Downloaded 15 times
Uploaded byИгорь Шадеркин
Туберкулез придатка и яичка
Документ обсуждает аспекты диагностики и лечения туберкулеза, преимущественно в мочеполовой системе, включая статистику заболеваемости и сопутствующие проблемы с ВИЧ. Основное внимание уделяется сложности различения туберкулеза от других заболеваний и необходимости комплексного подхода к терапии. Документ также описывает различные схемы химиотерапии и важность использования современных методов диагностики для предотвращения резистентности возбудителя.
Туберкулез придатка и яичка
- 1. Новосибирский НИИ туберкулезаРосмедтехнологий Туберкулез яичка и придатка Кульчавеня Е.В. Д.м.н., профессор Главный научный сотрудник ФГУ ННИИТ Росмедтехнологий Руководитель отдела урологии urotub@yandex.ru; www.urotub.uroweb.ru
- 2. Туберкулёз известен со времёнфараонов, но остаётся загадкой до сих пор
- 3. Заболеваемость туберкулезом вокругах РФ в 2008 г. и 2009 г.* 160 133 145 140 120 105 129* 100 85 85 148* 75 80 64 64 60 40 20 0 Россия Центральный Северо-Западный Приволжский Южный Уральский Сибирский Дальневосточный
- 4. В России живётоколо миллиона больных туберкулёзом людей, каждый год заболевает более 120 тысяч человек
- 5. Структура заболеваемости ВТБ 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1999 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 ЦНС КСТ МПТ ТПЛУ Туб.глаз прочее
- 6. Туберкулёз придатка и яичка сочетается с НефроТБ – 27% Туберкулёзом простаты - 62% Изолированный эпидидимит – 21,5%
- 7. • У 47%больных наряду с туберкулёзом придатка и яичка диагностирован туберкулёз лёгких, преимущественно диссеминированные формы. В 16% генерализованный процесс проявился заболеванием половых органов ДУ
- 8. • Пример генерализованногопроцесса: б-ой Ж.: Туберкулёз легких, гортани, предстательной железы, двусторонний туб. эпидидимит, свищевая форма
- 9. Двустороннее Свищи – поражение – 11,9% 38,1% Острое начало – 66,7%
- 10. • Первичная локализациятуберкулёза скротальных органов – всегда придаток. • Описан единственный в мире случай (Garbyal RS , 2006) изолированного туберкулёзного орхита у 22-летнего мужчины с увеличенным яичком и язвой кожи мошонки. Пункционная биопсия верифицировала диагноз бактериоскопически и патоморфологически
- 11. • Однако разногорода биопсии, особенно пункционную, не следует признавать разумной тактикой, поскольку хирургическое вмешательство в случае активного нелеченого процесса может привести к молниеносной генерализации с развитием менингоэнцефалита и гибели пациента
- 12. Дифференциальная диагностика: Острый /хронический неспецифический эпидидимит / орхоэпидидимит Рак яичка / семенных пузырьков
- 14. Запущенный случай рака: Эмбриональнаякарцинома яичка с некрозом в центре
- 15.
- 16. Семинома ранее считаласьизолированным заболеванием яичка, сейчас до 43% отмечают вовлечение придатка
- 17. Кальцинаты в паренхиме яичка– рак или туберкулёз? Интратубулярный микролитиаз – опухоль герминативных клеток
- 18. Атипия клеток с полиморфизмом ядер Лимфоцитарная инфильтрация – рак или туберкулёз?
- 19. Гранулёматоз – ракили туберкулёз?
- 20.
- 21. Гемоспермия = рак ИЛИтуберкулез? Гемоспермия = рак И туберкулез?
- 22. А – лейомиосаркома,захватившая стенку семенного пузырька В – лейомиосаркома с эпителиодными изменениями
- 23. Обызвествление правого семенногопузырька как исход туберкулёза
- 24. Дифференциальная диагностика: Острый /хронический неспецифический эпидидимит / орхоэпидидимит Рак яичка / семенных пузырьков
- 25. • Все больныеострым, подострым и хроническим эпидидимитом / орхоэпидидимитом должны рассматриваться как потенциально больные туберкулёзом.
- 26. • У больныхэпидидимитом необходимо тщательно собрать эпидемический анамнез, и при указании на контакт с инфекцией, на перенесенный ранее или имеющийся сейчас активный туберкулез любой локализации пациент подлежит немедленному направлению к фтизиоурологу
- 27. • терапия exjuvantibus 1 типа • интенсивный поиск других очагов туберкулёза
- 28. Отчётливая положительная динамикана фоне неспецифической терапии, отсутствие альтернативных очагов туберкулёза позволяют расценить заболевание как неспецифический эпидидимит / орхоэпидидимит и продолжить стандартную терапию.
