Wanita 30 tahun dirawat karena sesak nafas dan mual. Pemeriksaan menemukan murmur jantung dan edema kaki. Rontgen paru menunjukkan pembesaran jantung. Diagnosis sementara CHF dan sindroma dispepsia, akan dilakukan pemeriksaan lanjut untuk mendiagnosis penyakit jantung.

1. LAPORAN JAGA
Kamis, 04 Januari 2018
Tim Jaga
Tahap 1: dr. Eeng/dr. Hidayatullah/dr. Edwin/dr. Hadika/dr.Iswadi/dr. M.
Erfin/dr. Lingga
Tahap 2: dr. Dobi/dr. Shinta/dr. Agustian/dr. Agustinus Wijaya/dr. A.
Faisar/dr. Thabrani/dr. Bilal
Tahap 3: dr. Hari Prapto/dr. Fitri Nuryani

2. IDENTIFIKASI
• Nama : Ny. TS
• Usia : 30 Tahun
• Alamat : Dusun II Sungai Pinang Kab.Ogan Ilir
• Pekerjaan : Pedagang Makanan
• MRS IGD : 03 Januari 2018 (Pukul 12.30 WIB)
• MRS zal : 04 Januari 2018 (Pukul 18.30 WIB)

3. ANAMNESIS
Autoanamnesa
• Keluhan utama : Sesak sejak 2 hari SMRS
• Keluhan tambahan : -
• Sebab dirawat : Sesak

4. RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT
± 2 bulan SMRS
• Pasien mengeluh sesak (+), sesak diperberat dengan aktifitas, seperti
berjalan 20 meter, sesak berkurang dengan istirahat. Terbangun pada
malam hari karena sesak (+), pasien nyaman tidur dengan 2 bantal
tersusun tinggi. Sesak tidak dipengaruhi cuaca dan emosi, mengi (-),
nyeri dada (-), berdebar-debar (+), batuk (+) dahak tidak ada.
• Demam (-), mual (+), muntah (-), penurunan berat badan (-), nafsu
makan menurun (+), Sembab di kedua tungkai (+), nyeri sendi (-), BAB
dan BAK tidak ada keluhan.

5. Lanjutan..
Pasien berobat ke RSUD Kayu Agung. Setelah dilakukan pemeriksaan
fisik dan foto rontgen, pasien dikatakan mengalami pembengkakan
jantung. Pasien diberi obat 2 macam yaitu obat NRF dan Furosemid.
Pasien berobat rawat jalan.
Pasien tidak rutin kontrol berobat. Setelah obat habis, pasien tidak
kembali kontrol ke dokter karena dirasakan tidak ada keluhan.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

6. ± 3 hari SMRS
• Pasien mengeluh kembali sesak, sesak tidak dipengaruhi oleh cuaca
dan emosi, pasien tidak bisa beraktifitas karena sesak, sesak tidak
hilang dengan istirahat, terbangun pada malam hari karena sesak (+),
pasien nyaman tidur dengan 3 bantal tersusun tinggi.
• Batuk (+) dahak (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (+) tembus
kebelakang dan menjalar ke lengan. demam (-). Mual (+), muntah (-),
nyeri ulu hati (+). Sembab di kedua tungkai (+) .
• BAB dan BAK tidak ada keluhan. Pasien berobat ke IGD RSMH dan
dirawat.
RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

7. Riwayat penyakit dahulu
• Riwayat kencing manis disangkal
• Riwayat sakit asma disangkal
• Riwayat sakit jantung disangkal.
• Riwayat sakit TBC disangkal
• Riwayat sakit darah tinggi disangkal
Riwayat penyakit keluarga
• HT, DM, mati usia muda karena serangan jantung, kanker disangkal
ANAMNESIS

8. Riwayat kebiasaan dan sosial ekonomi
• Pasien tidak pernah merokok
• Pasien bekerja sebagai pedagang makanan di sekolah. Suami juga
bekerja sebagai pedagang.
• Penghasilan perbulan rata-rata Rp. 2,000,000,- Rp. 3,000,000,-
• Pasien berobat menggunakan BPJS kelas II
• Kesan ekonomi menengah
Riwayat gizi
• Makan 3x/hari dengan lauk, kadang sayur dan buah
• Minum 4-5 gelas/hari
ANAMNESIS

