Salon b 12 kasim 15.00 17.00 türkay akbaş 1

1. VAKA SUNUMLARI
Dr. Türkay Akbaş

2. Soru
•Kritik hastada hemodinamik görüntülemeyle ön yük/sıvı cevabın
değerlendirilmesinde cevabınız hangisidir?
A. Aritmisi olmayan, MV bağlı, sedatize hastada
nabız aralığı varyasyonu >%13 olması ön yük
cevabı için spesifik ve sensitifdir.
B. PAOB >15 mmHg olması ön yük cevabın
olmayacağını gösterir.
C. PPV, MV ayrılma sürecinde ön yük cevabın
değerlendirilmesinde kullanılır.
D. Ön yük cevabın değerlendirilmesinde kolloid
kullanılır
E. SVB <10 mmHg olan hasta muhtemelen sıvı
tedavisine cevap verir.
Doğru
Doğru
Yanlış
Sıvı cevabını göstermez. Sol vent
kompliyansına bağlı. Dilate KMP + yüksek
PAOB sıvı tedavisine Doğru cevap verebilir.
Yanlış
PPV ölçümü için hasta sedasyonu gerekli
Doğru Yanlış
Önerilen sıvı türü yok
Doğru Yanlış
Tek bir ölçüme güvenmemek lazım. Klinik ve
hikaye önemli. Sağ KY’de Doğru SVB Yanlış
düşük olsa bile
sıvı tedavisinden fayda görmeyebilir.

3. Soru
• 34 yş astımlı hasta-MV bağlanıyor. Hipotansiyon gelişiyor.
Sıvı tedavisine cevap yok. SVK takılıyor ve inotrop
başlanıyor. SVB:16 mmHg fakat FM yüklenme bulgusu yok
A. Noradrenalin SVB yükseltmiştir?
B. Basınç transduseri orta göğüs kafesinin üzerindedir?
C. Santral kateter yerleştirme komplikasyonu gelişmiş olabilir?
D.Sıfırlama yanlış yapılmış olabilir?
E. Otopeep veya dinamik hiperinflamasyon vardır?
Sistemik vazokonstriksiyona neden olarak
SVB yükseltir
Midaksiler 4. IKA. Düşük ölçer
Tansiyon pnömotoraks
Hızlı bir sistem kontrolü ile yeniden ölçüm
sağlanmalı
Otopeep ve dinamik hiperinflamasyon SVB
yanlış yüksek ölçülmesine neden olur

4. Soru
• 53 yaş-E, pankreatit 28.gün, trakeostomili-MV ayırma
aşamasında. Özgeçmiş: KAH (sağ koroner ve
sirkumfleks), özofagus striktürü.
• Ani AF ve hipotansiyon gelişiyor. PAK takılıyor: SVB:19
mmHg, PAB:45/24 (25) mmHg, POAB:14 mmHg, KD:2.7
l/dk, KDI:1.6 l/dk, SvO2:%44.
En olası tanınız nedir?
a. Sağ ventrikül enfarktı?
b. Septik şok?
c. Sol ventrikül enfarktı?
d. Kardiyak tamponad?
e. Masif PE?

5. Normal Kardiyak Ölçüm Değerleri
PA diyastol > PAOB (1-4 mmHg)
PAOB > SA (2-3 mmHg)

6. SAĞ VENTRİKÜL ENFARKTI KARDİYOJENİK ŞOK
SVB:19 mmHg, PAB:45/24 (25) mmHg, PAOB:14
mmHg, KD:2.7 l/dk, KDI:1.6 l/dk, SvO2:%44.