- 29. При отсутствии такойдинамики, при вовлечении в процесс яичка, а также при выявлении пиурии, каверн почки и/или простаты больному выставляется диагноз туберкулёз и проводится соответствующая комплексная терапия.
- 30. данных за активныйтуберкулёз других органов и систем нет + явной положительной динамики на фоне неспецифического лечения не отмечено, придаток остаётся увеличенным и плотным = показана полноценная противотуберкулёзная полихимиотерапия в течение 7-10 дней с последующей эпидидимэктомией
- 31. Операционный материал непременно следует направлять не только на патоморфологическое, но и бактериологическое исследование.
- 32. Число больных туберкулезом,сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в РФ (1999-2009 гг.) 25000 16 20755 14 на 100 ттыс. населения 20000 13,5 16813 12 11,8 14293 абс.число 15000 10 10 8 10000 9102 6 6850 6,4 4,8 4 4506 5000 3133 3,16 2354 2,2 2 1298 1,65 515 753 0,9 0 0,35 0,5 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 абс.число больных на 100 тыс. населения
- 33.
- 34. Гранулематозная реакция ВИЧ- инфицированного(M.avium intracellulare)
- 35. Современный туберкулёз, особенно всочетании со СПИДом, нередко теряет патоморфологические черты специфичности.
- 36. Поэтому микропрепараты нужнокрасить не только гематоксилин-эозином и по ван-Гизону, но и по Цилю-Нильсену
- 37. В случае подтверждениядиагноза лечение продолжают, при отсутствии специфических патоморфологических признаков, но наличия больших подозрений в плане туберкулёза, терапию продолжают в течение 6 недель, до получения результатов посева на МБТ.
- 38. 1. Туберкулезу МПСследует уделять особое внимание в связи с изменением свойств возбудителя, что затрудняет своевременную диагностику и адекватную терапию. 2. Съезд рекомендует рассматривать любой случай активного воспаления органов МПС как воспаление потенциально туберкулезной этиологии, и проводить соответствующую диагностику (исследование осадка мочи, секрета простаты и эякулята на МБТ). 3. Съезд рекомендует воздержаться от назначения антибак- териальных препаратов, влияющих на рост МБТ, до выполнения соответствующих исследований. 4. Необходимо включение раздела «Фтизиоурология» в программы ФУВ, а также школ, проводимых РОУ.
- 39. Пример 2. Больной46 лет, 2 года назад оперирован по поводу ТОД. 2 месяца назад появилась боль в поясничной области, дизурия, пиурия. После двухнедельного курса фторхинолонов состояние улучшилось, но спустя еще месяц развился острый эпидидимит. Госпитализирован по «скорой помощи» в стационар, где получал лечение фторхинолонами и амикацином. Через 10 дней отмечена существенная динамика, но придаток оставался увеличенным и плотным. Переведен в НИИТ, где на фоне АБТ выполнена эпидидимэктомия. Гистологически – ДАННЫХ ЗА ТУБЕРКУЛЁЗ НЕТ! НО: пиоспермия, каверны предстательной железы
- 40. Формирующаяся гигантская клеткаПирогова-Лангганса
- 41.
- 42. Противотуберкулезные препараты основные: резервные: протионамид / этионамид, изониазид, канамицин, рифампицин, амикацин, пиразинамид, капреомицин, этамбутол, циклосерин, стрептомицин; рифабутин, ПАСК, фторхинолоны.
- 44. Из свища ВСЕГДАвыделяется УСТОЙЧИВАЯ МБТ
- 45. 67% МЛУ -в 3-х странах 700 000 458,000 600 000 500 000 310,000 400 000 300 000 161,000 200 000 115,000 100 000 34,000 - Total China + China India Russia India + Russia
- 46. XDR-TB: extensively drug-resistantMBT XDR: MDR-TB plus resistance to any fluoroquinolone and, at least, 1 of 3 injectables (ami, kana or capreo) Of 17,690 isolates from 49 countries during 2000-2004 20% were MDR; 2% XDR XDR found in: USA: 4% of MDR Latvia: 19% of MDR S Korea: 15% of MDR XDR found in Southern Africa associated with HIV
- 47. In 2008, anestimated up to 510 000 cases of MDR-TB emerged globally. TDR is coming!
- 48. Химиотерапия TB: 1960-е Завтра? Сегодня
- 51.
