pastic surgery modul

1. PENDAHULUAN
Setiap defek yang terdapat pada kulit (kehilangan kulit/ epitel kulit) harus ditangani sesuaikomponen kulit
yang hilang, penyebab utama, lokasi anatomis, estetika, gangguan fungsi yang berhubungan, dan
ketersediaan jaringan donor dan resipien. Kecocokan donor dan resipien dapat dinilai dari warna kulit,
tekstur, ketebalan, dan kerapatan tumbuhnya rambut. Selain itu, secara umum perlu diperhatikan adalah
komorbid dan kesehatan pasien tersebut.
Penutupan defek jaringan merupakan tantangan tersendiri bagi ahli bedah rekonstruksi. Prosedur sistematis
yang pertama dengan menggunakan flap untuk memperbaiki hidung yang hilang pada wanita dewasa
dilakukan oleh Susruta,yang hidup pada abad6 sebelum Masehi. Empat abad kemudian, seorangahli bedah
Italia, Gaspare Tagliacozzi (1597) menjelaskan penggunaan bipedal flap yang diambil dari bagian lengan
atas untuk digunakan merekonstruksi hidung.
Pada tahun 1863, John Wood melaporkan pertama kali tindakan groin flap untuk menangani deformitas
pada tangan akibat luka bakar yang berat pada anak wanita usia 8 tahun. Tiga dekade kemudian, seorang
ahli bedah Italia, Ignio Tansini (1892), pertama kali memperkenalkan tindakan latissimus dorsi flap untuk
merekonstruksi defek mammae yang telah dilakukan radical removal cancer.
1. Anatomi dan Fisiologi
Kulit merupakan barier protektif yang memiliki fungsi vital seperti perlindungan terhadap kondisi
luar lingkungan baik dari pengaruh fisik maupun pengaruh kimia, serta mencegah kelebihan
kehilangan air dari tubuh dan berperan sebagai termoregulasi. Kulit bersifat lentur dan elastis yang
menutupi seluruh permukaan tubuh dan merupakan 15% dari total berat badan orang dewasa (Paul
et al., 2011).
Fungsi proteksi kulit adalah melindungi tubuh dari kehilangan cairan elektrolit, trauma mekanik
dan radiasi ultraviolet, sebagai barier dari invasi mikroorganisme patogen, merespon rangsangan
sentuhan, rasa sakit dan panas karena terdapat banyak ujung saraf, tempat penyimpanan nutrisi dan
air yang dapat digunakan apabila terjadi penurunan volume darah dan tempat terjadinya
metabolisme vitamin D (Richardson, 2003; Perdanakusuma, 2007).
Kulit terdiri dari dua lapisan yang berbeda, lapisan luar adalah epidermis yang merupakan lapisan
epitel dan lapisan dalam yaitu dermis yang merupakan suatu lapisan jaringan ikat.
a. Epidermis
Epidermis merupakan lapisan terluar kulit yang terdiri dari epitel berlapis bertanduk,
mengandung sel malonosit, Langerhans dan merkel. Tebal epidermis berbeda-beda pada
berbagai tempat di tubuh, paling tebal terdapat pada telapak 6 tangan dan kaki. Ketebalan

2. epidermis hanya sekitar 5% dari seluruh ketebalan kulit. Epidermis terdiri atas lima lapisan
(dari lapisan yang paling atas sampai yang terdalam) yaitu stratum korneum, stratum lusidum,
stratum granulosum, stratum spinosum dan stratum basale (stratum Germinatum)
(Perdanakusuma, 2007).
b. Dermis
Dermis tersusun oleh sel-sel dalam berbagai bentuk dan keadaan,dermis terutama terdiri dari
serabut kolagen dan elastin. Serabut-serabut kolagen menebal dan sintesa kolagen akan
berkurang seiring dengan bertambahnya usia. Sedangkan serabut elastin terus meningkat dan
menebal, kandungan elastin kulit manusia meningkat kira-kira 5 kali dari fetus sampaidewasa.
Pada usia lanjut kolagen akan saling bersilang dalam jumlah yang besar dan serabut elastin
akanberkurang mengakibatkan kulit terjadi kehilangan kelenturanannya dan tampak berkeriput
(Perdanakusuma, 2007). Di dalam dermis terdapat folikel rambut, papilla rambut, kelenjar
keringat, saluran keringat, kelenjar sebasea,otot penegak rambut, ujung pembuluh darah dan
ujung saraf dan sebagian serabut lemak yang terdapat pada lapisan lemak bawah kulit
(Tranggono dan Latifah, 2007).
c. Lapisan Subkutan
Lapisan subkutan merupakan lapisan dibawah dermis yang terdiri dari lapisan lemak. Lapisan
ini terdapat jaringan ikat yang menghubungkan kulit secara longgar dengan jaringan di
bawahnya. Jumlah dan ukurannya berbeda-beda 7 menurut daerah tubuh dan keadaan nutrisi
individu. Berfungsi menunjang suplai darah ke dermis untuk regenerasi (Perdanakusuma,
2007)

