2. Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB)
• Obsesif kompulsif bozukluk (OKB) kişide zorlanmaya neden olan
obsesyonlar (istenmeyen, yineleyici düşünce ve imgeler) ve
kompulsiyonlarla (ritüelistik yineleyici davranışlar, düşünceler) karakterize
ruhsal bir bozukluktur.
• Bireylerin ailevi, mesleki ve sosyal işlevselliğinde ciddi bozulmalara neden
olan kronik bir durumdur.
• Tüm psikiyatrik hastalıklar içerisinde görülme sıklığı açısından 4. sıradadır.
• Dünya Sağlık Örgütü’nün verilerine göre, işlevselliği bozan fiziksel ve ruhsal
hastalıklar arasında 10. sırada, 15-44 yaş arasındaki kadınlarda ise beşinci
sırada yer almaktadır.
4. Obsesif Kompulsif Bozukluk (OKB)
• Obsesif ve kompulsif belirtiler toplumda oldukça
yaygındır.
• Yaşam boyu yaygınlık yaklaşık olarak %0.8-3.2
civarındadır.
Kadınlarda:%1.5
Erkeklerde:%1
• Kadınlarda sıklıkla doğurganlık çağlarında ortaya
çıkmakta
(Ruscio ve ark. 2010; Vicente ark. 2006; Kessler ve ark. 2005)
6. Perinatal Dönem
• Perinatal dönemde;
Pospartum Depresyon
Pospartum Psikoz
Anksiyete Bozuklukları
Gebelik
Doğum
Hormonal
Dalgalanmalar
Menstrual
dönem
(menarj,
menapoz)
7. Perinatal OKB
• Obsesif ve kompulsif belirtilerin perinatal dönemde
ortaya çıkması ya da var olan belirtilerin bu dönemde
alevlenmesi
• Gebelik ve postpartum dönemde başlayan OKB tanısı
DSM-5’te yer almamakta
9. Epidemiyoloji
• Yöntemsel farklılıklar nedeniyle epidemiyolojik veriler çelişkili
• Gebe kadınlarda OKB yaygınlığı ortalama: %0.2-5.2 civarında (Zar ve ark. 2002, Sutter-Dallay
ve ark. 2004, Felice ve ark. 2007, Farias ve ark. 2013, Russel ve ark. 2013).
• Tanı ölçütlerini karşılamayacak şiddetteki obsesif kompulsif belirtiler, gebe
kadınların yaklaşık %10-25’ini etkilemekte (Brockington ve ark. 2006, Faisal-Cury ve ark. 2009).
• Postpartum dönemde bildirilen yaygınlık oranı, %0.7-9.0 arasında (Zambaldi ve ark. 2009,
Russel ve ark. 2013, Adewuya ve ark. 2006, Felice ve ark. 2007, Uguz ve ark. 2010, Navarro ve ark. 2008).
• Uguz ve arkadaşları (2007) ülkemizde yaptıkları bir araştırmada postpartum
dönemde OKB insidansını %4 olarak bildirmişlerdir.
10. Epidemiyoloji
• Yaygınlık
Genel popülasyonda: % 1.08
Gebelik döneminde: %2,07
Doğum sonrası dönemde: %2,43
• Sıklık
Genel popülasyonda (K): %0.05-0.4
Gebelik dönemi: %0.05-0.7
Doğum sonrası dönem: %1.7-12.5
(Challacombe ve ark. 2013; Russell ve ark. 2013; Uguz ve ark. 2007;
Riggin ve ark. 2013; Kitamura ve ark. 2006; Zambaldi ve ark. 2009 ).
11. Epidemiyoloji
• Türkiye Ruh Sağlığı Profili araştırmasına göre genel toplumda
12 aylık bir sürede OKB yaygınlığı kadınlarda (%0.6), erkeklere
(%0.2) göre 3 kat yüksek bir oranda bulunmuştur.
• Russel ve arkadaşları (2013)’ nın yapmış olduğu bir meta-
analiz çalışmasında OKB riskinin gebelikte 1.45, doğum sonrası
dönemde ise 2.38 kat arttığını göstermişlerdir.
12. Epidemiyoloji
• Mevcut veriler hastaların çoğunda OKB’nin gebelik
öncesinde de var olduğunu;
• Gebelikle ilişkili olanlarda ise belirtilerin sıklıkla ilk
gebelikte ve gebeliğin son üç ayında ortaya çıktığını
göstermektedir (Uguz ve ark. 2007; Uguz ve Ayhan 2011; Kaya ve ark. 2015;
Wiswasam ve ark. 2019).
