ασφάλεια οι ασθενείς που δεν απαιτούν ΜΜ ώστε να αποφεύγεται η άσκοπη κινητοποίηση και μετάγγιση παραγώγων
  • 67.
    Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμόο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Α. 1 άτομo το οποίo θα πραγματοποιήσει τις απαραίτητες κλήσεις και θα είναι υπεύθυνο για τα δείγματα (λήψη, σήμανση, αποστολή) Β. 1 άτομο δρομέας μεταξύ ασθενούς και αιμοδοσίας Γ. 1 άτομο υπεύθυνο για την χορήγηση του αίματος και των παραγώγων και για την καταγραφή των μεταγγίσεων Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου βάσει score
  • 68.
    Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμόο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Άμεση κλήση στην Αιμοδοσία Πληροφορίες για την αιμοδοσία Στοιχεία ασθενούς Πόσο επείγουσα είναι η μετάγγιση Ποιες οι απαιτήσεις σε αίμα & παράγωγα Που θα σταλεί το αίμα Υπεύθυνος πρωτοκόλλου ΜΜ Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου βάσει score
  • 69.
    Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου βάσειscore Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμό ο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Άμεση κλήση στην Αιμοδοσία Λήψη βασικών εργαστηριακών εξετάσεων Αποστολή δειγμάτων προς διασταύρωση Απαραίτητες μετρήσεις Γενική αίματος (Hb, PLT) Έλεγχος αιμόστασης (PT, INR, PTT, Ινωδογόνο, d-dimers) Έλεγχος ηλεκτρολυτών (Κ, Ca) Αέρια αίματος ΗΚΓ Θερμοκρασία Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης
  • 70.
    Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου βάσειscore Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμό ο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Άμεση κλήση στην Αιμοδοσία Λήψη βασικών εργαστηριακών εξετάσεων Αποστολή δειγμάτων προς διασταύρωση Πραγματοποίηση ή/και point-of-care (POC) Υπάρχει ισχυρή σύσταση πλέον για τη χρήση και ιξωδοελαστικών εξετάσεων (viscoelastic tests): θρομβοελαστογραφίας (TEG) ή θρομβοελαστομετρία (ROTEM) για την παρακολούθηση της επάρκειας της αιμόστασης και την καθοδήγηση της αιμοθεραπείας Είναι δοκιμασία η οποία πραγματοποιείται σε ολικό αίμα, καταγράφοντας τις αλλαγές της γλοιότητας και της ελαστικότητας του αίματος κατά την διαδικασία σχηματισμού του θρόμβου και ακολούθως της λύσης του Έτσι οι τελευταίες ευρωπαϊκές οδηγίες (2019) για την αντιμετώπιση της αιμορραγίας στο τραύμα εκτιμούν ότι η ΘΕΓ μπορεί να βοηθήσει τόσο στην έγκαιρη διάγνωση των διαταραχών της αιμόστασης όσο και στην περισσότερο στοχευμένη αντιμετώπισή τους Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης
  • 71.
    Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου βάσειscore Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμό ο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Άμεση κλήση στην Αιμοδοσία Λήψη βασικών εργαστηριακών εξετάσεων Αποστολή δειγμάτων προς διασταύρωση Πραγματοποίηση ή/και point-of-care (POC) Χορηγούνται 4 μονάδες ΣΕ & 2 μονάδες FFP Με την άφιξη του ασθενούς στο Νοσοκομείο σταματάει η χορήγηση υγρών και ξεκινά άμεσα η χορήγηση Συμπυκνωμένων ερυθρών και FFP Αναλογία τουλάχιστον 1 : 2 Τραύμα 1 : 1 Εάν υπάρχει χρόνος προσδιορισμού της ομάδος του ασθενή χορηγούνται ΣΕ της ομάδος του Εάν δεν υπάρχει χρόνος προσδιορισμού της ομάδος χορηγούμε αίμα ομάδος Ο Σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικία χορηγούμε αίμα Ο Rh – (αρνητικό) Μεταγγίζουμε πλάσμα ομάδος AB ή σύμφωνα με την ομάδα του ασθενούς Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης
  • 72.
    Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου βάσειscore Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμό ο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Άμεση κλήση στην Αιμοδοσία Λήψη βασικών εργαστηριακών εξετάσεων Αποστολή δειγμάτων προς διασταύρωση Πραγματοποίηση ή/και point-of-care (POC) Χορηγούνται 4 μονάδες ΣΕ Ο & 2 μονάδες FFP Σκέψη για χορήγηση αιμοπεταλίων Χορηγούνται αιμοπετάλια ώστε αυτά να διατηρούνται > 50.000/μl, σε κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις χορηγούνται αιμοπετάλια ώστε αυτά να μην πέσουν κάτω από 100.000/μl Θεραπευτική δόση 6- 8 μονάδες μεμονωμένων αιμοπεταλίων ή μία μονάδα αφαίρεσης Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης
  • 73.