3. Gambar 1. Lapisan-lapisan dan apendiks kulit. Diagram lapisan kulit memperlihatkan saling
hubung dan lokasi apendiks dermal (folikel rambut, kelenjar keringat, dan kelenjar sebasea).
Sumber: Mescher AL, 2010.
Gambar 2. Lapisan-lapisan epidermis kulit tebal. Sumber: Mescher AL, 2010.
Konsep yang umum digunakan adalah skema anak tangga (reconstructive ladder), yaitu urutan pilihan
rekonstruksi dari teknik yang sederhana hingga kompleks. Urutan teknik tersebut adalah penyembuhan

4. sekunder, penutupan jaringan secara langsung, skin graft,pemindahan jaringan lokal, pemindahan jaringan
regional, dan free tissue transfer. Reconstructive ladder berfungsi sebagai panduan dalam terapi defek pada
kulit, meski kadang teknik yang lebih kompleks langsung digunakan bila diperlukan.
Skin Graft
Skin Graft adalah tindakan memindahkan sebagian tebal kulit dari satu tempat ke tempat lain, dimana
jaringan tersebut bergantung pada pertumbuhan pembuluh darah kapiler baru dari jaringan penerima untuk
menjamin kehidupannya. Bagian kulit yang diangkat meliputi epidermis dan sebagian/seluruh dermis,
tergantung ketebalan kulit yang dibutuhkan.
1. Split Thickness Skin Graft (STSG), yaitu skin graft yang terdiri atas epidermis dan sebagian dermis,
dibagi lagi menjadi:
 Thick : Epidermis + ¾ bagian lapisan dermis
 Medium : Epidermis + ½ bagian lapisan dermis
 Thin: Epidermis + ¼ bagian lapisan dermis
2. Full Thickness Skin Graft (FTSG), yaitu skin graft yang terdiri atas epidermis dan seluruh bagian tebal
dermis
3. Composite graft, yaitu skin graft yang terdiri atas epidermis, dermis, dan lemak subkutan
Indikasi :
a. Pilihan tindakan setelah penutupan luka secara primer tidak dapat dilakukan
b. Tak terdapat jaringan sekitar luka yang bisa dipakai menutup luka (jumlah, kualitas, lokasi, dan
penampakan).
c. Luka pasca pengangkatan tumor ganas yang tidak dapat diyakini bebas tumor
d. Bila cara lainnya lebih merugikan dari sisi morbiditas, risiko, hasil, atau komplikasinya
e. Faktor lain: status gizi, umur, comorbid condition, perokok, kepatuhan, atau biaya (seandainya dengan
cara lain lebih mahal)

5. Split Thickness Skin Graft
Keuntungan
1. Kemungkinan take lebih besar
2. Dapat dipakai untuk menutup defek yang luas
3. Donor dapat diambil dari daerah tubuh mana saja
4. Daerah donor dapat sembuh sendiri/epitelisasi
Kerugian
a. Punya kecenderungan kontraksi lebih besar
b. Punya kecenderungan terjadi perubahan warna
c. Permukaan kulit mengkilat
d. Secara estetik kurang baik
Full Thickness Skin Graft
Keuntungan :
o Kecenderungan untuk terjadi kontraksi lebih kecil
o Kecenderungan untuk berubah warna lebih kecil
o Kecenderungan permukaan kulit mengkilat lebih kecil
o Secara estetik lebih baik dari split thickness skin graft
Kerugian :
o Kemungkinan take lebih kecil dibandingkan STSG
o Hanya dapat menutup defek yang tidak terlalu luas
o Donor harus dijahit atausebagian ditutup oleh STSG bila luka donor agakluas sehingga tidak dapat
ditutup primer
o Donor terbatas pada tempat-tempat tertentu seperti inguinal, supraklavikular, retroaurikular.
Asal Skin Graft
1. Autograft: Graft berasal dari individu yang sama
2. Homograft: berasal dari individu lain yang sama spesiesnya
3. Heterograft (xenograft): berasal dari mahluk lain yang berbeda spesies