• Doğum sonrası dönemde ise belirtilerin yaklaşık %75-
100’ ü ilk doğumu takiben ve hemen hepsinde de doğum
sonrası ilk 4 haftalık dönemde geliştiğini göstermektedir
(Sichel ve ark. 1993; Labad ve ark. 2005; Uguz ve ark. 2007).
13. Etiyoloji
• OKB beyin temelli nörobiyolojik bir bozukluktur.
• Ancak etiyopatogenez tam olarak aydınlatılabilmiş
değildir.
• Patogenez ile ilgili iki temel teori ileri sürülmekte;
Biyolojik model
Bilişsel-davranışçı model
14. Etiyoloji
Biyolojik model
• Perinatal dönemde gözlenen östrojen, progesteron ve oksitosin
düzeylerindeki ani ve hızlı dalgalanmalarının serotonin-dopamin
disregülasyonuna yol açarak OKB gelişimini tetiklediği ileri sürülmektedir
Östrojen
Progesteron
Oksitosin deki ani
dalgalanmalar
Serotonin-Dopamin
Disregülasyonu
OKB Semptomları
15. Etiyoloji
Biyolojik model
• Perinatal OKB'nin oluşumunun, stresli yaşam olaylarına bir yanıt olarak hipotalamik
hipofiz-adrenal (HPA) ekseninin daha büyük bir reaktivitesinde veya
düzensizliğinde yattığını savunur.
• PPOKB'li annelerin bazal hipotalamo-hipofizer-adrenal aks aktivitesi ve strese
kortizol cevabının daha yüksek olduğu ileri sürülmektedir.
Stresli yaşam
olayları
HPA
Disregülasyonu
OKB
Semptomları
16. Etiyoloji
Bilişsel Model
• Özellikle dört bilişsel teori üzerinde durulmakta;
Yeni bebek sahibi olan anne babada artmış sorumluluk ile bebeğe
zarar vermek ile ilgili aşırı düşüncelerin varlığı
Ebeveynlerde artan sorumluluk bilinciyle tehditlere karşı fazla
korumacı olunması
Ebeveynler tarafından yanlış yorumlanan bebeğin güvenliği ile ilgili
intruziv düşünceler
Ebeveynlerin önlem olarak yorumladığı obsesif ve kompülsif
düşüncelerin klinik düzeyde obsesif kompulsif belirtilere dönüşmesi
19. Risk Faktörleri
Gebelik Başlangıçlı
• Primigravida
• Sigara
• Gebelik başlangıcında
anksiyete bozukluğu
• Obsesif kompulsif kişilik
bozukluğu
• Gebeliğin İkinci veya üçüncü
trimester dönemi
• Gebelik komplikasyonu
Doğum sonrası dönem
• Primiparite
• Major depresyon öyküsü
• Disfonksiyonel obsesyonel
inançlar
• Çekingen kişilik bozukluğu
• Obsesif kompulsif kişilik
bozukluğu
• Doğum sonrası ilk 4 hafta
20. Klinik Görünüm
• Perinatal dönemde başlayan OKB’de bütün obsesyon ve
kompulsiyon türleri görülebilir.
• Gerek gebelik dönemi ve gerekse de doğum sonrası
dönemde görülen obsesyon ve kompulsiyonlar fetüs ve
yenidoğanla ilgilidir.
• Geçmişteki çalışmalarda saldırganlık obsesyonlarının
daha sık olduğu bildirilirken, sonraki çalışmalarda bu veri
desteklenmemiştir.
