Prematür Ejakülasyon (erken boşalma) erkeklerde en sık görülen cinsel fonksiyon bozukluğudur. Bu sunumda prematür ejakülasyon nedenleri ve sınıflaması anlatılacaktır.

1. Prematür ejakülasyon
sınıflama ve
nörobiyolojide güncel
bilgiler
Dr.Ege Can Şerefoğlu
Atatürk Eğitim ve Araştırma
Hastanesi, Ankara

2. Prematür Ejakülasyon
 Sık rastlanan erkek cinsel fonksiyon
bozukluklarından biri (≈ %30)
 Tanım ?  Epidemiyoloji ?
 Hastalar semptomlarını anlatmakta isteksiz
 Yanlış tanı – tedavi
 Onaylanmış farmakolojik tedavi yok
 Erkek cinsel sağlığındaki karanlık bölge!!!
Rosenberg ve Sadovsky (2007) Int J Clin Pract 61(6):903-8.
Waldinger ve Schweitzer (2008) J Sex Med 5(5):1079-87.

3. TANIM - SINIFLAMA
• Eski tanımlar
• IELT çalışmaları
• ISSM tanımı
• ICD-11/DSM-V
önerileri
NÖROBİYOLOJİ
• Erkek cinsel yanıtının
fazları
• Ejakülasyon
nörobiyolojisi
• Nörotrasmitterler
© J & J Pharmaceutical Services LLC, 2007

4. TANIM
SINIFLAMA
© J & J Pharmaceutical Services LLC, 2007

5. Eski Tanımlar
 Vakitsiz inzal
 Bel gevşekliği
 Orgasmus
 Bel gelişi
 Erkek uzvunu rahim
yoluna sokar sokmaz,
hatta sokma
teşebbüsünde
bulunur bulunmaz ve
tenasüli teheyyüç
beyine erişir erişmez
inzal olması.
Ord. Prof. Dr. Tevfik Remzi Kazancıgil (1971) Tenasül Hayatımız, 166-167

6. 1. Masters & Johnson, 1970 - Kaplan, 1974 (reviewed in Jannini et al. (2006) EAU-EBU Updates. Series 4: 141-149);
2. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, 2000;
3. World Health Organization. International Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Edition. Geneva: World Health Organization, 1994;
4. Montague et al (2004) J Urol. 172: 290–294;
5. McMahon CG et al (2004) J Sex Med 1: 58-65
Eski Tanımlar
PE çalışmalarında en sık kullanılan tanımlar:
1. Klasik seksolojik tanımlamalar1
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th Edition
(DSM-IV)2
3. International Classification of Diseases 10th Edition (ICD-10)3
4. American Urological Association (AUA) guidelines4
5. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions (ICSD) /
International Consultation on Urological Disease (ICUD) 20045

7. 1. Klasik seksolojik tanımlamalar
 PE “klinik durum” veya “sendrom” (Schapiro 1943)
 Cinsel ilişkilerinin %50’sinde kadının orgazma ulaşmasına yetecek kadar
ejakülasyonu geciktirememe (Master & Johnson 1970).
 Ejakülasyonun zamanlanmasındaki istemli kontrolün bozukluğu (Kaplan1974)
 İlk sınıflama: Tip-A (yaşam boyu) ve Tip B (kazanılmış) (Godpodinoff 1989)
Jannini et al. (2006) EAU-EBU Updates. Series 4: 141-149
Godpodinoff ML J Sex Marital Ther 1989; 15: 130-4.
Schapiro B J Urol 1943, 50: 693-705.

8. 2. DSM-IV-TR
• Minimal cinsel uyarıyla, penetrayon öncesi, anı
ve ya hemen sonrasında ve kişinin isteğinden
önce kalıcı veya tekrarlayıcı ejakülasyon
• Rahatsızlık, belirgin sıkıntı veya kişilerarası
zorluğa yol açar.
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, 2000

9. 3. ICD-10
F52.4:
• Cinsel ilişkinin başlamasından önce veya
hemen sonrasında (15 sn) gerçekleşen
ejakülasyon
• ilişkiyi gerçekleştirmek için yeterli ereksiyon
olmadan gerçekleşen ejakülasyon
• sevişmeden zevk almak için yeterli olacak
şekilde ejakülasyonu kontrol etmedeki
bozukluk.
World Health Organization. International Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Edition. Geneva, 1994

10. 4. AUA guidelines
 Penetrasyondan önce veya hemen sonra
ejakülasyonun istenilenden önce ejakülasyonun
olması ve partnerlerden biri ya da ikisinde sıkıntı
doğurması
Montague et al (2004) J Urol. 172: 290–294