6. Syarat Take
a. Vaskularisasi resipien yang baik
b. Kontak yang akurat antara skin graft dengan resipien
c. Imobilisasi
d. Tidak ada perdarahan atau hematom
E. Tidak ada infeksi
Teknik STSG
a. Pengambilan: dapat menggunakan pisau/ skalpel (pisau Hambey, pisau no.22 atau no.10), drum
dermatome, air driven dermatome, electricity driven dermatome
b. Penggunaan meshed graft: meningkatkan luas daerah yang dicakup sementara meminimalkan
luas jaringan yang diambil, dapat dilakukan pada permukaan ireguler, mengurangi kemungkinan
hematom atau seroma, dapat mengurangi ukuran luka akibat adanya kontraksi luka sekunder, dan
lebih baik secara estetika
c. Perawatan daerah donor: dapat digunakan occlusive dressings, semiocclusive dressings,
semiopen dressings, atauopen dressings, dengan masing-masing konsekuensinya. Biasanya dibuka
setelah 2-3 minggu
d. Perawatan daerah resipien: penutup yang tidak menempel, cukup lembab, dan memberikan
tekanan yang merata. Penutup dibiarkan selama 5 hari pertama, sedangkan kasa lemak (tulle) atau
penutup yang tidak menempel bisa dipertahankan lebih lama agar tidak menggeser graftnya.
Teknik FTSG
a. Persiapan luka: pembersihan, debridement, dan hemostasis
b. Pengambilan: jaringan lemak dipisahkan dari kulit agar jaringan dapat bertahan melalui imbibisi
di daerah resipien
c. Perawatan luka: di daerah donor ditutup secara primer, di daerah resipien diberikan penutup
dengan tekanan yang merata. Biasa dibantu dengan jahitan pada graft ke dasarnya atau memakai
tie over untuk memfiksasi.
d. Tissue Expansion di daerah donor yang dilakukan sebelum pengambilan dapat meningkatkan
luas daerah donor dan memungkinkan penutupan secara primer

7. Gambar 3
Kiri: Tengah: Kanan: Pengambilan kulit untuk split thickness skin graft. Penggunaan mesh.
Pemasangan kulit pada resipien.
Skin Flap
1. Definisi
Definisi paling sederhana dari flap adalah jaringan tubuh dengan suplai darah sendiri yang dapat
ditinggikan dan dipindahkan untuk memperbaiki dan merekonstruksi defek. Dengan cara ini, flap
berbeda dari cangkok, yang tidak membawa pasokan darah sendiri. Flap, dalam satu bentuk atau
lainnya, berfungsi sebagai dasar operasi rekonstruksi.
2. Vaskularisasi Flap dan fisiologi
Sebuah pengetahuan tentang pasokan darah ke kulit dan jaringan yang menyertainya sangatpenting
dalam keamanan dan kepercayaan dalam menaikan flap dan memindahkan flap. Kulit, berperan
dalam menjaga termoregulasi homeostasis dan fungsi imunologisnya, memiliki suplai darah yang
besar,jauh lebih besar dariyang dibutuhkan untuk metaboliknya sendiri. Ini sangat penting dalam
memfasilitasi kelangsungan hidup flap kulit. Darah mencapaikulit dari vena-vena dalam, melalui
beberapa arteri dan vena yang mengalir melalui otot di atasnya, septa, dan fasia untuk suplai
superficial vascular pleksus, membuat jaringan pembuluh darah berkelanjutan yang memasok
semua lapisan jaringan. Untuk kulit, suplai darah terkonsentrasi pada tingkat suprafasial dan
subdermal pembuluh yang lebih kecil bercabang untuk memasok jaringan.

8. Gambar 4. Vascular plexuses of the skin and subcutaneous tissue.
3. Jenis Flap
Dibedakan berdasarkan
a. Vaskularisasinya
 Random Skin Flap: tidak memiliki sumber pembuluh darah tertentu yang dominan
 Axial Skin Flap: memiliki sumber pembuluh darah yang dominan, jenisnya antara lain
peninsular axial, island axial, free flap
 Reverse-flow flaps: sumber pembuluh darah proksimal dipotong, flap bertahan dengan
sumber kehidupan dari perdarahan dari distal
b. Cara berpindah
 Rotasi dengan Pivot Point: Rotasi (flap berbentuk semisirkuler yang dirotasikan terhadap
suatu pivot point untuk menutup suatu defek), Transposisi, Interpolasi
 Advancement Flap: Single pedicle, V-Y advancement, Y-V advancement, Bipedicle
advancement
 Tak langsung: Kulit ditempel ke pergelangan tangan, 3 minggu kemudian dilepas
kemudian ditempel ke tempat baru, dengan tangan sebagaipembawa/ perantara kehidupan
flap.