(Arnold ve ark. 1999, Maina ve ark. 1999, Forray ve ark. 2010)
21. Klinik Görünüm
Gebelik Dönemi Pospartum Dönem
Sık görülen
Obsesyonlar
Bulaş (%80) Bulaşma (%67-78)
Simetri/Kesinlik (%30-60) Saldırganlık (%21-78)
Sık görülen
Kompülsiyonlar
Yıkama/Temizleme (%80-87) Yıkama temizleme (%58-72)
Kontrol etme (%60) Kontrol etme (%50-69)
(Uguz ve Ayhan 2011; Uguz ve ark. 2007; Kaya ve ark.2015; Zambaldi ve ark. 2009;
Forray ve ark. 2010; Abramowitz ve ark. 2006)
22. Klinik Görünüm
Hamilelik dönemi obsesyonlar
• Bir yere dokunulduğunda fetusa mikrop bulaşacağı korkusu
• Fetusun düşmesi ve ölmesi için eylemde bulunacağı korkusu
• Annenin enfekte olduğuna dair inancı ve bunu bebeğine
bulaştıracağı korkusu (Herpes, AIDS gibi)
• İlaçlara, kimyasallara, aşılara veya belirli yiyeceklere maruz
kalarak fetüse kazara zarar vereceği korkusu
23. Klinik Görünüm
Hamilelik dönemi kompulsiyonlar
• Fetal hareketlerin aşırı kontrolü
• Annenin doğumdan önce bebek sağlığını kontrol etmek
amacıyla sürekli yapılan USG değerlendirmeleri
• Fetüse zarar verme korkusuyla belirli gıdalardan veya
ilaçlardan kaçınma.
24. Klinik Görünüm
Doğum sonrası dönem obsesyonlar
• Bebeğin kontaminasyonuna karşı (dokunma, biberonlar)
aşırı korkular
• Dikkatsizlik yoluyla bebeğe kazara zarar vermekten aşırı
korkma
Bebeği balkondan atma
Suda boğma
Kaynamış suyu üzerine dökme
Bıçakla zarar verme
• Bebeğin uyurken ölebileceği düşüncesi
• Bebeğin ölü görüntüsü gibi intruziv düşünceler
25. Klinik Görünüm
Doğum sonrası dönem kompülsiyonlar
• Kazara zehirleme ve zarar verme korkusuyla bebeği
beslemekten kaçınma
• Bıçak, makas ve diğer keskin nesneleri saklamak veya atmak
• Bebeği yıkamama ya da aşırı yıkama ve temizleme
• Bebeği kontamine edebilecekleri korkusuyla bebeği diğer
insanlardan izole etmek
• Vücudunu ve solunumunu kontrol etme
26. Klinik Görünüm
Bebek üzerine etkileri
• Annedeki OKB'nin bebek üzerine kısa ve uzun süreli etkileri
bilinmemektedir (House ve ark. 2016).
• Gebelikte OKB'si olan annelerin bebeklerinin daha erken ve
daha düşük kilolu doğduğu ayrıca bu bebeklerin
nörogelişimsel açıdan olumsuz etkilendiğini bildiren çalışmalar
var (Uguz ve ark. 2015, Uguz ve ark. 2014).
• Annedeki anksiyetenin yol açtığı plasental kan akımındaki
direnç, bebeklikte uyku ve beslenme, çocukluk döneminde ise
dikkat, davranışsal ve emosyonel sorunlar ile ilişkilendirilmiş
(Buss ve ark. 2011, Talge ve ark. 2007, Leis ve ark. 2014, Van Batenburg-Eddes ve ark. 2013).
27. Hastalığın Seyri
• Gebelik öncesi dönemde OKB tanısı olan hastaların yaklaşık
%70 kadarında, gebelik döneminde obsesif kompulsif belirti
türlerinde farklılık saptanmamıştır (Uğuz ve ark. 2007).
• Hastaların %8-46’sında gebelik döneminde obsesif kompulsif
belirtilerin şiddetlendiği, %10 23’ünde belirtilerin azaldığı,
%31-69’unda ise belirtilerin değişmediği bildirilmiştir (Williams ve
Koran 1997, Labad ve ark. 2005, Uğuz ve ark. 2007).
28. Hastalığın Seyri
• Pospartum dönem kadınlar belirti şiddeti açısından gebelik
öncesi dönemle karşılaştırıldıklarında vakaların yaklaşık olarak
%41-47’si gibi önemli bir kısmında belirti şiddeti açısından
farklılık olmadığı saptanmıştır.
• Vakaların % %29-50’ sinde alevlenme, %8-10’ unda ise
hafifleme saptanmıştır.
(Williams ve Koran 1997, Labad ve ark. 2005, Uğuz ve ark. 2007, Uguz ve Ayhan 2011,
Vulinik ve ark. 2006, Forray ve ark. 2010, Uguz ve ark. 2011, Guglielmi ve ark. 2014)
29. Hastalığın Seyri
• Gebelik başlangıcında majör depresyon veya anksiyete bozukluğunun
olması, bulaş obsesyonu, yıkama/temizleme ve simetri/düzen
kompulsiyonu hamilelik sırasında OKB seyrini olumsuz etkileyebilmektedir
(Uguz ve ark. 2011).
