More Related Content
What's hot
What's hot (20)
Similar to το σπίτι των παιιδιών
Similar to το σπίτι των παιιδιών (20)
Recently uploaded
Recently uploaded (20)
το σπίτι των παιιδιών
- 1. Η Θεπαπεςηική Σεσνική ηηρ Έκθεζηρ Γ. Καζβίθεο θαη Π. Μπηζθίδνπ Ζ κειέηε ησλ ελεξγώλ ζπζηαηηθώλ ελόο ζεξαπεπηηθνύ παθέηνπ, όπσο απηό ηεο ζεξαπείαο ζπκπεξηθνξάο, κε ηελ απόζηαμε ησλ ζπζηαηηθώλ ηνπ, είλαη αλαπόζπαζην θνκκάηη ηεο έξεπλαο απνηειεζκαηηθόηεηαο. Ζ έθζεζε ζε εξεζίζκαηα πνπ πξνμελνύλ παζνινγηθό άγρνο, είλαη εκπεηξηθά ηεθκεξησκέλν ζπζηαηηθό ηεο ζεξαπείαο ησλ Γηαηαξαρώλ Άγρνπο. Γηα ην ιόγν απηό, ζα παξνπζηαζηεί ζπλνπηηθά ε ηζηνξηθή εμέιημε ηεο ζεξαπεπηηθήο ηερληθήο ηεο έθζεζεο θαη ζα εμεηαζηνύλ ηα δξαζηηθά ηεο ζπζηαηηθά. Α. Διζαγυγή Η απσή ηηρ έκθεζηρ Ζ ζεξαπεία ηεο έθζεζεο απνηειεί κηα πνιύ γλσζηή ζεξαπεπηηθή ηερληθή αιιά θαη έλα ηξόπν ζπκπεξηθνξάο ηεο θαζεκεξηλόηεηάο καο. Όινη πθηζηάκεζα «ζεξαπεία έθζεζεο» απέλαληη ζηνπο «θπζηνινγηθά» παξάινγνπο θόβνπο θαη ηηο πξνθαηαιήςεηο πνπ καο δεκηνπξγνύληαη ή θιεξνδνηνύληαη, απιά ζπκκεηέρνληαο ζηελ θαζεκεξηλή δσή, δειαδή δώληαο. Γηα παξάδεηγκα: Αλ κπνύκε θάπνηα θνξά ζε αζαλζέξ θαη ζηακαηήζεη ζηε κέζε, αζθαιώο αηζζαλόκαζηε θάπνην άγρνο κέρξη λα έξζνπλ λα καο βγάινπλ. Σελ επόκελε θνξά πνπ ζα πξόθεηηαη λα κπνύκε ζε απηό ή ζε άιιν αζαλζέξ (ζπλήζσο παξόκνην) είλαη θπζηθό λα αηζζαλόκαζηε άβνια, άζρεηα κε ηηο ινγηθέο επεμεξγαζίεο πνπ ζα θάλνπκε ζην κπαιό καο. Αλ δηαιέμνπκε, αληίζεηα κε ηε ινγηθή καο, λα κελ κπνύκε ζην αζαλζέξ, λα απνθύγνπκε δειαδή ην εξέζηζκα πνπ καο πξνθαιεί άγρνο, είλαη πνιύ πηζαλό λα απμήζνπκε ηνλ παξάινγν θόβν καο κε κεραληζκνύο ζπληειεζηηθήο κάζεζεο. Αλ αληίζεηα ππαθνύζνπκε ζηε ινγηθή καο θαη κπνύκε, αηζζαλόκαζηε άγρνο «κήπσο θιεηζηνύκε πάιη κέζα», πνπ όκσο κεηά από επαλεηιεκκέλεο δηαδξνκέο κεηώλεηαη θαη επαλέξρεηαη ζηα επίπεδα πνπ βξηζθόηαλ πξηλ από ην δπζάξεζην ζπκβάλ. Με ιίγα ιόγηα θάλνπκε απην-ζεξαπεία έθζεζεο ζε έλα παξάινγν θόβν καο. Σν παξάδεηγκα απηό εμεγεί θαη ηα κεγάια πνζνζηά ηεο
- 2. 2 «απηόκαηεο» απνδξνκήο ησλ θνβηθώλ ζπκπησκάησλ ζην γεληθό πιεζπζκό, δειαδή ηελ απαιιαγή από άγρνο, θνβηθά ζπκπηώκαηα θαη απνθπγέο. Ζ ζεσξία ησλ δύν ζηαδίσλ από ηνλ Mowrer (1907-1982) πξνηείλεη έλα πιαίζην εγθαηάζηαζεο θαη ζπληήξεζεο ησλ θνβηθώλ ζπκπησκάησλ. Ωζηόζν, νπνηαδήπνηε θαη λα είλαη ε εξκελεία ηεο εγθαηάζηαζεο ησλ θνβηθώλ ζπκπησκάησλ, έλα κηθξό κόλνλ πνζνζηό απ’ απηά αληέρνπλ ζηε ζεξαπεία ηεο έθζεζεο. Ο κεραληζκόο δξάζεο ηεο έθζεζεο έρεη επίζεο εμεηαζηεί ζε κεγάιν βαζκό. ύγρξνλνη εξεπλεηέο εμεηάδνπλ ην ελδερόκελν ε έθζεζε θαη ε ζπλαθόινπζε αλαδηνξγάλσζε ηνπ εζσηεξηθνύ καο θόζκνπ, λα απνηειεί θνηλό ραξαθηεξηζηηθό όισλ ησλ δξαζηηθώλ ςπρνζεξαπεηώλ (Carey, 2011). Ζ πξόηαζε απηή θαίλεηαη εμαηξεηηθά ελδηαθέξνπζα θαη ηθαλή λα εμεγήζεη ηελ απνηειεζκαηηθόηεηα ηειείσο δηαθνξεηηθώλ ζεξαπεπηηθώλ παξεκβάζεσλ, κέλεη σζηόζν λα απνδεηρζεί. Πολιηιζμικέρ αναθοπέρ Ζ έθζεζε απνηειεί κηα ηερληθή πνπ δελ εθεπξέζεθε ζε έλα εξγαζηήξην νύηε πξνηάζεθε γηα πξώηε θνξά σο κέξνο κηα ζεσξίαο. Τπήξμε κέξνο ηεο θνηλήο ινγηθήο θαη ηεο θαζεκεξηλήο πξαθηηθήο. Δκθαλίδεηαη ζε πνηθίια πνιηηηζκηθά, θηινζνθηθά θαη ζξεζθεπηηθά ξεύκαηα θαη ελζσκαηώλεηαη ζηελ ςπρνζεξαπεία εμ αηηίαο ηεο απνηειεζκαηηθόηεηάο ηεο ζε απηά. Μέζνδνη έθζεζεο ζπκπεξηιακβάλνληαη ζηηο βνπδηζηηθέο δηδαρέο ηνπ Zen ζε ζπλδπαζκό κε κεζόδνπο απηνζπγθέληξσζεο, όπνπ ηνλίδεηαη πσο «ν κόλνο ηξόπνο λα πάςεη ν παξάινγνο θόβνο λα πξνμελεί πξνβιήκαηα, είλαη λα ηνλ θνηηάμεηο ζηα κάηηα κέρξη λα βαξεζείο λα ηνλ θνηηάο». Ζ ςπρνζεξαπεία Morita ζηελ Ηαπσλία ρξεζηκνπνηεί παξόκνηεο ηερληθέο έθζεζεο ζηε θαληαζία γηα ηελ ζεξαπεία ηδενιεπηηθώλ εηθόλσλ. Αλεθδνηνινγηθά αλαθέξεηαη ην παξάδεηγκα κηαο κνλαρήο 45 εηώλ πνπ ππέθεξε από ηδενιεπηηθέο εηθόλεο θηδηώλ γηα 2 ρξόληα. Καζνδεγήζεθε λα παξαηεξήζεη ηηο λνεηηθέο απηέο εηθόλεο, άκεζα θαη ππνκνλεηηθά, αθόκα θαη αλ ρνξνπεδνύζε από ην θόβν. «Πνηέ κελ θιείλεηο ηα κάηηα, κελ ηα θαιύπηεηο, κελ πξνζπαζείο λα απνθύγεηο ην αίζζεκα ηνπ θόβνπ». Σεο δήηεζαλ λα παξαηεξήζεη κε ιεπηνκέξεηα ηελ εκθάληζε θαη ηηο θηλήζεηο ηνπ θηδηνύ. Γελ ηεο επηηξεπόηαλ λα παξαπνληέηαη γηα ηηο εηθόλεο θαη δόζεθαλ 2
