Sepsi come emergenza medica - Lezione di Medicina Interna Prof. Roberto Leo, FACP - Università di Roma Tor Vergata

1. Sepsi come emergenza medica
Prof. R. Leo, FACP
Medicina Interna, 9.11.2018

4. Di cosa parliamo quando parliamo di
“SEPSI”…….
DEFINIZIONI

5. • La sepsi rappresenta un problema rilevante di sanità pubblica
• Nel 2011, rappresentava il 5,2% dei costi ospedalieri totali negli U.S (circa
20 miliardi di $)
• Le definizioni precedenti al 2016 si concentravano eccessivamente sul
concetto di infiammazione
• Il modello secondo cui la sepsi segue un continuum attraverso sepsi grave
fino allo shock è fuorviante
• I criteri della SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) non
hanno adeguata sensibilità e specificità

6. Uno sguardo al passato
Conference di consenso 1991
Sepsi come risultato di una sindrome da risposta infiammatoria
sistemica di un ospite (SIRS) ad infezione
La sepsi, complicata da disfunzione d'organo, è stata chiamato
sepsi severa, che potrebbe evolvere in shock settico, definito come
"ipotensione persistente indotta dalla sepsi, nonostante
un'adeguata reintegrazione dei liquidi." Nel 2001 una task force,
riconoscendo dei limiti in queste definizioni, ha ampliato l'elenco
dei criteri diagnostici ma è non riuscita a trovare alternative a
causa della mancanza di supporto evidence based. In effetti, le
definizioni di sepsi, shock settico e disfunzione d’organo sono
rimasti sostanzialmente invariati per più di due decenni

10. DEFINIZIONE
• Nel corso degli anni internisti, infettivologi,
intensivisti hanno usato diverse terminologie per
indicare situazioni cliniche simili e spesso
sovrapponibili
• A complicare il quadro.esistono patologie non
infettive che simulano il quadro di sepsi
• Definizione complessa basata su dati clinici con
la variabilità che li contraddistingue e non si basa
su elementi standardizzati
• Malgrado l’elevato impatto clinico e sociale
• Fino agli anni 90 non vi è stata uniformità nella
definizione

11. INFEZIONE
Evento legato all’ingresso e alla colonizzazione da parte di micro
organismi di sedi dell’ospite normalmente sterili. La risposta
infiammatoria che ne consegue realizza una condizione di
malattia localizzata o sistemica con danno cellulare o tissutale
BATTERIEMIA
Batteri presenti nel sangue (evidenziati da emocultura)
SETTICEMIA
E’ sinonimo di batteriemia, ma spesso veniva utilizzato per
indicare condizioni clinicamente più gravi. Presenza di
microorganismi o delle loro tossine nel sangue

12. Definizione di S.I.R.S e SEPSI
Consensus Conference American college of chest Physicians and society of Critical Care Medicine
Risposta infiammatoria sistemica a
insulti non specifici,caratterizzata dalla
presenza di  2 dei seguenti criteri:
Temperatura 38oC or 36oC
Freq. Card. 90 batt/min
Freq. resp. 20/min paCO2 < 32mmhg
Leucociti 12,000/mm3 o
4,000/mm3o >10% neutrofili
immaturi
SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome
SIRS secondaria a un
processo infettivo
accertato o presunto
SepsisSIRS
Infection
Trauma/pancreatiti ecc Severe Sepsis
Adapted from: Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644
Opal SM, et al. Crit Care Med 2000;28:S81

13. Definizione di Sepsi severa e
Shock settico
Consensus Conference American college of chest Physicians and society of Critical Care Medicine
Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207
SepsisSIRSInfection/
Trauma Severe Sepsis
Sepsi con 1 segni di danno
organo
Cardiovascolare (Ipotensione
refrattaria)
Renale
Respiratorio
Epatico
Ematologico
Sist Nervoso Centrale
Acidosi Metabolica
Shock

14. Shock settico
Ipotensione secondaria a sepsi (Pa < 90
mmHg o 40 mmHg inferiore alla pressione
abituale del paziente) che non risponde
alla riespansione di liquidi e che si associa
a disfunzione d’organo (sepsi severa). La
possibilità di correggere l’ipotensione
farmacologicamente (sostanze inotrope o
vasopressorie) non esclude la diagnosi di
shock settico

15. MOF/MODS
Multi organ failure/multi organ disfunction
syndrome
Alterata funzione di 2 o più organi in paziente critico.
Incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi.
SHOCK SETTICO REFRATTARIO
Shock settico che persiste da almeno un’ora e che
non risponde alla somministrazione di liquidi e
vasopressori

