Pasien berusia 30 tahun datang ke rumah sakit dengan luka bakar akibat terkena air panas pada kaki dan tangan yang menyebabkan melepuh di sebagian besar area luka.

1. KMB III
INTEGUMEN Oleh Kelompok 3 :
1. Ayu Kapitan
2. Dian Ning Ayu Syah Putri
3. Indah Yunita
4. Khairul Alfath
5. Nabila Ayu Shintiya
6. Moch. Aditya Surya Praja N.

2. Difenisi
Integumen
Integumen merupakan kata yang berasal dari
bahasa Latin «integumentum», yang berarti
«penutup». Sesuai dengan fungsinya, organ-organ
pada sistem integumen berfungsi menutup organ
atau jaringan dalam manusia dari kontak luar.
Sistem integumen-Kulit merupakan lapisan terluar
dari tubuh dan suatu wadah penutup, perasa, untuk
melindungi bagi tubuh manusia, dan masih banyak
lagi mengenai fungsi dari sistem integumen.
Sistem ini seringkali merupakan bagian dari sistem
organ terbesar yang mencakup kulit, rambut,
kuku,Kelenjar keringat, kelenjar minyak dan kelenjar
susu.
2

3. Anatomi Sistem
Integumen
Walt Disney
3
Kulit terdiri dari tiga lapisan, yaitu : epidermis (kulit ari), dermis (kulit jangat atau korium)dan lapisan subkutan/hipodermis
Epidermis
Epidermis sering kita sebut sebagai kuit luar. Epidermis merupakan lapisan teratas pada kulit manusia dan memiliki tebal yang berbeda-
beda : 400-600 μm untuk kulit tebal (kulit pada telapak tangan dan kaki) dan 75-150 μm untuk kulit tipis (kulit selain telapak tangan dan
kaki, memiliki rambut) Selain sel-sel epitel, epidermis juga tersusun atas lapisan :
1. Melanosit : yaitu sel yang menghasilkan melanin melalui proses melanogenesis. Melanosit (sel pigmen) terdapat di bagian
dasar epidermis. Melanosit menyintesis dan mengeluarkan melanin sebagai respons terhadap rangsangan hormon
hipofisisanterior, hormon perangsang melanosit (melanocyte stimulating hormone, MSH).
2. Sel Langerhans : yaitu sel yang merupakan makrofag turunan sumsum tulang, yang merangsang sel Limfosit T, mengikat,
mengolah, dan merepresentasikan antigen kepada sel Limfosit T. Dengan demikian, sel Langerhans berperan penting dalam
imunologi kulit. Sel-sel imun yang disebut sel Langerhans terdapat di seluruh epidermis.
3. Sel Merkel : yaitu sel yang berfungsi sebagai mekanoreseptor sensoris dan berhubungan fungsi dengan sistem neuroendokrin
difus.
4. Keratinosit yang secara bersusun dari lapisan paling luar hingga paling dalam sebagai berikut :
a) Stratum Korneum atau lapisan tanduk, terdiri atas 15-20 lapis sel gepeng, tanpa inti dengan sitoplasma yang dipenuhi
keratin. Lapisan ini merupakan lapisan terluar dimana eleidin berubah menjadi keratin yang tersusun tidak teratur
sedangkan serabut elastis dan retikulernya lebih sedikit sel-sel saling melekat erat.