- 3. 3 απζηεξέο νδεγίεο ζηνπο αλζξώπνπο γύξσ ηεο λα αγλννύλ ηα παξάπνλά ηεο. Οη εηθόλεο εμαθαλίζηεθαλ θαη ε βειηίσζε δηαηεξήζεθε ζε επαλεμέηαζε 22 εηώλ (Usa & Usa, 1958). Σέινο, ζε έλα ηειείσο δηαθνξεηηθό πνιηηηζκηθό πιαίζην, ζηελ κειέηε ησλ Senoi, κηαο πξώελ πξσηόγνλεο θπιήο ζηε ρεξζόλεζν ηεο Μαιαηζίαο όπνπ παξαηεξήζεθε αηζζεηά κηθξή ρξήζε βίαο θαη κεγάιε νκόλνηα αλάκεζα ζηα κέιε ηεο θπιήο, θάλεθε όηη ν ηξόπνο δηαπαηδαγώγεζεο ησλ κηθξώλ κειώλ ηεο θπιήο πνπ ρξεζηκνπνηνύζε έθζεζε, έπαηδε πνιύ ζεκαληηθό ξόιν. πγθεθξηκέλα, ε θπιή ζπλήζηδε ην πξσηλό κάδεκα ηεο νηθνγέλεηαο θαη ηελ εξκελεία ησλ νλείξσλ, ζηα νπνία δηλόηαλ έλα ραξνύκελν ηέινο. Ζ επηβξάβεπζε ησλ παηδηώλ, ε εμηδαλίθεπζε ηνπ νλείξνπ θαη ε δηδαρή ηεο αληηκεηώπηζεο ησλ θόβσλ πνπ παξνπζηάδνληαλ ζην όλεηξν γηλόηαλ κε ηελ πξνζσπηθή πάιε. Με ιίγα ιόγηα, νη κέζνδνη πνπ ρξεζηκνπνηνύληαλ γηα ηελ εξκελεία ησλ νλείξσλ ήηαλ αλάινγεο κε ηηο ζπκπεξηθνξηζηηθέο κεζόδνπο πνπ ρξεζηκνπνηνύληαη ζήκεξα γηα ηελ ζεξαπεία ησλ εθηαιηώλ. Σα παηδηά δηεγνύληαη ην όλεηξό ηνπο ζηνπο ελήιηθεο ηεο θπιήο νη νπνίνη ην ππνδέρνληαη ζαλ κηα ζαπκάζηα εκπεηξία. Όηαλ ην παηδί ιεεη όηη γηα εθείλν δελ ήηαλ ζαπκάζηα αιιά ηξνκαθηηθή εκπεηξία απαληνύλ όηη θάλεη ιάζνο γηαηί ην όλεηξν εμππεξεηεί έλα ζθνπό πνπ δελ κπνξεί θαλείο λα θαηαιάβεη όζν θνηκάηαη θαη γη’ απηό είλαη θαιό λα ραιαξώζεη θαη λα ην απνιαύζεη. Σν λα πέθηεηο γηα παξάδεηγκα ζην όλεηξό ζνπ είλαη ν ηαρύηεξνο ηξόπνο γηα λα έξζεηο ζε επαθή κε ηηο δπλάκεηο ηνπ θόζκνπ ησλ πλεπκάησλ πνπ ζε αγαπνύλ θαη ζέινπλ λα έξζνπλ ζε επαθή καδί ζνπ. Γη’ απηό όηαλ μαλαδείο έλα όλεηξν πηώζεο, ίζσο ηξνκάμεηο θαζώο έξρεζαη ζε επαθή κε ηόζε δύλακε, σζηόζν αλ ραιαξώζεηο θαη παξακείλεηο θνηκηζκέλνο αθόκα θαη αλ αηζζάλεζαη όηη πεζαίλεηο, νη δπλάκεηο απηέο ζα ζε νδεγήζνπλ ζηελ ρώξα ηνπο θαη ε δηθή ζνπ πλεπκαηηθή δύλακε πνπ είρε ζηξαθεί ελαληίνλ ζνπ ζα ελσζεί μαλά καδί ζνπ αλ ηελ δερηείο. Μεηά από κεγάιε ρξνληθή πεξίνδν κε θνηλσληθή ζπλδηαιιαγή απηνύ ηνπ ηύπνπ, θξηηηθήο, επηδνθηκαζίαο, πξνηξνπήο θαη ζπκβνπιώλ, ηα όλεηξα πνπ μεθίλεζαλ κε ηνλ θόβν ηεο πηώζεο κεηαηξέπνληαη ζε όλεηξα ραξάο ηεο πηήζεο. ε όηη αθνξά ηνπο εθηάιηεο νη Senoi πηζηεύνπλ όηη ην παηδί πνπ νλεηξεύεηαη πξέπεη πάληα λα νξκά θαη λα επηηίζεηαη ζηνλ θίλδπλν θαιώληαο ζην όλεηξό ηνπ ηνπο ζπληξόθνπο, αλ ην θξίλεη απαξαίηεην, αιιά λα πνιεκά κόλνο κέρξη λα θηάζνπλ, γηαηί νη ραξαθηήξεο ησλ νλείξσλ είλαη 3
- 4. 4 θαθνί κόλν όζν ηνπο θνβόκαζηε θαη ζα κείλνπλ έηζη γηα όζν θαηξό ζα αξλνύκαζηε λα ηνπο αληηκεησπίζνπκε (Stewart 1969). Ιζηοπική Δξέλιξη ηα πιαίζηα ηεο ςπρνζεξαπείαο, γεληθνί ςπρίαηξνη θαη ππαξμηαθνί ζεξαπεπηέο έρνπλ ζπρλά ηνλίζεη ηελ αμία ηεο ζεξαπείαο έθζεζεο. Οη ςπραλάιπζε έρεη επαλεηιεκκέλα αλαθεξζεί ζηελ αμία ηεο έθζεζεο, αλ θαη δελ θαηέρεη εμέρνπζα ζέζε ζηηο ζεξαπεπηηθέο ηερληθέο ηεο. ε έλα παξακειεκέλν θείκελν ηνπ Freud (1919) αλαθέξεηαη πσο «θαλείο δελ κπνξεί λα ειέγμεη κηα θνβία αλ πεξηκέλεη λα επεξεαζηεί από ηνλ αλαιπηή. Η επηηπρία είλαη πηζαλόηεξε αλ θαλείο πεηζζεί, κέζσ ηεο αλάιπζεο, λα παιέςεη κε ην άγρνο, κόλνο». Ο Fenichel (18971946) αθνινπζώληαο ηηο ίδηεο πξνηξνπέο ηνλίδεη: «Ο αλαιπηήο πξέπεη ελεξγά λα επέκβεη έηζη πνπ λα πείζεη ην ζεξαπεπόκελν λα θάλεη ηελ πξώηε πξνζπάζεηα λα μεπεξάζεη ηε θνβία, λα εθηεζεί δειαδή ζηηο θαηαζηάζεηο πνπ θνβάηαη». Σέινο, από ηνλ Ferenzi ην 1952, πεξηγξάθεηαη έλα παξάδεηγκα έθζεζεο ζηελ πξαγκαηηθόηεηα, ζε ηξαγνπδίζηξηα κε θνβία ζθελήο. Εεηήζεθε από ηε ζεξαπεπόκελε λα ηξαγνπδήζεη θαη κεηά από πνιιέο ώξεο ελζάξξπλζεο, ηα θαηάθεξε λα ηξαγνπδήζεη κε θαζαξή θαη δπλαηή θσλή. Ζ πειάηηζζα αλαθέξεη όηη απόιαπζε ην επίηεπγκά ηεο. Όπσο ζε θάζε λέα ζεξαπεία, έηζη θαη ζηε ζεξαπεία έθζεζεο, επηρεηξήζεθε αξρηθά λα θξαηεζεί επαθή κε ηε κέρξη ηόηε παξάδνζε θαη ηα πξώηα βήκαηα ήηαλ δηζηαθηηθά. ηελ αξρή ε έθζεζε εθαξκόδνληαλ ζε ςπρνδπλακηθό πιηθό (άγρνο επλνπρηζκνύ, νηδηπόδεηα ζρήκαηα θ.ι.π). ηε ζπλέρεηα απηό ην πιηθό αληηθαηαζηάζεθε κε πξαγκαηηθέο θαηαζηάζεηο απνθπγήο, πνπ αληηκεησπίδνληαλ κε έθζεζε ζηε θαληαζία. Έσο ην 1969 ηνλ θπξίαξρν ξόιν ζηε ζεξαπεία ησλ θνβηθώλ θαη ηδενςπραλαγθαζηηθώλ δηαηαξαρώλ είρε ε ζπζηεκαηηθή απεπαηζζεηνπνίεζε κε ελδηαθέξνλ ζηελ θαηαθιπζκηθή/ελδνεθξεθηηθή κέζνδν, θαη ηα δύν ζηε θαληαζία. ε κειέηε ηνπ 1971 νη Μπνπινπγνύξεο θαη ζπλεξγάηεο έδεημαλ όηη ε θαηαθιπζκηθή κέζνδνο ήηαλ αλώηεξε ηεο απεπαηζζεηνπνίεζεο ζε αξξώζηνπο κε θνβία θαη πσο νη κεγαιύηεξεο δηάξθεηαο ζπλεδξίεο είραλ θαιύηεξα απνηειέζκαηα από ηηο κηθξόηεξεο (Boulougouris et al. 1971). 4