11. 5. ICSD/ICUD
A. Minimal cinsel uyarıyla, penetrayon
öncesi, anı ve ya hemen sonrasında
ve kişinin isteğinden önce kalıcı veya
tekrarlayıcı ejakülasyon
B. Hastanın ejakülasyon üzerinde
kontrolü az veya hiç yok
C. Hasta ve/veya partnerde sıkıntı veya
rahatsızlık yaratır.
ICSD = International Committee on Sexual Disorders/ICUD = International Consultation on Urological Diseases
McMahon CG et al (2004) J Sex Med 1: 58-65

12. Eski Tanımlar
Eski PE tanımlarının ortak yönleri:
1. Kısa ejakülasyon süresi
 penetrasyon öncesi, anı veya hemen sonrasında
 ICD-10: < 15 sn
2. Kontrol eksikliği hissi
 Kişinin isteğinden önce
3. Negatif sonuçlar
 Cinsel ilişkiden tatmin olamama
 Kişisel sıkıntı
 Kişiler arasında veya ilişkide problem
American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th Edition. Washington, DC, American Psychiatric Association,
2000; World Health Organization. International Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Edition. Geneva: World Health Organization,
1994; Montague et al (2004) J Urol. 172: 290–294; McMahon CG et al (2004) J Sex Med 1:58-65

13. Eski Tanımlar
 PE’yi tanımlamada faydalı olsalar da,
eksiklikleri var
 Sadece uzman görüşlerine dayanır ve
kanıta dayalı değildir

14. İntravajinal ejakulatuar gecikme
zamanı = IELT
 Vajene girişten intavajinal
ejakülasyon olana kadar
geçen süre
 Kronometre kullanan
partner tarafından ölçülür
 Klinik çalışmalarda
kullanılan ejakülasyon
zamanının “objektif”
ölçüsüdür
1. Waldinger et al (1994) Am J Psych 151:1377–1379;
2. Waldinger (2003) Int J Impot Res 15:309–313

15. 0
5
10
15
20
25
30
0-10
11-20
21-30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
91-100
101-110
111-120
121-130
131-140
141-150
151-160
161-170
171-180
IELT(sn)
DeneklerinSayısı
Klinik Çalışma
Yaşam boyu PE (n=110)
Yaşam-boyu PE hastalarında IELT ne kadar?
Waldinger et al. (2002) J Urology 168: 2359–2367
PE tanısında DSM-IV kriterleri kullanılmıştır
%90’ı 60 sn içinde boşalıyor

16. 0
50
100
150
200
250
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120 130 140 150 160 170 180
IELT (sn)
DenekSayısı
PE hastalarında IELT (n=989)
McMahon (2002) Int J Imp Res 14(Suppl.3):S19
ORTALAMA
43,5 sn
MEDYAN
30 sn

17. 0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0
200
400
600
800
1.000
1.200
1.400
1.600
1.800
2.000
2.200
2.400
2.600
2.800
Ortalama IELT (sn)
DeneklerinYüzdes
Klinik Çalışma
500 çift (N, UK, USA, ES, TR)
Waldinger et al. (2005) J Sex Med 2:492–497
Toplum genelinde IELT nasıl? Normali kaç?
MEDYAN
5,4 dk
Türkiye
3,7 dk

18. 0
4
8
12
16
20
Yüzde(%)
Patrick et al. (2005) J Sex Med 2:358-367
US observational study (PE tanısında DSM-IV-TR kriterleri)
PE’si olan ve olmayanların IELT değerleri çakışıyor
(özellikle 1-4 dk aralığında)
PE tanısında IELT kriteri kullanılmamıştır.
PE (n=190)
Non PE (n=1215)
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
PE (+): medyan IELT 1.8 dk (0–25 dk)
%26 < 1 dk
%52 < 2 dk
%35 2–5 dk
%13 5–25 dk
PE (-): medyan IELT 7.3 dk (0–25 min)
%6 < 2 dk

19. ISSM toplantısı
 19-20 Ekim 2007, Amsterdam
 21 PE uzmanı
 PE’ye dair objektif kanıtlar sadece yaşam-boyu PE
hastaları için mevcut
 PE’nin kanıta dayalı tanımı yalnız yaşam-boyu PE
için yapılabilir