    Ενεργοποίηση πρωτοκόλλου βάσειscore Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμό ο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Άμεση κλήση στην Αιμοδοσία Λήψη βασικών εργαστηριακών εξετάσεων Αποστολή δειγμάτων προς διασταύρωση Πραγματοποίηση ή/και point-of-care (POC) Χορηγούνται 4 μονάδες ΣΕ Ο & 2 μονάδες FFP Σκέψη για χορήγηση αιμοπεταλίων Σκέψη για χορήγηση ινωδογόνου Χορηγούνται αιμοπετάλια ώστε αυτά να διατηρούνται > 50.000/μl, σε κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις χορηγούνται αιμοπετάλια ώστε αυτά να μην πέσουν κάτω από 100.000/μl Θεραπευτική δόση 6- 8 μονάδες μεμονωμένων αιμοπεταλίων ή μία μονάδα αφαίρεσης Κρυοΐζημα ή συμπυκνωμένο ινωδογόνο Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης Χορηγούνται όταν το ινωδογόνο πέσει κάτω από 1,5 g/l (1C)
  • 74.
    Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης Ενεργοποίησηπρωτοκόλλου βάσει score Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμό ο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Άμεση κλήση στην Αιμοδοσία Λήψη βασικών εργαστηριακών εξετάσεων Αποστολή δειγμάτων προς διασταύρωση Πραγματοποίηση ή/και point-of-care (POC) Χορηγούνται 4 μονάδες ΣΕ Ο & 2 μονάδες FFP Σκέψη για χορήγηση αιμοπεταλίων Σκέψη για χορήγηση ινωδογόνου Πρόληψη ή/και αντιμετώπιση υποθερμίας & οξέωσης Επανεκτίμηση Εάν έχει επέλθει επίσχεση της αιμορραγίας Διακοπή του πρωτοκόλλου & Ενημέρωση της Αιμοδοσίας
  • 75.
    Πρωτόκολλο Μαζικής Μετάγγισης Ενεργοποίησηπρωτοκόλλου βάσει score Κύκλος 1ος Αναλαμβάνει συντονισμό ο αρχαιότερος Ιατρός & γίνεται ανάθεση ρόλων (Α, Β, Γ) Άμεση κλήση στην Αιμοδοσία Λήψη βασικών εργαστηριακών εξετάσεων Αποστολή δειγμάτων προς διασταύρωση Πραγματοποίηση ή/και point-of-care (POC) Χορηγούνται 4 μονάδες ΣΕ Ο & 2 μονάδες FFP Σκέψη για χορήγηση αιμοπεταλίων Σκέψη για χορήγηση ινωδογόνου Πρόληψη ή/και αντιμετώπιση υποθερμίας & οξέωσης Επανεκτίμηση Κύκλος 2ος Χορηγούνται άλλες 4 μονάδες ΣΕ Χορηγούνται FFP & PLT Χορηγείται αν απαιτείται ινωδογόνο Ζητούνται νέα εργαστηριακά (κάθε 30-60 min) Εάν έχει επέλθει επίσχεση της αιμορραγίας Διακοπή του πρωτοκόλλου & Ενημέρωση της Αιμοδοσίας Επανεκτίμηση Εάν έχει επέλθει επίσχεση της αιμορραγίας THERAPY TARGET Hb: 8 - 9 g/dl Platelets > 50.000/μl INR < 1.5 PT/PTT < 1.5 x Normal Fibrinogen > 1.5 to 2 g/l Ca²⁺ > 1 mmol/l pH: 7.35 - 7.45 Tª > 36 °C
  • 76.
    Intraoperative cell salvage(ICS) Recommendation Access to 24-h cell salvage support should be available in cardiac, obstetric, trauma and vascular centres (2B)
  • 77.
    We recommend thatTXA be administered to the trauma patient who is bleeding as soon as possible and within 3 h after injury at a dose of 1 g infused over 10 min, followed by an iv infusion of 1 g over 8 h (1A) We recommend that protocols for the management of bleeding patients consider administration of the first dose of TXA en route to the hospital (1C) Adult trauma patients with, major haemorrhage, should be given tranexamic acid as soon as possible, at a dose of 1 g iv over 10 min followed by a maintenance infusion of 1 g over 8 h (1A) The use of tranexamic acid should be considered in non-traumatic major bleeding (1B) Αντιινωδολυτικά – Tranexamic acid
  • 78.
    The use ofPCC is not recommended in the management of major haemorrhage unless as part of a clinical trial (1D) H χορήγηση του PCC θα πρέπει να γίνεται μόνο κάτω από εργαστηριακή καθοδήγηση με θρομβοελαστογραφία PCC θα πρέπει να δίδεται μόνο, όταν παρά την χορήγηση και την επίτευξη ικανοποιητικών επιπέδων ινωδογόνου (>1,5g/L), τα αποτελέσματα του ιξωδοελαστικού ελέγχου παραμένουν παθολογικά (1C) Prothrombin Complex Concentrate
  • 79.
    The use ofrVIIa is not recommend in the management of major haemorrhage unless as part of a clinical trial (1D) Χορηγούνταν ευρέως off-label για την αντιμετώπιση της μείζονος αιμορραγίας Πρόσφατες μελέτες όμως έδειξαν ότι ενώ δεν βελτίωνε την επιβίωση προκαλούσε σημαντικές επιπλοκές κυρίως σε ηλικιωμένους με καρδιαγγειακά προβλήματα We do not recommend the use of rFVIIa as first-line treatment (1B) We suggest that the off-label use of rFVIIa be considered only if major bleeding and traumatic coagulopathy persist despite all other attempts to control bleeding (2C) Recombinant activated Factor VII (rFVIIa, NovoSeven™)