• Daha önce OKB belirtilerinin premenstrüel dönemde kötüleşmesi,
perinatal dönemde alevlenme riskini arttırmaktadır (Labad ve ark. 2005; Forray
ve ark. 2010).
• Ayrıca ilk gebelik veya postpartum dönemde alevlenme olduğunda, bu
riskin sırasıyla sonraki gebelikte 11, sonraki postpartum dönemde 7 kat
arttığı bildirilmektedir (Guglielmi ve ark. 2014).
30. Tedavi
• Genel toplumda OKB tedavisi oldukça zordur.
• Tedavide tam remisyon yaklaşık %20-30’lar civarında
• Hastaların;
%24-33’ü dalgalı bir seyir
%11-14’ü yavaş ilerleyen bir seyir
%54-61’i sürekli ve ilerleyici bir seyir
31. Tedavi
• Gebelik ve postpartum dönemdeki OKB hastalarında
tedavi ile ilgili yapılmış büyük örneklem gruplu
çalışmalar yetersiz
• Bu eksikliğin en önemli nedeni fetüs, yenidoğan ve
anne sütü ile beslenen infantlarda tedavilerin
muhtemel olumsuz etkisi
32. Tedaviyi Planlarken…
• Tedavi yöntemlerinin genel toplumdaki kişilerde OKB
üzerine etkisi
• Genel toplumda hastalarında etkili olduğu bilinen
yöntemlerin gebelik ve laktasyondaki güvenliği
• Varsa perinatal dönemde OKB’li hastalarda
uygulanan tedavi yöntemlerinin etkinliği
• Çok sayıda hasta izleminden elde edilen klinik veriler
33. Önerilen Tedaviler
• Perinatal OKB hastalarında hafif ve orta şiddetteki
belirtiler için ilk tercih BDT
• Şiddetli semptomlar için farmakoterapi önerilmekte
Hiçbir ilaç tam güvenli değil
Eğer ilaç verilecekse etkin ve en düşük doz
Anne ve bebek sağlığı dikkate alınmalı
Yazılı onam mutlaka alınmalı
34. Tedavide Risk Değerlendirmesi
• Annenin kendisine ve bebeğine zarar verme riskinin
yüksek olduğu durumlarda yatış önerilmeli
• Riskin daha az olduğu durumlarda aile desteği
sağlanmalı
Çocuk bakımı
Hastanın bebekle yalnız kalmaması
Ayaktan tedavinin devamı
35. Tedavi
Psikoterapi
• Bilişsel-Davranışçı terapi (BDT), hamile ve emziren kadınlarda
hafif ve orta şiddetteki OKB belirtileri için ilk tercih olarak
önerilmekte (Bjorgvinsson ve ark. 2007, Foa ve Franklin 2011)
Maruz bırakma ve tepki önleme
Psikoeğitim
36. Tedavi
Psikoterapi (BDT)
• OKB hastalarının %75-85’i BDT’ye cevap vermekte, tedaviyle
beraber belirti şiddeti %50-60 oranında azalmaktadır (Speisman ve
ark. 2011).
• Kaygıyı azaltmak amacıyla yapılan kaçınma ve ritüelistik
davranışlarda etkili bulunmuştur (Challacombe ve Salkovskis 2011, Speisman
ve ark. 2011).
• Özellikle postpartum dönemde başlayan OKB için daha etkili
olduğu bildirilmiştir (Challacombe ve Salkovskis 2011, Speisman ve ark. 2011).
38. Tedavi
Psikoeğitim
• OKB tanılı hastalar çoğu zaman ritüellerine aile üyelerini de
dahil etmektedirler.
• Bu nedenle hasta ve hasta yakınlarına destek ve eğitim
verilmesi önemlidir.
39. Tedavi
Farmakoterapi
• OKB’de serotonerjik ilaçların etkinliği kanıtlanmıştır.
• Çalışmalarda;
Fluoksetin
Fluvoksamin
Sertralin
Paroksetin
Venlafaksin
Klomipraminin
Genel populasyonda etkinliği ve
tolerabilitesi kanıtlanmış
40. Tedavi
Prenatal dönemde farmakoterapi
• Prenatal dönemde üzerinde en çok araştırma yapılan
ilaçlar SSRI’ lardır.