4. Lanjutan
4
b) Stratum Lucidum, tidak jelas terlihat dan bila terlihat berupa lapisan tipis yang homogen, terang jernih, inti dan batas
sel tak terlihat. Stratum lucidum terdiri dari protein eleidin. Selnya pipih, bedanya dengan stratum granulosum
adalah sel-sel sudah banyak yang kehilangan inti dan butir-butir sel telah menjadi jernih sekali dan tembus sinar.
c) Stratum Granulosum atau lapisan keratohialin, terdiri atas 2-4 lapis sel poligonalgepeng yang sitoplasmanya
berisikan granul keratohialin. Pada membran sel terdapat granula lamela yang mengeluarkan materi perekat antar sel,
yang bekerja sebagai penyaring selektif terhadap masuknya materi asing, serta menyediakan efek pelindung pada
kulit.
d) Stratum Spinosum/stratum malphigi / pickle cell layer Tersusun dari beberapa lapis sel di atas stratum basale. Sel
pada lapisan ini berbentuk polihedris dengan inti bulat/lonjong. Pada sajian mikroskop tampak mempunyai tonjolan
sehingga tampak seperti duri yang disebut spina dan terlihat saling berhubungan dan didalamnya terdapat fibril
sebagai inter cellular bridge. Sel-sel spinosum saling terikat dengan filamen; filamen ini memiliki fungsi untuk
mempertahankan kohesivitas (kerekatan) antar sel dan melawan efek abrasi.
e) Stratum Basal/Germinativum merupakan lapisan paling bawah pada epidermis (berbatasan dengan dermis), tersusun
dari selapis sel-sel pigmen basal , berbentuk silindris dan dalam sitoplasmanya terdapat melanin. Pada lapisan basal
ini terdapat sel-sel mitosis.
Dermis
Dermis Lapisan yang mempunyai ketebalan 4kali lipat dari lapisan epidermis (kira-kira 0.25-2.55mm ketebalannya) tersusun dari
jaringan penghubung dan penyokong lapisan epidermis dan mengikatkannya pada lapisan dalam hipodermis. Lapisan ini terbagi atas
:

5. Lanjutan
5
A. Lapisan papilari, merupakan lapisan tipis dan terdiri dari jaringan penghubung yang longgar menghubungkan lapisan epidermis
kelapisan subcutis, banyak terdapat sel mast dan sel makrofag yang diperlukan untuk menghancurkan mikroorganisme
B. Lapisan Retikular, merupakan lapisan tebal dan terdiri dari jaringan penghubung padat dengan susunan yang tidak merata,
disebut lapisan retikular karena banyak terdapat serat elastin dan kolagen yang sangat tebal dan saling berangkai satu sama lain
menyerupai jaring- jaring. Dengan adanya serat elastin dan kolagen akan membuat kulit menjadi kuat, utuh kenyal dan meregang
dengan baik. Komponen dari lapisan ini berisi banyak struktur khusus yang melaksanakan fungsi kulit. Terdiri dari :
1) Kelenjar sebaceous/ sebasea (kelenjar lemak) Menghasilkan sebum, zat semacam lilin, asam lemak atau trigliserida
bertujuan untuk melumasi permukaan kulit dikeluarkan melalui folikel rambut yang mengandung banyak lipid.
2) Eccrine sweat glands atau kelenjar keringat, Walaupun stratum korneum kedap air, namun sekitar 400 mL air dapat keluar
dengan cara menguap melalui kelenjar keringat tiap hari.
3) Pembuluh darah Dilapisan dermis sangat kaya dengan pembuluh darah yang memberi nutrisi penting untuk kulit, baik
vitamin, oksigen maupun zat-zat penting lainnya untuk metabolisme sel kulit, selain itu pembuluh darah juga bertugas
mengatur suhu tubuh melalui mekanisme proses pelebaran atau dilatasi pembuluh darah.
4) Serat elastin dan kolagen semua bagian pada kulit harus diikat menjadi satu, dan pekerjaan ini dilakukan oleh sejenis
protein yang ulet yang dinamakan kolagen. Kolagen merupakan komponen jaringan ikat yang utama dan dapat ditemukan
pada berbagai jenis jaringan serta bagian tubuh yang harus diikat menjadi satu.
5) Syaraf nyeri dan reseptor sentuh, kulit juga seperti organ lain terdapat cabang-cabang saraf spinal dan permukaan yang
terdiri dari saraf-saraf motorik dan saraf sensorik. Ujung saraf motorik berguna untuk menggerakkan sel-sel otot yang
terdapat pada kulit, sedangkan saraf sensorik berguna untuk menerima rangsangan yang terdapat dari luar atau kulit.