16. •SEPSI = NO!!
Batteriemia
Setticemia

17. • Sebbene i termini di sepsi, batteriemia,e setticemia
siano stati usati come sinonimi,oggi è noto che
all’incirca 1/3 dei Pz affetti da sepsi evidenzia
costantemente :
• emocolture sterili,in misura variabile e in ordine
decrescente dalla sepsi allo shock settico
• assenza di isolamenti microbiologici
• Impossibilità di identificazione di un sito di infezione
definita
Ranges et all Iama 95;273(2):117 – 23
Vincent Crit Care Med 97; 25(2):372 – 4
Angus et all Crit. Care. Med 2001;29(7):1303 - 10

18. Bone et al. Chest 1992;101:1644
Relazione fra Infezione, SIRS, Sepsi ,
Sepsi severa e Shock settico
SIRSINFEZIONE
PANCREATITE
USTIONI
TRAUMA
ALTRO
SEPSI
SEPSI
SEVERA
SHOCK
SETTICO

20. Sindrome indotta da anomalie fisiologiche, patologiche, e
biochimiche indotte da un'infezione
Trend di incidenza in aumento
influsso di vari fattori:
invecchiamento della popolazione associata ad una maggiore
comorbidità
maggior accuratezza dei metodi diagnostici
E’ una delle principali causa di mortalità e morbidità severa nel
mondo
Inoltre, vi è una crescente consapevolezza che i pz che
sopravvivono a sepsi spesso hanno disabilità fisiche, psicologiche
e cognitive a lungo termine che necessitano di una assistenza
sanitaria significativa e comportano notevoli implicazioni sociali

25. DAL 2016...
La sepsi dovrebbe essere definita come disfunzione
d'organo, pericolosa per la vita, causata da una
risposta deregolata dell'ospite all'infezione
Nell’operatività clinica, la disfunzione d’organo può
essere rappresentata da un aumento del
punteggio SOFA [Sequential (sepsis-related)
Organ Failure Assessment]
Questo correla significativamente con la mortalità
ospedaliera

26. Lo shock settico dovrebbe essere definito come un
sottoinsieme della sepsi, in cui, anomalie particolarmente
intense a livello circolatorio, cellulare, e metabolico sono
associate con un maggior rischio di mortalità rispetto alla
sepsi isolata
I pazienti con shock settico possono essere identificati
clinicamente da un criterio: la necessità di vasopressori per
mantenere una pressione arteriosa media >o= 65 mm Hg e
livelli sierici di lattato superiori a 2 mmol/L (> 18 mg/dL) in
assenza di ipovolemia. Questa combinazione è associata a
mortalità ospedaliera superiore al 40%

32. Epidemiologia

33. Epidemiologia
• Valutazione problematica in rapporto alla
disomogeneità dei criteri adottati per la
definizione
• Prevalenza indagini riferentisi alla realtà
U.S.A e ai reparti di terapia intensiva

34. EPIDEMIOLOGIA DELLA SEPSI
Martin et al, NEJM 2003
240.4

35. Per età

36. Epidemiologia : aumento incidenza
• Maggiore sensibilizzazione sul “problema sepsi”
con conseguente affinamento diagnostico
• Invecchiamento della popolazione
• Maggior sopravvivenza di pazienti con patologie
croniche debilitanti
• Aumento del ricorso ai dispositivi intravascolari
(CVC, PICC)
• Cateterismo vescicale
• Maggiore indicazione alla terapia
immunosoppressiva

37. Mortalità in Italia

38. Mortalità
Septic
Shock
53-63%
20-53%Severe Sepsis
300,000
7-17%
Sepsi
400,000
Incidenza
La mortalità aumenta in corso di
Shock settico
Approssimativamente
200,000 patienti di cui
70,000 patienti di tipo
“medico” hanno uno
shock settico
annualmente

39. Mortalità
• USA 10 causa di morte
• Rischio di decesso 1° anno successivo la
dimissione perdurando aumentato per
tutti i 5 anni successivi

40. Fattori prognosticamente
sfavorevoli
• Età avanzata
• Comorbidità
• Batteriemia
• Alto grado di isogravità
• Shock settico
• Sepsi severa
• Neutropenia severa
• Trattamento intempestivo e inadeguato

41. Incidenza di sepsi nei vari reparti

42. Sepi nei reparti

43. • Sepsi “mediche”:
– Meningococcica
– Pneumococcica
– VAP
– CVC PICC relata
– IVU
• Sepsi “chirurgiche”:
– Infezioni intra addominali
– Colangiti /colecistiti
– Infezioni post operatorie

77. PATOGENI RESPONSABILI

79. Patogeni responsabili

81. Classificazione:

82. Etiologia in rapporto alla tipologia
della sepsi

117. Sedi di infezione

118. Sedi di Infezione
Nessuna sede di infezione correla con l’outcome Marissa M et all Phil J Microbiol Infect disease 2000ct