9. c. Jarak dari defek
 Lokal (flap dari jaringan sekitar defek ) terdiri atas :
o Flap yang bertumpu di satutitik: flap rotasi, transposisi (flap berbentuk persegi
yang dirotasikan terhadap suatu pivot point untuk menutup suatu defek),
interpolasi (flap yang insersinya bertahap, tidak langsung dipotong dari
donornya).
o Flap advancement (flap yang digerakkan maju untuk menutupi defek tanpa
adanya gerakan rotasi atau gerakan ke lateral): single-pedicle, V-Y, Y-V,
bipedicle.
Gambar 5. V-Y Advancement Flap
 Flap regional (flap dari jaringan yang masih satu regio dengan defek )
 Flap jauh ( distant skin flap) : flap yang ditransfer dari satu bagian tubuh ke bagian
tubuh lainnya yang tidak dalam satu regio
 Free Flap : flap yang vaskularisasi asalnya dipotong dan dipindahkan ke
vaskularisasi resipien di bagian tubuh pasien.

10. Gambar 6. Jenis Flap
d. Jaringan yang dimiliki
Cutaneous
1. Rekonstruksi defek lokal dengan jaringan yang serupa tampilannya
2. Menutup jaringan yang relatif kurang vaskular, misalnya tulang tanpa periosteum
Jenis cutaneous flap
1. Random-pattern flap
2. Axial-pattern flap
3. Advancement flap: single-pedicle, bipedicle, V-Y advancement flap
4. Rotation flap: basic (unilobe), bilobed flap
5. Transposition flap: Z-plasty, Limberg (rhomboid), Dufourmentel, interpolasi
Free flap Bipedicle advancementflap

11. Gambar 7. Flap Z-plasty
Fasciocutaneous
Flap yang meliputi fascia-dalam sehingga mengikutkan pembuluh darahdalam fascia yang
memperdarahi kulit flap. Dapat disertakan juga saraf kutan, sehingga bagian kulit dapat
merasakan sensasi raba. Dapat digunakan pada flap lokal, regional, atau free flap
Musculocutaneous
Indikasi :
1. Diperlukan massa yang besar
2. Menghilangkan ruang rugi dan infeksi
3. Mengembalikan fungsi motoric
Keuntungan :
1. Massa yang cukup besar untuk menutupi defek
2. Dapat menyesuaikan dengan luka tidak beraturan.
3. Vaskularisasi baik
4. Dapat mengikutkan tulang pada transfer
5. Dapat mentransfer saraf motorik dan saraf sensorik
Kerugian :
Mengorbankan Sebagian atau seluruh fungsi otot tersebut.

12. Gambar 8. Flap Muskulokutaneus. Atas: (DIEP) Tengah: DIEP Bawah Defek inguinal
kanan pasca eksisi keganasan. Akan ditutup dengan flap kulit dengan perdarahan dari
perforator arteriepigastrika inferior profunda . pengambilan flap . Perhatikan pedikel yang
berisi pembuluh darah di sisi kiri pada gambar. : Bekas luka donor ditutup langsung dan
defek telah ditutup flap.
Osteomusculocutaneous

13. DAFTAR PUSTAKA
Mescher, A.L. (2010). Junquiera’s Basic histology Text & Atlas 12th
ed. New York: The McGraw-Hill
companies, Inc.
Taylor GI, Corlett RJ, Ashton MW. The Blood Supply of The Skin and Skin Flap. In: Grabb and Smith’s
Plastic Surgery, 7th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2014: 29-42
Chang E. Grafts. Brown DL, Borschel GH, Editor. Michigan manual of plastic surgery. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia: 2004. Hal 16-20.
Spector J, Levine J. Cutaneous Defects:Flap, Grafts, and Expansion.Current therapy in Plastic Surgery.
Saunders, Philadelphia. 2006. Hal 11-20.
Perdanakusuma D. Skin Grafting. Airlangga University Press. Surabaya. 1998. Hal 7-27
Smith JD,Pribaz JJ. Flaps. Achauer BM,Eriksson E, Guyuron B, Coleman III JJ, Russell RC, VanderKolk
CA. Plastic Surgery: Indications, Operations,and Outcomes. Mosby Company, St Louis : 2000. Hal 261-
290.
Matheus J, Foad N. Text book of application of Flap.2nd ed. CV. Mosby Company, St. Louis. 1998. Hal
585-609.
Grande D. Skin Grafting. (Online). Sept 2006. Dapat diakses di: www.emedicine.com/derm/topic867.html
Hart JP. Skin Graft. (Online). 6 Okt 2005. Dapat diakses di:
www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002982.html

14. UNIVERSITAS INDONESIA
MODUL BEDAH PLASTIK
Skin Graft dan Skin Flap
dr. Shandy Vama Putra
1806261963
Pembimbing:
dr. Sylvia E. Nuruth, SpBP-RE
dr. Muhammad Samiadji, SpBP-RE
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM STUDI ILMU BEDAH
JANUARI 2020