6. Fisiologi Sistem
Integumen
6
Kulit memiliki banyak fungsi, yang berguna dalam menjaga homeostasis tubuh. Fungsi-fungsi tersebut dapat dibedakan
menjadi fungsi proteksi, absorpsi, ekskresi, persepsi, pengaturan suhu tubuh (termoregulasi), dan pembentukan vitamin D
1. Fungsi proteksiKulit menyediakan proteksi terhadap tubuh dalam berbagai cara sebagai yaitu berikut:
a. Keratin melindungi kulit dari mikroba, abrasi (gesekan), panas, dan zat kimia.Keratin merupakan struktur yang keras,
kaku, dan tersusun rapi dan erat seperti batu bata di permukaan kulit.
b. Lipid yang dilepaskan mencegah evaporasi air dari permukaan kulit dan dehidrasi ; selain itu juga mencegah
masuknya air dari lingkungan luar tubuh melalui kulit.
c. Sebum yang berminyak dari kelenjar sebasea mencegah kulit dan rambut dari kekeringan serta mengandung zat
bakterisid yang berfungsi membunuh bakteri di permukaan kulit. Adanya sebum ini, bersamaan dengan ekskresi
keringat, akan menghasilkan mantel asam dengan kadar pH 5-6.5 yang mampu menghambat pertumbuhan mikroba.
d. Pigmen melanin melindungi dari efek dari sinar UV yang berbahaya. Pada stratum basal, sel-sel melanosit
melepaskan pigmen melanin ke sel-sel di sekitarnya. Pigmenini bertugas melindungi materi genetik dari sinar
matahari, sehingga materi genetik dapat tersimpan dengan baik. Apabila terjadi gangguan pada proteksi oleh melanin,
maka dapat timbul keganasan.
e. Selain itu ada sel-sel yang berperan sebagai sel imun yang protektif. Yang pertamaadalah sel Langerhans, yang
merepresentasikan antigen terhadap mikroba. Kemudian ada sel fagosit yang bertugas memfagositosis mikroba yang
masuk melewati keratindan sel Langerhans.

7. Lanjutan
9/3/20XX Presentation Title 7
2. Fungsi absorpsi , kulit tidak bisa menyerap air, tapi bisa menyerap material larut-lipid seperti vitamin A, D, E, dan K,
obat-obatan tertentu, oksigen dan karbon dioksida. Permeabilitas kulit terhadap oksigen, karbondioksida dan uap air
memungkinkan kulit ikut mengambil bagian pada fungsi respirasi. Selain itu beberapa material toksik dapat diserap
seperti aseton, CCl4 , dan merkuri.
3. Fungsi ekskresi kulit juga berfungsi dalam ekskresi dengan perantaraan dua kelenjar eksokrinnya, yaitu kelenjar
sebasea dan kelenjar keringat.
4. Fungsi persepsi kulit mengandung ujung-ujung saraf sensorik di dermis dan subkutis. Terhada prangsangan panas
diperankan oleh badan-badan Ruffini di dermis dan subkutis. Terhadap dingin diperankan oleh badan-badan Krause
yang terletak di dermis, badan taktil Meissner terletak di papila dermis berperan terhadap rabaan, demikian pula
badanMerkel Ranvier yang terletak di epidermis.
5. Fungsi pengaturan suhu tubuh (termoregulasi) Kulit berkontribusi terhadap pengaturan suhu tubuh (termoregulasi)
melalui dua cara: pengeluaran keringat dan menyesuaikan aliran darah di pembuluh kapiler.
6. Fungsi pembentukan vitamin D Sintesis vitamin D dilakukan dengan mengaktivasi prekursor 7 dihidroksi kolesterol
dengan bantuan sinar ultraviolet. Enzim di hati dan ginjal lalu memodifikasi prekursor dan menghasilkan calcitriol,
bentuk vitamin D yang aktif.