- 5. 5 Από ηα ηέιε ηεο δεθαεηίαο ηνπ 70 άξρηζε λα γίλεηαη θαλεξό όηη πνιιά από ηα ζπκπεξηθεξηνινγηθά ζεξαπεπηηθά ζρήκαηα (ζπζηεκαηηθή απεπαηζζεηνπνίεζε, κίκεζε πξνηύπνπ θιπ) κνηξάδνληαλ έλα θνηλό ραξαθηεξηζηηθό: ηελ έθζεζε ζηα εξεζίζκαηα πνπ πξνμελνύλ παζνινγηθό άγρνο. Σα επόκελα βήκαηα, κεηά απ’ απηή ηε δηαπίζησζε ήηαλ: (1) λα κεησζεί ε ρξήζε ζεξαπεπηηθώλ ηερληθώλ κε πεξηνξηζκέλε αμία ζην ζεξαπεπηηθό απνηέιεζκα, όπσο ε ραιάξσζε, (2) λα δνζεί πεξηζζόηεξε έκθαζε ζηελ έθζεζε ζηελ πξαγκαηηθόηεηα από ηελ έθζεζε ζηε θαληαζία θαη (3) λα αμηνινγεζεί ε ζεξαπεπηηθή απνηειεζκαηηθόηεηα ζρεκάησλ κε πεξηζζόηεξε ή ιηγόηεξε ηελ αλάγθε παξνπζίαο ηνπ ζεξαπεπηή, πνπ ζήκεξα κπνξεί λα ππνθαηαζηαζεί ζε κεγάιν βαζκό από βηβιίν ή ειεθηξνληθό ππνινγηζηή. ηα επηκέξνπο ραξαθηεξηζηηθά ηεο ζεξαπείαο έθζεζεο πνπ εμεηάζηεθαλ θάλεθε όηη ην επίπεδν εγξήγνξζεο, ε ζηαδηαθή πξνζέγγηζε ζηελ ηεξαξρία θαη ε κίκεζε πξνηύπνπ δελ είραλ ελεξγό ξόιν ζηε ζεξαπεία. Γηα παξάδεηγκα, ε κίκεζε πξνηύπνπ ελεξγνύζε κόλν ζην βαζκό πνπ πεξηείρε ην ζηνηρείν ηεο έθζεζεο – ν θόβνο κεηώλνληαλ κόλν όηαλ ν ζεξαπεπόκελνο παξαθνινπζνύζε ην ζεξαπεπηή λα θάλεη έθζεζε, όρη ραιάξσζε. Ζ έθιπζε πςεινύ άγρνπο δε θάλεθε λα είλαη θαζνξηζηηθή, ην ηη ζθέθηνληαλ ν ζεξαπεπόκελνο ηελ ώξα ηεο έθζεζεο δελ είρε ζεκαζία εθ’ όζνλ δελ απνζπλδένληαλ από ηελ θαηάζηαζε. Οη ζεξαπείεο γηα ηηο θνβίεο πνπ βαζίδνληαλ ζηελ ηερληθή ηεο έθζεζεο απνδείρζεθαλ ζηαζεξά επηηπρείο (Rachman & Wilson 1980, Barlow & Wolfe 1981, Mathews 1987, Marks 1987) θαη ε ζηαδηαθή, επαλαιακβαλόκελε, παξαηεηακέλε έθζεζε ζε μεθάζαξα ζρεδηαζκέλνπο ζηόρνπο είρε ηα θαιύηεξα απνηειέζκαηα (Marks 1981, Emmelkamp 1982, Mathews, Gelder &Johnson 1981, Barlow & Beck 1984). Ζ έθζεζε θάλεθε λα επλνεί όκνηα ηνπο αζζελείο πνπ ήηαλ ζεηηθά πξνδηαηεζεηκέλνη απέλαληί ηεο όζν θαη εθείλνπο πνπ δελ ήηαλ (Emmelkamp 1980), δειαδή ε επηηπρία ηεο ζεξαπείαο έθζεζεο ήηαλ αλεμάξηεηε από ηελ γλσζηαθή ζηάζε ησλ αζζελώλ απέλαληί ηεο (Emmelkamp & Van Der Hout 1983). Έλα ζεκείν θξηηηθήο πνπ αλαδείρηεθε ήηαλ ην όηη ε έθζεζε είλαη κόλν κηα ζεξαπεπηηθή δηαδηθαζία πνπ δελ εμεγεί ηελ παζνγέλεζε, δελ πξνζθέξεη έλα κνληέιν εξκελείαο, δελ καο ιέεη ηίπνηε γηα ηνπο κεραληζκνύο γέλεζεο ηνπ παζνινγηθνύ θόβνπ. Ο Η.Marks ζρνιηάδεη «Όηαλ ιέκε πσο ε έθζεζε ζηα αγρνγόλα εξεζίζκαηα είλαη 5
- 6. 6 αλαγθαίν ζεξαπεπηηθό ζπζηαηηθό γηα λα παξαηεξεζνύλ αιιαγέο ζε νκάδεο αξξώζησλ, δε ζεκαίλεη πσο είλαη θαη ηθαλό. Τν θίλεηξν, ε ζπζηεκαηηθή δνπιεηά θαη άιινη παξάγνληεο ην θάλνπλ λα είλαη επηηπρέο. Είλαη ηεξάζηηαο ζεσξεηηθήο ζεκαζίαο ην γεγνλόο όηη νη θνβηθνί θαη ηδενςπραλαγθαζηηθνί άξξσζηνη απαιιάζζνληαη από ηα ζπκπηώκαηά ηνπο και ρσξίο έθζεζε. Η θαηαλόεζε ηέηνησλ εμαηξεηηθώλ πεξηπηώζεσλ ζα δηαθώηηδε γηα ηνλ ηξόπν κείσζεο ηνπ παζνινγηθνύ θόβνπ». Παξόια απηά ε κεγαιύηεξε απνηειεζκαηηθόηεηα ηεο έθζεζεο, ζπγθξηηηθά κε άιιεο ηερληθέο πνπ πξνζβιέπνπλ ζηελ εμνηθείσζε, αλαγλσξίδεηαη από ηνλ Bandura ήδε από ην 1977 ζην ζεκαληηθό ηνπ άξζξν «Self efficacy: Towards a unifying theory of behavioral change», «Από ηελ κηα κεξηά νη κεραληζκνί κέζσ ησλ νπνίσλ απνθηάηαη θαη ξπζκίδεηαη ε αλζξώπηλε ζπκπεξηθνξά, εθθξάδνληαη όιν θαη ζπρλόηεξα κε όξνπο γλσζηαθώλ δηεξγαζηώλ. Από ηελ άιιε, νη δηαδηθαζίεο πνπ ζηεξίδνληαη ζηελ άζθεζε ηθαλνηήησλ απνδεηθλύνληαη νη πην ηζρπξέο γηα ηελ επίηεπμε ςπρνινγηθώλ αιιαγώλ. Καηά ζπλέπεηα, ε επηηπρήο άζθεζε ησλ ηθαλνηήησλ αληηθαζηζηά ηελ ζπκβνιηθά θαηαγεγξακκέλε εκπεηξία, ζαλ ην θύξην όρεκα αιιαγήο…» ΙΙ. Βιολογικέρ και τςσολογικέρ διαδικαζίερ καηά ηην διάπκεια ηηρ έκθεζηρ: Παξά ην γεγνλόο όκσο όηη ε έθζεζε δελ εμεγεί ηελ παζνγέλεζε ηεο θνβίαο, ππάξρνπλ αξθεηά ζηνηρεία πνπ δείρλνπλ ηηο βηνινγηθέο θαη ςπρνινγηθέο δηαδηθαζίεο πνπ ιακβάλνπλ ρώξα θαηά ηελ εθαξκνγή ηεο θαη ζπλεηζθέξνπλ ζηελ ζεξαπεπηηθή ηεο απνηειεζκαηηθόηεηα. Δςαιζθηηοποίηζη και Δξοικείυζη Οη κεραληζκνί κέζσ ησλ νπνίσλ ε θεληξηθή ελεξγνπνίεζε νδεγεί ζηελ εμνηθείσζε εξεπλώληαη ζε απινύο νξγαληζκνύο. Ζ δηεξγαζία πνπ νλνκάδνπκε εμνηθείσζε αλήθεη ζηε γεληθόηεξε κάζεζε. ηνπο απινύζηεξνπο νξγαληζκνύο ε λεπξνρεκηθή βάζε ηεο δηεξγαζίαο απηήο είλαη επθνιόηεξν λα ειεγρζεί. Σν καιάθην Aplysia π.ρ. απνκαθξύλεη ηηο απνθπάδεο ηνπ όηαλ αγγίδεηαη, αιιά ε απνθπγή απηή κεηώλεηαη κε ηελ επαλαιακβαλόκελε επαθή. Ζ εμνηθείσζε απηή ζπλνδεύεηαη από εμάληιεζε ησλ απνζεθώλ λεπξνκεηαβηβαζηώλ ζηηο πξνζπλαπηηθέο πεξηνρέο θαη κπνξεί λα ζεσξεζεί ζαλ κηα κνξθή θπηηαξηθήο κλήκεο. Ζ ζπκπεξηθνξά απνθπγήο επαλέξρεηαη κεηά από ηξαπκαηηζκό (Kandel, 1991) 6