7. SEPTİK ŞOK
SVB:19 mmHg, PAB:45/24 (25) mmHg, PAOB:14
mmHg, KD:2.7 l/dk, KDI:1.6 l/dk, SvO2:%44.

8. KARDİYOJENİK ŞOK
SVB:19 mmHg, PAB:45/24 (25) mmHg, PAOB:14
mmHg, KD:2.7 l/dk, KDI:1.6 l/dk, SvO2:%44.

9. KARDİYAK TAMPONAD
SVB:19 mmHg, PAB:45/24 (25) mmHg, PAOB:14
mmHg, KD:2.7 l/dk, KDI:1.6 l/dk, SvO2:%44.

10. Soru
• 53 yaş-E, pankreatit 28.gün, trakeostomili-MV ayırma
aşamasında. Özgeçmiş: KAH (sağ koroner ve
sirkumfleks), özofagus striktürü.
• Ani AF ve hipotansiyon gelişiyor. PAK takılıyor: SVB:19
mmHg, PAP:45/24 (25) mmHg, POAB:14 mmHg, KD:2.7
l/dk, KDI:1.6 l/dk, SvO2: %44.
En olası tanınız nedir?
– Sağ ventrikül enfarktı?
– Septik şok?
– Sol ventrikül enfarktı?
– Kardiyak tamponad?
– Masif PE?
SVB > PAOB, PAB diyastol >>> PAOB
Artmış pulmoner vasküler rezistansı
göstermekte.

11. AKUT MASİF PULMONER EMBOLİ
SVB:19 mmHg, PAB:45/24 (25) mmHg, PAOB:14
mmHg, KD:2.7 l/dk, KDI:1.6 l/dk, SvO2:%44.

12. Soru
• 65 yş, K. Aort ve mitral kapak op. Post op 5. günde ani
hipotansiyon. SVB: 8 > 18 mmHg.
İlk tanı aracınız hangisi olmalıdır?
A. EKO
B. PAK-ölçümler
C. AK AP
D. EKG
Acil TTE: Perikardiyal tamponad-acil ameliyata alınıyor

13. SVB artışı
• Akut kalp yetmezliği
• Sıvı yüklenmesi
• Konstriktif perikardit
• Restriktif / konstriktif kardiyomiyopati
• TY, TS
• Pulmoner hipertansiyon
• Perikardiyal tamponad
• Tansiyon pnömotoraks

14. Doğru Ölçüm?
Kateter ucu 1. veya 2. zonda. Kontrol PAOB 13 mmHg

15. Vaka
• 68 y, E. Trafik kazası nedeniyle acil servise getiriliyor.
Nefes darlığı, göğüs ağrısı. SS:30/dk, Nb:110/dk, KB:130/70
mmHg, SpO2:%92. Sternum üzerinde sıyrılmalar.
Grafilerde sol kot kırıkları, sol suprakondiler parçalı kırık,
sol femoral ve pelvik kırık. Özgeçmiş:HT, MI.
• Hemodinamik parametrelerini nasıl yorumlarsınız?
A- Hemodinamik şok var?
B- Hemodinamik şok yok?
– Kompanse hemodinamik şok. HT hikayesi hatırlanmalı.
– Ağrı hipovolemiyi / hipotansiyonu maskeleyebilir. Hipotansiyon
kan kaybının geç bir bulgusu olabilir.
Sıvı tedavisi başlanıyor

16. • Omurga grafileri normal. Toraks BT:Bilateral akciğer
kontüzyonu, solda ufak bir hemotoraks. Pnömotoraks yok.
Aorta, KC, dalak ve böbrek normal.
• SpO2 düştüğünden pelvik BT erteleniyor. FiO2 artışına rağmen
SpO2 yükselmiyor, solunum sıkıntısı artıyor, entübe edilip MV
bağlanması planlanıyor.
• Entübasyon ve MV bağlanmanın dolaşıma olumsuz etkisi?
HİPOTANSİYON
– Sedayona ikincil (kardiyodepresan/vazodilatasyon)
– Ağrı ve anksiyeteye ikincil normal tansiyon etkisi ortadan
kalkar (sempatik uyarı kaybı)
– MV bağlı toraks içi basınç artışı, venöz dönüşte düşme, KD
düşme
Entübasyon sırasında ek sıvı replasmanı yapılıyor

17. • YBÜ’de sol elden SpO2 ölçülemiyor. Sağ elde düşük sinyal mevcut.
KB:85/60 mmHg, Nb:120/dk.
Problem cihaz (A) kaynaklı mı/ (B) hasta kaynaklı mı?
• Cihaz: Kendi parmağınıza takın
• Hasta: 1-Sol suprakondiler kırık - arter kompresyonu
2-Hipotansiyon
• GA altında suprakondiler kırığa müdahale ediliyor, el kanlanması
sağlanıyor. Femur kırığı sabitleniyor. Hasta YBÜ alınıyor. Ek sıvı
verilmesine rağmen KB:85/45 mmHg (pelvik kanama?)
İnvaziv hemodinamik moniterizasyona ihtiyaç var mı?
A- Evet
B- Hayır