8. Tanda dan Gejala
8
Menurut Wong and Whaley's 2003, tanda dan gejala pada luka bakar adalah:
1. Grade I
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering kemerahan, nyeri sekali, sembuh dalam 3-7 hari dan tidak ada
jaringan parut.
2. Grade II
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit bagian dalam), terdapat vesikel (benjolan berupa cairan
atau nanah) dan oedem sub kutan (adanya penimbunan dibawah kulit), luka merah dan basah, mengkilap, sangat nyeri,
sembuh dalam 21-28 hari tergantung komplikasi infeksi.
3. Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, nyeri tidak ada, luka merah keputih-putihan (seperti merah yang terdapat serat putih
dan merupakan jaringan mati) atau hitam keabu-abuan (seperti luka yang kering dan gosong juga termasuk jaringan mati),
tampak kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri (perlu skin graf).
Metode Rule of Nines untuk menentukan daerah permukaan tubuh total (Body surface Area: BSA) untuk orang dewasa adalah

9. 9
Kartu Penilaian Luka Bakar menurut Nelson, 1992
1. Kepala dan leher
2. Ekstremitas atas kanan
3. Ekstremitas atas kiri
4. Ekstremitas bawah
kanan
5. Ekstremitas bawah kiri
6. Badan bagian depan
7. Badan bagian belakang
8. Genetalia
: 9%
: 9%
: 9%
: 18%
: 18%
: 18%
: 18%
: 1%
100%
Bagian tubuh Usia (tahun)
1 – 4 5 – 9 10 –
14
Dewa
sa
Kepala
Lengan kanan
Lengan kiri
Badan depan dan belakang
Kaki kanan
Kaki kiri
19%
9,5%
9,5%
32%
15%
15%
15%
9,5%
9,5%
32%
17%
17%
13%
9,5%
9,5%
32%
18%
18%
10%
9%
9%
36%
18%
18%

10. PATHWAY
10
Panas
Luka Bakar
Inflamasi
Kerusakan Jaringan
Epidermis / dermis
Merangsang Saraf Perifer
Alarm Nyeri
MK : Risiko Gangguan Integitas
Kulit/Jaringan
N
MK : Nyeri Akut
G
MK : Gangguan Rasa Nyaman
MK : Gangguan Pola Tidur

11. Contoh Kasus
11
Pada tanggal 15 Juni jam 05.30 Tn.M berusia 30 th datang ke RS diantar istrinya dengan luka bakar akibat terkena air
panas pada daerah kaki dan tangannya, hampir seluruh luka terdapat bulla / melepuh. Ia mengatakan begitu kejadian
langsung di bawa ke RS. Pasien mengeluhkan nyari pada luka, panas, dan terlihat pula kulit tidak rata (melepuh),
kemerahan, dan pasien tampak gelisah menahan nyeri. Pasien juga bertanya apakah lukanya nanti bisa sembuh dan dapat
kembali semula. Pasien juga terlihat kesulitan tidur karena terus memperhatikan lukanya. Setelah dilakukan pemeriksaan
TTV didapati BB 50 kg, TD 130/80 mmHg, RR 20 x/mnt, N 90 x/mnt, Suhu 37,5 ℃.
1. PENGKAJIAN
1.1 Identitas
1) Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Umur : 30
Agama : Islam
Jenis Kelamin : laki-laki

12. 12
Status Marital : Sudah Menikah
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Asuransi : BPJS Kesehatan
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : Ds.Wonosari, Kediri
Tanggal Masuk : 15 Juni 2022
Tanggal Pengkajian : 15 Juni 2022
No.Register : -
Diagnosa Medis : Gangguan Sistem Integumen
2) Identitas Penanggung Jawab
Nama Penanggung : Ny.M
Hubungan dengan pasien : Istri
Alamat : Ds. Wonsari, Kediri
Nomor Kartu Identitas : 3605249822220001
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta

13. 13
2) Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Pasien mengatakan ia merasakan nyeri dengan skala nyeri 1-10 yaitu senilai 9
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengatakan ia merasa nyeri dan panas pada daerah kaki dan tangan karena terkena air panas. Lalu ia langsung dibawa
kerumah sakit oleh istrinya dan dilakukan pemeriksaan, dan didapatkan hasil pemeriksaan TTV yaitu TD 130/80 mmHg, RR 20X/
menit, N 90X/menit, suhu 37,5℃. Dan terlihat luka melepuh dan kemerahan
3) Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan bahwa baru pertama kali mengalami sakit tersebut
4) Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa keluarganya tidak mengidap penyakit menurun atau menular
5) Review Pola Sehat – Sakit
Pasien mengatakan sehat adalah kondisi tubuh yang bisa melakukan apapun. Sedangkan sakit adalah kondisi tubuh yang lemah
seperti tidak bisa melakukan aktivitasnya secara optimal seperti dalam kondisi sehat.

14. 14
No. Pola Fungsi Kesehatan Gordon Sebelum sakit Selama sakit
1. Pola Persepsi dan Manajemen
Kesehatan
Pasien mengatakan sehat adalah kondisi
tubuh yang bisa melakukan apapun.
Sedangkan sakit adalah kondisi tubuh
yang lemah seperti tidak bisa
melakukan aktivitasnya secara optimal
seperti dalam kondisi sehat.
2. Pola Nutrisi – Metabolik Makan: 3x1 hari dangan lauk pauk (nasi
putih, ikan, sayuran)
Minum : air putih
Makan : makan lebih sedikit sekitar
3/4porsi biasanya
Minum : Air putih
3. Pola Eliminasi BAK + 1- 1,6 L,
Warna : jernih terkadang kuning keemasan
BAK + 1 L
Warna : kuning keemasan

15. 15
4. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit pasien dapat melakukan mandi, makan ,
eliminasi, ganti pakaian, secara mandiri.
sakit kegiatan pasien dibantu sebagian oleh keluarga
karena pasien merasakan nyeri sehingga mengganggu
aktivitas
5. Pola Kognitif dan Persepsi  penglihatan : Baik
 Pendengaran : Baik
 Penciuman : Baik, mampu mencium aroma
 Pengecap : Baik
 Perabaan : Mengenali rangsang (benda tajam, halus,
tumpul)
 Penglihatan : Baik
 Pendengaran : Baik
 Penciuman : Baik, mampu mencium aroma
 Pengecap : Kurang baik
 Perabaan : Mengenali rangsang (benda tajam,
halus, tumpul) dengan tangan sebelah kiri
6. Pola Persepsi Konsep  Harga diri : pasien tidak malu dengan penyakit
yang dideritanya
 Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh agar dapat
melakukan aktivitasnya seperti biasa
 Identitas diri : pasien mengakui sebagai laki-laki
 Peran diri : ketika bekerja pasien sebagai seorang
karyawan swasta sedangkan di rumah pasien sebagai
suami sekaligus kepala keluarga.
 Harga diri : pasien tidak malu dengan
penyakit yang dideritanya
 Ideal diri : pasien ingin cepat sembuh agar
dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa
 Identitas diri : pasien mengakui sebagai laki-laki
 Peran diri : ketika bekerja pasien sebagai
seorang karyawan swasta sedangkan di rumah
pasien sebagai suami sekaligus kepala keluarga