- 52. Disadvantages of DOTS • Is aimed on destructive pulmonary TB •Doesn't take in account the features of UGT •Etambutol is contraindicated in hematuria •Streptomycin is contraindicated in stricture of ureter or urethra, microcystis • Resulted in a lot of relapses and drug resistance
- 53. Схема № 1по приказу № 109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» - лечение больных внелегочным туберкулезом (малые формы) Е Z Интенсивная фаза Фаза продолжения R H 0 2 4 6 8
- 54. Схема № 2по приказу № 109 от 21.03.2003 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации» - лечение больных внелегочным туберкулезом (осложненные, распространенные, запущенные формы) S Z Интенсивная фаза Фаза продолжения R H 0 2 4 6 8 10 12
- 55. При осложнённом уротуберкулёзес поражением мочевого пузыря и предстательной железы следует руководствоваться «Инструкцией по химиотерапии больных туберкулезом», которая указывает, что содержание лечения определяется стандартами, в пределах которых проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний. П. 4 приложения № 6 приказа № 109.
- 56. • Быстро проникаетв ткани (дыхательной системы, органы мочеполовой системы, костную ткань, спинно-мозговую жидкость), при этом уровень тканевых концентраций препарата выше, чем в крови. • Концентрация Левофлоксацина в предстательной железе, даже при отсутствии воспаления, в 4 раза превышает концентрацию препарата в плазме • Концентрация внутри макрофагов в 8-12 раз выше плазменной
- 57. Сравнительная биоэквивалентность Флорацидас оригинальным левофлоксацином 6 5 концентрация в сыворотке, мкг/мл 4 3 2 1 0 0 часов 1 часа 2 часа 3 часа 6 часов 9 часов 12 15 18 21 час 24 часа часов часов часов
- 58. Целевая доставка лекарственных препаратов липосомальные лекарственныеформы; микобактериофаги; лимфотропная терапия, лазерная терапия патогенетическое лечение
- 59. Каверны простаты незакрываются НИКОГДА
- 60. Патогенетическая терапия Витапрост Афала Индигал Простанорм
- 61. Патогенетическая терапия Витапрост Афала Индигал Простанорм
- 62. Активное вещество Витапроста- сампрост – комплекс водорастворимых биологически активных пептидов, выделенных из предстательной железы половозрелых бычков. Применение Витапроста в ректальных суппозиториях позволяет осуществлять доставку действующего патогенетического вещества непосредственно к больному органу по лимфатическим путям.
- 63. Патогенетическая терапия Витапрост Афала Индигал Простанорм
- 64. Выход ПСА впаренхиму простаты при ее активном воспалении.
- 65. Применение афалы, витапроста и простанорма в комплексном лечении больных ТОД в сочетании с поражением простаты улучшило результат лечения воспалительного процесса в половых органах у больных ИТЛ на 30,0%, у мужчин с ФКТЛ - на 26,9%, и репродуктивной функции -на 15,3%-35,7% соответственно Кульчавеня Е.В., Щербань М.Н., 2009
- 66. Патогенетическая терапия Витапрост Афала Индигал Простанорм
- 69. Развивается воспаление, Апоптотические тельца повреждаются фагоцитируются, окружающие клетки соседние клетки и ткани не повреждаются
- 70. АПОПТОЗ В результате инфицированных НЕКРОЗА макрофагов в среду выбрасываются приводит к гибели живые бактерии, внутриклеточных что ведет к бактерий диссеминации
- 71. Индигал стимулирует апоптозтрансформированных клеток по митохондриальному механизму: Уровень анти-апоптотического белка Bcl падает на 80% через 72 часа после обработки клеток I3C Уровень про-апоптотического белка Bax увеличивается в 1.9 раз через 24 часа после обработки клеток I3C Клетки предстательной железы РС-3, обработанные ДМСО (контроль - С) и индол –3-карбинолом (60 и 100 мкМ) SR Chinni et al, 2001 Oncogene
- 72. Туберкулёз мочеполовой системыне имеет патогномоничных симптомов, диагностика его сложна и длительна. Выполнение резолюции XI съезда РОУ позволит свести к минимуму позднее распознавание уротуберкулёза и в значительной степени предотвратит формирование лекарственной устойчивости МБТ.
- 73. Химиотерапия при уротуберкулёзеподразумевает длительный приём одновременно не менее трёх, а в ряде случаев – и 5-6 противотуберкулёзных препаратов с последующим снижением их числа и кратности приёма. Предпочтительна адресная доставка препаратов посредством применения их липосомальных форм, лимфотропного введения, лазеротерапии.
- 74. Патологическая репарация при туберкулёземочеполовой системы обусловливает необходимость назначения патогенетической терапии (витапрост, простанорм, афала, канефрон, спазмекс и др.)