4. Identitas Pasien
Nama : Tn . MAM
Usia : 33 thn
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Status pernikahan : Sudah menikah
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Tanggal masuk RS : 23 Februari 2023
5. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSD K.R.M.T Wongsonegoro pada hari Kamis, 23
Februari 2023 pukul 16:20 WIB dengan keluhan benjolan di dubur pecah. keluhan
benjolan sudah muncul sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri
pada daerah dubur, nyeri saat BAB. Tidak didapatkan keluhan BAB berdarah. BAK
dbn. 1 jam SMRS pasien mengeluhkan benjolan di dubur pecah dan keluar nanah
serta darah. Berdasarkan keterangan pasien, sebelumnya tidak ada masalah pada
BAB yang mengharuskan pasien untuk mengejan dengan kuat, keluhan sembelit
disangkal. Selama sakit, pasien mengonsumsi obat antinyeri yang dibeli di apotek.
6. Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu :
riwayat keluhan serupa, DM, asma, alergi disangkal. riwayat HT (+) terkontrol.
Riwayat Alergi
riwayat alergi obat dan makanan disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat serupa, hipertensi, DM disangkal.
7. Anamnesis
Riwayat Pengobatan
Pasien mengonsumsi obat anti nyeri yang dibeli di apotek.
Riwayat Nutrisi
jadwal makan pasien tidak menentu dan bervariasi.
Riwayat Kebiasaan
pasien merupakan seorang karyawan swasta.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien menggunakan BPJS non PBI
8. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
Kesadaran : Compos Mentis, E4M6V5 (GCS = 15)
Tanda - Tanda Vital
Tekanan Darah : 118/82 mmHg
Suhu : 36,4 derajat celcius
Nadi : 88 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
SpO2 : 99 %
9. Status Generalis
Kepala :, Rambut hitam dengan distribusi rambut merata, rontok (-), Hematoma (-), Nyeri
tekan (-), pendarahan (-)
Mata : bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebra (-/-)
Hidung : Bentuk simetris, epitaksis (-), septum nasi di sentral, konka edema (-), sekret (-)
Telinga : Simetris, sekret (-), pendarahan (-), nyeri tekan dan tarik (-), hematoma mastoid (-
)
Mulut : sianosis (-), mukosa mulut dan lidah merah muda
Leher : jejas (-), krepitasi (-), nyeri gerak (-)Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-),
kekakuan otot leher (-)
10. Status Generalis
Thorax - Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada simetris (+/+),
retraksi sela iga (-), kontraksi otot bantu nafas (-), jejas (-)
Palpasi : Vocal fremitus kiri dan kanan simetris, nyeri tekan (-),
krepitasi (-)
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-),
stridor (-)
11. Status Generalis
Abdomen
● Inspeksi : datar, striae (-), sikratiks (-), massa (-), jejas (-)
● Palpasi : tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
● Perkusi : seluruh lapang abdomen timpani
● Auskultasi : bising usus normal +
Ekstremitas atas : akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, deformitas (-), edema (-)
Ekstremitas bawah : Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, deformitas (-), edema (-)
Anus : tidak dilakukan pemeriksaan
12. Status Lokalis
BAHU KIRI
LOOK: bengkak (+), hiperemis (-), hematoma (-)
FEEL: teraba deformitas di clavicula sinistra (+), nyeri
tekan (+)
MOVE: ROM terbatas (+), nyeri gerak (+)