16. 16
 Gambaran diri: pasien ikhlas dengan sakit
sedang yang dialaminya
 Gambaran diri: pasien ikhlas dengan sakit
yang sedang dialaminya
7. Pola Tidur dan Istirahat Sebelum sakit klien mengatakan bahwa cukup
tidur yaitu selama 8 jam sehari
Klien mengatakan ia hanya tidur beberapa jam
selama sakit.
8. Pola Peran – Hubungan Sebelum sakit setiap harinya pasien bekerja
menjadi karyawan swasta.
Saat di rumah sakit pasien hanya dapat
berbaring ditempat tidur.
9. Pola Seksual –
Reproduksi
Tidak terkaji Tidak terkaji
10. Pola Toleransi Stress –
Koping
Pasien mengatakan koping yang dilakukan pada
saat menghadapi tekanan adalah menghabiskan
waktu dengan keluarga dan anaknya.
Pasien mengatakan koping yang dilakukan
pada saat menghadapi tekanan adalah
menghabiskan waktu dengan keluarga dan
anaknya.
11. Pola Nilai – Kepercayaan Pasien mengatakan sebelum masuk rumah sakit
rajin sholat 5 waktu.
Saat masuk rumah sakit pasien hanya bisa
berdoa dan terkadang hanya melakukan sholat
beberapa waktu.

17. 17
Pemeriksaan fisik integumen
Pengkajian kulit
a. Warna : warna kulit sawo matang, dan kemerahan pada kagian luka
b. Kelembapan kulit: kulit lembab
c. Lesi : bengkak pada bagian luka
d. Turgor kulit: < 3 detik
e. Edema : terdapat edema pada kabian kaki dan tangan kanan
2. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : pasien mengalami luka bakar pada bagian kaki dan tangan kanannya. Terdapat edema dan kemerahan
2. Tanda Vital
 Suhu: 37,5℃
 Nadi: 90x/menit
 RR : 20x/menit
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg

18. 18
3. Kepala
• Simetris, merambut bersih, beruban, muka tampak pucat,
4. Mata
• Konjungtiva merah muda, sclera putih, terdapat gambaran tipis
pembuluh darah
5. Hidung
• Lubang hidung normal simetris, pernafasan vesikular
6. Telinga
• Pendengaran masih normal, tidak ada keluar cairan
7. Mulut
• Bibir tidak kering, tidak ada stomatitis, tidak ada sariawan,
mukosa bibir kering, tidak ada gusi berdarah.
8. Leher
• Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, limfe dan vena jugularis.
9. Dada dan Punggung
• Simetris,tidak ada tarikan intercostae vocal veminus dada kanan dan kiri
sama, terdengar suara sonot pada semua lapanag paru, suara jantung pekak,
suara nafas fesikular.
10. Abdomen
• Simetris, tidak tampak adanya benjolan, terdengar suara tympani, tidak ada
nyeri tekan.
11.Ekstremitas
• Terdapat odema pada kaki dan tangan kanan, sehingga pasien kesulitan
bergerak
12.Genetalia : Tidak terkaji
13.Anus : Tidak terkaji
14.Kulit
• Turgor kulit < 3 detik, warna kulit sawo matang, terdapat edema dan
kemerahan pada bagian luka
15.Kuku
• Bersih, transparan, halus, melengkung dengan baik, saat di tekan bantalan
kuku tampak memutih atau memucat dan segera kembali menjadi merah
muda saat di lepas.

19. 19
No Data Etiologi
1 DS: Pasien mengatakan nyeri
DO:
Pasien nampak meringis dan gelisah
O ( Onset ) : nyeri mulai saat setelah terkena air panas
P ( Provocating ) : nyeri hilang timbul dan akan mereda saat dibawa tidur
Q ( Quality ) : nyeri terasa seperti terbakar
R ( Region ) : nyeri hanya terasa pada area yang terkena air panas
S ( Severity ) : skala nyeri 9
T ( Treatment ) : obat sangat berpengaruh dalam meredakan nyeri ( analgesik )
Agen Pencedera Fisik
2 DS: Pasien mengatakan panas, dan nyeri pada daerah luka
DO: Terdapat edema pada daerah luka, dan kemerahan, bengkak
Kerusakan Integritas Kulit
3 DS: Pasien mengatakan sulit tidur, pola tidur berubah
DO: -
Nyeri
2. Analisa Data