- 7. 7 Γηαζέηνπκε πνιινύο κεραληζκνύο πνπ καο πξνζηαηεύνπλ από ηνλ θαηαθιπζκό από αγρνγόλα εξεζίζκαηα θαη καο επηηξέπνπλ λα ζπλερίζνπκε λα ιεηηνπξγνύκε θάησ από απαηηεηηθέο ζπλζήθεο. Σν θαηλόκελν ηεο εμάξηεζεο βαζίδεηαη ζηελ επαηζζεηνπνίεζε θαη ηελ εμνηθείσζε. ηνπο αλζξώπνπο ε εμάξηεζε πεξηιακβάλεη επηιεθηηθή πξνζνρή ζε νξηζκέλα γεγνλόηα, πνπ κε ηε ζεηξά ηνπο ζπλδένληαη αηηηνινγηθά κε θαηαζηάζεηο θαη έρεη νληνγνληθή ρξεζηκόηεηα. Ζ πξνβιεπηηθή απηή αλάγθε εθθξάδεηαη κε αηηηνιόγεζε γεγνλόησλ θαη ζπκπεξηθνξώλ. Οη αηηίεο όκσο πνπ δίλνπκε ζηα πξάγκαηα δελ θαζξεθηίδνπλ ππνρξεσηηθά θαη ηελ λεπξνθπζηνινγηθή ηνπο βάζε. Να ζπκίζνπκε ηα ιόγηα ηνπ Pascal (1623-1662) «le coeur a des raisons, que la raison ne comprend pas-ε θαξδηά έρεη κηα ινγηθή, πνπ ε ινγηθή δελ θαηαιαβαίλεη». Οη ςπραλαιπηέο εηζήγαγαλ ηνλ όξν εθινγίθεπζε γηα λα εθθξάζνπλ ηελ εθιεθηηθή απηή αμηνιόγεζε. Γηα λα είλαη απνηειεζκαηηθή ε έθζεζε, ρξεηάδεηαη νη ακπληηθνί απηνί κεραληζκνί λα αλαζηαινύλ, ώζηε λα «μαλακάζνπκε». Δίλαη γλσζηή ε δηάθξηζε ηεο λνεηηθή θαη ηεο ζπλαηζζεκαηηθήο λνεκνζύλεο. Μπνξνύκε λα μέξνπκε πξάγκαηα κε ην κπαιό καο, αιιά όρη κε ηελ θαξδηά καο. Σα ζπλαηζζήκαηα θαη νη ηδέεο ρξεηάδνληαη ρξόλν γηα λα κεηαβνιηζηνύλ θαη λα έρνπλ απνηειέζκαηα ζηε ζπκπεξηθνξά. Απηή ε δηαδηθαζία αθνξά ηόζν ζηα επράξηζηα όζν θαη ζηα δπζάξεζηα γεγνλόηα. Σν πέλζνο γηα παξάδεηγκα, παίξλεη κήλεο θαη θακηά θνξά ρξόληα γηα λα ιπζεί. Δπηπρώο ε εμνηθείσζε ζηε ζεξαπεία έθζεζεο αξρίδεη ζε δηάζηεκα σξώλ θαη κπνξεί λα ζπκπιεξσζεί ζε δηάζηεκα εκεξώλ ή εβδνκάδσλ. Αιιά κπνξεί λα αξρίζεη κόλνλ αλ ην κήλπκα θηάζεη ζηνλ ζεξαπεπόκελν. Απηό έρεη εηδηθή αμία γηα ηνλ Έιιελα πνπ πνιιέο θνξέο εθπιεξώλεη ηηο ζεξαπεπηηθέο ηνπ ππνρξεώζεηο επηζθεπηόκελνο ην γηαηξό ηνπ. αλ γεληθή αξρή κπνξνύκε λα πνύκε πσο ε δνπιεηά ηνπ ζεξαπεπόκελνπ αλάκεζα ζηηο ζπλεδξίεο, ηδίσο ζηηο πξώηεο, έρεη κεγαιύηεξε πξνβιεπηηθή ζεκαζία, από ηε δνπιεηά πνπ γίλεηαη κε ην ζεξαπεπηή θαηά ηε δηάξθεηα κηαο ζπλεδξίαο (Simpson et al., 2011). Δξοικείυζη ζε ειδικά επεθίζμαηα Ζ εμνηθείσζε είλαη κηα δηαδηθαζία εηδηθή (specific). Αθνξά ζε εξεζίζκαηα πνπ έρνπλ επαλεηιεκκέλα παξνπζηαζηεί. Ζ ζεξαπεία έθζεζεο είλαη πεξηζζόηεξν κηα δηαδηθαζία εηδηθήο εμνηθείσζεο ζε ζπγθεθξηκέλα εξεζίζκαηα παξά κηα δηαδηθαζία γεληθήο αύμεζεο ηεο ηθαλόηεηαο αληνρήο ζην ζηξεο. ε αξξώζηνπο κε πνιιαπιέο 7
- 8. 8 θνβίεο, ε έθζεζε κείσζε κόλν ηηο θνβίεο πνπ αληηκεησπίζηεθαλ θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο, αλ θαη απηή ε βειηίσζε γεληθεύηεθε αξγόηεξα θαη ζε εξεζίζκαηα πνπ δελ αληηκεησπίζηεθαλ ζεξαπεπηηθά (Williams & Kleinfield, 1985). Οη κεραληζκνί κέζσ ησλ νπνίσλ ε ζεξαπεία έθζεζεο κεηώλεη ην θόβν δελ είλαη αθόκα θαζαξνί. Όπσο ζπκβαίλεη ζηηο πεξηζζόηεξεο πεξηπηώζεηο όπνπ κηα ζεξαπεπηηθή ελέξγεηα απνδεηθλύεηαη δξαζηηθή ζε θάπνηα ζπγθεθξηκέλε αξξώζηηα, ζπεύδνπκε λα ζπλδέζνπκε αηηηνινγηθά ηα απνηειέζκαηα ηεο ζεξαπείαο κε ηε γέλεζε ηεο αξξώζηηαο. Σν γεγνλόο όηη ε ζεξαπεία έθζεζεο απνδείρηεθε απνηειεζκαηηθή ζηελ αληηκεηώπηζε ηεο θνβηθήο απνθπγήο δελ δειώλεη, ππνρξεσηηθά, πσο ε δηαηήξεζε ησλ «λεπξσηηθώλ» ζπκπησκάησλ βαζίδεηαη κόλνλ ζε απηήλ. Έκθεζη ζηη θανηαζία και έκθεζη ζηην ππαγμαηικόηηηα. Όζν πην θνληά ζηελ πξαγκαηηθή θαηάζηαζε ηόζν ην θαιύηεξν. Αξθεηέο έξεπλεο κε νκάδεο ειέγρνπ ήδε από ηε δεθαεηία ηνπ ΄70, ζπλέθξηλαλ ηελ έθζεζε ζηε θαληαζία κε ηελ έθζεζε ζηελ πξαγκαηηθόηεηα ζε αζζελείο κε θνηλσληθή θνβία (Marzilli et al., 1976), αγνξαθνβία θαη ηδενςπραγθαζηηθή δηαηαξαρή (Ρακπαβίιαο, 1976, Emmelkamp & Vessels, 1975). Όιεο ππέδεημαλ ηελ έθζεζε ζηελ πξαγκαηηθόηεηα λα ππεξέρεη ζε απνηειεζκαηηθόηεηα ηεο έθζεζεο ζηε θαληαζία. Παξόια απηά ε έθζεζε ζηε θαληαζία ρξεζηκνπνηείηαη όηαλ είλαη αδύλαηε ε έθζεζε ζηελ πξαγκαηηθόηεηα, π.ρ. έθζεζε ζηε θαληαζία ζην ηξαπκαηηθό γεγνλόο ηνπ ζεηζκνύ. Απαξαίηεηεο πξνϋπνζέζεηο γηα ηε ζσζηή εθαξκνγή ηεο ηερληθήο είλαη: λα δεκηνπξγεζεί ή λα βξεζεί πιηθό ζρεηηθό κε θόβνπο ηνπ αζζελνύο πνπ πξνθαιεί άγρνο (όπσο πξνθνξηθέο ή γξαπηέο πεξηγξαθέο, ζηαζεξό νπηηθό εξέζηζκα όπσο ε θσηνγξαθία, video ή ε επίδεημε ζε ππνινγηζηή)., λα παξνπζηαζηεί κε ηξόπν πνπ λα πξνθαιέζεη δπζθνξία (ζπλήζσο γξαπηό ζελάξην πνπ δηαβάδεηαη από ζεξαπεπηή ή θαζέηα ήρνπ κε ηε θσλή ηνπ αζζελνύο λα πεξηγξάθεη ην ζελάξην θαη ελ ζπλερεία λα ηελ αθνύεη ζην ζπίηη), λα θαηαιάβεη ν αζζελήο πώο δνπιεύεη ε ηερληθή θαη λα αληηκεησπίζεη ην άγρνο ή ηελ δπζθνξία κέρξη λα κεησζεί. Πξνβιήκαηα πξνθύπηνπλ όηαλ θαηά ηε δηάξθεηα ηεο έθζεζεο ζηε θαληαζία ν αζζελήο δελ έρεη δσληαλή εηθόλα ή δελ αηζζάλεηαη δπζθνξία. Απνθεύγεη ηηο ιεπηνκέξεηεο πνπ ηνπ πξνθαινύλ άγρνο ή απνζπά ηελ πξνζνρή ηνπ από ηελ εηθόλα πνπ πεξηγξάθεηαη. Πεξηγξαθέο ηεο 8