9. PEMERIKSAAN FISIK IGD
(03/01/2018;12.30 WIB)
S : Sesak
O : Kea umum: sesak, setengah duduk, kesan sakit sedang
Sensorium CM
TD 120/60 N 120 RR 25 Temp 36,6 SpO2 98% (O2 3 LPM NK)
Kepala: konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-),
Leher : JVP (5+0), KGB (-), struma (-)
Cor : S1 S2 normal, reguler, murmur sistolik (+) 3/6 semua katup
mitral, gallop (-)
Pulmo : vesikuler (+), Ronkhi (+) basah halus kedua lapang paru,
wheezing (-)
Abd. : datar, lemas, hepar dan lien tidak teraba, shifting dullness (-), BU
normal, nyeri tekan (+) epigastrium
Ekstr. : akral hangat, CRT <2 det, palmar pucat (-), edema pretibia (+),
clubbing finger (-)
Kulit : turgor baik, diaforesis, peteki (-), ekimosis (-)

10. LAB IGD RSMH (03/01 /18; 14.47 WIB)
• Hb 11.2 g/dL
• Ht 35 %
• WBC 9,300 sel/mm3
• RBC 4,11 x 106/mm3
• DC 0/2/64/28/6 %
• PLT 411.000 sel/mm3
• GDS 82 mg/dL
• SGOT/SGPT 13 / 11 IU/L
• Ur / Cr 17 / 0.75 mg/dL
• Na / K 144 / 4.4 mEq/L
• Ca 9.2 mg/dL
Urinalisis
• Kuning, jernih
• BJ 1.010
• Protein / darah / gluk - / -/ -
• Nitrit / Lekosit esterase -/-
• RBC / WBC 0-1 / 0-1 per lpb
• Silinder negatif
• Bakteri -

11. ECG IGD (03 /01 / 18; 14.15 WIB)
• Irama sinus, aksis kiri, HR 125 x/menit, Gel. P normal, int PR 0,16
det, komp QRS 0,06 det,
• R/S V1 <1, SV1 + R V5/6 <35, ST changes (-), T inverted V4-V6
• Kesan: Sinus takikardia, LVH, Omi Anterolateral

12. DAFTAR MASALAH DI IGD
1. CHF
2. Syndrom dyspepsia

13. TATALAKSANA IGD
Terapi non-farmako
• O2 3-5 LPM Kanul Nasal
• Diet jantung III
Terapi farmako
• IVFD NS0.9% 500cc gtt x/menit
mikro
• Furosemid 1x 20mg PO
• Lansoprazole 1x30 mg PO
• Asam folat 3x1 mg PO
• Bisoprolol 1x2,5 mg PO
Rencana diagnostik
• Ronsen toraks
• Echocardiography
Rencana konsul
• Konsul divisi kardiologi

14. PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL
( 04 / 01 / 18; 18.30 WIB)
S : sesak berkurang
O :
Kea umum : sesak, posisi setengah duduk, kesan sakit sedang
Sensorium : komposmentis
TD : 120/70 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 36,8 derajat celcius
BB : 50 Kg
TB : 160cm
IMT : 19,53 kg/m2 Habitus : atletikus

15. KEADAAN SPESIFIK
Kepala:
• Mata: konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (-)
• Mulut: mukosa lidah kering (-), atropi papil idah (-)
Leher: JVP (5+0) cmH2O, KGB (-), struma tidak ada
Toraks: barrel chest (-)
Cor:
• I: iktus kordis tidak terlihat
• P: iktus kordis tidak teraba
• P: batas kanan ICS V LS dextra, kiri ICS V 2 jari LMC sinistra,
• A: S1 S2 normal, reguler, murmur sistolik 3/6 semua katup mitral, gallop
(-)