20. 20
3. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisik
2) Risiko Infeksi berhubungan dengan Kerusakan Integritas Kulit
3) Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan Restrains Fisik
4. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1 Nyeri Akut
Berhubungan
dengan Agen
Pencedera Fisik
Tingkat Nyeri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan masalah
pada Tingkat nyeri menurun
dengan kriteria hasil:
1) Keluhan nyeri menurun
2) Meringis menurun
3) Sikap protektif menurun
Manajemen Nyeri
Observasi :
1) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Identifkasi skala nyeri
3) Monitor keberhasilan terapi komplementer
yang sudah diberikan
4) Monitor efek samping pemberian analgesik
1) Mengetahui lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2) Mengetahui skala nyeri
3) Memantau keberhasilan terapi
komplementer yang sudah diberikan
4) Memantau efek samping pemberian
analgesik

21. 21
4) Gelisah menurun
5) Kesulitan tidur menurun
6) Berfokus pasa diri sendiri
menurun
7) Perasaan takut mengalami
cedera berulang menurun
8) Proses berfiir membaik
9) Pola tidur membaik.
Terapeutik :
1) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
2) Fasilitasi istirahat atau tidur
3) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi :
1) Jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
2) Jelaskan strategi meredakan nyeri
3) Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian analgesik
5) Menghindari resiko yang memperberat rasa
nyeri
6) Memberikan rasa nyaman
7) Manajemen nyeri
8) Agar mengetahui penyebab, periode dan
pemicu nyeri
9) Agar menegtahui strategi meredakan nyeri
10) Membantu mengurangi rasa nyeri
11) Mengatasi rasa nyeri
2 Risiko Infeksi
berhubungan
dengan Kerusakan
Integritas Kulit
Integritas Kulit dan Jaringan Pencegahan Infeksi
Observasi:
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
1) Memantau tanda dan gejala infeksi lokal
dan iskemik
2) Membatasi resiko infeksi

22. 22
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan maslah
Integitas kulit dan Jaringa dapat
teratasi dengan kriteria hasil:
1) Elastisitas kulit cukup
meningkat
2) Perfusi jaringan kulit
meningkat
3) Kerusakan jaringan
menurun
4) Kerusakan lapisan kulit
menurun
5) Nyeri menurun
6) Kemerahan menurun
7) Suhu kulit membaik
Tekstur kulit membaik
Terapeutik:
1. Batasi jumlah pengunjung
2. Berikan perawatan kulit pada bagian edema
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
4. Pertahankan teknik aseptik pada pasien
berisiko tinggi
Edukasi:
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan cara mencucu tangan dengan benar
3. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
4. Anjurkan cara meningkatkan asupan nutrisi
5. Anjurkan cara meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
1) Mencegah penularan penyakit
2) Mencegah resiko bertambah parahnya
infeksi
3) Agar mengetahui tanda dan gejala infeksi
4) Agar mengetahui cara memeriksa kondisi
luka
1. Agar mengetahui cara meningkatkan
asupan nutrisi
2. Agar mengetahui cara meningkatkan
asupan cairan
1) Menambah imun

23. 23
3 Gangguan Pola
Tidur berhubungan
dengan Restrains
Fisik
Pola Tidur
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan diharapkan
masalah Pola Tidur dapat
teratasi dengan kiteria hasil:
1) Sulit tidur menurun
2) Serimg terjaga menurun
3) Tidak puas tidur menurun
4) Pola tidur berubah
menurun
5) Istirahat tidak cukup
menurun
Dukungan Tidur
Observasi :
1) Identifikasi pola aktivitas dan tidur
2) Identifikasi faktor pengganggu tidur
Terapeutik :
1) Modifikasi lingkungan
2) Fasilitasi menghilangkan stress sebelum
tidur
3) Tetapkan jadwal rutin tidur
4) Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
Edukasi :
1) Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
sakit
2) Ajarkan faktor – faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola tidur
3) Ajarkan relaksasi otot autogenik atau cara
non farmakologi lainnya
1) Mengetahui pola aktivitas dan tidur
2) Mengetahui faktor pengganggu tidur
3) Memfasilitasi lingkungan tidur
4) Memberi rasa nyaman saat tidur
5) Mengatur pola tidur
6) Memberi rasa nyaman
7) Agar mengetahui pentingnya tidur cukup
selama sakit
8) Membantu mengatasi gangguan pola tidur
9) Membantu mengatasi gangguan pola tidur