- 9. 9 θπζηθήο αληίδξαζεο ηνπ αζζελνύο από ηνλ ζεξαπεπηή, όπσο ηδξώηαο ή ηαρπθαξδία, εληζρύνπλ ηελ ζπλαηζζεκαηηθή ηνπ εκπινθή. Γιάπκεια ηυν ζςνεδπιών ηηρ έκθεζηρ Δελ δηαθόπηνπκε ηε ζεξαπεία έθζεζεο πξνηνύ ν ζεξαπεπόκελνο λα έρεη θεξδίζεη κηα αηζζεηή κείσζε ζην άγρνο ηνπ. Ζ καθξόρξνλε έθζεζε είλαη θαιύηεξε από ηε βξαρύρξνλε γηαηί αλ ε έθζεζε δηαθνπεί πξνηνύ εηζπξάμεη ν ζεξαπεπόκελνο ηελ απαξαίηεηε κείσζε ηνπ άγρνπο, ππάξρεη ν βάζηκνο θαη δηθαηνινγεκέλνο θίλδπλνο ηεο επαηζζεηνπνίεζεο ζην άγρνο, άξα θαη ηεο δηαθνπήο ηεο ζεξαπείαο (Rabavilas et al., 1976). Ζ ζπλερήο θαη όρη ε δηαθεθνκκέλε έθζεζε ζην αγρνγόλν εξέζηζκα, είλαη πηζαλόηεξν λα πξνθαιέζεη αλνρή θαη εμνηθείσζε ζην εξέζηζκα, θάηη πνπ ηζρύεη γηα ηηο πεξηζζόηεξεο βηνινγηθέο δηαδηθαζίεο. Ζ εμνηθείσζε ζε θπζηνινγηθά, βηνρεκηθά θαη ζπκπεξηθεξνινγηθά θαηλόκελα πξαγκαηνπνηείηαη επηπιένλ ζε ζπλάξηεζε κε ην ρξόλν. Πξέπεη λα δνζεί ε επθαηξία ζηνλ νξγαληζκό λα πξνζαξκνζηεί θαη απηό είλαη ζέκα πνπ κπνξεί λα ζπζρεηίδεηαη κε ηελ θπηηαξηθή κλήκε. Ρςθμόρ και επίπεδο εγπήγοπζηρ καηά ηη διάπκεια ηηρ έκθεζηρ Τν επίπεδν εγξήγνξζεο θαη ν ξπζκόο ηεο έθζεζεο ππόθεηληαη ζηε ζπλεξγαζηκόηεηα ηνπ ζεξαπεπόκελνπ. Οξηζκέλνη αζζελείο ζα ζπιιάβνπλ γξήγνξα ηελ νπζία ηεο έθζεζεο θαη ζα πξνζπαζήζνπλ λα απαιιαγνύλ γξήγνξα από ηνπο παξάινγνπο θόβνπο ηνπο, εθεί ν ζεξαπεπηήο ρξεηάδεηαη λα δξάζεη νξγαλσηηθά (πξνζθόιιεζε ζηηο αζθήζεηο ηνπ εκεξνινγίνπ) θαη πεξηνξηζηηθά γηα λα απνθύγεη ηελ ππεξθόξησζε θαη ηελ θόπσζε ηνπ αξξώζηνπ. ηελ επηινγή ηνπ ξπζκνύ έθζεζεο ζπλεθηηκνύκε ηελ δηάγλσζε, ηελ ζπλλόζεζε, ηελ πξνβιεκαηηθή ρξήζε θαξκάθσλ, ηελ θπζηθή θαηάζηαζε θαη ηνλ βαζκό θαηάζιηςεο ηνπ αζζελνύο, ην θίλεηξό ηνπ θαη ηελ αλνρή ζην άγρνο. Άζζκα, ζηεζάγρε, θπνθνξία θαη ζπαζηηθή θνιίηηδα θαζνξίδνπλ ηελ ηαρύηεηα εκπινθήο ηνπ αζζελνύο ζε αγρνγόλεο ζπλζήθεο. 9
- 10. 10 Γελ θαίλεηαη απαξαίηεηε ε κεγάιε ζπγθηλεζηαθή θόξηηζε ηνπ ζεξαπεπόκελνπ γηα λα επηηεπρζεί ην ζεξαπεπηηθό απνηέιεζκα. ηαζεξέο θαη επαλαιακβαλόκελεο κηθξέο δόζεηο άγρνπο θαίλεηαη λα είλαη εμ΄ ίζνπ απνηειεζκαηηθέο (Rubin et al., 2009). Ζ εγξήγνξζε κπνξεί λα επεξεαζηεί από αζθήζεηο αλαπλνώλ. Πνιύ πςειό ή πνιύ ρακειό επίπεδν εγξήγνξζεο δελ είλαη βνεζεηηθό γηα ηελ έθζεζε. Παξ’ όηη νη αζθάιεηεο πνπ ρξεζηκνπνηνύλ νη αζζελείο ζπληεξνύλ ηηο ζπκπεξηθνξέο απνθπγήο θαη ην παζνινγηθό άγρνο, ε ρξήζε αζθαιεηώλ θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο έθζεζεο δελ έρεη θαλεί θαηαζηξνθηθή γηα ην ζεξαπεπηηθό απνηέιεζκα (Milosevic & Radomsky, 2008, Hood et al., 2010). πλεζηζκέλεο δπζθνιίεο πνπ είλαη δπλαηό λα εκθαληζηνύλ θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο παξνπζηάδνληηα ζηνλ πίλαθα πνπ αθνινπζεί. ςνηθιζμένερ δςζκολίερ καηά ηη διάπκεια ηηρ θεπαπείαρ 4 Έιιεηςε εμνηθείσζεο (γηα ιόγνπο πνπ είλαη αλάγθε λα δηεξεπλεζνύλ ζηελ αλάιπζε ζπκπεξηθνξάο) Λαλζαζκέλε εθηίκεζε ηνπ αζζελνύο γηα ηνλ βαζκό άγρνπο πνπ πξνμελεί ε ζεξαπεία, Απξνζδόθεηα γεγνλόηα θαηά ηελ δηάξθεηα ηεο έθζεζεο (π.ρ. ζηακαηάεη ην αζαλζέξ) Γλσζηαθέο ή ζπγθεθαιπκκέλεο απνθπγέο πνπ εκπνδίδνπλ ηελ ζεξαπεία, 5 Έθθξαζε ππεξβνιηθήο επαηζζεζίαο ζην άγρνο 1 2 3 Pence et al., 2010, Am J Psychother ;64(1):39-53 Δδώ αμίδεη λα αλαθεξζεί ην παξάδεηγκα ηεο παπάδοξηρ ππόθεζηρ (paradoxical intention), όπνπ επηρεηξείηαη λα θνβεζεί ν αζζελήο όζν ρξεηάδεηαη γηα λα κελ αηζζάλεηαη θόβν. Γηα παξάδεηγκα, πξνηξέπνπκε ηνλ αγνξαθνβηθό λα πξνζπαζήζεη λα πάζεη απηό πνπ θνβάηαη, ιέγνληάο ηνπ «βγεο έμσ θαη πξνθάιεζε ζηνλ εαπηό ζνπ έκθξαγκα». Σα απνηειέζκαηα ηεο ηερληθήο απηήο είλαη ζπδεηήζηκα. Σν ρηνύκνξ ηνπ ζεξαπεπηή θαη ην πξνθαλώο παξάινγν ζηνηρείν ησλ θόβσλ, κπνξεί λα βνεζήζνπλ ηνλ αζζελή λα εκπιαθεί ζηελ εθαξκνγή ηεο. 10