18. • İnvasiv arteriel tansiyon ölçümü: PPV, kan gazı analizi
• SVK: ScvO2, laktat ölçümü.
Erken dönemde PAK ihtiyaç yok
• Hipovolemi (kanama) dışında global dolaşım bozukluğu ve
hipotansiyona neden olabilecek diğer nedenler?
– Sternal darbe: Kardiyak kontüzyon, perikardiyal effüzyon, pnömotoraks
– Pulmoner kontüzyon: Pulmoner hipertansiyon (hipoksik vasküler
vazokonstriksiyona ikincil)-sağ ventrikül ard yük artışı
– Altta yatan ventriküler disfonskiyon (MI hikayesi var)
• SVB:7 mmHg. CVP düşük: Sağ kalp kontüzyonu, pnömotoraks,
tamponad düşük olasılık
• Sıvı tedavisine devam, laktak:5.4 mmol/L (normal <2), ScvO2: %58
(normal > %70)

19. • SVB: 14 mmHg (2 saat sonra) - hala hipotansif
• Tanı testi?
A-EKO
B-PAK
C- Her ikisi
• EKO: Hipotansif travma hastalarında ana testlerden biri.
Perikardiyal efüzyon, tamponad, ventrikül fonksiyonu, duvar
hareket bozukluklarını gösterir.
• PAK: Sağ ve sol ventrikül dolum basınçları, KD.
• PAK kateteri takılıyor (Sürekli KD, SvO2)
• Nb:110/dk, KB:90/50 mmHg, SpO2:%95, laktat:5.8 mmol/L,
idrar:5-10 ml-son 3 saat, hb:7 gr/dl.

20. KB: 90/50 mmHg
SpO2: %95
Laktat: 5.8 mmol/L
İdrar: 5-10 ml-son 3 saat
Hb: 7 gr/dl
KDI: 2.0 l/dk/m2 (2.5-3.5)
SVI: 16.7 ml/m2 (25-45)
Orta derece PH, pulmoner kontüzyona ikincil
Sağ ventrikül disfonksiyonu (SA>PAOB): Kardiyak kontüzyona veya PHT
ikincil?

21. • EKO: Sağ ventrikül hipokinezi dışında patoloji yok
(kardiyak kontüzyon)
• Kan (1 ünite ES) ve sıvı (1000 cc izotonik) replasmanı
yapılıyor (SVI ve KDI düşük)
• Nb:95/dk, KB:95/60 mmHg, SpO2:%95, lakta:4.5 mmol/l,
idrar:65 ml/son 2 saat, Hb:9 gr/dl

22. Nb: 110/dk
KB: 90/50 mmHg
SpO2: %95
Laktat: 5.8 mmol/L
İdrar: 5-10 ml-son 3 saat
Hb: 7 gr/dl
KDI: 2.0 l/dk/m2 (2.5-3.5)
SVI: 16.7 ml/m2 (25-45)
Nb: 95/dk
KB:95/60 mmHg
SpO2: %95
Laktat: 4.5 mmol/L
İdrar: 65 ml-son 2 saat
Hb: 9 gr/dl
SVI: 28 ml/m2 (25-45)
Cevap alınmasaydı dobutamin ve NO düşün

23. • 24 sonra hemodinamik olarak stabil fakat yeni pansistolik
üfürüm ve apikal sistolik tril tespit ediliyor
• TY, MY, VSD?
Dev V dalgası: Ciddi TY ve MY’de görülür

24. Sağ Atrial Trasesi
TY olasılığı düşük

25. PAOB Trasesi
MY olasılığı düşük

26. Travmatik VSD
O2 saturasyonu
SVK: %70
Sağ Atr:%75
Sağ Vent: %75
PA: %75
Distal PA: %98
PA StO2 > Sağ Atr StO2 ( >%7)
Kesin tanı- EKO

27. Vaka
• 45 yş, E hasta. Alkole bağlı KC hastalığı var. Özgeçmişinde
özofagus varisleri, KOAH, İKH. 24 saat önce nöbetle
başvurmuş. Başvuru esnasında sarılık ve asit var, GKS:10
(lokalizayon bulgusu yok). Muayene esnasında hastanın
cildi soğuk, nemli. 4lt O2 altında SpO2:%85, Nb:120/dk,
sistolik TA:70 mmHg.
İLK HAMLENİZ NE OLUR?
A-Hemen YBÜ’ye alırım
B- Ayrıntılı FM yaparım
C- Oksijen tedavisini artırırım ve bolus sıvı veririm
D- Entübe ederim
O2 10 lt çıkarmak- Sıvı tedavisi (500 ml bolus)-hasta şokta