16. Paru:
• I: statis kanan = kiri, dinamis pergerakan kanan = kiri
• P: SF kanan = kiri
• P: sonor kedua paru, batas paru hati ICS IV LMC dextra
• A: vesikuler, ronki (+) basah halus kedua lapang paru, wheezing (-)
Abdomen:
• I: datar, umbilikus cekung
• P: lemas, hepar dan lien tidak teraba, ballotement ginjal (-)
• P: timpani, shifting dullness (-), nyeri ketok ACV (-)
• A: bising usus normal
Kulit: turgor baik, peteki (-), ekimosis (-)
KGB: pembesaran KGB leher (-), aksila (-), inguinal (-)
KEADAAN SPESIFIK

17. Ekstremitas
akral hangat, palmar pucat (-). Edema pretibia (+), edema tibia (-),
clubbing finger (-)
KEADAAN SPESIFIK

18. RONSEN TORAKS
RSUD Kayu Agung (09/11/17)
(Ekspertise sendiri)
• Kondisi foto baik
• Simetris
• Sela iga tidak melebar
• Trakhea di tengah, mediastinum
superior melebar
• Tulang & jar lunak baik
• Sinus kostofrenikus tajam
• Diafragma mendatar, tenting (-)
• Kor: kontur normal, CTR > 50%, apeks
tertanam
• Pulmo: corakan paru normal
• Kesan: kardiomegali

19. DAFTAR MASALAH DI BANGSAL
1. CHF
2. Sindrom dispepsia

20. RESUME
• Wanita 30 th
• Anamnesis didapatkan sesak nafas 3 hari SMRS, nyaman tidur
dengan 3 bantal tersusun, kaki sembab,
• PF didapatkan: murmur sistolik 3/6 semua katup mitral, edema
pretibia (+)
• Ronsen toraks: kardiomegali.
• ECG: sinus takikardia, LVH, OMI anteroseptal

21. PENGKAJIAN MASALAH
Masalah
Rencana
diagnosis
Rencana terapi &
monitoring
1. CHF ec. MI
Sesak, tidur nyaman dengan 3 bantal
tersusun, kaki sembab
PF: cm, murmur sistolik 2/6 semua katup
Rontgen: Kardiomegali
EKG: sinus takikardia, LVH, OMI
anteroseptal
Dipikirkan suatu CHF ec. Mitral
Insufisiensi/Mitral Valve Prolaps dd HHD,
RHD, dan Penyakit Jantung Kongenital.
Echocardio-
graphy
Furosemid 1x20mg
Spironolakton
1x25mg

22. PENGKAJIAN MASALAH
Masalah
Rencana
diagnosis
Rencana terapi &
monitoring
2. Sindroma dispepsia
Mual (+)
PF: Nyeri tekan epigastrium (+)
Dipikirkan suatu sindroma dispepsia dd/
dispepsia fungsional
- Lansoprazole
1x30mg PO
Sukralfat 3x15cc PO

23. DIAGNOSIS SEMENTARA
• CHF ec. MI, Sindroma dispepsia
DIAGNOSIS BANDING
• CHF ec. HHD, sindroma dispepsia
• CHF ec MVP, sindrom dispepsia
• CHF ec. RHD, sindrom dispepsia
• CHF ec. Penyakit Jantung Kongenital, dispepsia fungsional

24. TATALAKSANA BANGSAL
Terapi non-farmakologi
• Istirahat ½ duduk
• O2 3 - 4 Lpm Kanul
• Diet jantung III
Terapi farmakologi
• IVFD NS 0.9% 500cc gtt x/menit
mikro
• Furosemid 1x20mg IV
• Spironolakton 1x25mg PO
• Lansoprazole 1x30 mg PO
• Sukralfat 3x15cc PO

25. Rencana diagnostik
• Echocardiography
Rencana konsul
• Divisi kardiologi
Rencana edukasi
• Batasi asupan cairan
• Diet NB rendah garam
Prognosis
Ad Vitam :
dubia ad bonam
Ad Functionam :
dubia ad malam
Ad Sanationam :
dubia ad malam
TATALAKSANA BANGSAL