- 11. 11 ςμμεηοσή ή αποζηαζιοποίηζη καηά ηην έκθεζη Καηά ηε δηάξθεηα ηεο έθζεζεο δελ κπνξεί λα παξεκβάιιεηαη «νύηε έλα θύιν ζπθήο» αλάκεζα ζηνλ ζεξαπεπόκελν θαη ην θνβνγόλν εξέζηζκα Οη πεξηζζόηεξνη θιηληθνί ζπκθσλνύλ ζην όηη είλαη απαξαίηεηε ε κεγαιύηεξε δπλαηή ζπκκεηνρή ηνπ αζζελή ζηε ζεξαπεπηηθή δηαδηθαζία. Οη ζεξαπεπόκελνη πεγαίλνπλ λιγόηεπο θαιά αλ: (1) δηαζπνύλ ηελ πξνζνρή ηνπο, (2) αγλννύλ ην θνβνγόλν εξέζηζκα, (3) απνζηαζηνπνηνύληαη από απηό ή (4) ζπγθαιπκκέλα ην απνθεύγνπλ θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο. Γηα παξάδεηγκα, αλ έλαο αζζελήο πνπ θνβάηαη ην έκθξαγκα θαη θαηά ηε δηάξθεηα ηεο έθζεζεο, θνξάεη ην θπιαρηό πνπ ηνλ πξνθπιάζζεη, δελ εμνηθεηώλεηαη. Ζ δηέγεξζε ηνπ λεπξν-ελδνθξηληθνύ άμνλα ππνζαιάκνπ-ππνθύζεο θαη επηλεθξηδίσλ, ζαλ έλα κέηξν ζπλαηζζεκαηηθήο ζπκκεηνρήο, είλαη δείθηεο πνπ πξνβιέπεη ην ζεξαπεπηηθό απνηέιεζκα (Siegmund et al., 2011). Έκθεζη με θεπαπεςηή και αςηό-έκθεζη Ζ έθζεζε κε ηνλ ζεξαπεπηή λα ιεηηνπξγεί σο πξόηππν κίκεζεο ζηνρεύεη ζηελ αύμεζε ηεο εκπινθήο ηνπ ζεξαπεπόκελνπ ζηνπο ζηόρνπο έθζεζεο θαηά ηε δηάξθεηα ηεο ζπλεδξίαο, αιιά θαη ζηηο αζθήζεηο κεηαμύ ησλ ζπλεδξηώλ. Αθόκε, βειηηώλεη ηελζπλεξγαζηκόηεηα εθόζνλ ν ζεξαπεπηήο βνεζά ηνλ ζεξαπεπόκελν λα θάλεη πεξηζζόηεξα βήκαηα, πην γξήγνξα. Υξεζηκνπνηείηαη ζηηο εηδηθέο θνβίεο, αιιά θαη ζε πεξηπηώζεηο όπνπ ν ζεξαπεπόκελνο δπζθνιεύεηαη λα πξνρσξήζεη ζηε ζεξαπεία κόλνο. Καηά ηε δηάξθεηα ηεο έθζεζεο είλαη βνεζεηηθό ν ζεξαπεπηήο λα δείρλεη ηη ρξεηάδεηαη λα γίλεη θαη πώο, θαη ηη όρη. H αμία ηεο απηό-έθζεζεο αλαγλσξίζηεθε από πιεζώξα εξεπλώλ ηόζν ζηηο θνβίεο όζν θαη ζηελ Ηδενςπραλαγθαζηηθή Γηαηαξαρή. Ζ πξνζζήθε εκεξνινγίνπ, ή εγρεηξηδίνπ νδεγηώλ θαη ζπλεξγαζίαο ησλ πξνζώπσλ ηνπ νηθείνπ πεξηβάιινληνο, απέδσζε εληππσζηαθά απνηειέζκαηα θαη κείσζε αηζζεηά ην ρξόλν ηνπ ζεξαπεπηή ζηηο πξώηεο απηέο κειέηεο (McDonald, 1978, Murphy et al.,1998) ίγνπξα, ε επηηπρήο απην-έθζεζε απμάλεη ην αίζζεκα ηνπ απηό-ειέγρνπ θαη ηεο απηό-εθηίκεζεο, ην ζεκείν όκσο ηεο ζεξαπείαο όπνπ ζα έρεη ηα θαιύηεξα 11
- 12. 12 απνηειέζκαηα ε πξνζζήθε ηεο ζηξαηεγηθήο απηήο, είλαη έλα ζέκα πνπ ππαγνξεύεηαη από πεξηζζόηεξνπο από έλαλ παξάγνληεο. ίγνπξα ην επηδησθόκελν απνηέιεζκα είλαη ε αύμεζε ηεο ζπκκεηνρήο θαη ε απνθπγή ηεο απνγνήηεπζεο από ηνλ αζζελή. Πνιινί άλζξσπνη καζαίλνπλ δηάθνξεο ηέρλεο από εγρεηξίδηα (καγεηξηθή, μπινπξγηθή, κεραληθά απηνθηλήηνπ), γηα άιινπο θάηη ηέηνην είλαη αδύλαην. Σν ίδην ηζρύεη θαη γηα ηελ έθζεζε. Πνιινί εθηίζεληαη κόλνη ηνπο ρσξίο πνηέ λα ρξεηαζηεί λα έξζνπλ ζε ζεξαπεία. Άιινη ρξεηάδνληαη ιίγε παξαθίλεζε θαη δόκεζε θαη πάλε κηα ραξά από εθεί θαη πέξα κόλνη ηνπο. Άιινη ρξεηάδνληαη έλαλ θιηληθό λα ηνπο ελζαξξύλεη, λα θαηαγξάθεη ηελ πξόνδό ηνπο θαηά δηαζηήκαηα ρσξίο πνηέ λα θάλεη έθζεζε καδί ηνπο. Σέινο, άιινη ρξεηάδνληαη εληαηηθή βνήζεηα θαηά ηελ κεγαιύηεξε δηάξθεηα ηεο ζεξαπείαο ηνπο. Έκθεζη και γνυζιακό πείπαμα Βξίζθεηαη ζε εμέιημε κηα κεγάιε ζπδήηεζε γηα ηε ρξεζηκόηεηα ησλ γλσζηαθώλ παξεκβάζεσλ ζηηο δηαηαξαρέο άγρνπο όπνπ ην γλσζηαθό πείξακα (παξέκβαζε έθζεζεο, ρσξίο ηνπο θαλόλεο ηεο έθζεζεο) είλαη ην θεληξηθό ηεο ζεκείν. Φαίλεηαη πσο νη γλσζίεο δελ ηξνπνπνηνύληαη ζεξαπεπηηθά κόλν κε γλσζηαθό πξσηόθνιιν αιιά θαη σο απνηειέζκα ηεο έθζεζεο. Απηή είλαη κηα πξόθιεζε ζε όζνπο ππνζηεξίδνπλ ηελ αλάγθε ηεο δνκεκέλεο γλσζηαθήο ηξνπνπνίεζεο (Raes et al., 2011). Ζ έξεπλα ηεο βηβιηνγξαθίαο από ην 1957 έσο ην 2008 (McMillan &, Lee 2010) ππνζηεξίδεη ηελ ρξεζηκόηεηα ηνπ γλσζηαθνύ πεηξάκαηνο, γεγνλόο πνπ σζηόζν νπδέπνηε ακθηζβεηήζεθε. Δίλαη ηαπηόρξνλα ηεθκεξησκέλεο νη απζόξκεηεο γλσζηαθέο αιιαγέο κεηά ηελ επηηπρή ζεξαπεία ζπκπεξηθνξάο (Emmelkamp & Raes 2011). Οη απνδόζεηο ειέγρνπ ηεο πγείαο από ηνλ αζζελή, αιιάδνπλ κεηά από ζεξαπεία πνπ βαζίδεηαη θπξίσο ζηελ ηερληθή ηεο έθζεζεο αθνύ νη ζεξαπεπόκελνη απνδίδνπλ πιένλ ηελ ζεξαπεία ηνπο αιιά θαη ηελ κειινληηθή δηαηήξεζε ηεο πγείαο ηνπο ζε εζσηεξηθνύο παξάγνληεο όπσο νη δηθέο ηνπο πξνζπάζεηεο θαη ζπκπεξηθνξέο (Hoffart & Martisen 1990, Καζβίθεο θαη ζπλ. 2003, 2004). Ζ παζνιπηηθή δξάζε ηεο έθζεζεο ζηελ γεληθόηεξε απηό-δηαρείξηζε ηεο δσήο ησλ αζζελώλ (νηθνγελεηαθέο ππνρξεώζεηο, θνηλσληθόηεηα, ζεμνπαιηθή ιεηηνπξγία, αληηκεηώπηζε γεγνλόησλ είλαη ηεθκεξησκέλε Γςζκολίερ ηυν θεπαπεςηών να εθαπμόζοςν έκθεζη 12 αληίμνσλ
- 13. 13 Ζ ζπκβαηηθή εηθόλα ελόο ήξεκνπ, ρακειώλ ηόλσλ ζεξαπεπηή, ν νπνίνο ζε έλα ρώξν πιήξνπο εξεκίαο, εζπρίαο θαη ραιάξσζεο, πξνζθέξεη θαηαλόεζε θαη ζεξαπεία ζηνλ ζεξαπεπόκελν ηνπ, κεηαβάιιεηαη ζπρλά γηα ηηο αλάγθεο ησλ αζθήζεσλ έθζεζεο. Ο ζεξαπεπηήο ρξεηάδεηαη ζπρλά λα βγεη από ην γξαθείν ηνπ, λα αληηκεησπίδεη ηνπο θόβνπο θαη ηελ αλαζθάιεηα ηνπ ζεξαπεπόκελνύ ηνπ, λα κπεη ζηνλ ειεθηξηθό ή ην αζαλζέξ, λα δηαρεηξηζηεί ζθύινπο ή γάηεο, λα αλεβνθαηέβεη ζθάιεο θαη λα ζηαζεί ζε κπαιθόληα ςειώλ θηηξίσλ ή λα δηαζρίζεη γέθπξεο. Ζ δπζθνιία ηνπ ζεξαπεπόκελνπ λα εθηεζεί ζε ζπλζήθεο έιιεηςεο αζθάιεηαο είλαη απηνλόεηε. Ζ δπζθνιία ηνπ ζεξαπεπηή λα ζπκκεηέρεη ζηε δπζθνξία ηνπ ζεξαπεπόκελνπ, δελ έρεη γίλεη αθόκε αληηθείκελν ηέηνηαο έθηαζεο κειέηεο. Ζ αλεζπρία