28. • SS:24/dk, bilateral akciğerlerde krepitan raller, bacaklarda
livedo retikülaris görüntüsü var
• AKG: PaO2: 65 mmHg (10 lt altında)
PaCO2: 35 mmHg
Ph: 7.25
Laktat: 9 mmol/L
BE: -7
• İkinci adımınız ne olur?
A- Entübe ederim
B- Gözlemlerim-Hemşireye sıvı tedavisi için direktif
veririm
C- Biyokimya sonuçlarını beklerim
ASY, hemodinamik şok, GKS düşük: Entübasyon ve MV

29. • Nerede entübe edersiniz?
A: Bulunduğu serviste
B: YBÜ’de
C: Mavi kod alarmı veririm…
YBÜ’de. Şok hastası- Entübasyonla kardiyak kolaps gelişebilir.
Deneyimli ekip ve uygun malzeme önemli.
• Entübe ediliyor- sıvı tedavisi devam ediliyor.
• Kültürler alınıyor (Kan- idrar, balgam, bos?)
• Asp pnömonisi, primer bakteriel peritonit ve
meningoensefalit? Antibiyotik tedavisi
başlanıyor.

30. • Diğer lab:INR: 2.1, trombosit: 50.00/ml, Hb:10/gr/dl,
BK:24.000
• Hastaya 3 lt sıvı, NA 0.2 mcg/kg/dk
• Hipotansif
İnvasiv kateter takmayı düşünür müsünüz?
A: Evet
B: Hayır
USG altında femoral ven kateter - SVP: 10 mmHg
Kapiler dolum? Laktat seviyesi? İdrar çıkışı?– Sıvı
tedavisine devam kararı?

31. • 2 kez 500 cc sıvı veriliyor-Hala hipotansif.
• Yüklenme?? IKH- kalp yetmezliği?
• EKO planlanıyor: İyi kasılan bir kalp, sistol sonunda
öpüşen dudaklar
• Sıvı tedavisine devam kararı
• Hipotansif-yüklenme?
• TDP, PLT- 6 saat sonra INR:1.45.
• Santral kateter takılıyor
(Sedatize, TV ≥8 ml/kg)

32. • PPV: %18 (N: <%10)
• GEDV: 500 ml/m2 (N: 600-800 ml/m2)
• EVLVI: 5 ml/kg (N: 3-7 ml/kg)
• PVPI: 2 (1-3)
• Ön yük cevabın olacağı kabul edilip tedaviye devam
ediliyor.
• AKAP:Sağ altta pnömoni
• Asit sıvı: BK:100/mm3
• Yatak başı USG: Asit dışında patoloji yok
• Kraniyal BT: planlanmakta

33. • 2 gün sonra NA ihtiyacı 0.1 mcg/kg/dk, OAB: > 65 mmHg,
idrar çıkışı >0.5 ml/kg/st, periferik dolaşımda düzelmesi
var.
• Fakat laktat seviyesi hala yüksek (4 mmol/l). Niçin?
Artmış üretim: Doku hipoksisi
Artmış aerobik glikolizis: Adrenalin, sabutamol
Laktat kleransında azalma: KC disfonsiyonu/yetmezliği
PD enzim iinhibisyonu: Sepsis
Metanol/etil alkol/propofol toksisitesi
Tiamin eksikliği
VVHD laktatlı sıvı verilmesi
İlaçlar: Metformin, valproik asit, IV lorazepam, HİV ilaçları, linezolid
Hematolojik kanserler

34. • 3. günde FiO2 ihtiyacı artıyor (%80)
• AKAP: Çift taraflı yaygın infiltrasyon
ARDS???
• Koruyucu MV protokolü uygulanıyor (TV 6 ml/kg, PEEP
titrasyonu)
PICCO: PPV: %5 (N: <%10)
GEDV: 870 ml/m2 (N: 600-800 ml/m2)
EVLVI: 15ml/kg (N: 3-7 ml/kg)
PVPI: 4 (1-3)
Aktif diürez başlanıyor