20. Yaşam-boyu PE için ISSM’nin
kanıta dayalı tanımı
 Ejakülasyon her zaman veya çoğu zaman
vajinal penetrasyon öncesi veya yaklaşık
1 dakika süresinde gerçekleşir
 Vajinal penetrasyonların tümü veya tama
yakınında ejakülasyonu geciktirememe
 Sıkıntı, rahatsızlık ve/veya cinsel ilişkiden
kaçınma gibi negatif kişisel etkiler görülür
McMahon et al (2008) J Sex Med 5:1590–1606

21. ICD-11 ve DSM-V önerileri
 “semptom” olan PE
ile “sendrom” olan
PE ayırımı yapılmalı
 PE Sendromları
1. Yaşam boyu PE
2. Kazanılmış PE
3. Doğal değişkenli PE
4. Prematür benzeri
ejakülasyon
bozukluğu
Waldinger (2008) Sexologies 17:30–35

22. 1. Yaşam boyu PE
Tahmini prevelans %2-5
İlk cinsel ilişkiden beri / bütün kadınlarla PE
IELT %80 < 60 sn (%20 = 1-2 dk)
%70 yaşam boyu aynı (%30 yaş ile artar)
Nörobiyolojik temele dayanır (medikal tedavi)

23. 2. Kazanılmış PE
 Tahmini prevelans %2-5
 yaşamın belli bir döneminde gelişir,
 yakınmalar başlamadan önce normal ejakülasyon,
 Altta yatan somatik/psikolojik problem mevcut
 ED, prostatit
 Tiroid bozuklukları
 Psikolojik veya ilişki sorunları
 Altta yatan nedenin düzeltilmesi ile tedavi olabilir

24. 3. Doğal Değişkenli PE
Tahmini prevelans %10-20
Ejakülasyon zamanı sürekli kısa değildir
Tesadüfen ve bazı hallerde PE olur (irregüler)
Gerçek bir patoloji olarak görülmemeli (cinsel
performansta normal varyasyon)
bozulmuş ejakülasyonu geciktirme hissi
Psikoterapi etkili (medikal tedavi verilmemeli)

25. 4. Prematür benzeri
ejakülatuar disfonksiyon
 Tahmini prevelans %10-20
 Gerçek bir medikal patoloji değil (psikolojik)
 cinsel ilişki sırasında, devamlı veya devamlı
olmaksızın erken ejakülasyon subjektif algısı,
 Hayali erken ejakülasyon veya ejakülasyon kontrol
eksikliği durumu,
 IELT normal veya uzun (5-25 dk),
 ejakülasyonu geciktirme becerisi azalmış olabilir.
 Psikolojik temele dayanır (psikoterapi uygun)

26. Yeni sınıflamanın bekledikleri
 Patofizyoloji aydınlatılmalı
 Epidemiyolojik çalışmalar yapılmalı
 Tedavi modalitelerinin sonuçları
 Medikal vs Psikoterapi vs Kombinasyon

27. Tanım – Sınıflama ÖZET
 PE sık görülen bir erkek cinsel fonksiyon bozukluğudur
(≈%30)
 Birçok tanım  3 komponent (Süre-Kontrol-Sıkıntı)
 Kanıta dayalı tanım sadece yaşam-boyu PE için mevcut
(IELT<1dk)
 “Semptom” olan PE ile “sendrom” olan PE ayırımı
yapılmalı
 Hazırlanmakta olan DSM-V ve ICD-11 için 4 PE
sendromu faydalı olabilir
 Yaşam-boyu PE organik  medikal tedavi
 prematür benzeri ejakülasyon bozukluğu psikolojik psikoterapi
 Erkek cinsel sağlığındaki karanlık bölge!!!

28. NÖROBİYOLOJİ
© J & J Pharmaceutical Services LLC, 2007

29. Normal erkek cinsel yanıtı
Zaman
Cinsel
ilgi/uyarı
Penil
Tümesans
Artan heyecan
Ereksiyon
Penetrasyon
Plato
Orgazm Ejakülasyon
Orgazm
Penil
Detumesans
Rezolüsyon
Donatucci ‘den adapte edilmiştir (2006) J Sex Med 3(suppl 4):303–308
Uyarılma

30. PE
Zaman
Hızlı ejakülasyon ve
orgazm
Normal yanıt
Donatucci ‘den adapte edilmiştir (2006) J Sex Med 3(suppl 4):303–308
Kısa plato fazı
Daha dik uyarılma
fazı
PE’de yanlış giden nedir?