ηνπ ζεξαπεπηή γηα ηελ επηηπρή έθβαζε, ηε δηαηήξεζε ηνπ ειέγρνπ θαη ηεο θαιήο ζπλεξγαζίαο είλαη παξνύζα θαζόιε ηε δηάξθεηα ηεο έθζεζεο. Ωζηόζν, ν θόβνο δπζαξέζθεηαο ηνπ ζεξαπεπόκελνπ θαη ν θίλδπλνο δηαθνπήο ηεο ζεξαπείαο, κε όηη απηό είλαη δπλαηό λα ζπλεπάγεηαη γηα ηελ αμία ηνπ ζεξαπεπηή, ηελ θαιή γλώκε ηνπ ζεξαπεπόκελνύ ηνπ ή αθόκε θαη ηηο νηθνλνκηθέο επηπηώζεηο, είλαη δπλαηό λα απνηεινύλ επηπιένλ δπζθνιίεο ελόο ηέηνηνπ εγρεηξήκαηνο. Σα όξηα αλάκεζα ζηελ εκπάζεηα θαη ηελ ζπκπάζεηα είλαη ιεπηά, όηαλ ν ζεξαπεπηήο έρεη ελεξγεηηθό ξόιν ζην άγρνο ηνπ αζζελνύο. Δμεηάδνληαο ηνπο βέιηηζηνπο ηξόπνπο δηδαζθαιίαο ηεο έθζεζεο, νη Harned θαη ζπλεξγάηεο (2011) πξνηείλνπλ ηξόπνπο ππέξβαζεο ησλ πξνππαξρνπζώλ απόςεσλ θαη ησλ ζηάζεσλ ησλ θιηληθώλ απέλαληη ζηελ έθζεζε κε ηελ ρξήζε ηνπ δηαδπθηίνπ. Γεληθά, Η έκθεζη σπηζιμοποιείηαι όηαν: Τπάξρνπλ ζπκπεξηθνξηθνί, μεθάζαξα πξαγκαηνπνηήζηκνη ζηόρνη, ε πνξεία πξνο ηνπο νπνίνπο ζα ππνδεηθλύεη πόζν επηηπρήο είλαη ε ζεξαπεία. Ζ ζπκπεξηθνξά πνπ ζέινπκε λα αιιάμνπκε είλαη επαλαιακβαλόκελε θαη παξνπζηάδεηαη ζηαζεξά ζε παξεκθεξή γεγνλόηα. Σν πξόβιεκα κπνξεί λα νξηζηεί κε αθξηβείο όξνπο θαη κπνξεί λα γίλεη αληηθείκελν παξαηήξεζεο. Ο αζζελήο είλαη πξόζπκνο λα πξνζθέξεη θόπν θαη ρξόλν θαη αηζζάλεηαη όηη ε αιιαγή ζα ζεκαίλεη πξαγκαηηθά θάηη γηα ηελ δσή ηνπ. Ηθαλή αιιά όρη αλαγθαία ε εκπινθή θίισλ ή ζπγγελώλ Marks, 1981 13
- 14. 14 Αζκήζειρ Έκθεζηρ Δνδιάμεζοι και ηελικοί ζηόσοι θεπαπείαρ Οη αζθήζεηο έθζεζεο ζηνρεύνπλ ζηελ αληηκεηώπηζε ησλ απνθπγώλ θαη ηελ άξζε ησλ αζθαιεηώλ θαη ζηξαηεγηθώλ αληηκεηώπηζεο ηνπ αζζελνύο, πνπ ζπληεξνύλ θαη δηαησλίδνπλ ηε δηαηαξαρή. Οη αζθήζεηο έθζεζεο πεξηιακβάλνπλ ηνπο ελδηάκεζνπο θαη ηειηθνύο ζηόρνπο ηνπ αζζελή θαη πξνθύπηνπλ από ηελ ηεξάξρεζή ηνπο, δειαδή από κηα ιίζηα ησλ θνβνγόλσλ θαηαζηάζεσλ πνπ ηνπ δεηάκε λα γξάςεη. Πην ζπγθεθξηκέλα ζηελ ιίζηα απηή ν αζζελήο θαηαγξάθεη ηεξαξρηθά θαη κε ιεπηνκέξεηα όιεο ηηο δξαζηεξηόηεηεο πνπ ζήκεξα απνθεύγεη κεξηθά ή νιηθά λα θάλεη κόλνο ηνπ θαη ρσξίο αζθάιεηεο, επεηδή αηζζάλεηαη άγρνο όηαλ ηηο αληηκεησπίδεη. Υξήζηκν είλαη δίπια ζε θάζε ζπγθεθξηκέλε θαηάζηαζε λα ζεκεηώλεη θαη ηνλ βαζκό άγρνπο θαη απνθπγήο πνπ απηή ηνπ πξνθαιεί ηώξα. Οη ελδηάκεζνη ζηόρνη απνηεινύλ ηα βήκαηα πνπ νδεγνύλ ηνλ αζζελή ζηελ επίηεπμε ησλ ηειηθώλ ηνπ ζηόρσλ. Ξεθηλάκε ζέηνληαο ελδηάκεζνπο ζηόρνπο – αζθήζεηο, πνπ πξνθαινύλ έλα κέηξην έσο έληνλν άγρνο (βαζκόο 5 ή 6 ζηελ θιίκαθα κέηξεζεο) θαη ζπλερίδνπκε αλνδηθά πξνο ηελ επίηεπμε ησλ ηειηθώλ ζηόρσλ. Οη ηειηθνί ζηόρνη απνηεινύλ νξόζεκν γηα ηε ιήμε ηεο ζεξαπείαο. Δίλαη δειαδή νη πην δύζθνιεο θαηαζηάζεηο (θαηά ηελ έλαξμε κπνξεί λα βαζκνινγνύληαη κε 8 ζηελ θιίκαθα άγρνπο θαη απνθπγήο), πνπ ν ίδηνο ν αζζελήο ζεσξεί όηη αλ θαηαθέξεη λα θάλεη ρσξίο άγρνο ζην ηέινο ηεο ζεξαπείαο ηνπ, ζα έρεη αληηκεησπίζεη ην πξόβιεκά ηνπ. Οη αζθήζεηο έθζεζεο γηα λα είλαη απνηειεζκαηηθέο, πξέπεη λα πιεξνύλ θάπνηα θξηηήξηα, σο πξνο ηε κνξθή θαη ην πεξηερόκελό ηνπο. Ο όξνο απνηειεζκαηηθέο αλαθέξεηαη ζηελ δπλαηόηεηά ηνπο λα επηθέξνπλ ζεκαληηθή κείσζε ζην άγρνο ηνπ αζζελή κέζσ ηεο ελεξγνπνίεζεο ηνπ βηνινγηθνύ κεραληζκνύ ηεο εμνηθείσζεο. Κπιηήπια αποηελεζμαηικόηηηαρ ηυν αζκήζευν έκθεζηρ Οη αζθήζεηο έθζεζεο θαηαγξάθνληαη κε ιεπηνκέξεηα. Πεξηγξάθνπλ ην ηη ζα θάλεη ν αζζελήο, πόηε, πνύ, πόζν ζπρλά, γηα πόζν θαη κε πνηνλ. Παξνπζηάδνληαη κε ζεηηθνύο όξνπο, αλαθέξνπλ δειαδή ην ηη ζα θάλεη θαλείο θαη όρη ηη λα απνθύγεη. Αλαθέξνληαη ζε θαηαζηάζεηο πνπ είλαη εθηθηό λα ζπκβνύλ. Παξαδείγκαηα αλέθηθησλ ζηόρσλ είλαη: λα κελ έρσ θάπνηνο θαζόινπ παληθνύο, λα είκαη 14
- 15. 15 ραξνύκελνο, λα κελ μαγξππλήζσ θακία λύρηα. Γίλνληαη θαζεκεξηλά: «βξέμεη – ρηνλίζεη» Δθηεινύληαη κε ζπλέπεηα: ζπγθεθξηκέλε ώξα ηεο εκέξαο (ηδαληθά: ηελ ίδηα ώξα, θάζε κέξα). Πξνζθέξεηαη ην παξάδεηγκα ηνπ αληηβηνηηθνύ πνπ πξέπεη λα ιακβάλεηαη ζε ηαθηά ρξνληθά δηαζηήκαηα. Γηαξθνύλ ηνπιάρηζηνλ 20 ιεπηά (ηόζν ρξόλν παίξλεη πεξίπνπ κέρξη ε εμνηθείσζε λα ιεηηνπξγήζεη θαη ηα ζσκαηηθά ζπκπηώκαηα άγρνπο λα αξρίζνπλ λα κεηώλνληαη). ηελ Ηδενςπραλαγθαζηηθή δηαηαξαρή δηαξθνύλ 45΄. ηηο αζθήζεηο ν αζζελήο είλαη κόλνο θαη αληηκέησπνο κε ηνλ Κύξην Φόβνπ. Σίπνηα δελ πξέπεη λα ηνλ ζώδεη από ηελ θαηά κέησπν αληηκεηώπηζή ηνπ. Σκόπιμο επίσης είναι: λα κελ επηιέγνληαη ζπκπεξηθνξέο πνπ είλαη θάησ από ηνλ έιεγρν άιισλ αλζξώπσλ, λα επηιέγνληαη ζηόρνη από ηελ θαζεκεξηλή δσή πνπ ζα είλαη ζεκαληηθνί κεηά ην πέξαο ηεο ζεξαπείαο, λα επηιέγνληαη