• Tek başına ya da BDT ile birlikte önerilmekte
• Eğer ilaç başlanacaksa;
Kar zarar oranı gözetilmeli
Hasta ve yakınlarıyla görüş birliği sağlanmalı
41. Perinatal Dönemde Farmakoterapi ne Zaman?
• BDT’den yarar görmeyen
• Uyum sağlayamayan
• Israrlı şekilde ilaç tedavisi isteyen
• Şiddetli obsesif kompulsif belirtileri olan
• Depresyon ve Anksiyete bozukluğu gibi ek tanıların varlığı
• Psikomotor huzursuzluğu olan
• Ciddi sosyal işlevsellik kaybı olan
• İntihar riski
42. Tedavi
Önerilen farmakolojik ajanlar (gebelerde)
• Gebelikte güvenilirlikle ilgili mevcut bilimsel kanıtlar dikkate
alındığında, bu dönemde sertralin, sitalopram ve essitalopram ilk
tercih olarak uygun görülmektedir (Cole ve ark. 2007, Larsen ve ark. 2015, Katzman
ve ark. 2014 ).
• Fluvoksaminin güvenliği hakkında yeterli kanıt olmaması, fluoksetin
ve paroksetin ile ilgili teratojenite lehine artan kanıtlar bu ilaçların
kullanımını sınırlandırmaktadır(Uguz 2015, Uguz 2019).
• Paroksetin; fetal yapısal malformasyon, özellikle kalp anomalisi
riskini artırabileceğinden dolayı mümkün olduğunca tercih
edilmemelidir (Cole ve ark. 2007, Reis ve Kalloen 2010).
43. Tedavi
Önerilen farmakolojik ajanlar (postnatal)
• Emziren annelerde ilk tercih olarak sertralin ve paroksetin
uygun görülmektedir. Bazı kaynaklarda fluvoksaminin de süte
az geçtiği bildirilmiştir (Gentile 2007, Uguz 2019).
• Bu ilaçlara yanıtsızlık durumunda sitalopram ve fluvoksamin 2.
sıra ilaçlar olarak önerilmekte. Fluoksetin ve essitelopram
konusunda ise dikkatli olunması gerektiği bildirilmektedir
(Gentile 2007, Uguz 2019).
• Klomipramin, hem düşük tolerabilite, hem de yüksek dozlarda
konvülsiyon riski nedeniyle son tercih olarak belirtilmektedir
(Gentile 2007, Uguz 2019).
45. Perinatal Farmakoterapi
Yanıt alınamayan durumlarda doz artışı mı?
• OKB’de depresyona göre antidepresan ilaçların dozunun daha
yüksek olması gerektiği bilinmektedir.
• Fakat perinatal dönemde etkin ve güvenli doz rejimi yeterli
ölçüde araştırılmamıştır.
• Yapılan bazı çalışmalarda SSRI’lar ile gelişen erken doğum
riskinin düşük dozlara göre yüksek dozlarda 2-5 kat daha
yüksek olduğu bildirilmiştir.
• Bu nedenle gebelikte mümkün olduğunca yüksek dozlardan
kaçınmak daha güvenilir olacaktır.
(Suri ve ark. 2007, Roca ve ark. 2011, Uguz 2019)
46. Perinatal Farmakoterapi
Yanıt alınamayan durumlarda doz artışı mı?
• Yanıt alınamayan durumlarda dozu artırmak yerine farklı bir antidepresana
geçmek ya da tedaviye antipsikotik eklemek daha uygun.
• Meta-analizlerde haloperidol ve risperidon ile güçlendirmenin daha etkili
olduğu görülmüş. Tedavide bu ilaçların düşük dozda eklenmesi önerilmiş
• Bu anlamda risperidonun ilk sırada olmak şartı ile haloperidol ve ketiapinin
uygun seçenekler olarak önerilmiş
• İştah azalması ve uyku sorunlarıyla seyreden olgularda olanzapin? tercih
edilebilir
(Bloch ve ark. 2006, Dold ve ark. 2013, Kellner 2010, Klinger ve ark. 2013,
Uguz 2015, Veale ve ark. 2014, Zhou ve ark. 2019, Uguz 2019)