24. 24
5. IMPLEMENTASI
Tanggal / jam Diagnosa Implementasi
15 Juni 2022/
08.00 WIB
Nyeri Akut berhubungan dengan Agen
Pencedera Fisik
Manajemen Nyeri
Observasi :
1) Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2) Mengidentifkasi skala nyeri
3) Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
4) Memonitor efek samping pemberian analgesik
Terapeutik :
1) Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
2) Memfasilitasi istirahat atau tidur
3) Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri

25. 25
Edukasi :
1) Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
2) Menjelaskan strategi meredakan nyeri
3) Mengajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi :
1) Berkolaborasi pemberian analgesik
15 Juni 2022 /
14.00 WIB
Risiko Infeksi berhubungan dengan
Kerusakan Integritas Kulit
Pencegahan Infeksi
Observasi:
1) Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik:
1) Membatasi jumlah pengunjung
2) Memberikan perawatan kulit pada bagian edema
3) Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
4) Mempertahankan teknik asseptik pada pasien berisiko tinggi
Edukasi:
1) Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

26. 26
2) Mengajarkan cara mencucu tangan dengan benar
3) Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka
4) Menganjurkan cara meningkatkan asupan nutrisi
5) Menganjurkan cara meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi:
Berkolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
15 Juni 2022 /
14.00 WIB
Gangguan Pola Tidur berhubungan
dengan Restrains Fisik
Dukungan Tidur
Observasi :
1) Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
2) Mengidentifikasi faktor pengganggu tidur
Terapeutik :
1) Memodifikasi lingkungan
2) Memfasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
3) Menetapkan jadwal rutin tidur
4) Melakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
Edukasi :

27. 27
1) Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
2) Mengajarkan faktor – faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola
tidur
3) Mengajarkan relaksasi otot autogenik atau cara non farmakologi lainnya
6. Evaluasi
Tanggal / Jam Diagnosa Evaluasi
16 Juni 2022 /
09.00 WIB
Nyeri Akut berhubungan dengan Agen
Pencedera Fisik
S:
Pasien masih mengeluh nyeri
O:
Pasien masih nampak meringis dan gelisah
O ( Onset ) : nyeri mulai saat setelah terkena air panas
P ( Provocating ) : nyeri hilang timbul dan akan mereda saat dibawa
tidur
Q ( Quality ) : nyeri terasa seperti terbakar
R ( Region ) : nyeri hanya terasa pada area yang terkena air panas

28. 28
T ( Treatment ) : obat sangat berpengaruh dalam meredakan nyeri (
analgesik )
A : Masalah Nyeri Akut belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1) Identifkasi skala nyeri
2) Monitor efek samping pemberian analgesik
3) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
4) Fasilitasi istirahat atau tidur
5) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
6) Kolaborasi pemberian analgesik
16 Juni 2022 /
15.00 WIB
Risiko Infeksi berhubungan dengan
Kerusakan Integritas Kulit
S:
Pasien mengatakan panas, dan nyeri pada daerah luka
O:
Terdapat edema pada daerah luka, dan kemerahan, bengkak
A : Masalah Resiko Infeksi belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

29. 29
1) Batasi jumlah pengunjung
2) Berikan perawatan kulit pada bagian edema
3) Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
4) Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
16 Juni 2022 /
20.00 WIB
Gangguan Pola Tidur berhubungan
dengan Restrains Fisik
S:
Pasien mengatakan sulit tidur, pola tidur berubah
O: -
A : Masalah Gangguan Pola Tidur belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1) Modifikasi lingkungan
2) Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
3) Tetapkan jadwal rutin tidur
4) Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan

30. Sekian Terimakasih