ζηόρνη κε πηζαλόηεηα επηηπρίαο, λα επηιέγνληαη ελδηάκεζνη ζηόρνη γηα ηελ έλαξμε γηαηί όηαλ κεηξηάδεηαη ην άγρνο ν αζζελήο ελζνπζηάδεηαη θαη πηζηεύεη ζηελ ζεξαπεία, λα γίλεηαη πξνζπάζεηα γηα εγθαηάζηαζε θαηλνύξηαο ζπκπεξηθνξάο αληί γηα εμάιεηςε ηεο παιηάο. Σεκείσζε: ππάξρνπλ αζθήζεηο πνπ δελ γίλεηαη λα πιεξνύλ θάπνηα από ηα παξαπάλσ θξηηήξηα πρ. αζζελήο κε θνηλσληθή θνβία πνπ απνθεύγεη ηηο παξνπζηάζεηο κπξνζηά ζε θνηλό. ε απηέο ηηο πεξηπηώζεηο δηακνξθώλνπκε έηζη ηελ άζθεζε ώζηε λα είλαη όζν πην απνηειεζκαηηθή γίλεηαη. πλνςίδνληαο, νη ζηόρνη ππέπει να είναι: Specific ζςγκεκπιμένοι Manageable να μποπεί να ηοςρ πεηύσει κανείρ Achievable να μποπεί να ηοςρ κάνει 15
- 16. 16 Repetitive επαναλαμβανόμενοι Time specific ζςγκεκπιμένηρ διάπκειαρ και ζε ζςγκεκπιμένη ζηιγμή 16
- 17. 17 Βιβλιογραφία Barlow DH, Gorman JM, Shear MK, et al. (2000) Cognitive-behavioral therapy, imipramine or their combination for panic disorder:a randomized controlled trial. JAMA 283: 2529-2536 Boulougouris, J.C., Marks, I.M., & Marset, P. (1971). Superiority of flooding (implosion) to desensitization for reducing pathological fear. Behavioral Research and Therapy, 9:7-16. Boulougouris, J.C. (1973). Case histories and shorter communicatios. Prolonged flooding in cases with obsessive-compulsive neurosis. Behavioral Research and Therapy, 11:227-231. Boulougouris, J.C. & Marks, I.M. (1969). Implosion (flooding) – a new treatment for phobias. British medical Journal, 2:721-723. 44 Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ et al.(2005). Randomized, placebo controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine and their combination in the treatment of Obsessive Compulsive disorder. Am. J. Psychiatry, 162:151-161 Harned MS, Dimeff LA, Woodcock EA, Skutch JM. (2011). Overcoming barriers to disseminating exposure therapies for anxiety disorders: a pilot randomized controlled trial of training methods. J Anxiety Disord., Mar;25(2):155-63 Hood HK, Antony MM, Koerner N, Monson CM. (2010). Effects of safety behaviors on fear reduction during exposure. Behav Res Ther., Dec;48(12):1161-9 McMillan D, Lee R. (2010). A systematic review of behavioral experiments vs. exposure alone in the treatment of anxiety disorders: A case of exposure while wearing the emperor's new clothes? Clin Psychol Rev. Jul;30(5):467-78 Murphy MT, Michelson LK, Marchione K, Marchione N, Testa S. (1998). The role of selfdirected in vivo exposure in combination with cognitive therapy, relaxation training, or therapist-assisted exposure in the treatment of panic disorder with agoraphobia. J Anxiety Disord., Mar-Apr;12(2):117-38 Norton PJ, Hayes-Skelton SA, Klenck SC.(2011). What happens in session does not stay in session: changes within exposures predict subsequent improvement and dropout. J Anxiety Disord., Jun;25(5):654-60 17
- 18. 18 Pence SL Jr, Sulkowski ML, Jordan C, Storch EA. (2010). When exposures go wrong: troubleshooting guidelines for managing difficult scenarios that arise in exposurebased treatment for obsessive-compulsive disorder. Am J Psychother ;64(1):39-53 Rabavilas, A.D., Boulougouris, J.C., & Stefanis, C. (1976). Duration of flooding sessions in the treatment of obsessive-compulsive patients. Behavioral Research and Therapy, 14 (5):349-355 Raes AK, Koster EH, Loeys T, De Raedt R. (2011). Pathways to change in onesession exposure with and without cognitive intervention: An exploratory study in spider phobia. J Anxiety Disord., Oct;25(7):964-71 Rubin S, Spates CR, Johnson DA, Jouppi L. (2009). Dosed versus prolonged exposure in the treatment of fear: an experimental evaluation and review of behavioral mechanisms. J Anxiety Disord, Aug;23(6):806-12 Siegmund A, Köster L, Meves AM, Plag J, Stoy M, Ströhle A.(2011). Stress hormones during flooding therapy and their relationship to therapy outcome in patients with panic disorder and agoraphobia. J Psychiatr Res., Mar;45(3):339-46 Simpson HB, Maher MJ, Wang Y, Bao Y, Foa EB, Franklin M. (2011). Patient adherence predicts outcome from cognitive behavioral therapy in obsessive-compulsive disorder. J Consult Clin Psychol., Apr;79(2):247-52 Solem S, Hansen B, Vogel PA, Ottesen Kennair LE. (2009). The efficacy of teaching psychology students exposure and response prevention for obsessive-compulsive disorder. Scand J Psychol., Jun;50(3):245-50 18