31. BİYOLOJİK
FAKTÖRLER
PSİKOLOJİK
FAKTÖRLER
Penil hipersensitivite
Hipereksitabilite
Genetik predispozisyon
Santral 5-HT sensitivitesi
Erken cinsel deneyim
Cinsel koşullanma
Anksiyete
Psikodinamik

32. Ejakülasyonun nöral kontrolü: Anahtar supraspinal merkezler
Genital bölgeden
duysal uyaranlar
Eksitatör & inhibitör kontrol
Hipotalamus:
PVN: Paraventriküler nükleus
MPOA: Medial preoptik alan
Pons:
nPGi: nucleus
paragigantocellularis
Talamus
Orta beyin:
PAG: Periaquaduktal gri
Korteks
Giuliano & Clement (2006) Eur Urol 50(3):454–466
Emisyon ve ejakülasyonla ilgili bölgeler
L3-L4

33. Galanin
Birleşik
Truitt & Coolen ‘den adapte edilmiştir (2002) Science 297:1566-1569
Spinal Ejakülasyon Üreteci (L3-L4)
 Ejakülasyonu tetiklemek için gerekli
duysal uyaranları entegre eder
 Ejakülasyon refleksi için sempatik,
parasempatik ve somatik akışı koordine
eder
1. Emisyon – SV ve prostat salgılarıyla semenin
oluşturulması
2. Ekspülsyon – pudental sinir kontrolünde
bulbokavernöz kası içeren ritmik kasılmalar

34. Ejakülasyonun nörofizyolojisi
Giuliano & Clement (2005) Ann Rev Sex Res 16:190–216
nPGi
Spinal Ejak Üreteci
L3-L4
Ejakülasyon inhibisyonu
(5-HT)
Penis dorsal sinir

35. Ejakülasyonun nöral kontrolü: Anahtar supraspinal merkezler
Eksitatör & inhibitör kontrol
Hipotalamus:
PVN
MPOA
Pons:
nPGi
Giuliano & Clement (2006) Eur Urol 50(3):454–466
Emisyon ve ejakülasyonla ilgili bölgeler
L3-L4
5-HT
nPGi: Ejakülasyon
inhibisyonu
PVN / MPOA:
Ejakülasyon stimülasyonu
Korteks
Talamus
Genital bölgeden
duysal uyaranlar

37. Ejakülasyonun nörofizyolojisi
Bulbospongiöz
kasın motor uyarısı
Giuliano & Clement (2005) Ann Rev Sex Res 16:190–216
nPGi
Spinal Ejak Üreteci
L3-L4
Ejakülasyon inhibisyonu
(5-HT)
Penis dorsal sinir
Hipogastrik pleks.
(T12-L1)
EMİSYON
Sempatik Uyarı
(Epididim, VD, SV, Prostat)
Spinal refleks (S1-S3)
EKSPÜLSYON

39. McMahon et al, Disorders of orgasm and ejaculation in men. In Sexual Medicine: Sexual dysfunctions in men and
women. 2nd International Consultation on Sexual Dysfunctions, Paris, 2004; Donatucci (2006) J Sex Med 3(suppl
4):303–308
Ejakülasyondaki
nörotransmitterler
 Serotonin (5-HT)
 Dopamin (DA)
 Gama-aminobutirik asit (GABA)
 Noradrenalin
•Ejakülasyonda 5-HT anahtar
nörotransmitterdir.
•Hipotalamus, beyin sapı ve spinal
kordda çok sayıda 5-HT reseptörü var

40. Koe & Weismann (1966) Pharmacol Exp Ther 154:499-516; Ahlenius et al. (1971) Psychopharmacologia 20:
383-388; Salis & Dewsbury (1971) Nature 232:400-401; Södersten et al. (1976) Pharmacol Biochem. Behav
5:319-327; Larsson et al. (1978) Brain Res141:293-303; Giuliano (2007) Trends Neurosci 30(2):79-84
5-HT’nin cinsel etkileri
•Preklinik araştırmalar erkek ratların cinsel
davranışlarında 5-HT etkisini ortaya
koymuştur
•Santral 5-HT’nin erkek ratların cinsel
davranışları üzerinde inhibitör etkisi olduğu
varsayılır

41. Nörobiyoloji Özet
 Ejakülasyon, “spinal ejakülasyon üreteci” (spinotalamik
nöronlarL3-L4) olarak bilinen hücrelerce koordine
edilen bir reflekstir
 Ejakülasyon beynin üst merkezlerince kontrol edilir
 nPGi  İnhibe (5-HT)
 MPOA ve PVN  Stimüle
 Seratonin ve seratonerjik yolaklar beyinden gelen
uyarıları regüle etmede anahtar rol oynar
 SSS’de seratonin seviyesinin yükselmesi ejakülasyonu
geciktirir
 Erkek cinsel sağlığındaki karanlık bölge!!!

42. Teşekkürler…